TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR
PRESENTACIÓN DE CASOS – REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

SERVICIO DE CARDIOLOGÍA – SANATORIO DE LA PROVIDENCIA

 CASO 1
• MASCULINO DE 62 AÑOS, SEDENTARIO, SOBREPESO Y EX TBQ
• AP: VALVULOPLASTIA PULMONAR A LOS 12 AÑOS – DBT TIPO 2 (IR) - TVP (2000) ACO X 2 AÑOS –
PANCREATITIS/COLECISTECTOMIA (2001)
• MH: AAS, METFORMINA, INSULINA ASPÁRTICA

• MC: DISNEA CF IV DE INICIO SÚBITO POST PRANDIAL, ASOCIADA A EPIGASTRALGIA Y MAREOS

• EF: PACIENTE LÚCIDO, COLABORADOR, SIN FOCO NEUROLÓGICO EVIDENTE

• TA: 120/70; FC: 120; FR: 22; AFEBRIL; SATO2: 85% (FIO2 50%)
• INGURGITACIÓN YUGULAR 2/3 CON COLAPSO PARCIAL
• HIPOVENTILACIÓN DE LA BASE DERECHA; DESDOBLAMIENTO DE R2
Laboratorio:
• RESTO SIN PARTICULARIDADES
EAB: 7,38/34/50/19/-4/83%
• SCORE DE WELLS: 6 (PRE-TEST
(50%) [pO2e: 82]
ALTO; TVP PREVIA, TAQUICARDIA, TEP COMO DX MÁS PROBABLE)
Triage cardiaco negativo; DimD: 3.2
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

ECG: Taquicardia, sinusal a 130 lpm. Eje 90°; PR: 160

mseg; QRS: 90 mseg; QTc: 554 mseg – Signo de
McGinn White
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

TAC: Trombo de 5x2.4 mm a nivel de APD que

impresiona ocluir totalmente la misma
INGRESO A UCO

• Score RIETE: 0 (bajo riesgo de sangrado)

• PESI: 112 (Clase IV – Riesgo alto) (Edad, sexo, FC, Sat)

• Ecocardiograma: DDVI 44; DSVI 25; SIV 7,6; AI

moderadamente dilatada; VD dilatado con FSVD
conservada; IT moderada a severa; PSAP64. En la
bifurcación pulmonar se observa imagen de 6 mm
compatible con trombo
 CASO 2
• FEMENINA DE 66 AÑOS, SEDENTARIA, OBESA, HTA, DLP Y EX TBQ
• AP: HIPOTIROIDISMO – SME ANÉMICO – CIRUGIA ABDOMINAL RECIENTE (HERNIOPLASTIA +
COLECISTECTOMÍA + OMENTECTOMIA 12 DÍAS PREVIOS A LA CONSULTA)
• MH: METFORMINA, ATORVASTATINA, T4, INSULINA HUMALOG, SERTRALINA, RISPERIDONA
• MC: DISNEA CF III / IV DE INICIO SÚBITO Y EN REPOSO, ASOCIADA A TOS CON EXPECTORACIÓN
BLANQUECINA

• EF: PACIENTE LÚCIDA, COLABORADORA, SIN FOCO NEUROLÓGICO EVIDENTE

• TA: 130/80; FC: 70; FR: 20; AFEBRIL; SATO2: 90% (FIO2 21%)
• BUENA MECÁNICA VENTILATORIA, SIN RUIDOS AGREGADOS
• EDEMA DE MII
Laboratorio:
• HERIDA QUIRÚRGICA CON DRENAJE SEROHEMÁTICO, SIN SIGNOS DE FLOGOSIS
EAB: 7,40/28/57/14/-6/82% (35%) [pO2e: 83]
• SCORETriage
DE WELLScardiaco negativo;
: 7,5 (PRE-TEST ALTO DimD:
; CIRUGIA RECIENTE 4.5; DE
, SIGNOS BNP:
TVP, 66
TEP COMO DX MÁS
PROBABLE)
Hto: 25; Hb: 7,7; Plaq: 45000
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

ECG: Regular, sinusal a 62 lpm. Eje 0°; PR: 160 mseg;

QRS: 100 mseg; QTc: 360 mseg – Q3T3 – Trastorno de
repolarización en precordiales
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Defecto de relleno central en el tronco de la AP. Defecto de relleno excéntrico en la arteria lobar
inferior izquierda que se extiende a sus segmentarias de forma central ocluyendo a la segmentaria
superior casi en su totalidad. Defecto de relleno que compromete la arteria lobar inferior derecha y
defecto de relleno total de las segmentarias inferiores. Defecto de relleno del lecho arterial
segmentario derecho que impresiona de evolución subaguda/cronica
 INGRESO A UCO

