ASMA EN EL

EMBARAZO
José Javier Nuñez Rincón
IPG 6to Año
INTRODUCCION

 El asma es una enfermedad inflamatoria crónica:

 Hiperreactividad de la vía aérea
 Obstrucción variable del flujo aéreo.
 El asma: Afecta a 300 millones de pacientes en todo
el mundo
 10% de la población de los Estados Unidos
 Alto impacto en los costos del cuidado de la salud.

Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100
ASMA EN EL EMBARAZO

La padecen de 3.7 a 8.4% de las embarazadas o

200,000 a 376,000 mujeres anualmente en U.S.A

Cerca del 10% de las pacientes tienen una

exacerbación de asma durante el parto.

El asma afecta hasta 90.2% de los embarazos.

10% de las pacientes con asma presentan síntomas

al momento del parto.

Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100
 Según el Centers for Disease Control and Prevention (2004)
alrededor del 7% de la población general en la actualidad
padece de asma

Pacientes con Mejoran

Asma y su
control en el Sin cambios
embarazo.
Empeoran

Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100.
 Cambios en el embarazo

Cambios en la fisiología pulmonar

Fluctuaciones hormonales
Aspectos inmunológicos de la
interacción materno-fetal.

Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100.
Cambios en la fisiología
pulmonar
 Elevación del
diafragma 4-5cm, <
CRF en un 20%
 Adaptación de los
músculos
abdominales y
ampliación de la caja
torácica que
compensa la
elevación
diafragmática.
 Desaturación rápida.

+Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100.
+Octavio Rivero, Cambios fisiológicos del pulmón durante el embarazo, Neumología, Trillas, 2005, pp 49-53
 Cambios pulmonares de la
semana 13 a la 27.
Los niveles de
ventilación/minuto
aumentan.
Aumento en el volumen tidal
(TV), que es el volumen de aire
que se intercambia en cada
respiración; se incrementa de
30-35%
Incrementa la ventilación
minuto (FR x Vol. Tidal) desde
1/3 hasta 1/2 en el último
trimestre
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100.
  La progesterona se incrementa de 25
ng/ml a las 6 semanas, a 150 ng/ml a las 37
SDG, lo cual influye directamente en el
centro respiratorio.

 El resultado final es un INCREMENTO EN LA

VENTILACIÓN / MINUTO DE UN 50% Y
ALCALOSIS RESPIRATORIA SUBSECUENTE
QUE SE COMPENSA CON ELIMINACIÓN
RENAL DE BICARBONATO.

William Kelly, Ali Massoumi, Angeline Lazarus, Asthma in pregnancy: Physiology, diagnosis, and
management, Informa Healthcare, Bethesda, MD, USA, 2015
 Cambios pulmonares
durante el embarazo

Los altos niveles de

estrógenos en el tercer
trimestre pueden causar:
• Aumento de la producción de
moco, hiperplasia de glándulas
bronquiales, producción de Ac.
Hialuronico, hiperemia y edema
de la mucosa de la vía aérea.

Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100.
 Cambios respiratorios
fisiológicos en el embarazo.

Vatti RR, Teuber SS. Asthma and pregnancy. Clin Rev Allergy Immunol. 2012 Aug;43(1-2):45-56.
Vatti RR, Teuber SS. Asthma and pregnancy. Clin Rev Allergy Immunol. 2012 Aug;43(1-2):45-56.

Fisiología cardiaca durante

el embarazo.
EFECTOS DEL ASMA EN EL
EMBARAZO.
El asma descompensada o mal
tratada durante el embarazo,
provoca:
BAJO PESO AL NACER
TRABAJO DE PARTE PREMATURO
HIPERTENSION
ECLAMPSIA
ANOMALIAS CONGENITAS (Paladar
hendido)
ALGUNOS ESTUDIOS
RETROSPECTIVOS FALLIDOS
 • El estudio más • Pero no hubo • Las
Móntreal, Quévec, Cánada

London, USA
largo y reciente efectos exacerbaciones
de 56,000 significativos de en el primer
gestantes con asma con trimestre se
asma asocia malformaciones asociaron a más
labio hendido “mayores” o al formaciones.
con o sin fetos muertos. • Se considera la
paladar hipoxemia un
hendido en los contribuyente
RN, así como importante.
muerte
 Eur Respir J 2005; 25:731-750

EFECTOS DEL ASMA EN EL EMB.

