HIPOGLICEMIA EN PACIENTES

CON DIABETES MELLITUS

Dr. Javier E. Sánchez Povis

Médico Endocrinólogo
Hospital de Emergencias Grau
2016
JSP
 Hipoglicemia: Definición general
• Glicemia < 50 mg/dl.

• Pueden tenerse síntomas de hipoglicemia con valores

alrededor de 75 mg/dl (definición más conservadora).

• Clásicamente descrita con la TRIADA DE WHIPPLE:

– Síntomas de hipoglicemia
– Hipoglicemia confirmada en el laboratorio
– Respuesta terapéutica a dextrosa

JSP Bolli GB, Fanelli CG.Physiology of Glucose Counterregulation to Hypoglycemia.

Endocrinol Metab Clin North Am. 28:467-93,1999
 Fisiopatología de la hipoglicemia

• Transporte de glucosa a las células: 80% al cerebro

(100% independiente de insulina, requiriendo la
presencia de proteínas transportadoras (GLUTs)), el
20% restante es captada por los músculos (la mitad
independiente y la mitad dependiente de insulina).

JSP Mizock BA. Alterations in fuel metabolism in critical illness:hyperglycaemia.

Best Practice and Research Clinical Endocrinology and Metabolism 15;4:533-51,2001
 • El cerebro no es capaz de reemplazar este sustrato
por otro, así la hipoglicemia causa disfunción
cerebral.

• Los mecanismos de control de los niveles de glucosa

son complejos.

• Disminuciones de 10 a 15 mg/dl son suficientes para

bloquear la secreción de la insulina.

• Hormonas contrarreguladoras inician su acción con

niveles aprox de 60 a 67 mg/dl.

JSP Bolli GB, Fanelli CG.Physiology of Glucose Counterregulation to Hypoglycemia.

Endocrinol Metab Clin North Am. 28;3:467-93,1999
 Cambios (en respuesta a hipoglicemia) para mantener
euglicemia Incrementa la secreción de
glucagon:
Disminuye
secreción de Incrementa glicogenólisis hepática
insulina: Facilita la gluconeogénesis hepática
Incrementan la
glicogenólisis
Liberación de catecolaminas (adrenalina)
hepática, la lipólisis, Incrementa la secreción de GH
la gluconeogénesis Incrementa la
hepática
secreción de
Disminuye la
captación muscular cortisol:
de glucosa Facilita lipólisis
Incrementa
catabolismo proteico
Aumenta
gluconeogénesis
hepática
JSP
 Cuadro Clínico

JSP Service FJ. Hypoglycemic disorders. N Engl J Med 332;17:1144-52, 1995

 Cuadro Clínico

RESPUESTA UMBRAL

Se disminuye secreción de insulina Aprox 80 mg/dl

Se incrementa secreción de glucagón, Aprox 65 mg/dl

epinefrina, cortisol y GH

Síntomas Aprox 55 mg/dl

Disfunción cognitiva Aprox 45 mg/dl

Fanelli C, Pampanelli S, Epifano L, et al. Diabetología 37:797, 1994

JSP Mitrakou A, Ryan C, Veneman T, et al. Am J Physiol 260:E67, 1991
Schwartz NS, Clutter WE, Shah SD, et al. J Clin Invest 79:777, 1987
 Cuadro Clínico

SINT. ADRENÉRGICOS
– Hambre
– Temblor
SINT. NEUROGLICOPÉNICOS
– Nerviosismo
– Sofocación
– Ansiedad
– Confusión
– Sudoración
– Cansancio
– Dificultad para hablar
– Visión borrosa.
JSP – Convulsiones
Hipoglicemia en Diabetes

• Factor limitante principal en el control glicémico a

corto y largo plazo.

• Generalmente iatrogénicas.

• Quizás debido al ímpetu por lograr lo recomendado

en las guías.

• Objetivo: mejorar control glicémico y reducir la

frecuencia y la severidad de hipoglicemia.

JSP
 • DCCT: Hipoglicemia severa:
– Grupo con tratamiento intensivo: 3 veces más
incidencia que grupo convencional.
– Al menos un episodio: 65% de pacientes del
grupo intensivo vs 35% del grupo convencional.