• PESI: 86 (Clase III – Riesgo moderado) (Edad, Sat)

• Score RIETE: 3,5 (riesgo intermedio de sangrado) (sangrado,
anemia)

• Doppler de MMII: Trombosis parcialmente recanalizada

poplítea derecha

• Ecocardiograma: DDVI 46; DSVI 30; SIV 12; AI levemente

dilatada; VD dilatado; FSVD conservada; TAPSE: 21mm; En
cara auricular de la valva posterior tricuspídea, se observa
imagen móvil compatible con trombo vs vegetación o
cuerda tendinosa.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Alteracion del
intercambio
gaseoso

Aumento del
Perdida de
espacio
factor
muerto
• EL TEP surfactante
CORRESPONDE A LA OBSTRUCCIÓN AL FLUJO DEL LECHO ARTERIAL PULMONAR A
alveolar
PARTIR DEL IMPACTO DE UN TROMBO MÓVIL QUE PUEDE ESTAR FORMADO POR DIVERSOS
MATERIALES SIENDO LOS COÁGULOS SANGUÍNEOS PROCEDENTES DEL SISTEMA VENOSO LA
CAUSA MAS FRECUENTE.

• ESTÁ ESTRECHAMENTE LIGADO A LA TVP, ESTIMÁNDOSE QUE APROXIMADAMENTE EL 10% DE

ÉSTAS PRODUCIRÁN UN TEP Hiperventilación
Hemorragia
por estimulación
• pulmonar
SE ESTIMA EN EEUU QUE CAUSA APROXIMADAMENTE 100000 MUERTES
reflejaANUALES
CORRESPONDIÉNDOSE CON UN 7% DE LA MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA
• LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA SE CONSIDERA DENTRO DEL SME PANCARDIOVASCULAR
EN EL CUAL SE INCLUYE A LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA, ENFERMEDAD ARTERIAL
Edema Broncoconstri
PERIFÉRICA Y LA ENFERMEDAD pulmonal:
CEREBROVASCULAR ccion y
perdida de aumento de
distensibilidad R. bronquial
FACTORES DE RIESGO

Factores de risgo para la

enfermedad
tromboembolica,
relacionados con el
paciente y el contexto
clínico – Fuente: Consenso
SAC 2016
DIAGNÓSTICO

• SOSPECHA CLÍNICA
• SINTOMAS INESPECÍFICOS: DISNEA – TAQUIPNEA – PALPITACIONES – DOLOR DE PECHO –
ANSIEDAD – FIEBRE – SINCOPE O PRE SINCOPE – EPISTAXIS

• HIPOTENSIÓN – SHOCK
• ECG: PATRON DE MCGINN WHITE – SIGNO DE CABRERA
• GASES ARTERIALES: HIPOXEMIA (CON HIPOCAPNIA) – GRADIENTE A/A
ALTERADO
• DIMERO D
• SCORE DE WELLS Y GINEBRA
• ANGIOTOMOGRAFIA PULMONAR (VPP: 85%) (S:83% - E:96%)
SCORES DE WELLS Y GINEBRA

Score de Wells y Score de

Ginebra – Fuente: Consenso
SAC 2016
ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Algoritmo diagnóstico –
Fuente: Consenso SAC 2016
CLASIFICACIÓN

Clasificación de la embolia
pulmonar aguda – Fuente:
Braunwald. Tratado de cardiología y
medicina cardiovascular. 10 edición
ESTADIFICACIÓN DEL RIESGO

Pulmonary Embolism Severity Index –

Fuente: Braunwald. Tratado de
cardiología y medicina
cardiovascular. 10 edición
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE SANGRADO
TRATAMIENTO

Antes de iniciar el tratamiento considerar:

