Enfermedad de Parkinson Exposicion

Oscar Heredia Pérez
Mg Gerencia de Servicios en Salud

Médico Neurólogo y Neuropediatra
Post Grado Hospital Nacional Arzobispo Loayza – HNAL - Lima
Post Grado Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas – INCN - Lima
ENFERMEDAD DE PARKINSON
HISTORIA
Descrita por James Parkinson en 1817, en su publicación:

“An Essay on the Shaking Palsy”,
(Un Ensayo sobre Parálisis Agitante)
Según sus propias palabras es una enfermedad caracterizada por:
“Movimientos trémulos involuntarios; con fuerza muscular

disminuida en las partes que no están en acción, e incluso aunque se
les brinde apoyo; con propensión a inclinar el tronco hacia adelante;
a pasar rápidamente de un ritmo de marcha a uno de carrera; sin
que los sentidos y el intelecto estén dañados ”
* Criticado porque no incluye en su descripción a la Rigidez y a la

Lentitud de movimiento, y porque insiste en la falta de fuerza.
HISTORIA
Dr. Jean Martín Charcot, en 1860

. . . describió nuevamente a la enfermedad y concluye en:
- Denominarla Enfermedad de Parkinson (EP),

y no Parálisis Agitante
- Describió a la Rigidez como síntoma principal, y
que era acompañado por Temblor en Reposo y Lentitud de movimiento.
- Afirmó que Sí había presencia de deterioro cognitivo:
“. . . en un momento dado la mente se nubla y la memoria se pierde”
Pioneros en la identificación de la Enfermedad.
Dr. James Parkinson y el Dr. Jean Martín Charcot
HISTORIA
Tetriakoff en 1919,
Encontró relación entre la reducción del número de células pigmentadas
de Sustancia negra con los cambios en el tono muscular de los
pacientes.
Arvid Carlsson en 1957,

Disminuyó la Dopamina en ganglios basales de conejos,
produciendo inhibición de la actividad motora similar a la EP,
la cual podía ser revertida con Dopamina.
Birkmayer y Hornykiewicz en 1961,

Administraron por primera vez Levodopa a pacientes con Parkinson,
quienes mostraron mejorías significativa.
La Enf. de Parkinson EP es una enfermedad neurodegenerativa que

afecta a múltiples estructuras y sistemas.
Tiene un componente motor progresivo que llega a incapacitar a la

persona, y otros componentes de tipo visceral y psíquico
Hay una significativa Discapacidad personal, social y laboral.
Su diagnóstico a la actualidad sigue siendo clínico.

PATOLOGÍA
La Etiología de la EP es desconocida,
aunque actualmente se postula un origen multifactorial,
con componentes Hereditarios y Ambientales.
Hay una Importante pérdida Neuronal en la Pars Compacta de la

Sustancia Negra.
La sintomatología aparece cuando se pierde aprox 80% de células

dopaminérgicas de la Sustancia Negra.
PATOLOGÍA
Los Cuerpos de Lewy son Inclusiones intraneuronales hialinas,

producto de la acumulación de la proteína alfa-sinucleína.
Encontrados en las neuronas de la Sustancia negra, Locus Coeruleus.
La Progresión Patológica de la Enfermedad de Parkinson,

ha sido estudiado por Braak,
quien realizó un estadiaje de la Enfermedad durante su evolución,
en función de las zonas que se ven afectadas por los cuerpos de Lewy.
Cuerpo de Lewy, inclusión intracitoplasmática por acumulación
principalmente de la proteína alfa-sinucleína
CARACTERISTICAS CLINICAS
La Enf. de Parkinson es una entidad Compleja,

con una sintomatología diversa, que tiene manifestaciones motoras y
no motoras.
Las características clínicas centrales de la enfermedad de Parkinson,

denominados Signos Cardinales son:
- Bradicinesia,
- Temblor de reposo,
- Rigidez
- Trastornos de los reflejos Posturales
MANIFESTACIONES INICIALES
Debido al inicio insidioso, la fase inicial de la enfermedad

. . . tiende a pasar desapercibido.
Manifestaciones Premotoras
- Son síntomas inespecíficos
- Trastornos olfatorios: Hiposmia, en 90%pacientes
- Trastornos de la Conducta en fase REM del Sueño
- Depresión, Cansancio excesivo, astenia
- Estreñimiento, poliuria
- Disfunción eréctil, dificultad para alcanzar el orgasmo
- Dolores musculares generalizados y localizados
Parpadeo infrecuente
Signo temprano, 5-10 parp/min (Normal: 12-20 parp/min)
Hipomimia
Es la disminución de la movilidad de los músc. faciales menores.
. . . que dan la apariencia Inexpresiva característica de la Enf.
Cuando el paciente está sentado realiza menos cambios y no realiza

los ajustes pequeños de posición, que sí lo hace una persona normal
Lentitud de Movimiento y
Disminución del balanceo natural de un brazo al caminar
Signo de Myerson:
Reflejo glabelar persistente, no logra inhibir la rpta de parpadeo.
Impedancia Digital.
Al realizar Movimientos alternados rápidos,
el paciente, al principio tiene éxito,
luego se dificultan progresivamente cuando se repiten
volviéndose lentos y
por ultimo se bloquean por completo
adoptando el temblor alternante del paciente.
Temblor en Reposo de una Mano

