HOSPITAL CARLOS ALBERTO SEGUIN ESCOBEDO AREQUIPA

CASE ESSALUD
NEFROLOGIA
HIPONATREMIA
DR. RAUL A. CHEVARRIA T.
RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA II
AREQUIPA 2013
 DISNATREMIAS

• Disnatremias esta motivada por alteración del

balance hídrico y no del balance hidroelectrolítico
Riñon

ADH

Regula la excreción
de agua

Eliminar
sobrecarga Conservar
de agua agua mediante
mediante orinas
orinas diluidas concentradas
(50 mOsm/kg) (1200mOsm/kg)
COMPARTIMIENTOS CORPORALES
 REGULACIÓN DE [Na] SÉRICA
Sistema Osmolaridad
nervioso ADH del plasma
simpático

Cantidad y
Vasoconstriccion Niveles de tonicidad
aldosterona Sed de los
fluidos

Hipovolemia Activación
de la vía
RAA
Hipotension
Enfermedad
isquémica Balance de
renal
A.N.P. sodio y agua
 DEFINICION
• Disminución de la concentración plasmática de
sodio por debajo de 135 meq / lt.

Hiponatremia implica que existe una

La hiponatremia
ganaciapuede estar
excesiva de aguaasociada
libre con
sodio corporal total

Ganancia
excesiva de agua
DISMINUIDO NORMAL AUMENTADO

Dificultad para
excretar agua
 EPIDEMIOLOGIA
La Hiponatremia está entre los desordenes electrolíticos
más comunmente encontrados en la clínica médica ,
con una incidencia de 0.97% y una prevalencia de
2.48% en pacientes adultos hospitalizados con una
concentración plasmatica de [Na+ ] por debajo de 130
mEq/L como criterio diagnóstico.
Brenner & Rector's The Kidney, Sixth Edition, © 2000

La hiponatremia dilucional , es el más común de estos desordenes y

es causado por retención de agua.
New England Journal of Medicine, May 25, 2000, Vol. 342, No. 21
 ETIOLOGIA
(CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA)

1. Incremento de ingreso de agua:

intoxicación por agua , ingreso de fluidos
hipotónicos .
2. Retención patológica de agua: Edema
hipovolemica, S.I.A.D.H.
3. Disminución de ingresos de Sodio ( dieta
baja en sal, rara)
4. Incremento de pérdidas de sodio
(relacionado al agua):
a. Pérdida renal (ESRD, hipoaldosteronismo)
b. Pérdida por piel.
 Osm tonicidad
ETIOLOGIA
Tonicidad Tonicidad Normal Tonicidad
Aumentada >290 (280-290) disminuida <280
• Cuando se • Cuando una • Perdida de
añade al >proporcion primaria de Na.
espacio relativa del vol.
vascular un plasmático es
PSEUDOHIPONATREMIA • Incremento
soluto eficaz ocupada por primario de
que no entra a una sustancia agua.
la célula
• Incremento de
 Glucosa Na.
 Hiperlipemia
 Manitol
 Hiperproteinemia
100mg, (glc
Lípidos: x c/4.6g/dl
=100mg/dl)
Nap. En 1.mEq/l
Nap. En 1.6mEq/l
Ppt: >10 g/dL
 PSEUDOHIPONATREMIA

• Fisiopatología:
• El Plasma está normalmente compuesto de 93% de
liquidos y 7% de sólidos.
• El incremento de solutos osmóticamente activos
pueden bajar la concentración plasmática de
sodio e incrementar la osmolaridad del ECF .
• Esto puede crear gradientes osmóticas
transcelulares y permitir el movimiento del agua
fuera de las células.
 HIPONATREMIA DE TONICIDAD .

