TORCH

ACRONIMO PARA LOS

MICROORGANISMOS RESPONSABLES
DE INFECCION AL FETO
Toxoplasma gondii
Rubola
Citomegalovirus
Herpes simple
Enterovirus
Treponema pallidum
Varicela
Borrelia burgdorferi
SIDA

To
R
C
H
E
S
C
L
A

Infecciones Virales Fetales y

Neonatales
Casos Anuales Estimados en Estados
Unidos
VA
VIRUS

CITOMEGALOVIR
US
HERPES SIMPLE
VARICELA
ZOSTER
VIH
PARVOVIRUS B19
HEPATITIS B
RUBEOLA

TRANSMISIN
T
CP*
T
CP/T
T
CP
T

CASOS / AO

*Canal del parto

40 000
2000
500
2000
13000
6000
0-31

Sfilis

Nmero de Casos de Sfilis

Congnita y Adquirida
ADQUIRIDA
AO
CASOS

2000
1820

2001
1876

2007
2573

98

148

CONGNITA
CASOS

67

Agentes Asociados con Manifestaciones

Comunes de Infeccin Congnita
T. gondii
Prematurez
RCIU*
Microcefalia
Hidrocefalia
Coriorretinitis
Cataratas
Hepatoesplenomegalia
Anormalidades seas
Calcificaciones
intracraneales
Anemia
Trombocitopenia
Exantema

CMV

T. pallidum

++
++
++
+
++
++
+

++
++
+
++
++
-

+
+
+
+
++
*Retraso- crecimiento +intrauterino +

+
+

++
++
+
++
++
+
++
+
+

Rubola
++
++
+
+
++
++
++
++
-

Sfilis
Continua representando un problema
de salud pblica en el siglo XXI
Durante 1940-1950
Disminucin >90%
La incidencia muestra variaciones
substanciales a nivel mundial

Riesgo de Infeccin Congnita

Sfilis materna
durante el embarazo
Primaria o secundaria

Riesgo de infeccin
(%)
60-90

Latente temprana

40

Latente tarda

10

Manifestaciones Clnicas
Lesiones mucocutneas
Rinitis
Hepato/Esplenomegalia
Neumonitis
Renales
Sistema Nervioso Central
Seudoparlisis Parrot
Fiebre o Hipotermia
Ictericia
Linfadenopatas

Manifestaciones Tardas
Frente olmpica
Engrosamiento clavicular (S.
Higoumenakis)
Tibia en sable
Dientes de Hutchinson
Nariz en silla de montar
Articulacin de Clutton

Evaluacin de los RN para Sfilis

Congnita
Exploracin fsica
Pruebas serolgicas
VDRL
RPR
Radiografas de Huesos Largos
Biometra Hemtica
LCR
Otros
Radiografa de Trax
Examen Oftalmolgico
Ultrasonido Transfontanelar

Hallazgos Radiolgicos
Osteocondriti
s
Periostitis

Pruebas Diagnsticas para

Sfilis
SEROLOGA

NO TREPONMICAS
VDRL
RPR

TREPONMICAS

FTA-ABS*
MHA-TP**

*Absorcin anticuerpos fluorescentes

**Prueba de Microhemaglutinacin T. Pallidum

Diagnstico de Neurosfilis
Rango amplio de valores normales
VDRL negativo en LCR no
descarta el diagnstico
El VDRL en LCR puede ser positivo
en un recin nacido sin neurosfilis

Recin Nacido con Enfermedad

PGSC
100,000-150,000 U/kg/da
50,000 U/kg/dosis IV c/12h
Durante los primeros 7 das de vida y
posteriormente
c/8h por 10 das

Sfilis Congnita
Seguimiento

PRUEBAS SEROLGICAS NO
TREPONMICAS

CADA 2-3 MESES HASTA

QUE NO SON REACTIVAS
O LOS TTULOS 4 VECES

Sfilis Congnita
PREVENCIN EFECTIVA Y DETECCIN DE
CASOS DE SC DEPENDE DE LA
IDENTIFICACIN DE SFILIS EN LA
MUJER
EMBARAZADA
Y
DE
LA
REALIZACIN RUTINARIA DE PRUEBAS
SEROLGICAS DURANTE LA PRIMERA
VISITA PRENATAL

Citomegalovirus

Infeccin Congnita Sintomtica por

Citomegalovirus
La infeccin congnita sintomtica por
CMV es una causa importante de morbimortalidad
Costos directos e indirectos para tratar
nios con infeccin congnita por CMV $ 1
billn por ao
Mortalidad 10 a 30%, ms del 90% de los
sobre-vivientes tienen retraso psicomotor

eccin Congnita por Citomegalovir

INCIDENCIA
1%
( 0.5 - 2.5% )

Mxico
0.89%
( 5 : 560 )

