Tratamiento quirurgico en trauma de abdomen y/o visceras con pared abdominal dificil. Se explica técnica de hernia ventral programada; complicaciones de la pared abdominal dificil como sx compartimental, datos clinicos, como diagnosticar y tratar el Sx compartimental abdominal.
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Tratamiento quirurgico en trauma de abdomen y/o visceras con pared abdominal dificil. Se explica técnica de hernia ventral programada; complicaciones de la pared abdominal dificil como sx compartimental, datos clinicos, como diagnosticar y tratar el Sx compartimental abdominal.
Tratamiento quirurgico en trauma de abdomen y/o visceras con pared abdominal dificil. Se explica técnica de hernia ventral programada; complicaciones de la pared abdominal dificil como sx compartimental, datos clinicos, como diagnosticar y tratar el Sx compartimental abdominal.
Tratamiento quirurgico en trauma de abdomen y/o visceras con pared abdominal dificil. Se explica técnica de hernia ventral programada; complicaciones de la pared abdominal dificil como sx compartimental, datos clinicos, como diagnosticar y tratar el Sx compartimental abdominal.
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Pared abdominal difcil
Ramiro Alanis Ronquillo
Clnica Quirrgica Dr. Escobar
Presentacin aguda: Definiciones y tratamiento Los pacientes con traumatismos que requieren ciruga suelen estar fisiolgicamente al lmite. Las tcnicas de control del dao se han convertido en asistentes esenciales en la ciruga de traumatismos, general y vascular. Fase 1: laparotoma urgente con control de hemorragias y contaminacin; hemostasia abdominal mediante esponjas, en hemorragias sintomticas, y cierre abreviado de las heridas abdominales. Fase 2: reanimacin, correccin de los criterios de valoracin de la reanimacin (hipotermia, coagulopata y acidosis). Fase 3: reexploracin, reparacin abdominal en fases y cierre fascial primario diferido.. Fase 4: hernia ventral planificada. Fase 5: reconstruccin de la pared abdominal
Presentacin aguda: Definiciones y tratamiento El objetivo del cierre fascial primario diferido es que la fascia est cerrada antes de 8 das. Las complicaciones aumentan exponencialmente despus de ese perodo, complicaciones como abscesos intraabdominales y formacin de fstulas intestinales, que pueden aumentar del 25 al 45%.
Presentacin aguda: Complicaciones en
la pared abdominal difcil: hipertensin intraabdominal o sndrome compartimental abdominal
El siguiente objetivo es cerrar el abdomen con el mnimo
estrs fisiolgico posible. Se sabe que la hipertensin intraabdominal causa isquemia de las visceras y la pared abdominal, que puede progresar a un sndrome compartimental abdominal con disfuncin de rganos.
Presentacin aguda: Complicaciones en
la pared abdominal difcil: hipertensin intraabdominal o sndrome compartimental abdominal
hipertensin intraabdominal de grado III (presin La Ladescompresin abdominal reduce la intraabdominal > 20 mraHg) debe seguir vigilndose con hipertensin intraabdominal y mejora la medicin de la presin intravesical. distensibilidad dinmica pulmonar.
Disfuncion de organos Posicin en decbito supino, Reanimaci n cautelosa con cristaloides y drenaje de acumulacio nes de lquido intraabdomi nal.
Laparotoma descompresora . Bloqueo neuromuscular Aumento de la sedacin Diuresis Evacuacin del contenido intraluminal Hemodilisis o hemofiltracin
Definicin de sndrome compartimental Presiones de la vejiga superiores a 25 mmHg Compromiso respiratorio importante incluyendo mayor presin inspiratoria (~ 35cm H 20 ) , Disfuncin renal (diuresis < 30m l/h) Inestabilidad hemodinmica que precise catecolaminas y abdomen rgido o tenso Reduccin concomitante de presin en la vejiga Frecuencia cardaca Presin venosa central Presin de oclusin de la arteria pulmonar
Presin mxima en las
vas respiratorias Presin parcial de dixido de carbono arterial y concentracin de lactato. Presin intracraneal.