JSP Diabetes 1997;46:271-286

ADA Workgroup on Hypoglycemia –
Clasificación de eventos hipoglicémicos (1)

• HIPOGLICEMIA SEVERA:
– Requiere asistencia de otra persona para
activamente administrar carbohidratos, glucágon
o cualquier otra acción de reanimación.

– Puede no tenerse resultado de glicemia.

– Recuperación neurológica atribuíble a

restauración de la glicemia es suficiente
evidencia.

JSP Diabetes Care 2005;28(5):1245-1249

ADA Workgroup on Hypoglycemia –
Clasificación de eventos hipoglicémicos (2)

• HIPOGLICEMIA SINTOMÁTICA DOCUMENTADA:

– Síntomas típicos de hipoglicemia.
– Glicemia < 70 mg/dl.

• HIPOGLICEMIA ASINTOMÁTICA:
– Ausencia de síntomas típicos de hipoglicemia.
– Glicemia < 70 mg/dl.

JSP Diabetes Care 2005;28(5):1245-1249

ADA Workgroup on Hypoglycemia –
Clasificación de eventos hipoglicémicos (3)
• HIPOGLICEMIA SINTOMÁTICA PROBABLE:
– Síntomas de hipoglicemia NO son acompañados
por determinación de glucosa
– (Se presume glicemia < 70 mg/dl)
– Poco preciso para estudios clínicos pero debería
ser reportado de todas maneras.

• HIPOGLICEMIA RELATIVA:
– Paciente con diabetes reporta síntomas de
hipoglicemia
– Glicemia > 70 mg/dl
JSP Diabetes Care 2005;28(5):1245-1249
 HIPOGLICEMIA EN DIABETES TIPO 1

• Resulta del exceso absoluto o relativo de

insulina.

• Incapacidad de imitar la curva fisiológica.

JSP
 Causas comunes de hipoglicemia en DM tipo 1

• Errores en el uso de la insulina (inadvertidos o

deliberados):
• Inversión de las dosis am y pm.
• Inversión del tipo de insulina (rápida, intermedia, larga).
• Momento inapropiado en relación al alimento.
• Excesiva dosis de insulina

• Terapia intensiva con insulina

JSP
 Causas comunes de hipoglicemia en DM tipo 1 (2)
• Absorción errática o alterada de insulina:
• Absorción más rápida de sitios en ejercicio
• Absorción impredecible de lugares hipertrofiados de
colocación.
• Variaciones en lugar de aplicación (abdomen > brazos >
glúteos > muslos)

• Cambio de esquema o de insulina

• Nutrición:
• Ausencia de alimento, o cantidad inadecuada
• Horarios no adecuados (falta de snack de la noche)
JSP
 Causas comunes de hipoglicemia en DM tipo 1 (3)

• Ejercicio:
• Actividad no planificada
• Mayor duración o intensidad

• Alcohol y drogas:
• Gluconeogénesis hepática alterada, por el alcohol
• Estado mental inadecuado, asociado con OH,
marihuana u otras drogas ilícitas.

• Disminución del clearance de insulina:

• Insuficiencia renal

JSP
• Si paciente presenta hipoglicemia pre almuerzo,
entonces:

• Reducir dosis de insulina de acción corta de la

mañana.

• Retrasar alimento de la mañana en 30 a 45 min.

• Utilizar análogos de acción rápida.

• Fraccionar el desayuno en dos alimentos más

pequeños.

JSP
 • Casi 50% de hipoglicemias severas ocurren
durante el sueño:

• No percepción, no ayuda.

• Sueño profundo: menor respuesta adrenérgica.

• Muchas veces provoca hiperglicemia al despertar.

• En el 44% de las noches en el 97% de sujetos,

independientemente del método de insulina.

• Snack antes de acostarse disminuye en 36%.

JSP
 • Debería monitorizarse glucosas: al acostarse,
entre las 2 am y 4 am, y entre las 6 am y 7 am tres
noches seguidas cada mes.

• No debería tenerse menos de 80 mg/dl en la

madrugada.

• También monitorizarse si hay cambios de dosis,

de horarios de trabajo, de meridiano, etc.

• Snack al acostarse:
– Carbohidrato complejo con proteinas
– Si glucosa es < 140 mg/dl
– No es necesario si glucosa es > 180 mg/dl

JSP
• Durante ejercicio:
– Incapacidad de suprimir aporte exógeno
de insulina

– Incremento en la utilización periférica de

glucosa.

