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    Pancreatitis Aguda

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    elsner vasquez
    Este documento describe la pancreatitis aguda. Define la pancreatitis aguda leve y grave. Explica las funciones del páncreas, la fisiopatología, los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento de la pancreatitis aguda. El diagnóstico se basa en criterios clínicos, de laboratorio e imagenológicos. La gravedad se evalúa con escalas como Ranson, APACHE II y BISAP. El tratamiento de la leve es en sala y la grave requiere cuidados intensivos con hidratación y analgesia.

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    Pancreatitis Aguda

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    Este documento describe la pancreatitis aguda. Define la pancreatitis aguda leve y grave. Explica las funciones del páncreas, la fisiopatología, los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento de la pancreatitis aguda. El diagnóstico se basa en criterios clínicos, de laboratorio e imagenológicos. La gravedad se evalúa con escalas como Ranson, APACHE II y BISAP. El tratamiento de la leve es en sala y la grave requiere cuidados intensivos con hidratación y analgesia.

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    Pancreatitis Aguda

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    Este documento describe la pancreatitis aguda. Define la pancreatitis aguda leve y grave. Explica las funciones del páncreas, la fisiopatología, los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento de la pancreatitis aguda. El diagnóstico se basa en criterios clínicos, de laboratorio e imagenológicos. La gravedad se evalúa con escalas como Ranson, APACHE II y BISAP. El tratamiento de la leve es en sala y la grave requiere cuidados intensivos con hidratación y analgesia.

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    PANCREATITIS AGUDA

    DR. CÉSAR MORALES RODRRÍGUEZ


    GASTROENTEROLOGO
    HOSPITAL LAZARTE
    UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
    Retroperitoneal. Posterior
    al estómago y epiplón
    menor
    Cabeza, cuerpo y cola

    Funcion
    endocrina:20%
    islotes de Langerhans
    células alfa -------
    glucagón
    Función exocrina :80% células beta -----
    produce insulina
    500cc:agua,HCO3, células delta ------
    enzimas pancreáticas somatostatina
    :amilasa,lipasa, tripsina células del PP -----
    gastrina
    a.- neutralizar al acido gástrico que ingresa al
    duodeno.

    Fisiología del páncreas


    b.- sintetizar y segregar enzimas digestivas
    funciones fisiológicas
    c.- liberar hormonas con funciones
    metabólicas
    Definición
    • Durante la reunión de Consenso de Atlanta en1992 se
    pusieron en claro ciertos conceptos claves para definir la
    pancreatitis aguda.
    Todas las demás clasificaciones como flemón pancreático,
    pancreatitis hemorrágica, pseudoquiste infectado, fueron descartados
    ya no deben ser utilizadas para referirnos a esta patología.
    Definición
    • Pancreatitis aguda leve:
    Proceso inflamatorio pancreático agudo en que el hallazgo
    patológico fundamental es el edema intersticial de la
    glándula y existe mínima repercusión sistémica.
    Definición
    • Pancreatitis aguda grave:
    Es la que se asocia a fallas orgánicas sistémicas y/o
    complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o
    absceso.
    Generalmente es consecuencia de la existencia de necrosis pancreática
    aunque ocasionalmente pancreatitis edematosas pueden presentar evidencias
    de gravedad.( moderadamente grave)
    Pancreatitis aguda grave

    • Colecciones líquidas agudas


    • Necrosis pancreática y necrosis infectada
    • Pseudoquiste agudo
    • Absceso pancreático
    Epidemiologia

    • Incidencia varia 10 a 23 pacientes /100,000 para USA y


    Reino Unido .
    • 85% pacientes presentan PA leve
    15% Presentan PA grave.
    • Prevalencia en sexo masculino 1.5. Perú ?
    • Edad media 30 – 50 años
    Etiología
    • Biliar
    • Alcohólica
    • Hipercalcemia
    • Dislipidemia
    • Fármacos
    • Idiopática
    • Páncreas divisum
    • PCRE
    • Embarazo
    • Post Qx
    • Anormalidades
    • LES
    estructurales
    • Trauma
    • Sd . Antifosfolipido
    • NM de páncreas
    Cuadro 1. Etiología de la pancreatitis aguda

    Tóxica: Alacranismo, insecticidas organofosforados

    Medicamentos clase I: Asparaginasa, pentamidina, azatioprina,


    esteroides, citarabina, TMP/SMX, didanosina, furosemida, sulfasalazina,
    mesalazina, sulindaco, mercaptorupina, tetraciclina,
    opioides, ácido valproico, estrógenos

    Medicamentos clase II: Paracetamol, hidroclorotiazida, carbamazepina,


    interferón, cisplatino, lamivudina, octreótida,
    enalapril, eritromicina, rifampicina.