Temblor grueso, breve, intermitente en algunos dedos de mano.
SINTOMATOLOGíA MOTORA
Esta sintomatología se explica por la depleción dopaminérgica estriatal

provocada x la muerte de neuronas de sustacia negra – pars compact.
01.- TEMBLOR
- Es el Signo más evidente, más característicos y distintivo de EP.

- En el 70% EP, es el signo que motiva la atención por el médico
- Se desarrolla en forma progresiva y asimétrica
- Se comprometen: las manos, el brazo, maxilar inf, lengua y pies.
- El temblor se intensifica ante el estrés y al caminar,
y desaparece durante el sueño.
- Un hemicuerpo se afecta antes que el otro, luego ambos se
deterioran progresivamente, pero siempre permanecen asimétricos.
01.01 TEMBLOR DE REPOSO
- Es el Temblor característico del Parkinson

- El temblor aparece cuando No se realiza algún movimiento voluntario.
- También se hace evidente durante la Marcha
- El movimiento voluntario suele amortiguarlo parcialm x un momento
- Frecuencia de 4 – 6 Hz
- En la mano con temblor aparece “cuenta monedas” o “hacer pildoras”.
- También en la cara y los labios, haciendo las “muecas de conejo”
- Es un Temblor Alternante
porque se detecta un brote alternativo de actividad de músculos
Agonistas y Antagonistas en la Electromiografía
01.02 TEMBLOR POSTURAL
- Poco frecuente
- Temblor Fino, regular, de 7-8 Hz,
- Aparece en los dedos de las manos con las manos estiradas.
- Persiste durante los movimientos voluntarios.
- Se suprime con facilidad ante la relajación.
- En la Electromiografía, carece de los brotes alternativos de
potenciales de acción
TEMBLOR EN REPOSO
02.- RIGIDEZ
- Aparece en etapas avanzadas de la enfermedad.

- Se constata en los grupos musculares sobresalientes durante la
palpación digital.
- Al mover en forma pasiva una extremidad aparece una resistencia

leve desde el principio, que continúa durante todo el movimiento.
- A esta Rigidez se le denomina en barra de Plomo (Rigidez plástica)
- La resistencia se puede manifestar como:

Fenómeno de Rueda Dentada o Signo de Negro.
Donde hay Resistencia y Relajaciones breves que se puede
percibir durante movimientos pasivos de una parte rígida.
BRADICINESIA
Es la lentitud de movimiento, tanto para su inicio, como durante su ejecución.
(al realizar un movimiento, éste se hace en forma muy lenta)
HIPOCINESIA
La Frecuencia y amplitud de movimiento están reducidas.
(el cuerpo se mueve pocas veces y cuando se mueve lo hace poca distancia)
03.- BRADICINESIA
Es el signo más incapacitante de la Enf Parkinson

Capacidad limitada para ajustes corporales del cuerpo y extremidades
en respuesta al desplazamiento de estas partes
03.- BRADICINESIA
- Hay ausencia de los “movimientos de cooperación” pequeños

(levantarse de una silla, sin adecuar primero los pies)
- Pérdida de la Expresión facial
- Falta de balanceo de los brazos al caminar
- La escritura se vuelve pequeña, micrografíca, trémula y con espasmos
- Disartria Hipocinética:
La Voz se suaviza, el habla parece apresurada y monotona, se hace
menos audible y por último apenas susurra.
- Lentitud de Masticación, tiempo excesivo para comer.
- El paciente es Lento e Ineficaz para dar un golpe fuerte y rápido.
- Dificultad para ejecutar dos actos motores en forma simultánea.
- Lentitud para vestirse y la incapacidad para abotonarse
BRADICINESIA
BRADICINESIA - Facies Hipomímica
BRADICINESIA - Facies Hipomímica
BRADICINESIA - Micrografía
BRADICINESIA - Micrografía
04.- ALTERACIÓN EN LA MARCHA
- La Marcha se reduce progresivamente hasta llegar a arrastrar los pies.
Marcha Festinante
Para caminar hacia adelante y hacia atrás debe
“ajustar el centro de gravedad de su cuerpo”
con una serie de pasos cortos para evitar la caída
- Marcha mejora con una orientación sensorial: sostener al px por el codo
Fenómeno de “Congelación”,
- Es una expresión fuerte de la Bradicinesia
- Es la incapacidad para iniciar la marcha, y también para continuar la
marcha cuando hay obstáculos que normalmente no deben alterarla
–cruzar una puerta, una grada pequeña, doblar una esquina-.
05.- ALTERACIÓN DE LOS REFLEJOS POSTURALES
Es de los últimos signos motores en aparecer, y

