CÁNCER CERVICOUTERINO

Continúa siendo un problema de salud pública en todo el mundo

9% de las
neoplasias
malignas en En México el registro histopatológico
mujeres a nivel de neoplasias malignas del año
mundial (529800 2003 mostró una incidencia de
casos) 24094 casos de CaCu invasor y
8% (275100) de las 14867 de carcinoma in situ
muertes por cáncer
en mujeres

A diferencia de los países desarrollados donde se realizan diagnósticos

en estadios clínicos tempranos, en nuestro país las etapas localmente
avanzadas son las que tienen mayor prevalencia.
 PATOGENIA

Agente más importante en la Factores de riesgo:

oncogénesis cervical Edad temprana en la primera
relación sexual múltiples parejas
sexuales
Gran paridad
Compañero con múltiples
VPH parejas sexuales previas
Presencia de un cáncer
asociado a VPH
Detección persistente de VPH
VPH bajo riesgo  de alto riesgo, en especial con
6,11,42,44,53,54,62,66. alta concentración
VPH alto riesgo  Ciertos HLA y subtipos víricos
16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58 Exposición a anticonceptivos
,59,68 orales y a nicotina
Infecciones genitales
SIN EMBARGO LOS DATOS NO IMPLICAN AL VPH CON ÚNICO FACTOR

Otros carcinógenos

Estado inmunitario

Nutrición
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

La mayoría de los cánceres se hallan precedidos

por una lesión precancerosa que puede existir en
un estado no invasivo hasta durante 20 años y
eliminar cels anormales que pueden detectarse en
los exámenes citológicos

1.Representan un continuo de cambios

morfológicos con límites poco claros
2.No invariablemente progresan a cáncer y
pueden regresar de modo espontáneo y el
riesgo de persistencia o progresión a cáncer
aumenta con la intensidad del cambio
precanceroso
3.Se asocian con papilomavirus y se encuentran
tipos de VPH de alto riesgo
 MORFOLOGÍA
• Aspecto elevado (acuminado) o macular (condiloma
plano)
• Aumento de tamaño nuclear e hipercromasia en las
cels epiteliales superficiales (efecto citopático vírico);
halos citoplasmáticos con pocas alteraciones en las cels
epiteliales  CIN I
• Aparición de cels atípicas en las capas más bajas del
epitelio escamoso con diferenciación persistente hacia
la capa de cels espinosas y queratinizantes (adoptan
forma maligna)  CIN II
• A medida que la lesión evoluciona hay una pérdida
progresiva de la diferenciación acompañada de una
mayor atipia en más capas del epitelio hasta quedar
totalmente reemplazada por cels atípicas inmaduras y
no hay diferenciación en la superficie  CIN III
No todas las lesiones comienzan como condilomas o CIN I y pueden entrar
en cualquier punto de secuencia dependiendo del tipo de VPH asociado
y de otros factores del huésped, como es el tipo de célula infectada por el
virus .
El riesgo de cáncer está
conferido sólo en parte por el
CIN III
tipo de VPH (puede depender
de las interacciones del huésped
como de los factores
ambientales

Se asocia con mayor frecuencia con cáncer invasivo

 CARCINOMA ESCAMOSO

Incidencia máxima 40-45 años en

Desde los 20 hasta relación con el cáncer invasivo
la senilidad 30 años  precánceres de alto
grado

IVSA más temprana (adquisición del VPH)

Programas de cribado activos
 MORFOLOGÍA
Carcinoma cervical

En el examen
Cánceres fungosos histológico el 95% de los
(exofíticos) cánceres escamosos
están compuestos de
invasivo

cels relativamente
Ulcerativos grandes con patrones
queratinizantes (bien
diferenciado) o no
queratinizantes
Infiltrativos
(moderadamente
diferenciado).
 ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER
CERVICAL
• ESTADIO 0 carcinoma in situ (NIC III)
• ESTADIO I  carcinoma confinado al cuello uterino
• Ia  carcinoma preclínico (microscopía)
• Ia1  invasión estromal, no mayor a 3 mm de profundidad y no
más amplia de 7 mm (carcinoma microinvasivo)
• Ia2  máxima profundidad de la invasión de la estroma mayor
de 3 mm y no mayor de 5 mm tomada desde la base del epitelio
ya sea superficie o glandular del que se origina; la invasión
horizontal no es mayor de 7 mm
• Ib  carcinoma histológicamente invasivo confinado al cuello
uterino y mayor que el de el estadio Ia2
• Estadio II  el carcinoma se extiende más allá del cuerpo uterino
pero no hasta la pared pélvica. El carcinoma afecta a la vagina
pero no al tercio inferior
• Estadio III  el carcinoma se ha extendido hasta la pared
pélvica. En la exploración rectal no hay espacio exento de
cáncer entre el tumor y la pared pélvica. El tumor afecta el
tercio inferior de la vagina
• Estadio IV  el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis
verdadera o ha afectado a la mucosa de la vejiga o del recto.
Este estadio incluye los que tienen diseminación metastásica.
CASO CLÍNICO
 INTRODUCCIÓN:

• El cáncer cérvicouterino constituye un importante

problema de salud pública, en especial en los
países en desarrollo.