Pérdida primaria Incremento Incremento de

de sodio: primario de agua sodio (y agua)
Sobrepasa la gran
• · Sudación • · Polidipsia • · Insuficiencia
capacidad de
excesiva, primaria o
eliminación normal
cardiaca
quemaduras delpsicógena
riñón (12 L/día). • · Cirrosis
vómito, drenaje por
• · Liberación de hepática
• · Pérdidas
sonda, GI
obstrucción, vasopresina
dolor intenso, • · Síndrome
náuseas,
argininafármacos nefrótico
diarrea
• Pérdidas por •XSIADH
déficit de cortisol,
• ----
· Insuficiencia Disminución de la
riñones: hipersecreción
volemia arterial
suprarrenal
ADH
diuréticos (tiazídicos), circulante eficaz ----
diuresis osmótica, • · Hipotiroidismo
X reducción del GC, aumenta la sed y la
hipoaldosteronismo, •
de· Insuficiencia
FG --- aumento ADH
nefropatía. derenal
ADH crónica
HIPONATREMIA DE TONICIDAD
HIPONATREMIA DE TONICIDAD
HIPONATREMIA DE TONICIDAD
 DIAGNOSTICO
SEVERIDAD:
• Hiponatremia leve
• 125-134
• Hiponatremia moderada
• 115-124
• Hiponatremia severa
• <115
TIEMPO DE INSTALACION:
 AGUDA: <48h, 0,5mEq/h o12 mEq/d
 CRONICA:>48h
 CLÍNICA
- Nauseas, vómitos
- Debilidad, calambres,
íleo paralitico, asterixis

- Cefalea
Cambios de personalidad
- Letargo
- Confusión
- Obnubilación

EDEMA
- CEREBRAL
Convulsiones
- Coma
 LABORATORIO

ELECTROLITOS (Na+)

Parámetros analíticos que nos pueden orientar en la

etiología de la hiponatremia:

• · Osmolalidad plasmática:
• · Osmolalidad urinaria:
• · Concentración del Na+ en orina
 TRATAMIENTO
• Elevar la concentración plasmática de Na+:
• Restringiendo la ingesta de agua
• Facilitando la eliminación de agua por la orina
• Corregir el trastorno primario

GRAVE O SINTOMATICA <115

• Vía periférica o central, valorar la perfusión de SS

3% en pacientes eu/hipervolemicos.
• Selección de la solución a administrar:
Soluciones Na+ (mEq/l)
Solución salina 0.9% 154
Solución salina 0.45 77
Solución salina hipertónica 3% 513
• Calcular del incremento de Nap. Al administrar 1 litro de
solución:

Mujeres 0.5
(65a) (0.45)
Varones 0.6
• Calcular el volumen a administrar de la SS:
(65a) (0.5)
 • Velocidad de infusión y corrección de Na+:
• 1-2mEq/L/h durante 3 a 4 horas
• 8-10mEq/L en las primeras 24 horas
• 18mEq/L en las primeras 48 horas

• Si eu/hipervolemia: administrar furosemida

1. 40-60mg EV
2. Luego 20mg c/6h
• Colocación de sonda vesical: diuresis
horaria
• Monitorización Fs.Vs.
Ejemplo: Cálculo para un paciente de 60 kg de peso tiene
síntomas neurológicos por presentar una natremia de 110 mEq/L

ACT: 60 x 0,6=36

SS 3% Incremento del Na +p: 513-110 = 11

36+1

Un litro de SS 3% aporta 11 mEq de Na+.

Los límites de velocidad en la corrección de [Na]: aumentar

1mEq/h las 3 primeras horas (3 mEq en 3 horas)

11mEq--------------- 1000ml
3mEq---------------x ml

Para incrementar el Na plasmático en 3 mEq es necesario

administrar 270 mL de la solución hipertónica al 3% en una
perfusión intravenosa de 3 horas.
 LEVE A MODERADA
• Hipovolémica:
• SS fisiológico 0.9%
• Euvolemica:
• Restringir ingesta de agua (500ml/d)
• En SIADH:
• Dieta rica en sodio o SSF 1000ml/24h
• Furosemida 40mg c/12h
• Demeclociclina 150mg c/12h
• Fludrocortisona 0.1mg c/12h
• Hipervolémica:
• Restricción de liquido y sal
Paciente crónico
• Furosemida a/sintomático:
Aumentar la natremia un
10% en 24h
• Otra posibilidad: FÓRMULA DE RESTRICCIÓN HÍDRICA,
(intención es conocer que balance negativo se
debería hacer para “concentrar” la hiponatremia)