1. Evaluación clínica del paciente
2. Valoración del tamaño y la función del VD
3. Análisis de biomarcadores cardíacos

Riesgo
Riesgo Bajo Riesgo Alto
Moderado

Riesgo Moderado Riesgo Moderado

Bajo Alto
TRATAMIENTO TEP BAJO RIESGO

• SON LOS PACIENTE CON MEJOR PRONÓSTICO SI EL TRATAMIENTO ES

OPORTUNO Y ADECUADO CON UNA MORTALIDAD APROXIMADA DEL 1%.
• EL TRATAMIENTO DEBE INICIARSE CON HBPM AJUSTADA AL PESO DEL
PACIENTE POR AL MENOS 5 DIAS EN CONJUNTO CON ANTAGONISTAS DE LA
VITK (ACENOCUMAROL)
• LA SUPERPOSICIÓN DE HBPM Y AVK NO DEBE SER MENOR A 48 HS
• EL TRATAMIENTO CONTINUARÁ EN INTERNACIÓN HASTA LOGRAR UN RIN
ENTRE 2 Y 3
TRATAMIENTO TEP RIESGO INTERMEDIO

• SE INCLUYEN EN ESTE GRUPO A AQUELLOS PACIENTES QUE NO PRESENTAN INESTABILIDAD

HEMODINÁMICA (TAS>90 MMHG) PERO SÍ PRESENTAR UNA O MÁS VARIABLES DE RIESGO

• LOS PRINCIPALES OBJETIVOS TERAPÉUTICOS SON:

1. LA REPERFUSIÓN DEL VASO AFECTADO PARA ALIVIAR LA SOBRECARGA DEL VD

2. LA PREVENCIÓN DE EVENTOS EMBÓLICOS RECURRENTES

3. LA MEJORÍA DE LA FUNCIÓN DEL VD

• NO HA SIDO DEMOSTRADA LA SUPERIORIDAD DEL TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO EN PACIENTES

CON RIESGO INTERMEDIO POR SOBRE EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

• EL TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO NO ESTÁ INDICADO DE RUTINA EN PACIENTES CON RIESGO

INTERMEDIO PERO DEBE SER CONSIDERADO EN PACIENTES CON VARIABLES DE RIESGO YA
QUE UN SUBGRUPO DENOMINADO RIESGO INTERMEDIO ALTO PUEDE BENEFICIARSE Y LA
MONOTERAPIA ANTICOAGULANTE PODRÍA CONDUCIRLO AL SHOCK.
TRATAMIENTO TEP RIESGO ALTO

• LA TERAPÉUTICA PARA PACIENTE CON TEP DE ALTO RIESGO O CON

INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ES LA REPERFUSIÓN DE LOS VASOS OCLUIDOS
LO ANTES POSIBLE Y CON EL MÉTODO MÁS EFECTIVO DISPONIBLE.

• TODO PACIENTE CON TEP DE ALTO RIESGO DEBE RECIBIR SOSTÉN

HEMODINÁMICO ADECUADO DESTINADO A PREVENIR Y TRATAR EL SHOCK.

• LOS PACIENTE SIN CONTRAINDICACIONES DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO

FIBRINOLÍTICO (CLASE I; NIVEL DE EVIDENCIA B)

• EN PACIENTE CON CONTRAINDICACIONES, ALTO RIESGO DE SANGRADO O

TROMBOS ORGANIZADOS SE DEBE CONSIDERAR LA TROMBECTOMIA
QUIRÚRGICA (CLASE IB; NIVEL DE EVIDENCIA C) Ó POR HEMODINÁMIA
(CLASE IIA; NIVEL DE EVIDENCIA C)
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
250 000 IU as a loading dose over 30
Streptokinase min, followed by 100 000 IU/h over 12–
24 h
Accelerated regimen: 1.5 million IU
over 2 h
4400 IU/kg as a loading dose over 10
Urokinase min, followed by 4400 IU/kg/h over 12–
24 h
Accelerated regimen: 3 million IU over
2h
rtPA 100 mg over 2 h
or 0.6 mg/kg over 15 min (maximum
dose 50 mg)

En la actualidad se recomiendan los régimes de tratamiento acelerados.

(Clase II, Nivel de evidencia C)
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO - CONTRAINDICACIONES
Absolute contraindicationsa
• Haemorrhagic stroke or stroke of unknown origin at any time
• Ischaemic stroke in preceding 6 months
• Central nervous system damage or neoplasms
• Recent major trauma/surgery/head injury (within preceding 3 weeks)
• Gastrointestinal bleeding within the last month
• Known bleeding