Infeccin Congnita por Citomegalovirus

4 MILLONES DE NACIMIENTOS POR AO
40 000 CON INFECCION CONGENITA
POR CMV AL AO

10%
ENFERMEDAD
SINTOMATICA

90%
INFECCION
ASINTOMATICA

90%
SECUELAS

8-15%
SECUELAS

Hallazgos Clnicos en RN con Infeccin

Congnita Sintomtica por Citomegalovir
Hallazgos
%
Petequias

75

Hepatoesplenomegalia

60

Ictericia

67

Microcefalia

53

Hipoacusia

50

Coriorretinitis

10

Prpura, equimosis

10

Alteraciones de Laboratorio
Alteraciones

Hiperbilirrubinemia

70

Elevacin de AlanilAminotrasferasa

80

Trombocitopenia
Proteinorraquia

50
50

Mtodos para diagnstico de Infeccin

Congnita por Citomegalovirus
Aislamiento del virus de orina o saliva en
las primeras tres semanas de vida
Microscopia Electrnica
Deteccin de DNA de CMV por PCR
Serologa

Diagnstico Prenatal
Anlisis de lquido amnitico para cultivo y
para la deteccin de DNA del virus por PCR
Un cultivo positivo o PCR + en lquido
amnitico o sangre fetal indica transmisin
viral al feto pero no distingue entre nios
sintomticos y asintomticos

Tratamiento
Ganciclovir 6 mgkgdo cada 12 horas
por 6 semanas
Previene deterioro audicin
Produccin neutropenia 63 %

Infeccin Congnita por Citomegalovirus

Seguimiento

Evaluacin

Edad

Audiolgica

RN, 3,6,9,12,18,24,30 y
36 meses, anual hasta la
edad escolar

Oftalmolgica

RN, 12 meses, 3 aos

Neurolgica y
del neurodesarrollo

En cada visita hasta la

edad escolar
Tratamiento de las
incapacidades

Toxoplasmosis

Toxoplasmosis Congnita
TOXOPLASMA GONDII
Hospedero: Gato domstico.
Protozoario:
TaquizoitoProliferacin rpida.
BradizoitoInactivos Latencia.
Sporozoito

Toxoplasmosis
Edad gestacional

Primer trimestre

Segundo trimestre

Tercer trimestre

Gravedad de la infeccin
Muerte perinatal 5%
No infectados 86%
Infeccin congnita 9%

Severa 64%
Leve 9%
Asintomtica 20%

Muerte perinatal 2%
No infectados 71%
Infeccin congnita 27%

Severa 9%
Leve 19%
Asintomtica 72%

No infectados 41%
Infeccin congnita 59%

Leve 11%
Asintomtica 89%

Toxoplasmosis
Triada clsica
Hidrocefalia
Coriorretinitis
Calcificaciones intraparenquimatosas

Toxoplasmosis
Cuadro clnico
Fiebre
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Linfadenopatias
Exantema
Retraso psicomotor
Crisis convulsivas
Vmito

Toxoplasmosis
Diagnstico
Cultivo del Parsito 85%
Mtodos Serolgicos: IgM: Inmunofluorescencia,
ELISA, Fijacin del complemento. IgG (2 muestras)
Puncin Lumbar: leucocitos 10-150, protenas > de
1g/dl, glucosa normal a disminuida.
BHC: Leucocitosis o leucopenia; linfocitosis,
monocitosis, eosinofilia (30% clulas totales).
RX de Crneo
USG TF
TAC
Biopsia/ Reaccin a la toxoplasmina

Tratamiento
PIRIMETAMINA: 1 2 mgkda en 2 dosis por 48
a 72hrs, y posteriormente la mitad de la dosis por
un tiempo aprox. De 1 ao, con BHC de control
cada semana.
SULFADIAZIDINA: 100mgkda en 2 a 4 dosis.
AC. FOLINICO: 5mgkda en das alternos.
Azitromicina/Roxitromicina/Claritromicina
Esteroides: PREDNISONA 1mgkda en 2 dosis x
7 das

Herpes

HerpesIncidencia
Neonatal
ESTADOS UNIDOS

1:1400 A 1:30 000

1500 A 2200 CASOS AL AO

AUSTRALIA
HOLANDA

1960-1992
1992-1998

15 CASOS
2-4 POR 100 000
NEONATOS

Transmisin
Herpes
Neonatal

INFECCION MATERNA
INFECCION PRIMARIA ACTIVA
INFECCION PRIMARIA ASINTOMATICA
INFECCION RECURRENTE ACTIVA
INFECCION RECURRENTE ASINTOMATICA

