APLV

ALERGIA A LA PROTENA DE
LECHE DE VACA (APLV)
GASTROENTEROLOGA INFANTIL
NEREA GONZLEZ ARZA - 6 CURSO MEDICINA
CONCEPTO
REACCIONES ADVERSAS A LA LECHE DE VACA
Alergia a Leche de Vaca

-Desorden inmune (inflamatorio)
-Reaccin a la protena de la leche
Mediada por IgE

-Anticuerpos IgE
-Mastocitos y linfocitos
B
-Ej. urticaria, dermatitis
atpica
No mediada por IgE

-linfocitos Th2
-Ej: enteropata
alrgica,enterocolitis
inducida por protenas,
proctocolitis
Intolerancia a Leche de Vaca

-Deficiencia de una enzima
-Ej. intolerancia a lactosa
Mixta
(ej., gastroenteropata
eosinoflica)
EPIDEMIOLOGA DE LA APLV
PLV1 antgeno no homlogo que el nio recibe en cantidades

importantes.
APLV alergia alimentaria ms frecuente en los lactantes

y nios pequeos.
PREVALENCIA difcil de establecer. Amplia variacin entre

publicaciones:
Frecuencia de APLV:
1-17,5% en los preescolares

1-13,5% entre 5 y 16 aos
1-4% en adultos.
Tras la realizacin de pruebas de provocacin oral con leche, los valores

bajan a:
0,5-2% en preescolares
0,5% entre 5 y 16 aos
menos del 0,5% en adultos.
PATOGENIA
La LV contiene varias PROTENAS

que pueden desencadenar una
reaccin alrgica en un nio
sensibilizado. Las prot con mayor
poder alergnico se encuentran
en SUERO Y CASENA:
REACTIVIDAD CRUZADA CON

PROTENAS DE LECHE DE OTROS
MAMFEROS: ocurre cuando 2 protenas
comparten su secuencia de a o cuando
la conformacin tridimensional hace a 2
molculas similares en su capacidad de
unirse a un ac especfico.
Dos aspectos a tener en cuenta:

COCCIN Y LECHE FERMENTADA
(YOGUR).
CLNICA:
MUY VARIABLE. NINGN DATO PATOGNOMNICO
AFECTACI
N
MECANISM
O IgE
MECANISM
O MIXTO
CUTNEA
ERITEMA
URTICARIA
ANGIOEDEM
A
DERMATITIS
ATPICA
RESPIRATORI
A
RINITIS
BRONCOESP
ASMO
DIGESTIVA
REACCIN
GASTROINTE
STINAL
INMEDIATA
S. ALRGICO
ORAL
MECANISM
O CELULAR
(NO IgE)
ESTREIMIEN
TO
HEMOSIDER
OSIS
PULMONAR
ESOFAGITIS Y
GASTROENT
EROPATAS
EOSINOFLIC
AS
NO
CLASIFICAD
AS
ENTEROPAT
A ALRGICA
ENTEROCOLI
TIS
INDUCIDA
POR PROT
PROCTOCOLI
TIS
REFLUJO
GASTROESOF
GICO
CLICO DEL
LACTANTE
CLNICA: REACCIONES MEDIADAS

POR IGE
CLNICA entre minutos y 2 horas tras la toma de leche de vaca. La

intensidad de las reacciones vara desde leve a reacciones que
pueden comprometer la vida del nio como la anafilaxia.
La gran mayora de nios (75-92%) presentan >1 sntoma.
Sntomas dermatolgicos agudos (eritema, urticaria y angioedema)

cuadro clnico ms frecuente!
Manifestaciones gastrointestinales agudas Puede tener sntomas

desde boca hasta intestino distal.
Sntomas respiratorios: (broncoespamo y rinitis): secundarios a

ingesta de leche de vaca o a inhalacin de protenas de leche de
vaca.
Anafilaxia manifestacin ms grave de APLV. Asocia inicio rpido de

sntomas cutneos , digestivos , respiratorios ,
cardiovasculares y neurolgicos .
CLNICA: REACCIONES MIXTAS
Se incluyen la esofagitis, gastritis, gastroenteritis y colitis

eosinoflica grupo muy heterogneo pero con una
CARACTERSTICA COMN: presencia de un denso infiltrado
eosinoflico que afecta a una o varias partes del tracto
digestivo.
CLNICA tarda tras la introduccin de la protena implicada y vara
en funcin del tramo digestivo afectado:
En la esofagitis: sntomas de RGE que no responden al tto habitual,

trastornos de la alimentacin o disfagia con impactacin alimentaria.
En la gastroenteritis: diarrea, dolor abdominal y malabsorcin.
En la colitis: deposiciones sanguinolentas.
Trasfondo atpico en un % importante de casos y responden a

dietas de exclusin. En ocasiones, precisa corticoides.
CLNICA: REACCIONES NO MEDIADAS POR IGE
LAS MS FRECUENTES!
CLNICA: sintomatologa mas crnica. Comienza entre varias horas y

das despus de la ingesta.
Dx: difcil ya que los tests cutneos y los estudios inmunolgicos suelen
ser negativos, precisando frecuentemente test de supresinprovocacin. Adems, en algn caso puede ser preciso endoscopia y
biopsia gastrointestinal.
Sndrome de Heiner o hemosiderosis pulmonar

