Insuficiencia Renal Aguda

INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
IRA
Definicin
Sndrome clnico secundario a prdida

disminucin brusca de la funcin renal, cuyo
marcador habitual es el incremento
de los productos nitrogenados en sangre.
60% de casos cursan con Oliguria.
2
IRA
Fisipatologa
Orina
ISOSMOTICA 1 Ante cualquier injuria el rin
pierde la capacidad de
concentracin produciendo orina
isosmtica con el plasma
3
IRA
Fisipatologa
El volumen medio de diuresis
Orina en IRA no oligrica oscila:
ISOSMOTICA 2 750-1500 cc /dia
Se puede excretar slo 300
mOsm por c/ litro de orina .
La excrecin osmtica mxima
oscilar entre 225 y 450 mOsm.
El resto de la carga osmtica se acumula en sangre.

Los productos nitrogenados aumentan (Urea: 40
mg/da, Creatinina: 0.5 mg/ da. )
4
IRA
Fisiopatologa
1. Aporte sanguneo adecuado (25% GC)
El fallo produce IRA PRE RENAL.
2. Integridad anatmica y funcional
El fallo produce IRA PARENQUIMAL.
3. Via Urinaria permeable
El fallo produce IRA POST RENAL.
4. Integridad de los vasos renales(grandes y

pequeos IRA PRE-RENAL / PARENQ.
5. Mecanismos combinados : Enf. Hepticas y/o
embarazo
IRA Clasificacin
PRERENAL RENAL POSTRENAL
1. Hipovolemia 1.GLomerular:
absoluta: GMN -Urolitisis
diarrea, sangrado
primaria o -Tumores
2. Hipovolemia Secundaria -Vejiga
relativa:
sindrome 2.Intersticial: neurognica
nefrtico, IC, Antibiticos,
cirrosis. AINES, ITU
3.Prdida de la 3.Tubular:
autorregulacin NTA isqumica y
renal
txica
4.Alteracin de la
microcirculacin 4.Vascular
IRA
Clasificacin RIFLE
Filtrado Diuresis
Glomerular (GFR)
Riesgo Creatinina x 1,5 Diuresis < 0,5ml/kg/h Alta Sensibilidad

GFR > 25% x 6 hr
Alta Especificidad
Injuria Creatinina x 2 Diuresis < 0,5ml/kg/h
GFR > 50% x 12 hr
Fallo Creatinina x 3 Diuresis < 0,3ml/kg/h

GFR > 75% x 24 hr o Anuria x 12 h
Loss FRA persistente = completa prdida de la funcin renal > 4

(Prdida) semanas
ESKD (IRC) Insuficiencia Renal Estadio Terminal (> 3 meses)

IRA
Formas clnicas
NTA 45 %
PRE-RENAL 21 %
IRC- REAGUDIZADA 13 %
OBSTRUCTIVA 10 %
PARENQUIMATOSA 4,5%
VARIAS 3 %
VASCULAR RENAL 1 %
IRA PRERRENAL
Se produce como consecuencia de una disminucin de F.G.
en situaciones que cursan con disminucin del volumen
circulante.
Disminucin del VOL arterial circulante

Hemorragias, vmitos, diarrea, quemaduras ,diurticos.
Redistribucin:
Cirrosis, S.Nefrtico, obstruccin intestinal ,
pancreatitis aguda, peritonitis, malnutricin
IRA PRERRENAL
Disminucin del GC
Schock Card. I.M .Arritmia, I.Cardiaca,Tromboembolismo
pulmonar,Taponamiento cardiaco.
Vasodilatacin perif.
Hipotensores, sepsis,hipoxemia
Vasodilatacin renal
Inhibicin de la sntesis de protaglandinas.,
medicamentos alfa adrenrgicos ,
Sepsis, Sind. Hepato -renal , Hipercalcemia.
Al disminuir aporte sanguneo renal IRA
Disminuye la pres. de perfusin y F.G. Fisiopato
Este mecanismo se trata de corregir :
a) Relajacin arteriola aferente
b) Constriccin arteriola eferente ( Angi.II)
c) Aumento sntesis renal de vasodil.(PGI2)
IRA
AA AE
Se dilata Se contrae
La autorregulacin renal
Si se activan adecuadamente:
Disminuye resist. vasculares renales respecto