• Es un problema de salud prioritario, no únicamente

por su alta magnitud y trascendencia, sino porque
se trata de una enfermedad que es prevenible casi
en un 100%.

• En el mundo, este padecimiento ocasiona la

muerte prematura de aproximadamente, 274,000
mujeres cada año
• En México, la mortalidad por CaCU ha mantenido
una tendencia descendente los últimos 15 años,
con una tasa de 25.3 defunciones por 100,000
mujeres de 25 y más años de edad en 1990 y de
14.6 en 2006, lo que representa un descenso del
45%..

• De manera similar al comportamiento mundial, en

México la mayor mortalidad se concentra en
estados con un menor índice de desarrollo humano
y en zonas rurales.
• El VPH es considerado el factor más importante que
contribuye al desarrollo de la neoplasia
intraepitelial y cáncer cervical. Sin embargo,
también participan inicio temprano de actividad
sexual, múltiples parejas, presencia de
enfermedades de transmisión sexual, tabaquismo.

• Adicionalmente se incluyen: si su pareja sexual ha

tenido múltiples parejas sexuales, antecedente de
displasia escamosa cervical, vaginal o de vulva,
presencia de inmunosupresión o presencia del
síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
 CASO
CLÍNICO
 21 DE FEBRERO:

• Femenino de 22 años, con los siguientes

antecedentes:

• AHF: Niega carga genética para DM, HAS

o Ca.

• APNP: Habita en casa prestada que

cuenta con todos los servicios básicos.
Hacinamiento y zoonosis (+). Alimentación
e higiene regular.
 21 DE FEBRERO:

• APP: Vacunas completas. ALÉRGICA A

PENICILINA. Gpo y Rh A+. Niega Qx y
transfusiones previas.

• AGO: Menarca: 11 años Ritmo irregular x

4 días IVSA: 15 años PS:1 G:2 A:0 P:1
FUM: 11-10-10
FPP: 18-07-11. Detecciones: Nunca
 21 DE FEBRERO:

• PA: Acudió el 11 de Feb a CPN con su MF,

donde le Dx Emb 16 SDG + Anemia, por lo
que le inician F. Ferroso y H. Dextrán, sin
mejoría, por lo que la envían al Dpto. de
Ginecología y Obstetricia.
Actualmente con STV oscuro.

• IDX: Embarazo 18 SDG + Amenaza de

aborto + IVU
 22 FEBRERO:

• Se transfunde 1 PG, sin aumento en las cifras

de Hg

• Se solicita Interconsulta a Hematología

24 Febrero:

• Hematología: “Requiere transfusión para

mejorar condiciones del producto”. :::: 1 PG
 25 FEBRERO:

• BH de control
• Continúa con STV, se reinicia Indometacina
• Se difiere tacto vaginal
 25 FEBRERO:

• US: 20-21 SDG

• Cérvix 4.3 cms, se observa en labio anterior lesión con
ecogenicidad mixta de 4x4.

• Tacto vaginal: lesión exofítica limitada a cérvix,

que distorciona toda la anatomía del cérvix,
vagina libre y parametrios que sangra
facilmente al tacto.

• Especuloscopía: Lesión exofítica con áreas

extensas de necrosis :::: Se toma biopsia, pbe
CaCU.
 02 MARZO:

• Resultado de biopsia:
• Cáncer cervico uterino epidermoide no
queratinizante poco diferenciado, invasor.
• Hg 9.5 Hto 30 Leucos 12.7 Plaquetas
352
03 Marzo:

• Interconsulta a Oncología
 

 El tamizaje del cáncer cervical forma parte de la

evaluación prenatal en toda embarazada.

 No hay evidencia identificada que señale que el

embarazo acelere la historia natural del cáncer
cervical.