Se debe realizar
Descompresin abdominal
Mejora
Presentacin aguda: Complicaciones en la pared abdominal dificil; catstrofe abdominal prdida de tejido en la pared abdominal supone
La un problema de complejidad exclusiva. Las lesiones traumticas por estallido, cizallamiento y penetrantes, y las infecciones necrosantes de piel y tejidos blandos pueden causar una prdida importante de tejido.
Presentacin aguda: Otras
complicaciones de la pared abdominal difcil Una vez abierto el abdomen es comn que aparezcan muchas complicaciones, y con ello sea indispensable proceder a una reexploracin, la cual es casi imposible que se realice sin causar lesiones. Absceso intraabdominal (25-35%) Fstula enteroaerea Prdida tisular Perdida de campo abdominal Edema visceral masivo
Presentacin aguda: Valoracin
del momento idneo para el cierre abdominal La reconstruccin abdominal en fases cumple tres funciones principales: reduccin de la contaminacin y control de la sepsis intraabdominal, desbridamiento de tejidos desvitalizados o contaminados, y reconstruccin.
Reanimacin adecuada (36 hrs)
Valoracin de complicaciones (sepsis, perforacin)
Valorar estado del
paciente (Cifras de funcin renal, APACHE II, y la escala de disfuncin multiorgnica)
Valorar presin en vejiga, abdominal e inspiratoria (aplazar el cierre abdominal o una hernia ventral planificada)
Relaparotoma con lavados abdominales programados
Cierre abdominal o hernia
ventral planificada? En la reexploracin son aconsejables varios pasos esenciales: 1. Colocar un acceso para alimentacin nasoenteral distal al ligamento de Treitz. 2. Preservar epipln viable; esto ayudar a proteger el intestino. 3. Situar los estomas lateralmente al msculo recto con el fin de preservar la fascia del recto para el cierre posterior. 4. Dejar la fascia abierta si se produce un incremento superior a 10 cm H2O en las presiones mximas de las vas respiratorias durante el intento de cierre fascial
Cierre abdominal o hernia
ventral planificada? La tasa de complicaciones del abdomen abierto puede llegar al 50% , con tres situaciones clnicas: 1) intentos de cerrar la fascia primariamente bajo demasiada tensin 2) esperar la formacin de tejido de granulacin 3) empleo de material sinttico para un cierre con puente.
Cierre abdominal o hernia
ventral planificada? Valorar aproximacin de fascia en las primeras 36-48 hrs Alimentacin enteral precoz Imposibilidad de cierra de fascia al 8 da Mantener humeda la piel No realizar separacin aguda de componentes
Reparacin programada de la hernia ventral: Reconstruccin dinmica de la pared abdominal Una vez el paciente se ha recuperado de todas las lesiones y se ha corregido la malnutricin, puede realizarse la reconstruccin definitiva de la pared abdominal. El tejido autlogo es la mejor opcin para reparar este tipo de defectos fasciales, especialmente cuando se realice un procedimiento intestinal.
Tomografa computarizada preoperatoria
Tcnica de Ramrez para la separacin de colgajos musculocutneos Esta tcnica es capaz de cerrar defectos de hasta 10 cm en la parte superior del abdomen, 20 cm en la porcin media, y 6-8 cm en la inferior.
Reparacin programada de la hernia ventral: Separacin de componentes La separacin de componentes se describe clsicamente como la separacin de las partes de la pared abdominal anterior.
1. Se retira el injerto cutneo sobre las vsceras
abdominales. 2. Se liberan las vsceras de la pared abdominal para permitir movilizar medialmente la pared abdominal. Esto puede suponer enterlisis extensa y/o revertir estomas cutneos.
3. Se elevan las tiras cutneas para poner de
manifiesto la unin entre recto y oblicuo externo. 4. En el oblicuo externo se realiza una incisin de descarga desde la espina ilaca anterosuperior hasta por encima del reborde costal.
5. Se cierra el recto en la lnea
media.
Reparacin programada de la hernia ventral: Separacin de componentes La tasa de recidivas de la hernia con esta reparacin por separacin de componentes es nicamente del 2232% .
Es necesario emplear mltiples drenajes de vaco cerrados bajo las tiras cutneas para reducir la formacin de seromas
Tcnica del sndwich: para reforzar la debilidad de la pared abdominal
La reparacin de Rivcs-Stoppa es otra opcin para la hernia ventral complicada: Mall entre la fascia del recto posterior y el msculo recto.