Aspectos maternos

Posibles mecanismos:
Hipoxemia materna
Inflamación materna
Uso de medicamentos
Tto con cortico esteroides
Exacerbaciones del asma
Función placentaria alterada
Madre fumadora

Emb. Pre Hemorragia

Pre Eclampsia Cesárea
termino uterina
 Eur Respir J 2005; 25:731-750

EFECTOS DEL ASMA EN EL EMB.

Aspectos sobre el feto

Posibles mecanismos:
Hipoxemia materna
Inflamación materna
Uso de medicamentos
Tto con cortico esteroides
Exacerbaciones del asma
Función placentaria alterada
Madre fumadora

Anomalias Crecimiento
Parto prematuro Bajo peso
congenitas fetal pobre
 CLASIFICACION DEL ASMA
Leve

• - a. Síntomas diurnos menos de tres veces por semana

- b. Síntomas nocturnos menos de dos veces por semana
- c. Función pulmonar sin tratamiento mayor del 80 %

Moderado

• a. Síntomas tres o más veces por semana

b. Las exacerbaciones afectan el sueño y las actividades
habituales
c. Función pulmonar sin tratamiento entre 60 % - 80 %

Severo

• a. Síntomas diarios
b. Limitación de la actividad habitual
c. Síntomas nocturnos con frecuencia
d. Exacerbaciones agudas frecuentes
e. Función pulmonar sin tratamiento menor de 60 %

Protocolo Atención Obstétrica MPPS, Venezuela

DIAGNOSTICO DEL
ASMA DURANTE EL
EMBARAZO
GINA: La mujeres embarazadas con asma, deben ser
notificadas de que el asma no controlada y sus
exacerbaciones dan un mayor riesgo para el producto que
el dado por el mismo tratamiento.
 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
1. Antecedentes: historia personal de asma
generalmente desde la infancia.
2. Clínica: dificultad para respirar. Opresion
torácica, con presencia de tos. Pueden
empeorar de noche.
3. Examen físico: auscultación de roncos y
sibilantes en ambos campos pulmonares, de
intensidad variable de acuerdo a la severidad
de la crisis. Pulso paradójico y utilización de los
músculos respiratorios accesorios en las crisis
severas.
DIAGNOSTICO DE ASMA EN
LA PACIENTE EMBARAZADA
 El diagnóstico de asma en la paciente
embarazada es el mismo que para las
pacientes no embarazadas con dos
excepciones importantes
- Prueba de provocación bronquial
- Pruebas cutáneas
 Espirometría con broncodilatador
 >12% de reversibilidad del FEV1 o CVF
 >200 ml de diferencia en FEV1 o CVF

Prowse CM, Gaensler EA. Respiratory and acid-base changes during pregnancy.
Anesthesiology 1965;26:381–92; Review.
 ESTADIOS CLINICOS DEL ASMA

FEV1: 65% - 80%

pO2: normal
ALCALOSIS RESPIRATORIA LEVE
pCO2: Reducida

Obstrucción respiratoria continua

FEV1: 50% - 65%
ALCALOSIS RESPIRATORIA pO2: ligeramente reducida
pCO2: Reducida
Fatiga respiratoria

FEV1: 35% - 50%

ZONA DE PELIGRO pO2: reducida
pCO2: NORMAL
Fatiga respiratoria

FEV1: < 35%

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA pO2: reducida
pCO2: ELEVADA
Acidosis.
EVALUACION DE
CONTROL DEL ASMA
Y TRATAMIENDO
OBJETIVOS TERAPEUTICOS

