Traumatismo

Abdominal
Gonzales Espejo Carlos Martín
Dr. Cesar Sánchez Torrez

UPAO-2018
Anatomía externa del abdomen:
 Abdomen anterior
 Flancos
 Espalda.
Anatomía interna del abdomen
 El abdomen torácico y el abdomen verdadero
(que conformarían la llamada cavidad peritoneal).
 El espacio retroperitoneal
 La cavidad pélvica.
Traumatismo Abdominal
 Las lesiones abdominales pueden ser condiciones difíciles de
evaluar aún en el hospital.
 El papel del manejo prehospitalario del trauma abdominal
ha sido objeto de controversias.
 Las lesiones de abdomen no reconocidas siguen siendo una
causa de muerte prevenible después del trauma de tórax.

 El cuidado del paciente traumatizado es exigente y requiere

velocidad y eficiencia
Epidemiología
Estadísticas de los Estados Unidos

 Más de 150,000 personas mueren cada año como resultado de lesiones

 Las lesiones son la principal causa de muerte y discapacidad para los
niños y adultos jóvenes de EE. UU.
Estadísticas de 2000 del Centro Nacional para la Prevención y Control de Lesiones
Lesiones no traumatismos
intencionales vehiculares 11.769 muertes

14.113 73% 57%

El trauma (no intencional e intencional)
fue la principal causa de muerte en
personas de 1 a 44 años

15-25 años 25 a 34 años

colisiones de vehículos de motor.
Estadísticas internacionales

 Lesiones representan el 10% de todas las muertes

 Las lesiones representaron aproximadamente:
 12.5% ​de todas las muertes de hombres
 7.4% de las muertes de mujeres.

Perú
Tipos y mecanismo de lesión:
 La lesiones del abdomen generalmente se describen como:

Contusas (cerradas)
arma de fuego
Penetrantes

arma Blanca
Lesiones cerradas abdominales
 Tasa de mortalidad de entre 10 y 30%
 70% de los pacientes involucrados en accidentes de vehículos a motor

Compresión directa del abdomen con fractura de

órganos sólidos y estallido de órganos huecos

Mecanismo de desaceleración con desgarro de

órganos o de sus vasos sanguíneos
Lesiones por cizallamiento
órganos más frecuentemente afectados

Bazo: 40-55%
Hígado: 35-45%
15% de hematoma retroperitoneal
Intestino delgado: 5-10%
Lesiones penetrantes
 Ocasionadas por arma blanca o por proyectil de arma de fuego
 Daño a los tejidos lacerándolos y cortándolos.

La lesiones con arma blanca

Hígado: 40%
Intestino delgado: 30%
Diafragma: 20%
Colon: 15%

Lesiones de bala
 Longitud del trayecto del proyectil por el cuerpo,
 Mayor energía cinética
 Posibilidad de rebotar contra estructuras óseas
 Posibilidad de fragmentación

Intestino delgado: 50%

Colon: 40%
Hígado: 30%
Estructuras vasculares abdominales: 25%
Fisiopatología
Traumatismo abdominal abierto

Las heridas por arma blanca daño al tejido por laceración

Ceden muy poca energía
arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/seg) o corte.

Afectando: órganos adyacentes entre sí Daño se localiza en la zona perilesional

proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg) Transfieren gran energía cinética a las vísceras abdominales

lesiones adicionales en su desviación y fragmentación efecto adicional de cavitación temporal

Traumatismo abdominal cerrado

IMPACTO DIRECTO
• Trasmisión directa de la energía cinética a los órganos adyacentes a la pared
abdominal, puede provocar lesiones

Desaceleración:
• Mientras el cuerpo es detenido bruscamente los órganos intra abdominales
animados aún por la energía cinética tienden a continuar en movimiento
produciéndose una sacudida a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio
que sufren desgarros parciales o totales

Compresión o aplastamiento

• Entre dos estructuras rígidas, estas fuerzas deforman los órganos

sólidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos
VALORACIÓN DE LA ESCENA:  En la escena es importante no perder mucho tiempo
intentando obtener información.

circunstancias que rodean a la lesión del paciente

el ocupante del
ha sido golpeado por Valoración vehículo tenía
un vehículo en puesto su
movimiento? cinturón de
seguridad?

Ha caído de una altura?

La causa principal de muerte prevenible en el trauma

abdominal es el retraso en el diagnóstico y tratamiento.
Evaluación:
 Se le debe realizar una valoración primaria y si se detecta un estado de shock y no existe una causa
aparente debida a otra lesión, se debe considerar la posibilidad de un trauma abdominal

En pacientes con hipotensión

• El objetivo es determinar rápidamente si hay una lesión abdominal o
pélvica y si esta es la causa de su hipotensión .
Los pacientes hemodinámicamente
• no presentan signos de peritonitis pueden someterse a una
evaluación más detallada para determinar la presencia de
lesiones específicas que puedan causar morbilidad y
mortalidad tardía.
EXAMEN FÍSICO
Inspección
 El paciente debe ser totalmente desvestido para permitir
un examen detallado.
 El abdomen anterior y posterior, al igual que el tórax bajo
y el periné, flancos, escroto, región perineal deben ser
inspeccionados

 Abrasiones
 contusiones
 laceraciones
 heridas penetrantes
 Empalamiento por cuerpos extraños
 evisceración de epiplón o intestino delgado
 signos de embarazo.