 El pronóstico para la paciente embarazada con

cáncer cervical es similar que en la mujer no
embarazada, al compararse por etapa, tipo y
volumen del tumor. La sobrevida específica es
independiente del trimestre del embarazo en que
se efectúa el diagnóstico.
• En diferentes modelos, principalmente provenientes
de estudios observacionales, se ha demostrado
que el tamiz con el método de citología cervical
(papanicolaou) muestra una relación costo-
efectividad favorable al reducir el impacto de la
incidencia y mortalidad por cáncer de cuello
uterino, comparándose con mujeres no sometidas
a tamiz.
• Los nuevos métodos (citología en capa fina,
tamizaje repetido computarizado, etc.) son
inciertos, en términos de sensibilidad y
especificidad sobre la citología cervical tradicional
(papanicolaou), aunque en algunos centros
recomiendan la citología en base líquida sobre la
técnica de papanicolaou.
• Las indicaciones para la frecuencia del tamizaje en
las gestantes deben ser las mismas que para las
mujeres no embarazadas.

• La mayoría de los casos de cáncer de cérvix se

presentan en mujeres que no han sido sometidas a
tamizaje en los últimos 5 años, o bien, que nunca se
han estudiado para este fin.
• Es una práctica común el efectuar obligadamente
la citología cervical, si el último estudio tiene más
de 2 años de haberse realizado.

• No hay estudios que demuestren la utilidad o

riesgos en repetir el tamizaje con cada embarazo.

• Es una práctica recomendable, aunque sin

sustento científico adecuado, repetir el tamizaje
con citología cervical (papanicolaou) en cada
embarazo.
• Es insuficiente la evidencia para recomendar o
desaconsejar la detección rutinaria del virus del
papiloma humano.

• Debido a la dificultad que se tiene para confiar en

la historia de la vida sexual de las adolescentes, es
una práctica recomendable, aunque sin sustento
científico adecuado, el incluir el tamizaje con
citología cervical en la embarazada adolescente.
• Diagnóstico:
• Las lesiones de bajo grado requieren exploración
colposcópica, además de la toma de biopsia para
descartar lesiones invasoras.

• En la gestante sin evidencia citológica, histológica o

colposcópica de NIC 2,3 se recomienda el seguimiento
posparto. Los estudios citológicos y colposcópicos
adicionales durante el embarazo son inaceptables.
• En la gestante con lesiones escamosas
intraepiteliales de alto grado, la colposcopia es
una intervención diagnóstica recomendada y
debe ser efectuada por médicos experimentados.

• La biopsia de lesiones sospechosas (NIC 2,3) o de

cáncer, es una intervención necesaria y aceptable,
y debe realizarse bajo visualización colposcópica.
• De los casos de displasia diagnosticados durante el
embarazo, entre el 10-70% presentan regresión, y
eventualmente desaparecen, mientras que la
persistencia en la severidad de la neoplasia
cervical reportada en el 25-47% de los casos,
presenta evidencias de progresión entre el 3-30%.
• Tratamiento
• Las recomendaciones terapéuticas se
deberán individualizar de acuerdo al
estadio de la lesión, el tamaño y el deseo
de continuar con el embarazo.

• La mayoría de las pacientes con el

diagnósticno de CaCU durante el
embarazo se encuentran en el estadio I,
75% tienen estadio I b y el 78% tiene
histología para células escamosas.
• Tratamiento
• Las pacientes con carcinoma in situ o
carcinoma escamoso microinvasor con
más de 3 mm podrán tener un parto
vaginal y ser reevaluadas y tratadas 6
semanas posparto.
• Si se establece el diagnóstico de cáncer cervical
antes de la semana 16 de gestación, se
recomienda el inicio inmediato del tratamiento.

• Si se establece el diagnóstico de cáncer

cervical luego de la semana 16 de gestación y
la paciente se estratifica en etapas tempranas
de la enfermedad, el nacimiento se puede
diferir hasta que se documente la madurez
pulmonar fetal.
 CONCLUSIONES:

• Para la gestante con cáncer cervical en etapas

avanzadas, que es diagnosticada luego de la
semana 20 de gestación, la consideración sobre el
retardo en el inicio del tratamiento debe basarse
en la edad gestacional al momento del
diagnóstico y las preferencias de la paciente. El
nacimiento y el tratamiento deberán iniciarse
dentro de las siguientes 4 semanas.
 CONCLUSIONES:

• Algunos estudios retrospectivos concluyen que no

hay diferencias estadísticas en la sobrevida
materna de acuerdo a la vía de nacimiento. Las
pacientes con etapas tempranas y lesiones
pequeñas son candidatas para nacimiento de
parto vaginal.

• De ser posible, se debe resolver el embarazo por

vía abdominal y planear al mismo tiempo la cirugía
radical; el parto vaginal debe ser reservado en
paciente con enfermedad preinvasora o cáncer
invasor estadio I A.
 CONCLUSIONES:

• Es prudente no intentar la vía vaginal en mujeres

con tumores friables y de gran tamaño, por el
riesgo de obstrucción en el progreso de trabajo de
parto y de hemorragia obstétrica, en el cual sería
necesaria una histerectomía de emergencia sin
óptimas condiciones.