 Lograr y mantener la mejoría de los síntomas

 Prevenir las exacerbaciones
 Mantener la función pulmonar, medida por PEF o
VEF1, lo mas cerca posible a lo normal.
 Permitir realizar actividades normales de la vida diaria,
incluyendo el ejercicio.
 Minimizar los efectos adversos de los fármacos
 Prevenir la obstrucción irreversible de la via aérea
 Prevenir la mortalidad.
ASMA CONTROLADA

 Sxm diarios dos veces o menos por semana

 No limitaciones en la vida diaria, incluyendo ejercicio
 No síntomas nocturnos
 Necesidad de tto de rescate menos de 2 veces/sem
 Función pulmonar normal o casi normal
 No exacerbaciones
Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100

Clasificación de los fármacos

CONTROLADORES RESCATADORES
Corticoides inhalados B-2 de rápida acción
Modificadores de Coricoides sistémicos
leucotrienos
B-2 de larga acción Anticolinérgicos
Teofilina Teofilina
Cromones B-2 Oral de corta acción
B-2 Orales de larga acción
SEGURIDAD
Anti Ig-E (Omalizumab)
Corticoides sistémicos
CATEGORIA DE
SEGURIDAD SEGÚN LA
FDA
 CATEGORIA C

B2 AGONISTAS

Broncodilatadores mas eficaces

SALBUTAMOL: Alivio rápido de los Sx.
Seguro.
FORMOTEROL, SALMETEROL: En
combinación con Corticoesteroides
inhalados, para el asma grave –
severa. Se desconoce su seguridad a
largo plazo. Se usa si el SALBUTAMOL,
no funciona

Diego J. Maselli. Management of asthma during pregnancy. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:(2) 87–100
 CORTICOESTEROIDES
INHALADOS
 Tx angular para el asma no controlado.
 Se utilizan si posterior al uso de SABAs persisten los síntomas.
 Todos son categoría C a excepción de la Budesonida (B).
 Disminuyen ingresos hospitalarios por asma
 No se ha mostrado relación entre el uso de ICS y el RCIU u
otros defectos congénitos.

Si antes del embarazo se utilizaba un ICS no debe cambiarse.

Si se inicia en el embarazo: Budesonida, se recomienda iniciar con
dosis bajas de ICS y posteriormente aumentar a media antes de
agregar un LABA por un mayor perfil de seguridad.
 DOSIS DE ESTEROIDES

CORTICOESTEROIDES SISTEMICOS
Se utilizan en las exacerbaciones agudas.
Se prefieren los inhalados por menos efectos adversos.
Se asocian a un mayor riesgo de preeclampsia, diabetes
gestacional, y la necesidad de parto por cesárea.
Datos adversos en cuanto a labio hendido. Estos efectos
adversos son probablemente menores que los que implica un
asma no controlada.
 GLUCOCORTICOIDES
SISTEMICOS
 PREDNISONA, PREDNISOLONA, METILPREDNISOLONA:
 Dosis mínima necesaria por el tiempo mínimo posible.

 Asociación con preeclampsia

 Diabetes gestacional
 Nacimiento por cesárea
 Nacimiento pretérmino
 Peso bajo al nacimiento
 Defectos orales al nacimiento

Bay Bjørn AM, Ehrenstein V, Hundborg HH, et al. Use of corticosteroids in early
pregnancy is not associated with risk of oral clefts and other congenital malformations
in offspring. Am J Ther 2014;21:73–80
 BROMURO DE IPATROPIO
 Puede utilizarse como un broncodilatador de
acción corta durante una exacerbación.
 CATEGORIA: B No hay estudios en cuanto a su
seguridad y eficacia en el embarazo, no se
considera terapia de primera línea.