Es uno de los problemas más serios e Incapacitantes,
que causa caídas y pérdida de la autonomía.
Se pierden los Ajustes posturales imperceptibles que el cuerpo hace

al hacer cambio de posición y que pueden terminar en caidas.
La Inestabilidad Postural se evalúa

al tirar al paciente de los hombros por detrás y notar que no realiza el
pequeño paso hacia atrás para mentener el equilibrio.
OTROS SIGNOS MOTORES
Postura en flexión de MMSS y el inclinado hacia adelante.
Distonías. Extensión o flexión sostenida dolorosa de los dedos de los pies

y el apretar la mandíbula
Cinesia Paradójica. Ante situaciónes de estrés de circunstancia

extraordinaria es capaz de realizar movimientos breves y eficaces.
Trastorno de la Mirada hacia arriba y convergencia.
El Babeo, antes atribuída a secresión de saliva excesiva, ahora se sabe que

es debido a una frecuencia en la deglución disminuída.
SINTOMATOLOGÍA NO MOTORA
Se clasifican en
-Trastornos Psiquiatricos
-Trastornos del Sueño
-Sintomas Autonómicos
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
01- Depresión. Aparece en los diferentes estadíos de la enfermedad

02- Ansiedad
03- Alucinaciones y Psicosis. En estadíos avanzados de la enfermedad
04- Demencia.
Presente en el 15-20% de pacientes.
Mayor en pacientes mayores de 80 años.
Pérdida de la memoria, afasia, apraxia, agnosia
Elentecimiento de pensamiento, sindrome dis-ejecutivo,
Debe evaluarse la posiblidad de que los fármacos puedan provocar
las alucinaciones, psicosis o deterioro cognitivo.
TRASTORNOS AUTONÓMICOS
01- Hipotensión Ortostática:

Es al manifestación más frecuente 50-60%
Caida de la PAS de 20mmHg o de la PAD de 10mmHg después de 03min
de bipedestación.
Es asintomática en el 60% de los pacientes
Intolerancia al ortostatismo con sincopes y presincopes, fatiga al
estar de pie
Prueba de la Mesa basculante

hay una caida de PA superior a 20mmHg
TRASTORNOS AUTONÓMICOS
02- Sialorrea
Pérdida involuntaria de la saliva en 75% pacientes
03- Estreñimiento
Precede al inicio de sintomas motores
Enlentecimiento del tránsito
Efecto de algunos fármacos con acción anticolinérgica
04- Retraso del vaciamiento gástrico

Provoca saciedad precoz, o náuseas
TRASTORNOS DEL SUEÑO

Afecta del 50 - 90% pacientes
01- Insomnio y fragmentación del Sueño

Debido a la rigidez, dificultad para cambios de posición, distonia, sind de
piernas inquietas, sueños vívidos, alucinaciones, delirio, depresión,
ansiedad, demencia, nicturia, Fcos dopaminérgicos y anticolinérgicos
02- La somnolencia diurna Excesiva.

Aparece precozmente, previo a los sintomas motores
03- Sindrome de Piernas Inquietas

Presente en el 20% de pacientes con EP
Sensación desagradable de las piernas junto a un impulso incontrolable de
moverlas que provoca un alivio parcial
Inicia o empeora con el Reposo. Ocurre al final de tarde o la noche
TRASTORNOS DEL SUEÑO
03- Trastorno de la Conducta en Sueño REM

Parasomnia más comun en la EP
Hay pérdida de la atonía muscular característica del sueño REM, que
provoca que el paciente tenga actividad motora y vocal mientras sueña.
Presentando sueños muy vívidos y de contenido violento.
La actividad motora del paciente puede ser lesivas para el paciente
y/o su compañero de cama
También puede preceder a los síntomas motores
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
01- FLUCTUACIONES MOTORAS

- Deterioro de Fin de Dosis (Fenómeno de Wearing «off»)
- Fenómeno de «on-off» (Cambios Impredecibles)
- Fracaso de Dosis (Ausencia de «on», No «on»)
- Fenómeno de Congelamiento (Bloqueo, Freezing)
02- DISCINESIAS
- Discinesias de Pico de Dosis (Discinesias «on», M-D.M)
- Díscinesias Bifásicas (D-M-D)
- Distonía Precoz Matutina (Distonía del «off»)
Son las complicaciones más frecuentes del tto con Levodopa