• Esta fórmula sólo se puede aplicar si la corrección se

hace con agua libre (dextrosa) y en pacientes con
LEC normal
Ejm: Paciente de 70 kg, con Na+ 110
ACT: 70 x 0,6
42 l

110 x 42 = 38,5 L
120
44.8 – 42 =3,5 litros

Deberá hacer un balance negativo en 3,5L para

llegar a natremia normal
Diuresis horaria: 145 ml/h
PRONÓSTICO

Si sodio está por

debajo de
115mEq/L la
mortalidad es
mayor de 50%.
HIPERNATREMIA
DR. RAUL A. CHEVARRIA T.
 DEFINICIÓN
• Incremento de la concentración del sodio plasmático
encima de 145 mEq / lt.

Hipernatremia representa relativo déficit de agua en

relación al sodio en el plasma

retención de sodio.

pérdida de agua
 EPIDEMIOLOGIA
• La mayor parte de los casos se deben a perdidas
de agua.
• El grado de hiperosmolalidad suele ser leve,
salvo que el mecanismo de la sed no funcione
normalmente o no exista acceso al agua para
beber.

Por esta razón, la hipernatremia aparece preferentemente en:

· Lactantes
· Discapacitados físicos y mentales
· Ancianos
· Enfermos intubados en una UCI
 ETIOLOGIA
(CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA)

1. Ingesta excesiva de sodio (usualmente por NaCl

hipertónico o soluciones de bicarbonato )
2. Ingesta reducida de agua (pacientes
institucionalizados, hipodipsia psicogénica, etc)
3. Incremento de reabsorción de sodio en el riñón
(hiperaldosteronismo)
4. Incremento de pérdidas de agua (deshidratacion)
 ETIOLOGIA
PÉRDIDAS DE NA Y AUMENTO DE SODIO
PÉRDIDA DE AGUA
AGUA
• Renales: • Renales • Iatrogénico
• Diuresis osmótica Diabetes insípida · SS hipertonico
• Diuréticos de asa central o · HCO3 1M
(Glc. Urea, manitol) nefrogenica ·NutrI.parenteral
· Dialisis con liq.
• Extrarenales: • Extrarenales: hipertónicos
• Gastrointestinales cutáneas o
Diarreas, vomitos,
respiratorias • Ahogamiento en
drenaje NG, fistula agua salada
casos extremos
enterocutanea, • Sd. Cushing
de exp. al calor,
lactulosa • Hiperaldosteronismo
intubación
• Cutáneas mecánica, primario
• Respiratorias quemaduras
Sudoración graves
excesiva
• Hipodipsia
 DIABETES INSIPIDA

existe un déficit en la
producción de
VASOPRESINA por parte de
la hipófisis, con lo cual el
riñón pierde la capacidad
de concentrar orina
una “resistencia” a nivel
renal frente a la
VASOPRESINA (a pesar de
las cifras normales), por lo
que no tiene efecto o este
es mínimo a nivel renal
 DIAGNOSTICO

Severidad Tiempo de instalación

• Agudo: <48h
• Crónico: >48h
 CLÍNICA
Sed EXAMEN FÍSICO:
la condición hemodinámica
 Hipotensión ortostática
 taquicardia

· Poliuria
(eliminación de Na
en orina)
· Diarrea
· Sudoración

· Irritabilidad deshidratación
· Hiperreflexia celular
· Espasticidad
· Déficits
neurológicos focales
· Coma
 LABORATORIO

ELECTROLITOS (Na+)

Parámetros analíticos que nos pueden orientar en la

etiología de la hiponatremia:

• · Osmolalidad plasmática:
• · Osmolalidad urinaria: >700 mOsm/L
• · Concentración del Na+ en orina
• TC craneal (↑ hemorragias y de trombosis de senos venosos
cerebrales)
 TRATAMIENTO
• Calculo del déficit de agua :