    Infección bacteriana: Mycoplasma, Legionella, Leptospira,Salmonella


    Infección viral: Parotiditis, Coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus, herpes virus,
    VIH
    Infección parasitaria: Ascaris, Criptosporidium, Toxoplasma

    Otros: Isquemia, ejercicio vigoroso, genética


    Mecanismos y Factores
    Desencadenantes
    • Teoría canalicular Teoría del canal
    común
    Teoría obstructiva
    Teoría del reflujo
    • Teoría metabólica ------ OH, tóxicos
    • Teoría nerviosa----- excitación del SNS - Oddi
    aumenta P° intracanalicular
    • Teoría Alérgica: liberación de histamina --- Rx Ag-Ac
    lesiones vasculares y necrosis
    FISIOPATOLOGIA
    • Las enzimas se acumulan como cimógenos inactivos
    y secretan en forma inactiva Células acinares producen inhibidores de tripsina

    • Gradiente de presión favorece flujo del jugo pancreático hacia el


    duodeno
    • La enzima que activa los zimógenos se encuentra fuera
    del páncreas (Enteroquinasa duodenal)

    colocalización

    activación de
    zimogenos por
    PMN

    elevación del
    calcio
    intracelular
    CLÍNICA
    • DOLO ABDOMINAL 90%
    • DOLOR IRRADIADO AL DORSO < 50%
    • NAUSEAS Y VÓMITOS 70-90 %
    • DISTENSIÓN ABDOMINAL
    • ICTERICIA
    • ILEO PARALÍTICO
    • SIRS
    • SIGNO DE CULLEN ( EQUIMOSIS PERIUMBILICAL)
    • SIGNO DE GREY TURNER ( EQUIMOSIS EN FLANCOS)
    Diagnóstico
    • Se requiere dos de tres criterios :
    1.- clínico
    2.- laboratorio
    3.- imagenologico
    Diagnóstico
    clínica
    • Dolor abdominal: sospechar de PA
    • Realizar un interrogatorio adecuado.
    • Evaluación de funciones vitales, estado de conciencia
    • Examen físico : estado de conciencia, deshidratación, signos de
    shock, oliguria ( signos de alarma)
    Diagnóstico
    Laboratorio
    • Amilasa:
    .elevación 3 veces superior normal
    - 6 a 12 horas posteriores al inicio
    - persiste elevada por 3 a 5 días
    - valorar otras causa de hiperamilasemia
    - valor de amilasa no se relaciona con
    severidad
    -sensibilidad del 82 y 91%
    Causa de elevación de amilasa sérica
    CAUSAS CAUSAS NO
    ABDOMINALES ABDOMINALES
    • Trauma abdominal
    • Post PCRE • Lesión de glándulas salivales
    • Hepatitis aguda y crónica • Insuficiencia renal
    • Colecistitis aguda • VIH
    • Obstrucción de vía biliar • Cetoacidosis diabética
    • Ulcera péptica • Quemaduras extensas
    • Obstrucción intestinal • Macroamilasemia
    • Isquemia intestinal • Neumonía
    • Perforación de víscera hueca • irradiación
    • Cáncer de ovario y colon
    • Ruptura de embarazo ectópico
    • Cirugía abdominal
    Diagnóstico
    Laboratorio
    • Lipasa:
    - Se eleva desde el primer día
    - valor de 3 veces superior de su basal
    - sensibilidad 94% especificidad 96%
    - valores por debajo de 3 veces :
    IR grave
    Obstrucción Intestinal
    QT y RT
    Importante

    El diagnóstico de pancreatitis no se
    fundamente sólo en la elevación de las enzimas
    pancreáticas, sino que debe ir asociado a un
    cuadro clínico sugestivo o indicativo.

    La magnitud de la elevación de la amilasa y la lipasa,


    no se correlaciona con la gravedad de la
    pancreatitis
    Diagnóstico
    Laboratorio
    • Hemograma - Hematocrito
    • Glicemia
    • Urea- creatinina
    • Aga e-
    • Ca+
    • Deshidrogenasa láctica
    • Bioquímica hepática
    • Proteína C reactiva
    Criterios de gravedad durante
    la valoración inicial

    1. Impresión clínica de gravedad : signos de SIRS


    2. Obesidad
    3. Presencia de más de tres criterios de Ranson
    4. APACHE mayor de 8 (en las primeras 24 horas
    del ingreso)
    5. Presencia de signos de falla orgánica:
    • Choque (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg)
    • Insuficiencia respiratoria (PAO2 menor de 60 mmHg)
    • Insuficiencia renal (creatinina sérica mayor de 2 mg/dl tras
    rehidratación)
    • Hemorragia gastrointestinal (mayor de 500 ml en 24 horas)
    Criterios de Ranson
    Pancreatitis Aguda
    AL INGRESO
    BILIAR NO BILIAR