- Puede presentarse a los primeros de 03 años de tratamiento
- El 50% lo presenta después de 05 años de tratamiento
01.01- DETERIORO FIN DE DOSIS (Fenómeno “wearing-off”)
Es la Fluctuación más frecuente

Es un regular y predecible declive en el efecto de la levodopa,
Ocurre 2-4 horas después de la dosis, reapareciendo los sintomas antes
de la siguiente dosis.
Gradual o súbito.
Cuando más corto el periodo on, más severo el Fenómeno de “wearing-off”
Relacionado con el declive de levodopa plasmático
Con Frecuencia también sintomas no motores: dolor, parestesias,
depresión, ansiedad, pánico.
01.02- FENOMENO “ON-OFF” (Fluct Complejas; Cambios Impredecibles)

- Es una Repentina e Impredecible respuesta que no tiene relación con la
dosis o el horario de la Levodopa.
- El efecto de la medicación se pierde súbitamente, apareciendo y
desapareciendo bruscamente a pesar de aún tener dosis plasmática de
Levodopa adecuados.
- El paciente pasa del On-Off súbitamente.
01.03- FRACASO DE DOSIS ( Ausencia de “on”, retardo “on”)

- El fallo de dosis en tanto que el paciente toma la siguiente dosis sin
haber presentado mejoría
01.04- FENÓMENO DE CONGELAMIENTO (Bloqueo, “freezing”)

- Es la incapacidad para iniciar la marcha, y también para continuar la
marcha cuando hay obstáculos que normalmente no deben alterarla.
- Puede aparecer en “off” u “on”
02- DISCINESIAS
El Tto dopaminérgico puede producir movimientos involuntarios anormales:

Corea , distonía, mioclonías y acatisia.
Las Discinesias coreicas pueden aparecer en las fases tempranas de

tratamiento, pero su incidencia e intensidad aumenta con los años.
Posteriormente se agregan las discinesias distónicas que son más
incapacitantes.
En las fases avanzadas el tratamiento de las discinesias son inseparables

de los efectos antiparkinsonianos de la medicación. Si aparecen y se
reduce la levodopa en un intento de controlarlas es a expensas de un
incremento del parkinsonismo.
02- DISCINESIAS
02.01- DISCINESIAS DE PICO DE DOSIS

(Discinesias “on”, M-D-M: Mejoría-Discinesia-Mejoría)
- Son las más frecuentes
- Después de la toma de la levodopa sucede la secuencia M-D-M
- Ocurre cuando la levodopa llega a su concentrac máxima en el cerebro.
- Hay movimientos involunatarios (corea) y posturas mantenidas
(distonías) que representa un estado tóxico por la levodopa.
- Estas discinesias anuncian la aparición de las fluctuaciones motoras.
- La corea Pico-Dosis es la más frecuente y la más precoz de las distonías
- Los pacientes prefieren este estado, a permanecer en “off”
02- DISCINESIAS
02.02- DISCINESIAS BIFASICAS

(D-M-D: Discinesia-Mejoría-Discinesia)
- Presencia de discinesia tanto al inicio como al final entre las dosis,
- Después de la toma de Levodopa sucede la secuencia D-M-D
- Correspondiendo al aumento y a la caida de levodopa sérica
- Pueden ser coreicos y distónicos en MM.II
- Este tipo de Discinesias son las peor tolerados
02.03- DISTONIA PRECOZ MATUTINA (Distonía del “off”)

- La distonía aparece con más frecuencia por la mañana
- La distonía es dolorosa.
- Suele afectar los pies y las piernas
- Está relacionada con las fluctuaciones de la Levodopa
Evolución Total de la Enfermedad es variable
En promedio es 7.5 años desde la aparición de los primeros

signos hasta llegar a la etapa terminal con el paciente inválido
La tercera parte de los pacientes pueden presentar

manifestaciones leves y permanecer estables hasta 10 años
ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Las Clasificaciones que se Utilizan son:
01- Escala de Hoehn y Yahr

02- Escala Actividades de la Vida Diaria de Schawb & England
03- Estadiaje en función de Discapacidad y Complicaciones de EP
01- Escala de Hoehn y Yahr
02- Escala Actividades de la Vida Diaria de Schawb & England
03-01 ENFERMEDAD LEVE
- Ligera disminución de braceo de lado afectado

- Leve rigidez y leve temblor
- La Incapacidad es Nula o Mínima
- Realiza todas actividades de la vida diaria
- Le cuesta abotonarse el primer botón y girar con rapidez de la cama
- Sigue realizando sus obligaciones laborales
- Si inicia Terapia con Levodopa ingresa a la “Fase de Luna de Miel”
03-02 ENFERMEDAD MODERADA O FASE DE ESTADO
- Dificultad moderada para realizar actividades de Vida Diaria