• No administrar más del 50% del déficit calculado en las

primeras 24 horas. (min 48 a 72h)
• Al volumen calculado hay que añadir las pérdidas
insensibles (800 – 1.000 ml/dia)
• OBJETIVO será disminuir la natremia 1 mEq/L/hora siendo
apropiado un ritmo menor si desconocemos tiempo de
evolución (0.5 mEq/L/hora)
• No se recomienda aumentar más de 10 mEq/L/día
• Se utilizarán líquidos hipotónicos para la corrección,
siendo de preferencia el aporte por VO o SNG. Se podrá
utilizar agua pura, Dx 5%, ClNa 0.2 o 0.45%.
• Sólo se utilizará solución fisiológica en caso de colapso
hemodinámico

Soluciones Na+ (mEq/l)

Solución salina 0.9% 154
Solución salina 0.45 77 ½ ss+ ½ agua
destilada
Solución salina hipertónica 0.2% 34

Dextrosa 5% 0
• Calcular del incremento de Nap. Al administrar 1 litro de solución:

Mujeres 0.5
• Calcular el volumen a administrar de la SS:
Varones 0.6
 Ejm. Paciente femenina de 75 años que pesa 80 kg y tiene
hipernatremia con Na+: 160 mEq
ACT: 80 x 0.45= 36

Cl Na 0.45% Disminucion del Na +p: 77-160= 2.24

36+1

Un litro de ClNa 0.455 % disminuye en 2.24 mEq de Na+.

Los límites de velocidad en la corrección de [Na]: disminuir

1mEq/h, 160-145=15 meq (en 15 horas)
2.24 mEq--------------- 1000ml
15 mEq---------------x ml

Para disminuir el Na plasmático en 15 mEq es necesario

administrar 7 L de ClNa 0.45 % en una perfusión intravenosa de
15 horas.
Por lo tanto la velocidad de infusion sera de 7000ml/15 = 460 ml
por hora.
• Otra posibilidad: FÓRMULA DE RESTRICCIÓN HÍDRICA,
(intención es conocer que balance positivo se
debería hacer para “diluir” la hipernatremia)

• Esta fórmula sólo se puede aplicar si la corrección se

hace con agua libre (dextrosa) y en pacientes con
LEC normal
Ejm: Paciente de 70 kg, con Na+ 160
ACT: 70 x 0,6
42 l

160 x 42 = 44,8 L
150
44.8 – 42 =2,8 litros

Deberá hacer un balance positivo de 2.8L para llegar

a natremia normal
 TRATAMIENTO
• Hipovolemia:
• se empleara soluciones isotonicas: S. Salino al 0,9%, hasta que
desaparezcan los signos de deshidratacion
• Seguidamente, soluciones hipotonicas: hasta reponer el deficit
hidrico restante.
• 1 litro de S. Glucosado 5% aporta 1 litro de agua libre
• 1 litro de S. Salino hipotonico (0,45%) aporta 0,5 l. de agua libre
• 1 litro de S. Glucosalino aporta 0,66 l. de agua libre

• Hipervolemia:
• · Con funcion renal normal: FUROSEMIDA y S. Glucosado al 5%
• · Con funcion renal alterada: valorar DIALISIS.
 TRATAMIENTO
• Euvolemia:
• Hipodipsia primaria o geriátrica: Forzar ingesta de agua
• Diabetes Insípida Central
• En situaciones agudas: DESMOPRESINA 1 – 2 mcg s.c. o i.v. c/8–
12 h
• En situaciones crónicas: DESMOPRESINA 10 – 20 mcg nasal c/8–12
h.
• También puede tratarse con CLORPROPAMIDA que aumenta la
concentración urinaria y reduce el flujo urinario, la sed y la
polidipsia de forma similar a la desmopresina.
• Diabetes Insípida Nefrogénica: el defecto de concentración
de la orina se puede conseguir:
• Suspendiendo el fármaco responsable
• En situaciones crónicas: dieta hipoproteica y baja en sal (para
disminuir la carga de solutos que llega a la nefrona)
• diureticos tiazidicos a dosis bajas: HIDROCLOROTIAZIDA.
 PRONÓSTICO
Si sodio está por encima de
160 mEq/L la mortalidad es
mayor de 40%.
MUCHAS
GRACIAS
POR SU
ATENCION
AMIGOS