NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

ACTUALIZACIÓN

INT. CHRISTIAN DAROCH R.

DR. AUGUSTO RIVERA G.
28 DE MARZO DE 2019
DEFINICIÓN

 Infección pulmonar aguda que

involucra a los alvéolos que se
presenta en un paciente sin
exposición reciente a la atención
médica.
 Abarca un espectro clínico desde
neumonía en un paciente
previamente sano hasta
enfermedad necrotizante o
multilobar con shock séptico.

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EPIDEMIOLOGÍA

 Infección respiratoria frecuente en los SU que es responsable de una morbilidad y

mortalidad significativas.
 La neumonía es el tercer motivo más frecuente de ingreso hospitalario (544,000
hospitalizaciones anualmente vía SU en EE.UU)
 La tasa de mortalidad por NAC se ha mantenido estable en las últimas 4 décadas, a
pesar de los avances en la medicina.
 En EE.UU, la NAC es la principal causa de sepsis y muerte
por infección.

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EPIDEMIOLOGÍA

 Incidencia anual en el adulto: 1,07 – 1,2 casos por cada 1.000 personas-
año ó 1,5 – 1,7 casos por cada 1.000 habitantes.
 Aumenta en adultos > 65 años a 12,7 – 15,3 casos por cada 1.000
personas- año.
 En Chile:
 23.857 egresos son debidos a neumonía en adultos mayores de 65 años.
 Tasa de mortalidad de 20,8 por 100 mil para la población general y de 199,8 por
100 mil para los de > 65 años.

Guía Clínica NAC en Adultos de 65 años y más de Manejo Ambulatorio. Serie Guías Clínicas Minsal. 2017.
MICROBIOLOGÍA

 La etiología y los patrones de resistencia a los antibióticos de los patógenos

respiratorios varían según la región geográfica y han evolucionado a lo largo del
tiempo con el desarrollo de vacunas.
 En la mayoría de los casos que requieren hospitalización, no se puede
identificar ningún patógeno.
 En un estudio de vigilancia basado en la población del 2015 de EE. UU  Solo el 38%
de los pacientes ingresados por NAC tenían un patógeno identificado, y la mayoría
eran virales. Un patógeno bacteriano podría aislarse en solo el 14% de los pacientes.

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MICROBIOLOGÍA

MICROBIOLOGÍA

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MICROBIOLOGÍA: PATÓGENOS RESISTENTES

 La categorización de la neumonía está evolucionando.

 Hasta hace poco, la neumonía se dividía en 4 categorías:
 NAC
 Neumonía asociada a la atención en salud (NAAS)
 Neumonía intrahospitalaria
Mayor riesgo de neumonía causada por bacterias
 Neumonía asociada al ventilador resistentes a múltiples medicamentos (MDR)
• Pseudomonas aeruginosa
• S. Aureus meticilino resistente (SAMR)
• Especies gramnegativas de Enterobacteriaceae
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MICROBIOLOGÍA: PATÓGENOS RESISTENTES

 El exceso de mortalidad en la NAAS puede atribuirse en gran medida a las

comorbilidades del paciente en lugar de a los patógenos resistentes a los fármacos.
 La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad Americana
del Tórax (ATS) están desarrollando nuevas pautas que recomendarán que el grupo
conocido formalmente como NAAS se divida en 2 grupos:
 Aquellos apropiados para la terapia de espectro limitado
 Aquellos con 2/3 factores de riesgo para patógenos MDR, que sí requieren terapia de amplio
espectro.