– Absorción simultánea de múltiples sitios

de inyecciones previas

– Pacientes delgados o muy jóvenes:

pueden tener depleción de reservas
hepáticas de glucógeno, insuficientes
sustratos gluconeogénicos.

==> Regular las dosis previas al

JSP ejercicio.
• Ingesta de alcohol:
• Interfiere con la producción hepática de glucosa

• Menor gluconeogénesis

• Interfiere con la habilidad de percibir síntomas de

hipoglicemia, ... retraso en el tratamiento.

• Beber con mucha moderación.

• Consumir carbohidratos

• Chequear sus glucosas con frecuencia

• Alertar a uno o dos amigos sobrios (o casi sobrios)

JSP
Perfíl de Actividad de los
Diversos Tipos de Insulina

Análoga (Lispro)
Regular (“cristalina”)
Intermedia (NPH)
Insulina plasma

Prolongada (Glargina)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

JSP
 • Análogos de insulina de acción rápida: (1)

– Menor tiempo de acción.

– Han evidenciado disminuir frecuencia de hipoglicemias

severas (lispro vs. insulina regular).

– Similares niveles de A1c.

• Análogos de insulina de acción larga: (2)

– Menor incidencia de hipoglicemia nocturna (glargina vs.

NPH) si se administra en la mañana.

JSP (1) Brunelle BL, et al. Diabetes Care 1998; 21: 1726-1731
(2) Hamman A, et al. Diabetes Care 2003;26:1738-1744
 Factores de riesgo para hipoglicemia
• Episodio previo de hipoglicemia severa
• Mayor duración de diabetes
• Disminución reciente y rápida de A1c
• Mayor dosis basal de insulina
• Hipoglicemia no sintomática
• Neuropatía autonómica
• Inadecuada educación
• Insuficiencia autonómica asociada a hipoglicemia (HAAF):
– Contrarregulación defectuosa
– Hipoglicemia no percibida
– Umbral glicémico alterado

JSP
 Contrarregulación defectuosa:

• En 2 a 5 años de DM, se pierde capacidad de secretar

glucagón ante hipoglicemia (se mantiene aún ante
ejercicio y proteínas).

• 10 a 12 años después del dx, respuesta de epinefrina a

hipoglicemia muestra un efecto umbral.

• Si se desarrolla hipoglicemia en pacientes con estas dos

deficiencias, el riesgo que esta hipoglicemia sea severa
se incrementa en 25 veces.

JSP Levobitz HE. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 4th ed, 2004
 Hipoglicemia no percibida:
• Pérdida de los síntomas neurogénicos
• Riesgo de coma o convulsiones sin previo “aviso”
• No necesariamente tienen neuropatía autonómica
• Puede recuperarse luego de 2 – 3 semanas de control
cuidadoso de la glicemia.

Umbral glicémico alterado:

• Iatrogénicamente inducido por repetidas hipoglicemias
• Suficiente con un único episodio de 2 horas de duración
• 6 veces más prevalencia de hipoglicemia severa que
aquellos con umbral normal.

JSP Levobitz HE. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 4th ed, 2004
 HIPOGLICEMIA EN DIABETES TIPO 2

• Efectos específicos del envejecimiento:

– Síntomas menos intensos

– Perfil sintomático cambia
– Activación autonómica atenuada
– Diferencia del umbral vs jóvenes: aprox 18
mg/dl
– Comorbilidades confunden interpretación de
datos y síntomas
– Menor clearance de insulina

JSP
 Efectos de DM tipo 2 en la respuesta a
hipoglicemia

• Se ha estudiado menos que en la DM tipo 1

• Estudios comparativos de DM2 con dieta o

hipoglicemiantes orales, vs no diabéticos y vs
DM1:
– Secreción de hormonas contrarreguladoras se da a
un nivel más alto de glicemia, sobretodo cuando el
control es subóptimo.
– No datos claros respecto a diferencias de sexo.
– Al mejorar el control glicémico mejora el umbral.