Enteropata alrgica o sensible a alimentos
La enterocolitis inducida por protenas alimentarias
Proctocolitis alrgica
CLNICA: REACCIONES NO CLASIFICADAS
Otras manifestaciones menos definidas que

han sido relacionadas con la APLV:
Estreimiento: estudiando a nios con

estreimiento crnico idioptico y
sometindolos a una dieta exenta de PLV se
observ que un alto % mejoraba, y por el
contrario, recaa tras su reintroduccin.
RGE: >del 30% de los casos de RGE del nio

es debido a la APLV.
Clicos del lactante: en un estudio realizado

seleccionando a nios con clicos graves sin
causa orgnica y que eran alimentados con
frmula, se observ que con una dieta exenta
de PLV un 15-25% mejoraban.
DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA y EXPLORACIN FSICA
PRUEBA DE SUPRESION
PRESENCIA DE SENSIBILIZACIN
MEDIADA POR IgE
Pruebas cutneas
Pruebas analticas
PRUEBA DE PROVOCACIN ORAL
PRONOSTICO
La mayora de los nios con APLV tienden a conseguir una

tolerancia natural.
casos no mediados por IgE se resuelven ms rpidamente, la

mayora de estos nios toleran la leche antes de los 2 aos de edad,
slo algunos de los casos de enterocolitis persisten hasta los 4 aos.
casos mediados por IgE, el pronstico es favorable en la mayora de
lactantes y nios pequeos, consiguiendo la tolerancia clnica:
el 28-56% al ao de edad
el 60-77% a los 2 aos
el 71-87% a los 3 aos
el 90% a los 6 aos.
APLV evidencia de una predisposicin gentica que se va a

expresar en el futuro con nuevas enfermedades alrgicas.
TRATAMIENTO
PILAR FUNDAMENTALsupresin de
leche y derivados de la alimentacin.
Si lactancia materna, se recomienda que

la madre no tome lcteos
Si lactancia artificial, debe tomar frmula
lctea extensamente hidrolizada o en
mayores de 6 meses y sin clnica digestiva
puede tomar frmula de soja. En el 75% de
los casos, asocia sensibilizacin a leche de
otros mamferos, por lo que se recomienda
su supresin, y en el 20% hay sensibilizacin
a carne de vaca.
TTO: TIPOS DE FRMULAS DE SUSTITUCIN
Protena de soja.pertenece a la familia de las leguminosas y no tiene reaccin cruzada con

la leche de vaca pero, al ser protena entera, existe el riesgo de sensibilizacin.
frmulas ms baratas y con mejor sabor que la frmula de protena lctea hidrolizada.
pueden utilizarse en el tratamiento de la APLV en todas sus manifestaciones, excepto en lactantes menores
de 6 meses, cuando exista enteropata o malabsorcin y tampoco estn indicadas con fines preventivos.
Protena de arroz hidrolizadaventajas sobre la protena de soja: poco valor alergnico y

carece de fitoestrgeno.
Protena de leche de vaca extensamente hidrolizada.
frmula extensamente hidrolizada si el peso molecular de los pptidos residuales <3.000 daltons. Son
ms caras, con sabor y olor desagradables. Muy rara vez producen reacciones adversas.
frmulas parcialmente hidrolizadas o frmulas HA cuyos pptidos tienen un peso molecular < 5.000
daltons. Nunca deben emplearse para el tratamiento de lactantes con APLV.
Frmula elemental, a base de a sintticos. No existe riesgo de reaccin adversa. Sus

inconvenientes principales son el precio y el sabor. Se emplearn en el lactante que no tolera
ninguno de los preparados anteriores (reacciones anafilcticas graves), en alergias alimentarias
mltiples y diarreas intratables.
REEVALUACIN DEL TTO
No evidencia suficiente para recomendar intervalos

ptimos.
Duracin de la exclusin depender de la edad, severidad
de los sntomas y positividad en IgE especfica. Se
recomienda realizar provocacin:
a los 3 meses si sntomas leves y pruebas alrgicas negativas.

o incluso despus de estar 12 meses con dieta especial si
sntomas intensos o pruebas alrgicas claramente positivas.
OBJETIVO evitar una dieta restrictiva durante tiempo

innecesario. Si la prueba de provocacin es positiva, se
puede continuar la dieta de supresin durante 6-12 meses.
INMUNOTERAPIA ORAL
Induccin de tolerancia oral

tratamiento activo en el paciente con
APLV.
Consiste en la administracin diaria de
leche, al principio con dosis muy bajas
(dilucin 1/100) y, posteriormente,
crecientes hasta conseguir la tolerancia
a las dosis habituales.
PREVENCIN
No hay un acuerdo en cuanto a las medidas de prevencin primaria. A efectos prcticos, los
Comits de Nutricin de la Academia Americana de Pediatra, ESPGHAN y de la Asociacin
Espaola de Pediatra, han hecho unas recomendaciones basadas en estudios clnicos y que han
sido revisadas por la Seccin de Pediatra de la Academia Europea de Alergia:
PARA
TODOS
LOS
LACTANTES:
La madre no debe realizar
ninguna dieta especial durante
el embarazo ni durante la
lactancia.
La lactancia materna debe ser
exclusiva, por lo menos, durante
4 meses y, si es posible, durante
6 meses.
Si necesita un suplemento se
recomienda
una
frmula
adaptada de leche de vaca.
Retrasar la introduccin de
alimentacin
complementaria
hasta los 6 meses o, al menos,
hasta los 4 meses.
PARA LOS LACTANTES CON