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MICROBIOLOGÍA: PATÓGENOS RESISTENTES

MICROBIOLOGÍA:
PATÓGENOS
RESISTENTES

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MICROBIOLOGÍA

Rev Med Chile 2016; 144: 1513-1522

Rev Med Chile 2016; 144: 1513-1522
DIAGNÓSTICO: HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO

 Historia clínica cuidadosa y un examen físico con especial atención a la FR real y a la T°

central
 Se debe tener especial precaución en pacientes ancianos.
 Síntomas respiratorios como:

Signos de
Producción Dolor
Tos Disnea fiebre e
de esputo torácico
hipoxemia

 Otros síntomas cómo: mialgias, fatiga, dolor abdominal, cefalea  difícil de distinguir de
infección viral (particularmente la influenza) si se basa solamente en la historia
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DIAGNÓSTICO: HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO

 Hallazgos posibles al examen de tórax:

Disminución
Matidez a la Crepitantes
del murmullo
percusión inspiratorios
pulmonar
 Pacientes que no son de edad avanzada, sin signos vitales anormales y sin un examen
auscultatorio focal anormal  probabilidad de NAC (radiografías de tórax
anormales) <1%.
 No intentar descartar NAC sin una radiografía en pacientes de edad avanzada (signos
y síntomas típicos). Hasta el 30% de los ancianos con NAC se presentan afebriles.
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DIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICO: IMAGENOLOGÍA  RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

 Radiografía de tórax PA y lateral

 Las opacidades aparecen típicamente dentro
de 12 horas.
 Hallazgos más comunes: nódulos
peribronquiales, signo de la silueta, derrames
paraneumónicos y opacidades en vidrio
esmerilado.
 Neumonías más graves: afectación
multilobar, cavitación y derrames pleurales
bilaterales.
 Interpretación imperfecta: radiólogos pueden
pasar por alto infiltrados en hasta el 15% de
los casos.
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DIAGNÓSTICO: IMAGENOLOGÍA  TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA (TC)

 La TC es más sensible que las radiografías simples para

detectar neumonía
 Si la sospecha clínica de neumonía permanece alta a
pesar de una radiografía de tórax (-)  considerar
imágenes avanzadas e iniciar un tratamiento empírico.
 La TC es mejor para los lóbulos superiores y la lingula, y
para dilucidar los infiltrados intersticiales (patógenos
atípicos)
 Es útil para caracterizar mejor la infección necrotizante,
la enfermedad multilobar, el empiema y la afectación
pleural
 Puede ayudar a diferenciar la NAC de la tuberculosis o el
cáncer de pulmón, que puede ser difícil de distinguir solo
en las radiografías de tórax. Emerg Med Clin N Am. 2018; 34(6):665-683
DIAGNÓSTICO: ULTRASONIDO

 Las guías no apoyan su uso para el diagnóstico

de neumonía en adultos cuando hay otras
modalidades de imagen disponibles.
 Un metaanálisis concluyó que, en manos de
operadores experimentados, el ultrasonido
puede tener una sensibilidad y especificidad
tan altas como 94% y 96%, respectivamente.
 Puede ofrecer una modalidad de diagnóstico
alternativa ideal en pacientes pediátricos y en
pacientes críticos en los que es difícil obtener
una imagen de 2 proyecciones.

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DIAGNÓSTICO: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 La IDSA recomienda dirigir las pruebas hacia pacientes con el mayor rendimiento esperado.
 Para pacientes ambulatorios  pruebas etiológicas rara vez indicadas (excepto pruebas de
diagnostico rápido para influenza).
 Si se obtienen antes de la administración de antibióticos, los HC resultan (+) en el 5%
al 14% de los casos de NAC, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. La sensibilidad
de los HC se reduce a la mitad si ya se han administrado ATB.
 Entre los pacientes hospitalizados, los HC deben realizarse siempre en pacientes con
NAC grave que requieran ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
 En pacientes ingresados en sala común, los hemocultivos son opcionales, pero deben
realizarse en pacientes con abuso de alcohol, enfermedad hepática, leucopenia,
derrame o asplenia.
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DIAGNÓSTICO: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 Pacientes con NAC grave también deben tener una muestra respiratoria obtenida para cultivo
y tinción de Gram.
 El esputo debe obtenerse dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los antibióticos (o antes).
 El rendimiento de los cultivos respiratorios es significativamente mayor en los aspirados
endotraqueales o en el muestreo broncoscópico y debe solicitarse en todos los pacientes
intubados con NAC.
 La ausencia de S. aureus o cepas gramnegativas en una muestra respiratoria
sugiere que estos patógenos no son la causa de la enfermedad y pueden
permitir que el régimen de antibióticos se reduzca al inicio de la
hospitalización.