JSP Zammitt NN, Frier BM. Diabetes Care 2005; 28(12):2948-2961

 • Segel et al, 2002:
– 15 no diabéticos (7 varones, 50 + 6 años)
– 13 con DM2 :
• 7 con hipoglicemiantes orales (3 var, 56 + 6 a)
• 6 con insulina al menos 5 años, insulinodeficientes
(3 var, 57 + 6 a)
Mean (SE) plasma
glucagon concentrations
during hyperinsulinemic
stepped hypoglycemic
clamps in nondiabetic
subjects ( ) (n=15) and in
patients with type 2
diabetes treated with oral
antidiabetic agents (●)
(n=7) and with insulin (■ )
(n=6). P=0.0252 for
nondiabetic vs. type 2
diabetic subjects treated
with insulin therapy.
JSP Segel SA, et al. Diabetes 2002; 51:724-733
 • El antecedente de hipoglicemia puede alterar el
umbral glicémico en DM2 y provocar también HAAF.

• Pueden confundirse los síntomas con los de otras

enfermedades o fármacos.

• Tratamiento con insulina por más de 10 años:

importante predictor de mayor riesgo de
hipoglicemia severa en DM2.

• Cuando el diabético tipo 2 se vuelve insulino

deficiente, su frecuencia de hipoglicemia severa se
aproxima a la de los diabéticos tipo 1.

JSP
 Debe evaluarse siempre:

• Estado general de salud

• Enfermedades coexistentes

• Ambiente social

• Estado psicológico

• Función cognitiva

JSP
 Terapia Farmacológica: Agentes orales
Páncreas

Incrementan la secreción de insulina

SULFONILUREAS
MEGLITINIDES
Hígado

Hígado
CONTROL DE
BIGUANIDAS DIABETES TIAZOLIDINEDIONAS
Disminuyen gluconeogénesis hepática Mejoran sensibilidad a la insulina
Mejoran sensibilidad a la insulina

INHIBIDORES DE LA
ALFA-GLUCOSIDASA
Retrasan la absorción de carbohidratos

JSP Biomedicine & Pharmacotherapy 2003; 57:231-39

 Secretagogos de insulina

• Glibenclamida > gliclazida (hipoglicemia severa)

• Glibenclamida ha mostrado dificultar la respuesta de

glucágon a la hipoglicemia

• Glimepiride tiene menor afinidad por el receptor de

la cell beta que glibenclamida y menor capacidad
secretoria de insulina tanto en ayunas como
postprandial.

• Gliclazida de liberación modificada ha mostrado

menor tasa de hipoglicemia leve que glimepiride
(3.7 vs 8.9%)
JSP
 • Las meglitinides han mostrado provocar menos
hipoglicemias que las sulfonilureas debido a su
acción más rápida pero no estimulando la
secreción de insulina en el ayuno.

Regímenes alternativos de insulina

• La disminución de la frecuencia de hipoglicemia

usando los análogos de insulina son similares a
los encontrados en los diabéticos tipo 1.

JSP
 Complicaciones de hipoglicemia

• Menor capacidad cognitiva

• Disminución de memoria

• Hipoglicemia severa: menor IQ y velocidad de

comprensión (niños y jóvenes)

• Caidas, fracturas, TEC

• Isquemia coronaria, stroke, arritmias ventriculares

• Accidentes: tránsito, laborales, máquinas, etc.

JSP• Muerte
 Tratamiento

• Si es leve y puede
comer debe
asegurarse ingesta por
vía oral (fruta, leche,
pan con queso).

• Dextrosa EV: indicada

en aquellos con
compromiso de
conciencia.

JSP
 Tratamiento
• Bolo inicial de 25 a 50 ml de Dext al 50%, seguida de
una infusión continua de Dext al 5 o 10 %,
manteniendo los niveles de glucosa sérica alrededor
de 100 mg/dl.

• 4 ampollas (80 ml) de Dextrosa al 33% aportan 26,4

g de dextrosa. Aporte similar a 50 ml de Dextrosa al
50%.

JSP
 Tratamiento
• Glucagón IM o SC: Menores de 5 años: 0.25 - 0.5
mg; 5 – 10 años: 0.5 – 1 mg; > 10 años: 1 mg:
– Efecto en 10 a 20 minutos y duración de 60 a 120
minutos. Útil en pacientes en los que no se puede
reinstalar la vía oral o en quienes no se consigue un
acceso venoso.

• Al recuperar el sensorio: iniciar vía oral, de lo

contrario, debe permanecer con infusión de
sustancias glucosadas y en observación y
monitorización de glicemia.

• Evaluar factor precipitante y regular medicación.

JSP
 Gracias

JSP