a las sistmicas
Aumento FSR y aumento de la presin de

filtracin y no se produce IRA IRA
Laboratorio : IRA Pre Renal
vs renal
Causas de IRA
IRA PARENQUIMATOSA.
Lesin de cualquier estructura renal,
puede desencadenar IRA.
Puede ser glomerular, intersticial,t ubular y

vascular.
CAUSAS :
a . NECROSIS TUBULAR AGUDA
b. NECROSIS CORTICAL
c. GLOMERULONEFRITIS
d. NEFRITIS TUBULO-INTERST. AGUDA.
NECROSIS TUBULAR AGUDA
CAUSAS :
Hemodinmica: Pre -Renal
Txica : antimicrobianos,contrastes yodados,
opiceos,inmunosupresores, quimioterpicos,
solventes orgnicos, radiacin ,metales.
Depsito intratubular : Nefropata rica aguda,
mieloma, hipercalcemia, sulfamidas,aciclovir.
Pigmentos orgnicos: Mioglobina
Hemoglobinuria
NTA: fisiopatologa
A) A nivel vascular :
Disminucin del FSR producido x dilatacin de A.
aferente y constriccin de A. eferente.
Atrapamiento de glbulos rojos en el sistema
arterial peritubular renal.
Hay disminucin de la permeabilidad glomerular
debido a la contraccin de las clulas mesangiales.
NTA: fisiopatologa
B) A NIVEL TUBULAR :
Se produce obstruccin de las luz tubular x cilindros
que aumentan la presin hidrosttica a nivel del
espacio capsular disminuyendo secundariamente el
filtrado glomerular.
EXISTEN 3 MECANISMOS BASICOS :
a) ISQUEMICO
b) TOXICO
c) PIGMENTOS
ISQUEMICO:
.A nivel distal:
Tubulis ocupados por cilindros(cel.
necrosadas,prot. T. Horsfall, pigmentos) que
ocasionan dilatacin tubular
Se observan cel. apoptoticas,fenmenos
regenerativos (mitosis).
Glomerulos normales y la
inmunoflurescencia:negativa.
TOXICO:
Zonas de necrosis en el tubulo contorneado
proximal son ms extensas y confluentes y obst.
Tubular ms intensa.
Tubulorrexis es excepcional
NTA : ETIOLOGIA
Otra forma de clasificar NTA por origen:
a) Quirrgicas 35%
b) Txicas 26%
c) Mdicas 24%
d) Spticas 15%
Fact. predisponentes: Edad >70 aos,

hipovolemia, diurticos, IC, I.
renal, proteinuria, MM, diabetes mellitus.
NTA : Cuadro clnico
El diagnstico es clnico x exclusin

descartndose
IRA pre -renal, post-renal vascular de grandes
y pequeos vasos, Glomerulonefritis, Nefritis
Intersticial y Necrosis cortical.
Formas anricas son infrecuentes.
NTA : Cuadro clnico
Estadios de la NTA:
a) Inicial : Desde la injuria inicial hasta
instalacin de la oliguria.
b) Mantenimiento : Desde la oliguria hasta la
recuperacin de la diuresis.
c) Resolucin : Aparicin de la diuresis seguida
de poliuria ,hasta la recuperacin de la funcin
renal.
Duracin media IRA: 12 14 dias

Mortalidad : 50% .)
a) Contrastes yodados :
-Despus del contraste:

Oliguria (24-48 h),
Aumento de nitrogenados 3-5 das)
Recuperacin (10-14 das).
Pronstico : bueno.
Evitarlo: Hidratacin antes y despus del
contraste.
Uso triyodados: menos txicos.
b) Aminogliccidos :
Se acumulan en corteza renal daan los TCP y

ocasionan la aparicin proteinuria tubular
Produce IRA no oligrica.
La IRA aparece 7-10 das despus del inicio del
tratamiento.
Pronstico: bueno
c) Pigmentos orgnicos :
Hemlisis
Transfusiones incompatibles, metales, circulacin
extracorprea IRA
Crisis hemoltica :Fiebre, escalofros, nusea
dolor lumbar, hipotensin arterial
c) Pigmentos orgnicos :
Rabdomiolisis :
Acidosis Anin gap aumentado, aumento de
nitrogenados.
CPK y otras enzimas musculares aumentadas,
hipocalcemia :fase inicial . Hipercalcemia :fase
de recuperacin.
Manejo : Expansin de volumen y alcalinizacin
de la orina.
IRA OBSTRUCTIVA
La obstruccin intrnseca extrnseca de la