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DIAGNÓSTICO: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 PCR-RT: ha aumentado la detección de patógenos respiratorios virales en la NAC, pero su papel

sigue sin estar claro  La prueba de influenza se recomienda en pacientes ingresados cuando la
actividad local de influenza es alta.
 Se recomienda que los pacientes con NAC grave se sometan a pruebas de antígeno urinario para
S. pneumoniae, así como a Legionella pneumophilia, si se sospecha de Legionella serogrupo 1.
 Las pruebas de antígeno urinario de S. pneumoniae siguen siendo (+) durante 3 días después de iniciar
el tratamiento.
 Se requiere notificación del departamento de salud local si se detecta Legionella, ya que puede indicar
un brote.
 Más pruebas etiológicas para pacientes con antecedentes de abuso de OH, enfermedad hepática,
enfermedad pulmonar, leucopenia, infiltrados de cavidades, asplenia, derrame pleural y
viajes recientes.
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DIAGNÓSTICO: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 El lactato sérico es una prueba de detección ampliamente recomendada para la sepsis grave.
 Cuando se eleva en el contexto de infección, el nivel de lactato predice independientemente la
mortalidad.
 Un estudio observacional prospectivo que comparó CURB-65 y lactato sérico en 1641 pacientes con
NAC demostró que el lactato predijo mejor la mortalidad a los 28 días, la hospitalización, y la
admisión en la UCI.
 El lactato se debe extraer de manera rutinaria junto con hemocultivos
como parte del tratamiento para los pacientes hospitalizados con NAC
severa para ayudar a guiar la reanimación, el tratamiento y la disposición.

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DIAGNÓSTICO: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 La procalcitonina (PCT) es un reactante de fase aguda que tiene un nivel de circulación muy bajo
(<0.15 ng/mL), esto aumenta en enfermedades inflamatorias, particularmente en respuesta a toxinas
bacterianas.
 La PCT también puede servir como un marcador de la gravedad de la enfermedad; si es bajo o está
disminuyendo, puede permitir la desescalada o la termino de los antibióticos en el ámbito hospitalario.
 En un metaanálisis de 14 ensayos aleatorios, el uso de procalcitonina se asoció con una disminución en
la duración de la terapia con antibióticos de 8 a 4 días, sin un cambio en la mortalidad.
 Otro metaanálisis mostró una mortalidad más baja entre los pacientes críticamente enfermos a los
que se les permitió tener un cese de antibióticos guiado por los niveles de procalcitonina.
 Proteína C reactiva y el cortisol.

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DIAGNÓSTICO: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD: PSI SCORE

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EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD: CURB-65

onfusión

remia > o = 20 mg/dL

espiratory rate > 20

lood pressure (systolic <90

or diastolic <60)

edad > o = a 65 años

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EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD: ATS/IDSA

* Aproximadamente el 10% de los pacientes hospitalizados por NAC requerirán estancia en UCI
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EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD: SCAP

≥ 10 puntos predice un
mayor riesgo para el uso de
ventilación mecánica y la
necesidad de fármacos
vasoactivos.

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EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD: SMART-COP

Una puntuación > a 3 identificó el

92% de los pacientes que requirieron
ventilación mecánica o fármacos
vasoactivos durante el curso de la NAC.