- Ayuda para vestirse, introducir el brazo en la manga, abotonarse, afeitarse
- Ayuda para levantarse de la cama, levantarse del sillón,
- La Rigidez y la Bradicinesia son marcadas
- Arrastra la pierna al caminar, no bracea, codos en flexión
- Síndrome es bilateral, aunque asimétrico.
- Reflejos posturales conservado y no hay congelación de la marcha
03-03 ENFERMEDAD AVANZADA
- Después 2-7 años años de buena Respuesta a Levodopa, vuelven a empeorar

- Presenta Fluctuaciones de Movimiento , Discinesias y alt. de Comportamiento
- Pérdida de eficacia de los medicamentos.
- Estas complicaciones pueden ser debidas tanto a la exposición al los agentes
dopaminérgicos como a la progresión de la propia enfermedad
- Ocurre en 40% de los pacientes con 06 años de evolución.
DIAGNÓSTICO
La dificultad del Diagnóstico radica en que su presentación clínica es

heterogénea, y las manifestaciones muy variadas al inicio de la
enfermedad.
El diagnóstico es principalmente Clínico.

No hay estudios complemenatrios o marcadores biológicos que lo
puedan suplir;
Salvo la Tomografía con Emisión de Positrones, que solo se utiliza en
protocolos de investigación.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es predominantemente clínico.

Hay Dos Criterios Diagnóstico clásicos.
01- Criterios Diagnósticos del Banco de Cerebros de la Sociedad de

Enfermedad de Parkinson del Reino Unido (UK-PDSBB)
02- Criterios Diagnóstico de Gelb et al.
Los criterios diagnostico de Banco de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de

Parkinson del Reino Unido (UK-PDSBB)
Sensibilidad: 91%
Valor predictivo positivo : 98%
Criterios Diagnóstico (Probable) de Gelb et al.

Sensibilidad: 72%
Valor predictivo positivo : 92%
01- Criterios Diagnósticos de Banco de Cerebros de la Sociedad de
Enfermedad de Parkinson del Reino Unido. UK-PDSBB
02- Criterios diagnósticos de Gelb et al.
02- Criterios diagnósticos de Gelb et al.
DIAGNÓSTICO
TEST DE LEVODOPA Y APOMORFINA

La respuesta a fármacos dopaminérgicos es importante para distinguir
la enfermedad de Parkinson de otros parkinsonismos.
01- TEST DE LEVODOPA

Consiste en administrar una dosis única de levodopa-carbidopa VO.
02- TEST DE APOMORFINA

Consiste en administrar Apomorfina en dosis crecientes con dos
objetivos
- Diágnóstica: Confirmar o excluir la enfermedad de Parkinson
- Terapéutica: determinar la dosis eficaz para el paciente
TRATAMIENTO ENF DE PARKINSON
01- Levodopa
- Levodopa + Inh Dopadecarboxilasa
- Levodopa + Inh Dopadecarboxilasa + Inh COMT
02- Agonista Dopaminérgico AD

- AD Ergóticos (bromocriptina, carbegolida)
- AD No Ergóticos (pramipexol, apomorfina)
03- Inhibidores de la MAO

- Rasagilina, Selegilina
04- Agonistas No competitivos de la N-metil-D-aspartato

- Amantadina
LEVODOPA L-dopa
La Levodopa es un Profármaco de la Dopamina.

Este medicamento aporta la Dopamina para compensar la
deficiencia de este neurotransmisor.
La era de la Levodopa comienza en 1967, cuando Cotzias

demostró que dosis alta de Levodopa conseguían una mejoría
marcada y sostenida de los sintomas parkinsonianos, tanto del
Temblor como del Sind Rígido acinético.
La Levodopa supuso un incremento en la esperanza de vida de los

pacientes con respecto la era pre-Levodopa
LEVODOPA L-dopa
Es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la EP.

Continúa siendo el Tratamiento Sintomático principal de la EP.
La Respuesta a la Levodopa es considerado como criterio que
apoya el diagnóstico de EP
Las células de la SN residuales aun tiene la capacidad de

convertir Dopamina a partir de la Levodopa
La Levodopa debe llegar a la neuronas dopaminérgicas de la pars

compacta de la sustancia negra donde recién se convierte en
Dopamina y es liberada en todas las regiones corticales y
subcorticales inervadas por las vias nigro-estriadas y meso-
limbico-cortical
LEVODOPA L-dopa
Con el tiempo con la pérdida progresiva de las neuronas, la

capacidad para convertir Dopamina es inadecuada, generando
una disminución en la respuesta a la Levodopa y presencia de
discinesia con cada dosis.
Esta pérdida de la mejoría sucede entre 03 a 07 años de
iniciado el tratamiento.
Al inicio produce mejoría notable disminuyendo la mayoría de