Al finalizar el examen físico rápido, el paciente debe

ser cubierto con mantas térmicas para ayudar a prevenir
la hipotermia
Auscultación
 La auscultación del abdomen puede ser difícil en un
departamento de urgencias ruidoso, pero sirve para confirmar la
presencia o ausencia de ruidos intestinales.

La sangre o el contenido gastrointestinal intraperitoneal libre íleo, resultando en la pérdida de ruidos intestinales

Percusión y Palpación

La percusión causa movimientos leves del peritoneo y

puede poner de manifiesto signos de irritación peritoneal.
Estando presente, no se requiere la evidencia del "signo
de rebote", ya que puede causar más dolor innecesario
Evaluación de la Estabilidad Pélvica

El diagnóstico debe hacerse cuanto antes para iniciar la reanimación.

Una hipotensión inexplicada puede ser la única manifestación inicial de
una fractura pelviana importante con inestabilidad del complejo
ligamentario posterior.

Los hallazgos del examen físico sugestivos

de fractura de pelvis incluyen:
 Evidencia de ruptura de uretra
(próstata alta, hematoma escrotal, sangre en
el meato uretral)
 Diferencia en el largo de los miembros
inferiores
 Rotación del miembro en ausencia de
fracturas.

Esta maniobra debe hacerse una sola vez durante el examen físico, ya que puede provocar
aumento del sangrado.
No debe hacerse en los pacientes que presentan shock y una fractura de pelvis evidente
ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO

Sonda Gástrica
Los objetivos terapéuticos:
 Aliviar una dilatación gástrica aguda
 Descomprimir el estómago antes de efectuar un LPD
 Extraer contenido gástrico.
 Disminuir el riesgo de aspiración.

 La presencia de sangre en el contenido gástrico sugiere

lesión esofágica o del tracto digestivo alto si se excluyó
sangrado de la naso/orofaringe

Sonda Vesical
Objetivos:
 Aliviar la retención urinaria,
 Descomprimir la vejiga antes de un LPD
 Permitir el control del débito urinario como un indicador de
la perfusión tisular
Otros Estudios
 Los pacientes con un estado hemodinámico alterado
requieren una evaluación rápida. Esto puede hacerse tanto
con una evaluación FAST o LPD.
Radiografías en trauma abdominal
 Se recomienda una radiografía AP de tórax en la evaluación
de los pacientes con trauma cerrado multisistémico.

Si el paciente se encuentra hemodinámicamente compensado

Traumatismo penetrante supraumbilical radiografía de tórax
Sospecha de lesión toracoabdominal de pie para excluir un neumotórax o hemotórax

En las heridas por arma de fuego, en pacientes

hemodinámicamente compensados, una radiografía del
abdomen en posición supina con marcas metálicas en todos los
orificios de entrada y salida puede ayudar a inferir la trayectoria
del proyectil o mostrar aire retroperitoneal.
Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma

 Apropiado para detectar hemoperitoneo

 El estudio tiene una sensibilidad,
especificidad y precisión comparable al
LPD para detectar líquido intraabdominal

Puede detectar una de las causas de

hipotensión no hipovolémica, el
taponamiento cardíaco.
Se obtienen imágenes del pericardio:
(1)Fosa hepatorrenal
(2)Fosa esplenorenal
(3)Pelvis
(4) Fondo de saco de Douglas
 Lavado peritoneal diagnóstico

 Aunque es invasivo, también permite investigar una posible

lesión de víscera hueca.

INDICACIONES:
 Paciente hemodinámicamente descompensado y con múltiples
lesiones por trauma cerrado
 Trauma penetrante.
 Pacientes con trauma cerrado compensados hemodinámicamente

Contraindicaciones:
 Cirugías abdominales previas
 Obesidad mórbida
 Cirrosis avanzada
 Coagulopatía previa.
La prueba se considera positiva;
 100.000 glóbulos rojos/mm3 Si no se aspira sangre libre (> 10 ml) ni contenido
 >500 leucocitos/mm3, intestinal, se hace el lavado con 1000 ml de solución cristaloide
 Tinción positiva de Gram para bacterias. isotónica tibia (10 ml/kg en niños)
Tomografía axial computarizada

 Este procedimiento requiere tiempo y debe usarse sólo en

pacientes hemodinámicamente compensados en los que no
hay indicación aparente de laparotomía de emergencia.
 La TAC proporciona información sobre lesiones de órganos
específicos y su extensión
Contraindicaciones:
 Demora del tomógrafo por falta de disponibilidad
 Pacientes que no cooperan y que no es seguro sedarlos
 Alergia al contraste iodado.
EVALUACIÓN DEL TRAUMA ABDOMINAL