ANTAGONISTA DE LOS LEUCOTRIENOS

Los leucotrienos son moléculas de transmisión de
señales en las vías de la inflamación alérgica,
con un papel central en la fisiopatología del
asma.
Categ. C

TEOFILINA
 Uso en las ultimas 7 décadas
 Mejora la función de los músculos respiratorios y
funciona como un broncodilatador débil a través
de la inhibición no selectiva de las
fosfodiesterasas; es antagónico de los receptores
de adenosina.
 Mejora el control del asma y puede reducir el uso
de corticoesteroides.
 Los niveles del fármaco en suero deben de
monitorearse:
 Niveles de 10 μg / ml por lo general se consideran
terapéuticos, niveles > de 20 μg / ml se asocian con
mayor incidencia de toxicidad y efectos secundarios.
 Medidas terapéuticas
básicas o iniciales
 Control durante el embarazo
 a. Control en conjunto entre obstetra y neumólogo
 I. En pacientes que reciben esteroides sistémicos, ecografía
morfológica entre la semana 18 y 22) y control ecográfico mensual
para evaluar crecimiento fetal.
 II. Pruebas de bienestar fetal (MFNE) a partir de las 32 semanas en
pacientes con asma moderada y severa.
 III. Aumentar la frecuencia de evaluación de la unidad feto-
placentaria durante la crisis y en aquellas pacientes mal
controladas, o con enfermedad moderada y severa.
 IV. En vista de que las prostaglandinas pueden causar bronco
espasmo están contraindicadas.
 V. Evitar contacto con alérgenos.
 VI. Ajustar el tratamiento según síntomas y función respiratoria.
Medidas terapéuticas
básicas o iniciales.
 b. Tratamiento farmacológico
 I. Agentes inhalatorios beta 2 selectivos son la
base del tratamiento de mantenimiento y de las
crisis leves (salbutamol, terbutalina) 2
inhalaciones cada 4-6 horas, según necesidad.
 II. Antinflamatorios:
 Corticoides inhalados: betametasona,
budesonida.
 Corticoides orales: pacientes con asma severa.
 Complicado: cromoglicato disódico.
Medidas terapéuticas
básicas o iniciales
 2. Crisis asmática
 a. Cateterizar una buena vía venosa e iniciar reposición de
líquidos considerando el aumento de las pérdidas insensibles
(100 cc/hora).
 b. Si requiere traslado, debe ir en ambulancia, acompañada
por personal médico, aplicando medidas para mantener la
estabilidad respiratoria.
 c. Beta 2 agonistas inhalados 3 dosis en los primeros 60
minutos y luego cada 2 horas después de obtener respuesta.
 d. Metilprednisolona endovenosa 1 mg/kg de peso/cada 6 -
8 horas.
 e. Si la crisis es severa internar en UCI para asistencia
respiratoria.
 Conducta continua en crisis.
 Toda paciente en crisis asmática debe ser hospitalizada
 Plan terapéutico
 Crisis asmática
 Cateterizar una buena vía venosa e iniciar reposición de líquidos
considerando el aumento de las pérdidas insensibles (100
cc/hora).
 Si requiere traslado, debe ir en ambulancia, acompañada por
personal médico, aplicando medidas para mantener la
estabilidad respiratoria.
 Beta 2 agonistas inhalados 3 dosis en los primeros 60 minutos y
luego cada 2 horas después de obtener respuesta.
 Metilprednisolona endovenosa 1 mg/kg de peso/cada 6 - 8
horas.
 Si la crisis es severa internar en UCI para asistencia respiratoria.
 Se sigue la conducta obstétrica de acuerdo a la edad
gestacional.
MEDICION DEL FEM

1.-Método más objetivo para

monitoreo
en casa.
2.-Más útil en asma moderada y
grave
3.-Cómo se usa:
-Colocar indicador en 0
-Inhalar profundamente
-Colocar la boquilla dentro de
sus boca
-Exhalar fuerte y rápido
-Realizar la medición 3 veces
-Tomar en cuanta la mejor
-Monitorizar según gravedad
Gracias