manifestaciones, principalmente Rigidez y Bradicinesia.
LEVODOPA L-dopa
Previamente se consideraba que la Levodopa era capaz de

generar un efecto lesivo a las neuronas de sustancia negra y de
allí la aparición de etapas de no respuesta al fármaco, y
posteriormente se consideró un efecto neuroprotector; pero al
momento no hay evidencia que provoque ni uno ni otro efecto.
La Levodopa se absorbe en la primera porción del intestino

delgado (duideno distal y yeyuno proximal)
Compite con los aminoacido de la dieta en su absorción.
LEVODOPA L-dopa
Levodopa se convierte en Dopamina, por la enzima DopaDescarboxilasa
(DDC)
y en 3-0-Metildopa 3OMD, por la enzima catecol orto metil
transferasa (COMT)
Dopamina periférica produce efectos secundarios sitémicos:

Hipotensión, Vómitos
El Inhibidor de la DopaDecarboxilasa, aumenta la vida media de la

Levodopa evitando que se convierta en Dopamina, este fármaco no
atraviesa la Barrera hematoencefálica.
- Carbidopa presentación: Levodopa-Carbidopa 250/25
(Darpott®,Sinemet®, Sulconar®,Grifoparkin®)
- Benserazida presentación: Levodopa-Benserazida 200/50
(Hardal®,Madopar®)
LEVODOPA L-dopa
INHIBIDORES DE LA CATECOL-O-METILTRANSFERASA (ICOMT)
El Inhibidor de la Catecol-O-Metiltrasferasa (COMT) extiende la vida

media plasmática de la Levodopa, al evitar que se degrade la Levodopa
a 3-O-Metildopa 3OMD, manteniendo su funcionalidad por más tiempo.
Son fármacos ICOMT

- TOLCAPONE
Mayor capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica
Pero se han presentado casos de hepatitis fulminante y diarrea
peristente por lo que fue retirado temporalmente del mercado
Indicados con estricta monitorización hepática
- ENTACAPONE
No atravieza BHE
LEVODOPA L-dopa
AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS - AD
Son fármacos con la capacidad de activar los receptores

dopaminérgicos postsinápticos.
Hay cinco receptores dopaminérgicos, que se dividen en dos familias:
D1 y D5; D2, D3 y D4.
Los AD se clasifican en:

AD derivados Ergóticos: bromocriptina, pergolida, carbegolida, lisurida
AD derivados No Ergóticos: pramipexol, ropirinol, rotigotina,
apomorfina
LEVODOPA L-dopa
- Eficacia contra el Temblor, sind rigido acinético

- Mejoran sintomas depresivos
- Eficaz en Monoterapia en las fases iniciales de EP
- Eficaz para el tratamiento de fluctuaciones motoras
- Prolonga el periodo “on”, y mejora la función “on”
- Tienen mayor beneficio que los otros fármacos al ser administrados
con la Levodopa
- Eficaz para diferir el tiempo de desarrollo de las complicaciones
motoras
LEVODOPA L-dopa
- Eficaz como terapia coadyuvante a levodopa o rasagilina, en las fases

medias y avanzadas de EP
- Tiene que introducirse lentamente por lo que el efecto beneficioso
demora
- Su efectividad sintomática es menor que la Levodopa
- Su efecto beneficioso disminuye con el tiempo. A 5 años menos del
30% sigue con Monoterapia.
- Tienen vida media más larga y no compiten con las proteínas para su
absorción.
LEVODOPA L-dopa
BROMOCRIPTINA
 Agonista dopaminergico ergótico
 Primer AD usado en el tratamiento de la EP, en 1974
 Leve agonista D1, potente agonista D2
 Vida media de 3 a 6 horas
 Dosis terapeutica: baja (menos de 10mg/día), moderada (10-
30mg/dia), alta (30-60mg/dia)
 Dosis inicial: 1,25mg / 2veces al día
 Presentacipon: Bromocriptina 2,5mg (Parlodel®)
 Eficacia a corto plazo es moderada, a largo plazo (más de 06
meses) es limitada
 Más provoca Reacciones adversas. Cada vez se usa menos
LEVODOPA L-dopa
PRAMIPEXOL
 Agonista dopaminérgico No ergótico
 Agonista D2 y D3
 Vida media de 8 a 12 horas
 Dosis Terapeutica : 2-3mg/día
 Dosis inicial: 0,12mg/8h
 Presentación: Pramipexol 0,25mg y 1,0mg
(Biopsol®,Parmital®,Labrixil®,Sifrol®)
 Importante en el uso como monoterapia al inicio de la EP
 Los paciente permanecen más tiempo antes de necesitar agregar
Levodopa
 También buena respuesta al ser usado en conjunto con la Levodopa
en los estadios tardíos
 Es el más usado en la actualidad
INHIBIDORES DE MONOAMINOOXIDASA–B (IMAO-B)
Los Inhibidores de la MAO tipo B, ayuda a incrementar los niveles de