RIESGO NEONATAL

50 %
33 %
4%
0.04 %

Herpes Neonatal
Presentacin
Localizada
Ojos
Piel
Boca

Enfermedad diseminada
Encefalomielitis con o sin lesiones
drmicas diseminadas

Hallazgos en Infeccin Neonatal por

Herpes Simple

0%

Infeccin Diseminada
Primera a segunda
semana
Lesiones cutneas
secundarias a viremia
75%
Signos y sntomas
indistinguibles de sepsis
grave
Progresin e involucro
multiorgnico
Mortalidad sin Tx 80%

Diagnstico
Cultivo viral
PCR DNA VHS
Lquido cefalorraqudeo
Pruebas inmunolgicas rpidas
en raspado de lesiones cutneas
Tzanc
Serologa poco til

EVALUACIN
NEURODIAGNSTICA
Normal al inicio
Alteraciones
focales en lbulo
temporal
RM con gadolinio
EEG

Factores de Riesgo
Historia de herpes genital en padres
Vesculas (25% nunca las tienen)
Sepsis con cultivos negativos y sin
resp.=> Ab
Hepatitis aguda (dx dif. Met / viral / bact)
Monitorizacin fetal en crneo (electrodos)
Gestacin mltiple / otro afectado por hsv

Rubola

Definicin:

Enfermedad infecciosa aguda

que se caracteriza por la
trada:

Exantema mculopapular

Linfadenopata

Febrcula
Asintomtica 25 a 50%

Etiologa
Virus RNA
Familia Togaviridae
Epidemiologa
Grupo ms afectado: Menores de 15 aos
Ms frecuente: Preescolares y
adolescentes

Manifestaciones Clnicas
Incubacin 14 a 21 das:
Perodo prodrmico:
Rinorrea hialina (2-3d)
Tos aislada, faringitis
Cefalea
Adenopata cervicales (5-7d)
Ganglios dolorosos
Enantema (lesiones puntiformes
en paladar blando) Forchheimer
Febrcula
Anorexia

Manifestaciones Clnicas
Una vez aparecido el exantema los
sntomas desaparecen:

Exantema 3 das.
Exantema mculo papular.
Cefalocaudal en 24hrs.
Descamacin fina al 3er da.

Rubola
Congnita

Manifestaciones Clnicas

Lesiones seas
Prpura trombocitopnica
Defectos del lenguaje
Diabetes mellitus
Hepatoesplenomegalia
Hernia inguinal
Cataratas, anormalidades
Peso bajo al nacer
cardacas y sordera
Microcefalia
neurosensorial.
Microoftalma
PCA
Estenosis de la arteria
pulmonar
Estenosis de la vlvula
pulmonar

Tratamiento
S I N T O M A T I C O
PREVENCION:
Aislamiento del paciente hospitalizado:
Hasta 7 das posteriores al inicio del
exantema
INMUNIZACION ACTIVA:
Vacuna de Rubola de virus vivos atenuados
Edad: 12 a 15 meses. Refuerzo: 11-12a de
edad.

TORCH
RUBOLA

CITOMEGALOVIRUS

TOXOPLASMOSIS

CATARATA
PCA, ESTENOSIS DE LA
ARTERIA PULMONAR
SORDERA
MICROCEFALIA
CALCIFICACIONES
PERIVENTRICULARES,
CORIORRETINITIS
HIDROCEFALIA
CALCIFICACIONES GENERALIZADAS
CORIORRETINITIS

TORCH
SFILIS

LESIONES MUCOCUTANEAS
PERIOSTITIS
OSTEOCONDRITIS

HERPES

VESICULAS
KERATOCONJUNTIVITIS
ENCEFALITIS

Diagnstico en Sospecha de TORCH

Pruebas Inespecficas
Biometra hemtica
Puncin lumbar
Rx de huesos largos
Tomografa axial computarizada de
crneo
Evaluacin audiolgica

TORCH

Diagnstico
EXAMENES ESPECIFICOS

Cultivos virales
Frotis de lesiones cutneas
Serologia
PCR*
*Reaccin en Cadena de Polimerasa

Infeccin por Virus de la

Inmunodeficiencia Humana (VIH)
en el Recin Nacido

Antecedentes
Problema de Salud Pblica
Epidemia con elevada mortalidad
Descrita por Gottlieb en 1981
Aislamiento por Barre-Sinoussi 1983
1986 Taxonmicamente denominado VIH
tipo 1 y tipo 2
1986 confirmado en Mxico

Epidemiologa
Infeccin por VIH 2006

OMS estima 39.5 millones (2.3 nios)

4.3 millones de nuevas infecciones
2.9 millones de muertes
Mxico 122 830
0-14 aos 2 720
Perinatal
91.0%
Transfusin
6.2%
Sexual
2.8%
Nuevas infecciones 5 227

Epidemiologa
Riesgo de transmisin vertical 1348%
Transmisin
Canal de parto
Transplacentaria
Lactancia

