Neutropenia Febril

NEUTROPENIA FEBRIL
LINA C. ANTOLINEZ VARGAS

ASESOR: DR. ESTEBAN HERNANDEZ
INTERNADO ROTATORIO I
DEFINICIONES
FIEBRE
Se define como el registro de temperatura axilar de 38,5ºC o mayor en una toma, o una temperatura de 38ºC o mayor
en dos medidas consecutivas separadas por una hora, o una temperatura mayor de 38,1ºC al menos durante una hora.
NEUTROPENIA
Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) < 500 céls/mm3 o < 1.000 céls/mm3 cuando se predice una caída a una cifra
< 500 céls/mm3 en las 24 ó 48 horas siguientes6-9. Un RAN < 100 céls/mrtf es considerado como neutropenia profunda
EPIDEMIOLOGIA
• La neutropenia febril es la segunda causa de ingreso hospitalario en oncología pediátrica después de las
admisiones para quimioterapia, prolonga la estancia hospitalaria hasta por 13 días, incrementa los costos y afecta
la calidad de vida del paciente.
• La neutropenia febril es más común en pacientes con NEOPLASIAS HEMATOLINFOIDES
En estudios norteamericanos : hasta el Estudios realizados en Colombia : 47%

34% :leucemia linfoide aguda un 11% de LLA, linfoma no Hodgkin en el 21%, LMA
leucemia mieloide aguda con y linfoma en el 10% y menos frecuentemente en el
no Hodgkin con un 9%. tumor de Wilms, retinoblastoma,
rabdomiosarcoma y tumores del SNC
Se estima que un niño con una leucemia linfoblástica aguda (LLA) -la patología oncológica más
frecuente en pediatría- recibe tratamiento quimioterápico, en promedio, por dos años, período en
el que presenta alrededor de seis episodios de NF.
Entre 15 y 25% de los niños con NF presentarán bacteriemia, y otro porcentaje similar
infecciones bacterianas localizadas
En las últimas dos décadas se ha observado un cambio en la epidemiología de las infecciones en

pacientes con NF. Estas modificaciones han obedecido a diversos factores: nuevos tratamientos
quimioterápicos, mayor intensidad y duración de la neutropenia, presión de selección creada por
el uso de profilaxis antimicrobiana, mayor uso de catéteres venosos centrales (CVCs), mayor
número de procedimientos invasores y mayor tiempo de internación de los pacientes
ETIOLOGIA
Dentro de los gérmenes detectados con mayor frecuencia
en pacientes con neutropenia febril de alto riesgo están:
S. aureus, E. faecalis, S. pneumoniae,
S. pyogenes, E. coli, K. pneumoniae,
Acinetobacter
Las infecciones fúngicas han aumentado su frecuencia durante la última

década en niños con NF. Éstas se presentan como infecciones
secundarias y sólo 5% lo hace en el comienzo del episodio de NF.
1. Candida spp (p. ej.: C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis)
2. Aspergillus spp (p. ej.: A. fumigatus, A. flavus, A. niger).
Las infecciones por Pneumocystisjiroveci se observan con
mayor frecuencia en niños con leucemia que no reciben
quimioprofilaxis rutinariamente y en pacientes que son
tratados con medicamentos anti-linfocitarios
Así mismo, entre el grupo de virus son comunes las reactivaciones de virus de herpes, las
infecciones por virus herpes simplex (VHS) afectan la boca y/o el tracto digestivo en
forma secundaria a la administración de la quimioterapia, varicela zoster y algunos virus
estacionales ((VRS), influenza (Flu), adenovirus (ADV), parainfluenza (ParaFlu) y me-
tapneumovirus humano (MPVH)
ASPECTOS DE LA EVALUACIÒN CLINICA
Realizar una categorización de riesgo
EVALUACION CLINICA Detectar posibles focos de infección