 Si existe evidencia temprana u obvia de que el paciente será traslado a otra institución,
no se deben realizar estudios que consuman tiempo, incluyendo la TAC abdominal.
Lesiones abdominales por arma de fuego Las heridas abdominales por arma blanca
30% tienen una lesión intraperitoneal

Indicaciones para laparotomía:

Indicada la laparotomía exploradora, ya que, cuando existe
 Pacientes con alteración hemodinámica
penetración del peritoneo, la incidencia de una lesión
 Heridas por proyectil de arma de fuego con trayectoria
intraperitoneal importante se acerca al 98%.
transperitoneal
 Signos de irritación peritoneal
 Signos de penetración de la fascia
Exploración Local de las Heridas y
Examen Físico Abdominal Seriado

 Aproximadamente 55 a 60% de los pacientes con heridas por

arma blanca que penetran el peritoneo anterior tienen:
hipotensión, peritonitis o evisceración del epiplón o intestino
delgado.
 Estos pacientes requieren una laparotomía de urgencia
 La laparotomía sigue siendo una opción razonable para
todos estos pacientes.
 Las opciones diagnósticas menos invasivas para pacientes
relativamente asintomáticos (que pueden tener dolor en el
sitio de la herida) incluyen exámenes físicos seriados durante
un período de 24 horas, LPD o laparoscopia diagnóstica.
 Los exámenes físicos seriados son laboriosos, pero tienen un
índice de certeza del 94%.
En qué pacientes se justifica una laparotomía?
Los pacientes traumáticos con lesión de órgano sólido abdominal podrían Beneficio de la sangre
guiada por tromboelastografía Terapia de componentes
Introducción
 Coagulopatía inducida por trauma (TIC) ha sido reconocido en pacientes que experimentan lesiones
traumáticas severas
 Se observaron tasas de mortalidad y morbilidad relativamente más altas en este grupo

Tromboelastografía (TEG)
 Es un método para detectar con eficacia la coagulación de la
sangre
 Varios parámetros de TEG pueden ser informado durante la
fase de reanimación temprana del trauma que incluye

Tiempo de reacción (R) indican requisito de plasma fresco congelado adicional (FFP)

Tiempo de coagulación (K) K prolongado o valores reducidos de A indican adicional

ángulo α (A) requisitos de crioprecipitado

Amplitud Máxima(MA). Reducidos indicar requerimientos adicionales de transfusión de

plaquetas
El período de junio de 2013 a diciembre de 2015.
Todos los datos del estudio fueron recolectados
prospectivamente con la excepción de los resultados de TEG y
transfundieron el tipo de sangre y la cantidad, que fueron
manualmente resumido por los investigadores del estudio.

Los criterios de inclusión fueron:

1) pacientes que sufrieron traumatismos lesiones hepáticas y /
o del bazo
2) pacientes que recibieron cualquier tipos de productos
sanguíneos dentro de las primeras 24 h de llegada al hospital
3) TEG realizado antes de la transfusión de sangre o durante
las resucitaciones emergentes en la sala de operaciones o
emergencia departamento (ED) que se recogieron dentro de
los primeros 2 h de llegada al hospital.
Los criterios de exclusión fueron:
1) Pacientes sin evidencia de TC de lesiones laceraciones
hepáticas y / o del bazo
2) Pacientes sin evidencia quirúrgica de lesiones hepáticas y / o del
bazo por operatorio informes
3) pacientes fallecidos sin evidencia de hígado y o lesiones del
bazo
4) pacientes con lesiones hepáticas y / o de bazo no relacionado
con eventos traumáticos agudos que ocurren dentro de las 72 h
anteriores a Admisión hospitalaria
5) pacientes transferidos de otras instalaciones
con estado desconocido de transfusión de sangre antes de la
llegada a la institución de estudio
Resultados:
Limitaciones

 Este es un análisis de datos secundario que no puede

demostrar causalidad debido a la precisión de la
información limitada, datos faltantes, y potencial sesgo de
selección.
 Pacientes con lesiones traumáticas de hígado y / o bazo que
expiraron durante la hospitalización puede ser el resultado
de otras lesiones sufridas durante el evento de trauma
centinela.
 Este estudio se centró en BCT dentro de la primera 24 h de
hospitalización. No podemos determinar el beneficio de BCT
guiada por TEG después de las 24 h iniciales de
hospitalización.
 Otros factores (como complicaciones hospitalarias del
paciente, comorbilidades) que potencialmente afectan las
hospitalizaciones no fueron incluidos
Conclusiones

Lesión traumática de órgano sólido abdominal (hígado y / o

bazo) los pacientes que reciben transfusiones de sangre
pueden beneficiarse de BCT guiada por TEG indicada por
menos productos sanguíneos necesarios