Caso Clínico Cocaína
Caso Clínico Cocaína
Caso Clínico Cocaína
SUSTANCIAS TOXICAS :
COCAINA
CASO
Lucrecia acudió a la emergencia del hospital psiquiátrico, referida de un
hospital general con el diagnóstico de "episodio psicótico".
Era una joven y atractiva mujer de 24 años, con apariencia adolescente,
soltera, sin hijos, con nivel de instrucción de bachiller. Se presentó bien
arreglada, consciente, orientada, hiperproséxica, en continuo movimiento
durante la entrevista; decía no poder estar quieta en un solo lugar. Su
lenguaje era coherente pero taquilálico, con verborrea. El curso del
pensamiento acelerado, con ideas sobre-valoradas (por ejemplo: "soy
demasiado buena gente y todos me quieren; quiero ser cantante de rock y
puedo tocar cualquier instrumento porque sé demasiado solfeo"). Mostró
labilidad afectiva con fácil paso de la risa al llanto, sin pausa. Sin alteraciones
sensoperceptivas y con conciencia parcial de enfermedad; atribuía su
sintomatología al consumo de drogas.
Sus familiares refirieron que en los últimos 15 días había presentado
insomnio, irritabilidad, agresividad física y verbal con los familiares, deseos de
deambular contínuamente y agitación psicomotriz.
• Ingresó con la siguiente impresión diagnóstica:
Abuso de sustancias: cannabis, cocaína.
Psicosis debida a drogas.
Antecedentes personales relevantes:
Lucrecia proviene de una unión legal, es la tercera de 5 hermanos. Vivió con los padres y hermanos hasta la edad
de 3 años, cuando los padres se separaron al quedar al descubierto la conducta homosexual del padre. La
paciente conoció el motivo del divorcio de los padres en su adolescencia temprana y su desarrollo fue
aparentemente normal hasta el final de la misma, cuando inició el consumo de cannabis, inducida por amigos.
Estableció su primera relación de pareja a los 20 años con un hombre 15 años mayor que ella, con características
psicopáticas de personalidad, consumidor de cannabis, cocaina y heroína. Al poco tiempo tuvo su segunda crisis,
embarazo y aborto terapéutico ya señalados. Mantuvo la relación, intensa e inestable, y el consumo de drogas
hasta los 24 años.
A los 21 años Lucrecia abandonó la casa materna y fue a vivir con una hermana mayor en el hogar del padre y su
pareja homosexual. Estos mantenían una unión estable de varios años, aprobada por la paciente. Decía de su
padre: "él es un sinvergüenza, un irresponsable, pero me encanta". "Me siento bien viviendo con ellos, mi padre
me cuida mucho". Regresó a vivir con la madre porque la hermana no toleró la homosexualidad del padre.
No demostró interés por continuar estudios superiores, e interrumpió dos carreras técnicas porque deseaba
trabajar "para ganar dinero e independizarse de la familia".
Su historia laboral es inestable: trabajó como "anfitriona" en un restaurant, camarera en un café y una heladería,
pero se aburría con facilidad. Tenía dificultad para aceptar los límites impuestos y se comportaba impulsivamente,
con poca tolerancia a exigencias y frustraciones. Su desempeño fue errático e irresponsable, con fugas frecuentes
al mundo irreal que le proporcionaba la droga.
Sus vínculos afectivos con familiares y amigos son superficiales, inmaduros y caracterizados por la ambivalencia. A
la madre la describe como "manipuladora" y mantiene con ella una relación simbiótica, de dependencia,
altamente conflictiva.
Permaneció hospitalizada durante 2 meses. Evolucionó satisfactoriamente una vez iniciado el tratamiento con
haloperidol: cesó la agitación psicomotriz, disminuyó notablemente la inquietud, el curso del pensamiento se hizo
normal, desaparecieron las ideas de sobrevaloración y el insomnio al tercer día de tratamiento. Persistieron la
labilidad afectiva y el comportamiento impulsivo. A los 12 días de hospitalización, Lucrecia se fugó durante una
salida al patio, pero, recogida por la ambulancia en las inmediaciones del centro hospitalario, regresó sin oponer
resistencia. Al referirse al incidente decía estar muy triste por no poder actuar "como un adulto normal" y lloró
largamente pidiendo "otra oportunidad" para demostrar que quería poner de su parte y curarse. Posteriormente
fueron frecuentes las amenazas de suicidio y de fuga para luego mostrarse dócil, afectuosa y atenta con pacientes
que se encontraban en peores condiciones que ella, con promesas de buen comportamiento, para luego añadir:
"me tengo que ir rápido de aquí, porque estas locas me enferman".
Lucrecia se caracterizó por altibajos en su comportamiento; trataba de seguir las normas para conseguir algo a
cambio: salidas al patio, permisos, con poca tolerancia a la frustración cuando no era complacida. Se mostró
inmadura, con un comportamiento superficial e inconsistente. Al regresar de los permisos de salida con la familia
solía decir: "Me comporté como un adulto, no como una niñita". Sin embargo, hacía cosas como salir "escondida" a
ver al ex -novio para cobrarle cierta cantidad de dinero que le debía.
Fueron frecuentes los episodios caracterizados por conductas demandantes, a veces hostil con otras pacientes,
pasando de la idealización a la denigración tanto del personal médico y de enfermería, como de la familia y de sus
amigos drogadictos.