Relative contraindications
• Transient ischaemic attack in preceding 6 months
• Oral anticoagulant therapy
• Pregnancy or within 1 week post partum
• Non-compressible punctures
• Traumatic resuscitation
• Refractory hypertension (systolic blood pressure >180 mmHg)
• Advanced liver disease
• Infective endocarditis
• Active peptic ulcer
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
• EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN PACIENTES CON TEP ES SIMILAR A AQUELLOS CON
TVP. SIN EMBARGO, AQUELLOS PACIENTES CON TEP PRESENTAN MAYOR MORTALIDAD
• EN LOS PACIENTE CON ALTA SOSPECHA CLÍNICA, EL TRATAMIENTO
DEBE INICIAR LO ANTES
POSIBLE SIEMPRE Y CUANDO NO EXISTA CONTRAINDICACIÓN ALGUNA (CLASE I, NIVEL DE
EVIDENCIA C)

• SI LA SOSPECHA CLÍNICA ES INTERMEDIA Y LOS RESULTADOS CONFIRMATORIOS DEMORAN

MAS DE 4 HS, DEBE INICIARSE EL TRATAMIENTO (CLASE IIA, NIVEL DE EVIDENCIA C)

• EN PACIENTES CON TVP AGUDA DE MMII SE RECOMIENDA EL INICIO PRECOZ DE

ANTICOAGULACIÓN CON HBPM EN SIMULTANEO CON AVK POR AL MENOS 5 DÍAS CON UN
SOLAPAMIENTO DE FÁRMACOS DE AL MENOS 48 HS (CLASE IB, NIVEL DE EVIDENCIA B)

• EN PACIENTES CON TVP AGUDA Y EN CONTRAINDICACIÓN DE ANTICOAGULACIÓN, ESTÁ

INDICADO EL FVCI (CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA B)

• EN PACIENTES CON RIESGO INTERMEDIO O CANDIDATOS A OTROS TRATAMIENTOS DE

REPERFUSIÓN, ESTA INDICADO EL USO DE HEPARINA NO FRACCIONADA (CLASE II, NIVEL DE
EVIDENCIA B)
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
• EN PACIENTES CON TEP DE ALTO RIESGO, SE SUGIERE ANTICOAGULACIÓN CON HBPM POR
AL MENOS 4 SEMANAS ANTES DE ROTAR AL TRATAMIENTO VIA ORAL (CLASE IIB, NIVEL DE
EVIDENCIA C)

• LOS FVCI DEBEN CONSIDERARSE EN LOS PACIENTES CON TEP Y CONTRAINDICACIÓN

ABSOLUTA DE ANTICOAGULACIÓN Y EN AQUELLOS CON RECURRENCIA A PESAR DE DOSIS
TERAPÉUTICAS DE ACO (CLASE IIA, NIVEL DE EVIDENCIA C)
• EN PACIENTES CON BAJA RESERVA CARDIORESPIRATORIA Y RIESGO DE RECURRENCIA, SE DEBE
IMPLANTAR FVCI HASTA SUPERAR DICHA CONDICIÓN (CLASE IIB, NIVEL DE EVIDENCIA C)

• EN PACIENTES CON FVCI Y QUE NO TENGAN ACO, SE DEBE

CONTRAINDICACIÓN PARA
ASEGURAR UN RANGO OPTIMO POR EL ALTO RIESGO DE TROMBOSIS DEL DISPOSITIVO (CLASE
IIA, NIVEL DE EVIDENCIA B)
 CASO 1 - EVOLUCIÓN

• Se interpreta TEP de alto riesgo por lo que se inicia terapia con rt-PA
con bolo de 10 mg e infusión posterior de 90 mg en 120 minutos.

• Evoluciona favorablemente con mejoría de los parámetros clínicos.

• Se inicia anticoagulación 24 hs posterior al evento.

• Angiografía pulmonar: PAP 28 mmHg. APD con oclusión de los ramos

intermedios e inferior con imagen de trombo endoluminal. El ramo
superior se encuentra permeable y muestra trombo endoluminal no
obstructivo con adecuada perfusión periférica en su territorio de
irrigación. API sin alteraciones en su origen ni en tronco proximal. No
se observa amputación de ramas ni defectos de relleno endoluminal.
CASO 2 - EVOLUCIÓN
• Se interpreta TEP de riesgo moderado alto, con alto riesgo de
sangrado por lo que se inicia anticoagulación con HBPM y
colocación de filtro de vena cava inferior.

• Evoluciona favorablemente con recuperación del recuento de

plaquetas

• Inicia anticoagulación oral 29/09

• Se decide retirar filtro de vena cava 6/10

• Ecocardiograma Trans Esofagico: Diametros del VI conservados

con leve hipertrofia concéntrica. FSVI conservada. Cavidades
derechas conservadas. IT leve. PSAP 40 mmHg
MUCHAS GRACIAS!