    • EDAD >21 años >70 años


    • Leucocitosis >16.000 leucocitos >18.000 leucocitos
    • Glucemia >200 mg/dl >220 mg/dl
    • LDH sérica >350 UI/l >400 UI/l
    • GOT sérica >250 UI/l >250 UI/l
    Criterios de Ranson
    Pancreatitis Aguda
    EN LAS PRIMERAS 48 HORAS
    • Descenso del hematocrito >10%
    • Creatinina sérica (BUN) >2 mg/dl (>5 mg/dl)
    • PaO2 <60 mm Hg
    • Cálcio sérico <8 mg/dl
    • Déficit de bases >4 mEq/L
    • Secuestro de líquido >6 L
    APACHE II
    Score BISAP
    Pancreatitis Aguda
    • Blood urea nitrogen (BUN) BUN > 25 mg/dl
    • Impaired mental status
    • Systemic inflammatory response SRIS*syndrome (SIRS)
    • Age > 60 años
    • Pleural effusion radiografíade tórax
    • *Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): presencia de 2 o más de los
    siguientes criterios:
    • 1. Frecuencia cardíaca > 90 lpm.
    • 2. Temperatura > 38 ºC o < 36 ºC.
    • 3. Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg.
    • 4. Leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3 o > 10% inmaduros.
    PUNTAJE : LEVE <3
    GRAVE >3 A MÁS
    Diagnóstico
    Imagenología
    • Ry x de tórax
    • Ry x de abdomen simple
    • Ecografía abdominal
    • THEM abdominal contrastada:
    Las indicaciones son:
    casos de duda diagnóstica
    deterioro clínico
    sepsis
    falla orgánica múltiple
    sospecha de necrosis pancreática
    valoración de complicaciones en pancreatitis grave.
    CRITERIOS DE BALTHAZAR
    GRADOS THEM

    • Grado A: páncreas normal 0


    • Grado B: aumento difuso o focal de la glándula, 1
    atenuación no homogénea
    • Grado C: el grado B, más cambios inflamatorios 2
    peripancreáticos leves
    • Grado D: el grado C, más una colección líquida 3
    asociada
    • Grado E: dos o más colecciones líquidas o de gas
    dentro del páncreas o adyacentes al retroperitoneo 4
    • A C

    D
    E
    CRITERIOS DE BALTHAZAR
    • Gravedad según la extensión de la necrosis
    Puntos
    • Sin necrosis 0
    • Necrosis de 33% o menos 2
    • Necrosis de 33% a 50% 4
    • Necrosis de 50% o mayor 6

    • Índice de gravedad por tomografía


    • 0 – 3 Bajo
    • 4 – 6 Medio
    • 7 – 10 Alto
    TRATAMIENTO
    • PANCREATITIS LEVE EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN.
    • PANCREATITIS GRAVE A UCI O UCIN
    • NADA POR VIA ORAL
    • HIDRATACIÓN ENDOVENOSA NO MENOS DE 4 LITROS POR DIA.
    DIURESIS DE 0.5ML/KG/H
    • ANALGESIA MEPERIDINA 50 A 100 MG EVC/4 A 8HORAS.
    • METOCLOPRAMIDA CADA 8 HORAS EN CASO DE N/V O
    • SONDA NSG SI ES INCOHERCIBLE O ILEO
    • OXIGENOTERAPIA SI LA PO2<95%.
    • MONITOREO DE FUNCIONES VITALES,BALANCE HIDRICO ESTRICTO
    ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS

    • La regla de oro en el manejo de la pancreatitis aguda grave con


    necrosis es evitar la infección de la necrosis pancreática.

    • El empleo e indicación de la profilaxis antibiótica solo se recomienda


    en las pancreatitis agudas graves que presenten necrosis
    pancreática demostrada.
    ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS

    • Carbapenems: IMIPENEM
    • Quinolonas : CIPROFLOXACINO
    • Metronidazol
    • Cefalosporinas de tercera generación: Ceftriaxone
    Ceftazidima
    Nutrición
    • Pancreatitis leve:
    La vía oral se restablece cuando se
    controla adecuadamente el dolor y
    aparezcen signos de tránsito
    intestinal.
    Usualmente en 48 a 72 horas del ingreso.
    Nutrición
    • Uno de los beneficios de la nutrición entérica, es la
    normalización de la permeabilidad intestinal .
    • Evitar el fenómeno de translocación bacteriana.
    • La nutrición entérica parece ser más segura que la
    parenteral como soporte nutricional en casos de
    pancreatitis aguda grave.
    • La nutrición entérica puede administrarse por vía gástrica
    o yeyunal.( sonda nasogástrica o nasoyeyunal ).
    Pancreatitis biliar

    • Colangitis : PCRE
    • Litiasis vesicular : cirugía

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