DE INGRESO
Orientar hacia la etiología del episodio

El interrogatorio inicial
• Tipo de enfermedad de base
• QT recibida
• Predicción del tiempo de neutropenia
• Infecciones padecidas antes de la consulta
• Hospitalizaciones previas
• Antecedentes epidemiológicos de enfermedades transmisibles
• Profilaxis o tratamientos antimicrobianos recibidos.
Examen Físico
No hay que olvidar que la
El examen clínico implica medición de
reacción inflamatoria de estos
pacientes es muy escasa
• Temperatura corporal: Se sugiere medir la temperatura
axilar y no rectal, ya que esta segunda forma de medida
puede precipitar bacteriemia, especialmente en los
pacientes con fisuras anales o mucositis rectal
• Evaluación de signos vitales El paciente no focaliza
• Examen físico segmentario detallado. adecuadamente las
infecciones
• Con énfasis en las áreas de mayor riesgo de infección como son los oídos, la
nariz y la garganta, debido a la posibilidad de infección por gérmenes
como Aspergillus y Mucor.
• Buscar lesiones en piel: varicela y el herpes zoster
• También se debe evaluar cuidadosamente el sistema respiratorio, buscar

signos abdominales que hagan pensar en tiflitis
• Valorar la región perineal buscando signos de inflamación local
• Visualizar los trayectos de catéteres buscando signos inflamatorios o

infecciosos.
La boca deberá examinarse cuidadosamente en busca de mucositis, la que se clasificará en los
siguientes grados:
• Grado 1 o incipiente. La mucosa oral está enrojecida, brillante y con posibles áreas
blanquecinas. Las encías se encuentran aumentadas de volumen. La lengua saburral, roja, seca y
edematosa. Se describe ardor espontáneo y continuo.
• Grado 2 o moderado. A lo anterior se agregan úlceras localizadas. El niño se resiste a comer
por el dolor.
• Grado 3 o grave. Hay intenso eritema y ulceraciones o áreas blanquecinas. El gran dolor
impide al paciente comer y beber, e incluso deglutir saliva.
Mucositis grave inducida por
Mycoplasma pneumoniae
LABORATORIOS
Hemograma completo con fórmula leucocitaria: RAN < Controlar al inicio y luego
500 céls/mm3, (RAM) < 100 céls/mm3, recuento de cada uno o dos días, según
plaquetas < 50.000 céls/mm3 son signos predictores de la condición y evolución
riesgo de infección y muerte del paciente
Estos se repetirán de
Pruebas de función renal: con la solicitud de uremia, acuerdo a los resultados y
creatininemia y electrolitos en sangre. evolución clínica del niño
Pruebas de función hepática: Se deberán solicitar en

aquellos pacientes con compromiso sistémico o de alto
riesgo
Proteína C reactiva (PCR) cuantitativa sérica: Una cifra
mayor a 90 mg/L es un predictor significativo de infección
bacteriana invasora
Procalcitonina y citoquinas: Son marcadores sensibles para la predicción

precoz de sepsis en niños con NF. En la actualidad son técnicas que no se
encuentran disponibles en todos los centros de atención de niños oncológicos
Hemocultivos: Se recomienda tomar una serie de al menos dos hemocultivos

periféricos, de punciones diferentes, separados cada uno de ellos por 20 minutos,
y una serie de hemocultivos a través de cada lumen del CVC, en aquellos
pacientes que lo tienen
Parcial de orina y urocultivo: Se recomienda tomar en todo niño con NF. No se
recomienda la cateterización de la vía urinaria en los niños inmunocomprometidos por el
riesgo de bacteriemia relacionada al procedimiento.
Coprocultivo: Deberá tomarse una muestra en todos los pacientes que presenten
diarrea o signos de enteritis. Se recomienda la realización del test para la búsqueda de
toxina A y B de Clostridium difficile en los niños con diarrea
ESTUDIO ETIOLÓGICO EN PACIENTES CON SINTOMATOLOGÍA
ESPECÍFICA
Sistema nervioso central (SNC): Se deberá obtener una muestra de LCR para la realización de
estudio citoquímico, tinción de Gram, cultivo, detección de antígenos (técnica de látex) y detección
de ADN de diferentes microorganismos
Piel y tejidos blandos: En caso de lesiones cutáneas (vesículas, úlceras, pústulas, nódulos) se
recomienda la obtención de una biopsia y el estudio por anatomía patológica, microbiología y
biología molecular. En caso de ser imposible obtener muestra por biopsia, se recomienda realizar
punción/aspiración
Aparato respiratorio: En todo paciente con síntomas respiratorios se realizará estudio por
imágenes
Categorización de riesgo al ingreso
TRATAMIENTO
A pesar del uso de antibióticos de amplio espectro, la mortalidad tiene una frecuencia de
hasta el 13% en la mayoría de las publicaciones, por lo tanto se recomienda que todo paciente
con fiebre y neutropenia asociada a quimioterapia reciba manejo empírico de forma oportuna, lo
cual ha mostrado mejorar el pronóstico, y teniendo en cuenta las posibles infecciones ocultas, se
indica mantener la terapia aunque los cultivos sean negativos
PACIENTE DE ALTO RIESGO PACIENTE DE BAJO RIESGO