va urinaria impide la excrecin normal de
orina.
Entre las ms frecuentes tenemos:
a) Tumorales.
b) Litisicas.
c) Inflamatorias.
IRA OBSTRUCTIVA : Fisiopatologa
a) Primera :
Es transitoria, mediado por PG que producen
vasodilatacin y aumento del FSR para tratar de
vencer la P hidrosttica aumentada del espacio
urinario. Si no se consigue pasa a :
b) Segunda :
Disminucin del FSR con aumento del ndice de
resistencia de arterias renales y del filtrado
glomerular, como consecuencia del efecto
vasoconstrictor del Troboxano A2 y de la
Angiotensina II.
IRA POST-OBSTRUCTIVA :C clnico
Dolor lumbar y flancos, clico renal, hematuria
Antecedentes:
hematuria, expulsin de clculos, cogulos
Sintomas de prostatismo :
Masa tumoral rectal o ginecolgica, anuria
intermitente. Poliuria crnica. Infeciones
sobreagregadas: frecuente. Sepsis foco urinario.
IRA POST OBSTRUCTIVA:
Diagnstico
Aumento de niveles nitrogenados

Acidosis hiperclormica,Hiperpotasmica
Ecografa : Tcnica de eleccin.

IRA SECUNDARIA A OCLUSION
VASCULAR
1.DE GRAN VASO:
Trombosis o embolia arterial renal bilateral en
rin nico funcionante.
Trombosis venosa renal bilateral
2. DE PEQUEO VASO:
Enf. Ateroemblica , SU-H, PTT , IRA post parto. SAF
,CID ,HTA maligna, Nefritis por radiacin, Vasculitis.
IRA : Exmenes auxiliares
1. Sangre :
Hemograma, Coagulacin, PT albmina, Ca, P,
Osmolaridad, Urea, Creatinina, Ac Urico.
2. Orina :
Sedimento urinario , Na, K. Urea , Creatinina,
Osmolaridad.
3. Calcular los ndices urinarios
4. Determinaciones selectivas: Electroforesis,
Inmunoelectroforesis, ANCA, ANA, AntiDNA,
Complemento,Crioglobulinas, Marcad.virales.
Fe Na
Na orina x Cr srico
Fe Na = --------------------------- x 100
Na srico x Cr. Orina
Fe Na < 1 PRE- RENAL

Fe Na > 2 NTA
IRA : IMAGENES
Ecografa
Ecodopler
Radiografa de abdomen simple
TAC
Arteriografa
BIOPSIA RENAL
IRA : TRATAMIENTO
A) TRATAM. SINDROMICO :
1.Manejo del agua corporal.
2. Trast. Hidroelectroltico y acidosis.
3. Elevacin de Nitrogenados (Urea >
200 Creatinina > 6 mg/dl.
B) TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE
C) TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES
Hemorragia digestiva- Desnutricin
D) TRATAMIENTO DIALITICO : HD - DIPAC

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INSUFICIENCIA

Sndrome clnico secundario a prdida

60% de casos cursan con Oliguria.

El resto de la carga osmtica se acumula en sangre.

4. Integridad de los vasos renales(grandes y

Riesgo Creatinina x 1,5 Diuresis < 0,5ml/kg/h Alta Sensibilidad

Fallo Creatinina x 3 Diuresis < 0,3ml/kg/h

Loss FRA persistente = completa prdida de la funcin renal > 4

ESKD (IRC) Insuficiencia Renal Estadio Terminal (> 3 meses)

Disminucin del VOL arterial circulante

Disminuye resist. vasculares renales respecto

Aumento FSR y aumento de la presin de

Puede ser glomerular, intersticial,t ubular y

Fact. predisponentes: Edad >70 aos,

El diagnstico es clnico x exclusin

Duracin media IRA: 12 14 dias

-Despus del contraste:

Se acumulan en corteza renal daan los TCP y

La obstruccin intrnseca extrnseca de la

Aumento de niveles nitrogenados

Ecografa : Tcnica de eleccin.

Fe Na < 1 PRE- RENAL

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