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TERAPIA ANTIBIÓTICA EN NAC

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TERAPIA ANTIBIÓTICA EN NAC

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TERAPIA ANTIBIÓTICA EN NAC

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DURACIÓN TRATAMIENTO ATB: RECOMENDACIONES GENERALES

 NAC leve tratada de forma ambulatoria: monoterapia

por 5 días
 NAC moderada a grave: regímenes mencionados
anteriormente, por períodos de 7 a 10 días (hasta 14 días a
discreción del medico tratante).

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TERAPIA CORTICOSTEROIDAL

 El uso de corticosteroides en la NAC grave ha demostrado ser seguro y beneficioso

en varios resultados clínicos importantes  menor estancia hospitalaria,
menor tiempo para lograr estabilidad clínica, menor riesgo de fracaso
terapéutico, mejor curso radiológico.
 Se necesitan estudios adicionales para confirmar el impacto de la terapia con
corticosteroides en la mortalidad relacionada con la NAC, aunque los metaanálisis
han sugerido una reducción de esta tasa, especialmente en el subgrupo de pacientes
con una presentación más grave.

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PREVENCIÓN:VACUNACIÓN (ANTIINFLUENZA)

Indicaciones de prioridad (no exclusivas)

• Adultos de 60 años o más.

• Pacientes con trastornos pulmonares crónicos, cardiovasculares (excepto HTA), renales, hepáticos, hematológicos
o metabólicos.
• Adultos inmunosuprimidos
• Individuos con trastornos neuromusculares, deterioro de la función pulmonar y dificultad para eliminar
secreciones.
• Mujeres que están o están planeando embarazo y mujeres que están amamantando
• Residentes de hogar de ancianos
• Transmisores potenciales del virus a personas con mayor riesgo
• Profesionales de la salud
• Cuidadores domiciliarios de niños (< 5 años) y adultos (>50 años)
• Pueblos indígenas y privados de libertad

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PREVENCIÓN:VACUNACIÓN (ANTINEUMOCÓCICA)

Indicaciones para la vacuna

• Adultos de 60 años o más.

• Personas entre 2 y 59 años de edad con enf. cardíaca crónica, enf. pulmonar crónica, enf. De
células falciformes, DM, alcoholismo, cirrosis hepática, fístulas de LCR o implantes cocleares.
• Personas entre 2 y 59 años de edad con enfermedad o afección inmunosupresora (Enf.
Hodgkin, linfoma o leucemia, insuficiencia renal, MM, sd. nefrótico, infección por VIH o SIDA,
daño esplénico o asplenia, transplante de órganos)
• Individuos entre 2 y 59 años de edad que reciben medicamentos inmunosupresores, como
corticosteroides a largo plazo o medicamentos para tratar el cáncer, o que se han sometido
a radioterapia
• Residentes de hogares de ancianos o centros de cuidado a largo plazo.
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BIBLIOGRAFÍA

1. Rider AC & Frazee BW. Community-Acquired Pneumonia. Emerg Med Clin N Am [Internet]. 2019 [citado 27 Mar 2018];
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Ambulatorio. Serie Guías Clínicas Minsal [Internet]. 2017 [citado 27 Mar 2019]. Disponible en:
https://diprece.minsal.cl/le-informamos/auge/acceso-guias-clinicas/guias-clinicas-desarrolladas-utilizando-manual-
metodologico/neumonia-adquirida-en-la-comunidad-de-manejo-ambulatorio-en-mayores-de-65-anos-y-
mas/recomendaciones/
3. Saldías F, Ortega M, Fuentes G, Elola JM, Uribe J, Morales A et al. Participación de los virus respiratorios en la neumonía
del adulto inmunocompetente adquirida en la comunidad. Rev Med Chile [Internet]. 2016 [Citado 27 Mar 2019]; 144:
1513-1522. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872016001200002&lng=es
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of community acquired pneumonia. J Bras Pneumol [Internet]. 2018 [Citado 27 Mar 2019];44(5):405-423. Disponible en:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132018000500405&lng=en