20 mg/kg/día de sulfa (4 mg/ kg/día de trimetoprim), en
una dosis diaria, tres veces por semana, durante la QT,
hasta luego de seis meses de haberse completado la
misma
Seguimiento
TRATAMIENTO ANTIFUNGICO
Antes del inicio de la terapia antifúngica, se deben hacer todos los esfuerzos para diagnosticar una posible EFI mediante:
• Un examen clínico detallado de fondo de ojo
• Búsqueda de hifas o pseudohifas en orina,hemocultivos
• Determinación seriada de antígeno GM de Aspergillus spp en sangre
• Estudio de diversos parénquimas por imágenes: TAC de pulmón, senos paranasales, abdomen, cerebro, (biopsia y cultivo
de lesiones de piel u otros parén-quimas, de acuerdo a la orientación clínica
El antifúngico más asequible, con adecuado perfil de actividad contra Candida es

anfotericina B deoxicolato, cuya limitación es su nefrotoxicidad.
Fluconazol no tiene actividad frente al género Aspergillus.
Si se sospecha que el paciente tiene aspergilosis, el antifúngico de elección es

voriconazol y de segunda línea son anfotericina liposomal y equinocandinas
BIBLIOGRAFIA
• Hugo Paganini †(Argentina), María Elena Santolaya de P. (Chile). Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en
niños con cáncer. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica, Rev. chil. infectol. vol.28 supl.1
Santiago mar. 2011. https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182011000400003
• María Paula González-Galvis* Luis Miguel Sosa-Ávila**Ernesto Rueda-Arenas. Santander. Abordaje del paciente
pediátrico con neutropenia febril y enfermedad oncológica. Vol. 28 Núm. 3 (2015): Revista Médicas UIS.
https://revistas.uis.edu.co/index.php/revistamedicasuis/article/view/5213

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LINA C. ANTOLINEZ VARGAS

• La neutropenia febril es más común en pacientes con NEOPLASIAS HEMATOLINFOIDES

En estudios norteamericanos : hasta el Estudios realizados en Colombia : 47%

En las últimas dos décadas se ha observado un cambio en la epidemiología de las infecciones en

Las infecciones fúngicas han aumentado su frecuencia durante la última

Realizar una categorización de riesgo

EVALUACION CLINICA Detectar posibles focos de infección

Orientar hacia la etiología del episodio

• Buscar lesiones en piel: varicela y el herpes zoster

• También se debe evaluar cuidadosamente el sistema respiratorio, buscar

• Valorar la región perineal buscando signos de inflamación local

• Visualizar los trayectos de catéteres buscando signos inflamatorios o

Pruebas de función hepática: Se deberán solicitar en

Procalcitonina y citoquinas: Son marcadores sensibles para la predicción

Hemocultivos: Se recomienda tomar una serie de al menos dos hemocultivos

PACIENTE DE ALTO RIESGO PACIENTE DE BAJO RIESGO

El antifúngico más asequible, con adecuado perfil de actividad contra Candida es

Fluconazol no tiene actividad frente al género Aspergillus.

Si se sospecha que el paciente tiene aspergilosis, el antifúngico de elección es

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