Aproximadamente después de 7 semanas de hospitalización, ingresó el hermano menor de Lucrecia quien, al
saberlo, se tornó ansiosa e irritable. Pidió ser dada de alta: "Porque no aguanto más a estas locas de aquí".
Manifestó estar desesperada por irse a su casa y estar con su familia. Estuvo renuente a recibir los medicamentos
aunque luego los aceptó sin resistencia. Los permisos de salida fueron más frecuentes y prolongados y la paciente
mostró un comportamiento más adecuado en el entorno familiar y social. Poco después egresó con el diagnóstico
de: Trastorno de Borderline de la Personalidad y Abuso de sustancias.
Durante su hospitalización llegó a recibir establemente 15mg/día de haloperidol VO. Egresó con la indicación de
mantener un régimen diario de 5 mg del medicamento y sesiones semanales de psicoterapia durante un período de
5 meses. Inicialmente acudió con regularidad y puntualidad pero pronto empezó a faltar o ausentarse durante una o
dos semanas. Las fluctuaciones en el estado de ánimo fueron frecuentes. Inició relaciones de pareja superficiales y
circunstanciales, sin el uso de anticonceptivos durante la relación sexual. Sin embargo, no reincidió en el consumo
de sustancias y evitó el contacto con sus "amigos drogadictos". Su desempeño laboral fue errático, con quejas
frecuentes de sentimientos de "aburrimiento, aguanto más a estas locas de aquí". Manifestó estar desesperada por
irse a su casa y estar con su familia. Estuvo renuente a recibir los medicamentos aunque luego los aceptó sin
resistencia. Los permisos de salida fueron más frecuentes y prolongados y la paciente mostró un comportamiento
más adecuado en el entorno familiar y social. Poco después egresó con el diagnóstico de: Trastorno de Borderline de
la Personalidad y Abuso de sustancias.
Durante su hospitalización llegó a recibir establemente 15mg/día de haloperidol VO. Egresó con la indicación de
mantener un régimen diario de 5 mg del medicamento y sesiones semanales de psicoterapia durante un período de
5 meses. Inicialmente acudió con regularidad y puntualidad pero pronto empezó a faltar o ausentarse durante una o
dos semanas. Las fluctuaciones en el estado de ánimo fueron frecuentes. Inició relaciones de pareja superficiales y
circunstanciales, sin el uso de anticonceptivos durante la relación sexual. Sin embargo, no reincidió en el consumo
de sustancias y evitó el contacto con sus "amigos drogadictos". Su desempeño laboral fue errático, con quejas
frecuentes de sentimientos de "aburrimiento,
Exámenes complementarios practicados durante la hospitalización
Test Viso-motor de Laureta Bender que mostró algunos indicadores de organicidad cerebral
Electroencefalograma con trazado dentro de límites normales.
Uno de los cuadros que suscita más controversia entre los especialistas, es el Trastorno de Personalidad
Borderline (TPB), tanto por la dificultad en determinar la definición diagnóstica, la comorbilidad frecuente
de este trastorno con otros del eje I del DSM IV (1), la variabilidad en la presentación del cuadro clínico y la
presencia de características compartidas con otros trastornos de personalidad.
Existe una comorbilidad frecuente con depresión mayor, trastorno afectivo bipolar, trastornos disociativos,
síntomas psicóticos y otras formas de deterioro orgánico. También son problemas frecuentes los intentos o
actos suicidas recurrentes, las conductas auto-destructivas o impulsivas, el comportamiento violento y el
uso de sustancias (2).
Lucrecia presentó al ingresar evidentes síntomas psicóticos y un estado de ánimo exaltado que sugirieron
la posibilidad de un Trastorno Bipolar en fase maníaca. Los datos biográficos y la historia de sus relaciones
interpersonales apuntan, sin embargo, a un problema crónico de la personalidad con exacerbaciones y
cambios relativamente rápidos. La inestabilidad afectiva, el consumo de sustancias y la relativa respuesta
rápida de sus manifestaciones psicóticas al tratamiento, al igual que su mejoría en entornos y situaciones
relativamente estructuradas, dan mayor peso al diagnóstico de Trastorno de Personalidad Borderline.
Frecuentemente es dificil establecer si algunos pacientes deberían diagnosticarse como un TPB o un
Trastorno Bipolar o recibir ambos diagnósticos. Puede tenerse una visión contrastante de un paciente con
estados de ánimo cambiantes e impulsividad y el desacuerdo podría conducir a la administración de un
tratamiento inadecuado (3).
El paciente borderline se beneficia de un tratamiento que haga énfasis en la psicoterapia de orientación
dinámica, expresiva, con un encuadre bien estructurado que combine en una proporción adecuada el
apoyo, la interpretación, los límites y las intervenciones directivas. Tambien se sugieren programas que
incluyan la terapia familiar, la terapia cognitivo-conductual y la farmacoterapia, en aquellos casos cuya
sintomatología asi lo amerite (4).
Cuando estos pacientes encuentran relaciones interpersonales que les brindan apoyo y continencia en un
entorno bien estructurado, emerge su capacidad para el trabajo colaborativo en la terapia y se atenúa la
conducta auto-destructiva e impulsiva que los caracteriza.