la Dopamina cerebral sin el riesgo de provocar crisis hipertensivas.
Efecto antioxidante y neuroprotector.
SELEGILINA
Este fármaco demostró un efecto sintomático favorable sobre la

clínica motora de la EP tanto en pacientes en fases iniciales con
monoterapia; como en las fases avanzadas con complicaciones motoras.
Se metaboliza a derivados anfetamínicos por lo que se asocia a
insomnio y trastornos conductuales.
Dosis Terapéuticas 5-10mg/día
Presentación Selegilina 5mg (Kinabide®)
INHIBIDORES DE MONOAMINOOXIDASA–B (IMAO-B)
RASAGILINA
Inhibidor selectivo e irreversible de la MAO.

Es de 10 a 20 veces más potente que la Selegilina
No se metaboliza a derivados anfetamínicos
Tiene acción antiparkinsoniana, mejorando Bradicinesia y Temblor.
Fármaco eficaz en monoterapia en la EP inicial.

Dosis habitual 1-2mg/día
Presentación : tabletas de 1,0mg (Azilect®)
Ayudó a alejar el inicio de fármacos dopaminérgicos en 46% por 02
años y el 17% por 06 años.
y la mayoría se le agregó solo un agonista dopaminérgico.
ANTICOLINERGICOS
Desde 1867 , en que los alcaloides de la Belladona se usaron para la EP, se

han usado como arma principal por aprox 100 años.
La idea es que era efectivo para el Temblor, no para la bradicinesia.
Sin embargo la respuesta al temblor es muy variable y efectividad es
limitada.
Mecanismo, se cree que es debido al bloqueo de los receptores

muscarínicos en el estriado
Efectos Secundarios
Periféricos: resequedad de la boca, retención urinaria, dificultad para
acomodación ocular, estreñimiento
A nivel del SNC: Disminución de memoria, Confusión, psicosis y
alucinaciones,
por lo que No deben darse en mayores de 60 años

Son representantes: el Biperideno
Por su pobre eficacia y alta toxicidad deben restringirse.
ANTAGONISTA NO COMPETITIVO de N-metil-D-aspartato
AMANTADINA
En 1969 demostró su capacidad antiparkinsoniana de manera

incidental.
Mecanismo:
- Inhibe la recaptación sináptica de la Dopamina,
con lo que se aumenta los niveles estriatales del a Dopamina
- Inhibe los receptores NMDA, por lo que interfiere con los estímulos
corticoestriatales descontrolados e incrementados en el paciente con
EP y discinesias.
CIRUGIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
La cirugía en la EP se aplicó para reducir el Temblor y la Rigidez desde

la década 50-60.
El ingreso de la Levodopa limitó las indicaciones quirúrgicas en estos

pacientes.
En la actualidad la cirugía es una alternativa a tener en cuenta en un

paciente con EP severo.
01- TECNICAS ABLATIVAS
Se realiza la destrucción de regiónes hiperactivas en la EP que

provocan la sintomatología motora
Provocando mejoría clínica
-Palidotomía
-Talamotomía
-Subtalamotomía
02- TECNICA DE ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA

02- ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA
Esta técnica se basa en que la estimulación con corriente de alta

frecuencia produce inhibición funcional de las regiones estimuladas en
el cerebro.
Es una técnica con mejor perfil Riesgo-Beneficio que las técnicas
ablativas, que permite procedimientos bilaterales, y con ello mejor
respuesta clínica.
Consiste en implantar electrodos intracerebrales en zonas Dianas

conectados a un generador de impulsos programables, ubicado en el
tejido subcutáneo (clavicular)
La estimulación eléctrica a alta frecuencia produce una inactivación
reversible con mínima lesión estructural.
Tiene la ventaja sobre los fármacos que hace un control constante

sobre los sintomas.
Los sintomas axiales como trastornos posturales, desequilibrios o

congelamiento de la marcha que No responde a la Levodopa, no es
esperable que mejoren con la ECP.
Las Fluctuaciones motoras se reducen en forma considerable,

disminuyendo el tiempo “off” hasta en un 70%
.
02.01- ESTIMULACIÓN TALÁMICA
- Sólo útil para el Temblor

- Se implanta un electrodo el núcleo Ventral Intermedio del Tálamo.
- Al encenderlo desaparece el temblor y al apagarlo reaparece.
- Indicado en el Temblor severo no controlado con fármacos,
especialmente en el temblor bilateral.
- Eficaz en el 90% de los casos.
02.02- ESTIMULACIÓN PALIDAL
- En la EP está hiperactiva el Globo Pálido Interno, y está hipoactivo el