Patogenia
Transmisin desde la 8va semana gestacin
Mitad de los casos de transmisin vertical
ocurren al nacimiento
Exposicin canal parto a secreciones y sangre
Transmisin por lactancia 10-20%
Factores:
Enfermedad materna avanzada
CD4 bajos
Carga viral elevada
Ruptura prematura membranas
Prematurez

Anatoma patolgica
Transmisin por linfocitos maternos
infectados
Afeccin multiorgnica
Sistema linforreticular
Timo
Ganglios linfticos
Bazo
Placas de Peyer

Cuadro Clnico
Dependiente de momento de contagio
Al momento del nacimiento
prcticamente inexistentes
Indispensable reconocer RN expuestos
Datos clnicos entre los 5 meses y dos
aos de edad
Datos clnicos inespecficos
Falta incremento ponderal
Hepatoesplenomegalia
Adenopatas
Neumonitis linfoctica intersticial
Deterioro neurolgico

Diagnstico
Se basa en la sospecha o conocimiento
de infeccin materna
Duracin de anticuerpos maternos
circulantes hasta los 18 meses
Carga viral (PCR)
95% de los RN son positivos a los 3
meses
Pruebas al primer da, al mes y a los tres
meses

Tratamiento Profilctico
Tratamiento materno importante
previo al nacimiento
AZT y 3TC y Lopinavir/Ritonavir a partir
de la sexta hora de vida por 12 a 15
semanas
Cesrea electiva disminucin 50%
riesgo transmisin

Tratamiento
El riesgo de progresin de la enfermedad es
inversamente proporcional con la edad del nio
Aproximadamente 20-25% de los nios infectados
por el VIH progresaron a SIDA o muerte dentro del
primer ao de vida
El 50% de los nios de <12 meses progresan a
supresin moderada y hasta el 20% a supresin
severa

Tratamiento
Reducir la morbilidad y mortalidad
Restaurar y preservar la funcin inmune
Mantener la carga viral en niveles
indetectables
Minimizar la toxicidad relacionada con los
medicamentos
Mantener un adecuado crecimiento y
neurodesarrollo en los pacientes

Indicaciones para el Inicio de

Terapia
Todos los nios < 12 meses
a. Sntomas relacionados con VIH
b. Asintomticos y CD4 <25%
a. Asintomticos y CD4 >25%
Considerar

Profilaxis Posexposicin
Proteccin contra personas expuestas
Iniciar 2-24 hrs posterior exposicin
No ms de 48-72 horas
Tratamiento por 4 semanas
Zidovudina (300 mg) y Lamivudina
(150mg) dos veces al da,
Nevirapina 200 mg

Celulitis Orbitaria y
Periorbitaria

Definicin
Proceso inflamatorio de la orbita y sus
anexos
Diferenciacin por septum orbitario
Sin tratamiento graves consecuencias
Periorbitaria = menor 5 aos
Orbitaria entre 7 y 12 aos
Mayor frecuencia en invierno
(sinusitis)

Fisiopatologa
Secundaria a:
Lesiones traumticas
Diseminacin hematgena
Focos contiguos
Dentario
Sinusitis (Etmoidal)
Abrasiones: puerta de entrada a
microorganismos (S. aureus, S. pyogenes)
Signos de infeccin: 48 a 72 hrs evento
desencadenante

Etiologa
S. aureus
S. pyogenes
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Anaerobios

Cuadro Clnico
Eritema
Induracin
Edema
Calor
En ocasiones se observa lesion
inicial

Cuadro Clnico
Manifestaciones
clnicas

Celulitis
periorbitaria

Celulitis orbitaria

Dolor al movimiento

Ausente

Presente

Sensibilidad
corneal

Normal

Normal o incrementada

Quemosis

Ausente

Presente

Presin intraocular

Normal

Puede estar disminuida

Dolor orbital

Ausente

Presente

Agudeza visual

Normal

Disminuida

Presente

Ausente

Reaccin pupilar

Normal

Puede estar disminuida

Proptosis

Ausente

Presente

Movilidad

Diagnstico
BHC
Hemocultivo
US orbitario
TAC senos paranasales
TAC orbita

Diagnstico Diferencial
Traumatismos
Neoplasias
Reacciones alrgicas
Insuficiencia cardiaca

Tratamiento
Traumatismo
Dicloxacilina 100 mgkgd

Sinusitis
Ceftriaxona 100 mgkgd
Dicloxacilina 100 mgkgd

Proceso dentario
Clindamicina 40 mgkgd

Tratamiento Quirrgico
Enfocado a complicaciones en
celulitis orbitaria
Sinusitis crnica

Complicaciones
Absceso orbitario
Trombosis seno cavernoso
Absceso cerebral
Meningitis bacteriana
Ceguera