ALTO RIESGO DE ALERGIA
Si necesitan un suplemento
para la lactancia materna, se
recomienda
utilizar
una
frmula
extensamente
hidrolizada hasta los 4 meses
de edad. A partir de los 4
meses, el nio de alto riesgo
puede ser alimentado como el
que no tiene riesgo de alergia.
Si el nio recibe lactancia
artificial, no se precisa ningn
tipo de frmula especial.
BIBLIOGRAFA
Plaza Martn AM. Alergia a protenas de leche de vaca. Protoc diagn ter pediatr.
2013;1:51-61.
S. Lapea Lpez de Armentia, D. Naranjo Vivas. Alergia a protenas de leche de
vaca. Pediatr Integral 2013; XVII(8): 554-563
Food Allergy - A Practice Parameter Update - 2014.
http://www.allergyparameters.org/published-practice-parameters/alphabeticallisting/food-allergy-download/.
Vieira MC, et al. A survey on clinical presentation and nutritional status of infants
with suspected cow' milk allergy. BMC Pediatr2010;10:25. PubMed 20416046
Van den HoogenSC, et al. Suspected cow's milk allergy in everyday general
practice: a retrospective cohort study on health care burden and guideline
adherence. BMC Res Notes 2014;7:507 PubMed 25106066
Forsyth BW, et al. Problems of early infancy, formula changes, and mothers'
beliefs about their infants. J Pediatr1985;106:1012-1017 PubMed 3998939
Tratamiento en gastroenterologa, hepatologa y nutricin peditrica,
4 ed.Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin
Peditrica. Madrid: Ergon, 2012.
GRACIAS.

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LECHE DE VACA (APLV)

Alergia a Leche de Vaca

Mediada por IgE

No mediada por IgE

Intolerancia a Leche de Vaca

PLV1 antgeno no homlogo que el nio recibe en cantidades

APLV alergia alimentaria ms frecuente en los lactantes

PREVALENCIA difcil de establecer. Amplia variacin entre

1-17,5% en los preescolares

Tras la realizacin de pruebas de provocacin oral con leche, los valores

La LV contiene varias PROTENAS

REACTIVIDAD CRUZADA CON

Dos aspectos a tener en cuenta:

MUY VARIABLE. NINGN DATO PATOGNOMNICO

CLNICA: REACCIONES MEDIADAS

CLNICA entre minutos y 2 horas tras la toma de leche de vaca. La

La gran mayora de nios (75-92%) presentan >1 sntoma.

Sntomas dermatolgicos agudos (eritema, urticaria y angioedema)

Manifestaciones gastrointestinales agudas Puede tener sntomas

Sntomas respiratorios: (broncoespamo y rinitis): secundarios a

Anafilaxia manifestacin ms grave de APLV. Asocia inicio rpido de

CLNICA: REACCIONES MIXTAS

Se incluyen la esofagitis, gastritis, gastroenteritis y colitis

En la esofagitis: sntomas de RGE que no responden al tto habitual,

Trasfondo atpico en un % importante de casos y responden a

CLNICA: REACCIONES NO MEDIADAS POR IGE

CLNICA: sintomatologa mas crnica. Comienza entre varias horas y

Sndrome de Heiner o hemosiderosis pulmonar

CLNICA: REACCIONES NO CLASIFICADAS

Otras manifestaciones menos definidas que

Estreimiento: estudiando a nios con

RGE: >del 30% de los casos de RGE del nio

Clicos del lactante: en un estudio realizado

HISTORIA CLNICA y EXPLORACIN FSICA

PRUEBA DE PROVOCACIN ORAL

La mayora de los nios con APLV tienden a conseguir una

casos no mediados por IgE se resuelven ms rpidamente, la

APLV evidencia de una predisposicin gentica que se va a

Si lactancia materna, se recomienda que

TTO: TIPOS DE FRMULAS DE SUSTITUCIN

Protena de soja.pertenece a la familia de las leguminosas y no tiene reaccin cruzada con

Protena de arroz hidrolizadaventajas sobre la protena de soja: poco valor alergnico y

Protena de leche de vaca extensamente hidrolizada.

Frmula elemental, a base de a sintticos. No existe riesgo de reaccin adversa. Sus

REEVALUACIN DEL TTO

No evidencia suficiente para recomendar intervalos

a los 3 meses si sntomas leves y pruebas alrgicas negativas.

OBJETIVO evitar una dieta restrictiva durante tiempo

Induccin de tolerancia oral

PARA LOS LACTANTES CON

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