Globo Pálido externo
- La estimulación es a nivel del Globo Pálido Interno.
- Es efectiva en la reducción de discinesias.
- Permite aumentar la dosis de levodopa y mejora la clínica
parkinsoniana.
- También mejora por si mismo aunque en menor grado la bradicinesia,
rigidez y temblor.
- La estimulación palidal puede tener efectos paradójicos sobre
discinesias y sintomas parkinsonianos.
02.03- ESTIMULACION DEL NÚCLEO SUBTALÁMICO
- Es efectiva en casi todos los sintomas parkinsonianos, rigidez,

temblor, bradicinesia y la marcha.
- Permite una reducción significativa de la dosis de levodopa
- Efectos adversos: apatía hipomanía, ideación suicida, apraxia para

apertura palpebral.
INCONVENIENTES DE LA ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA

- Precisa recambio de batería cuando se agota, cada 3-5años.
EFECTOS ADVERSOS
- La ECP es un procedimiento bien tolerado, aunque el 1-3% de los
pacientes pueden presentar complicaciones potencialmente graves,
como una hemorragia cerebral, también infecciones, rotura de
electrodos que requieren reintervención quirúrgica.
- Disartria permanente, alteraciones campimétricas, paresia facial.
- Alteraciones del carácter.

Enfermedad de Parkinson Exposicion

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Enfermedad de Parkinson Exposicion

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Enfermedad de Parkinson Exposicion

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Oscar Heredia Pérez

Mg Gerencia de Servicios en Salud

Descrita por James Parkinson en 1817, en su publicación:

“Movimientos trémulos involuntarios; con fuerza muscular

* Criticado porque no incluye en su descripción a la Rigidez y a la

Dr. Jean Martín Charcot, en 1860

- Denominarla Enfermedad de Parkinson (EP),

Arvid Carlsson en 1957,

Birkmayer y Hornykiewicz en 1961,

La Enf. de Parkinson EP es una enfermedad neurodegenerativa que

Tiene un componente motor progresivo que llega a incapacitar a la

Hay una significativa Discapacidad personal, social y laboral.

Su diagnóstico a la actualidad sigue siendo clínico.

Hay una Importante pérdida Neuronal en la Pars Compacta de la

La sintomatología aparece cuando se pierde aprox 80% de células

Los Cuerpos de Lewy son Inclusiones intraneuronales hialinas,

La Progresión Patológica de la Enfermedad de Parkinson,

La Enf. de Parkinson es una entidad Compleja,

Las características clínicas centrales de la enfermedad de Parkinson,

Debido al inicio insidioso, la fase inicial de la enfermedad

Cuando el paciente está sentado realiza menos cambios y no realiza

Temblor en Reposo de una Mano

Esta sintomatología se explica por la depleción dopaminérgica estriatal

- Es el Signo más evidente, más característicos y distintivo de EP.

01.01 TEMBLOR DE REPOSO

- Es el Temblor característico del Parkinson

01.02 TEMBLOR POSTURAL

- Aparece en etapas avanzadas de la enfermedad.

- Al mover en forma pasiva una extremidad aparece una resistencia

- La resistencia se puede manifestar como:

Es el signo más incapacitante de la Enf Parkinson

- Hay ausencia de los “movimientos de cooperación” pequeños

04.- ALTERACIÓN EN LA MARCHA

- La Marcha se reduce progresivamente hasta llegar a arrastrar los pies.

- Marcha mejora con una orientación sensorial: sostener al px por el codo

05.- ALTERACIÓN DE LOS REFLEJOS POSTURALES

Es de los últimos signos motores en aparecer, y

Se pierden los Ajustes posturales imperceptibles que el cuerpo hace

La Inestabilidad Postural se evalúa

Postura en flexión de MMSS y el inclinado hacia adelante.

Distonías. Extensión o flexión sostenida dolorosa de los dedos de los pies

Cinesia Paradójica. Ante situaciónes de estrés de circunstancia

Trastorno de la Mirada hacia arriba y convergencia.

El Babeo, antes atribuída a secresión de saliva excesiva, ahora se sabe que

01- Depresión. Aparece en los diferentes estadíos de la enfermedad

01- Hipotensión Ortostática:

Prueba de la Mesa basculante

04- Retraso del vaciamiento gástrico

TRASTORNOS DEL SUEÑO

01- Insomnio y fragmentación del Sueño

02- La somnolencia diurna Excesiva.

03- Sindrome de Piernas Inquietas

TRASTORNOS DEL SUEÑO

03- Trastorno de la Conducta en Sueño REM

01- FLUCTUACIONES MOTORAS

01- FLUCTUACIONES MOTORAS

Son las complicaciones más frecuentes del tto con Levodopa

01.01- DETERIORO FIN DE DOSIS (Fenómeno “wearing-off”)

Es la Fluctuación más frecuente