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    Anestesia en Trasplante Hepatico

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    El documento resume la historia y causas más comunes de trasplante hepático, así como la evaluación preoperatoria del sistema cardiovascular, pulmonar y renal de los pacientes. Describe las fases quirúrgicas del trasplante hepático, incluyendo la hepatectomía, fase anhepática y de reperfusión, así como los equipos y monitoreo necesarios para cada etapa. El objetivo es identificar y controlar los riesgos asociados a cada fase del procedimiento quirúrgico.

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    Anestesia en Trasplante Hepatico

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    El documento resume la historia y causas más comunes de trasplante hepático, así como la evaluación preoperatoria del sistema cardiovascular, pulmonar y renal de los pacientes. Describe las fases quirúrgicas del trasplante hepático, incluyendo la hepatectomía, fase anhepática y de reperfusión, así como los equipos y monitoreo necesarios para cada etapa. El objetivo es identificar y controlar los riesgos asociados a cada fase del procedimiento quirúrgico.

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    El documento resume la historia y causas más comunes de trasplante hepático, así como la evaluación preoperatoria del sistema cardiovascular, pulmonar y renal de los pacientes. Describe las fases quirúrgicas del trasplante hepático, incluyendo la hepatectomía, fase anhepática y de reperfusión, así como los equipos y monitoreo necesarios para cada etapa. El objetivo es identificar y controlar los riesgos asociados a cada fase del procedimiento quirúrgico.

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    Anestesia en

    trasplante
    hepático
    Historia
     1er trasplante hepatico Starzl,
    USA 1963
     inmunosupresores (ciclosporina)
     Starzl 1980 (Boston)
     Depuración de la técnica
    quirúrgica y desarrollo de la
    inmunosupresión
     1983 (NIH)
     Latinoamerica ( Brasil, Mexico)
    1985
     Colombia 1988. fundación Santa
    Fe de Bogotá
    Causas de trasplante hepático

     Enfermedad no
    colestasica (61%)
     Enfemedad hepatica  Hepatitis C
    colestasica (11%)  Enfermedad hepatica
     Necrosis hepática
    aguda (9%) por alcohol
     Atresia biliar (4%)  Mixta
     Enfermedades
    metabolic(3.9)  Cirrosis criptogenica
     Neoplasias malignas(3%)
    Evaluación
    preanestésica
    Sistemas comprometidos
    NEUMOLOGI
    A
    CARDIOLOG
    UCI
    IA

    HEPATOLOGI
    PSIQUIATRIA
    A

    VALORACION
    PRETRASPLATE GASTROENTE
    NEFROLOGIA
    ROLOGIA
    ANESTESIOLOGI
    A
    Valoración
    suprafisiologico
    cardiovascular:

    FC Estado RVP
    hiperdinámico

    PA CO
    suprafisiológico
    Evaluación preoperatoria del
    sistema cardiovascular

    CARDIO HT SD
    EC MIOPATI VALVULAR PORTOPU HEPATOPUL
    A LMONAR MONAR
    Función cardiovascular

    Enfermedad coronria mortalidad50%

    Ecocardiografia TT Indicada

    Tamizaje HTP

    Caterización cardiaca HTP


    Evaluación preanestésica
     Paso 4 > 4 MET Proceder con la cirugía

     Paso 5 No evaluable o
    desconocido

    3 factores Sin
    1-2
    clínicos factores
    factores
    Cirugía
    clínicos
    cirugía
    vascula vascula
    r r
    Pruebas no Proceder
    Pruebas no con
    invasivas invasivas la cirugía
    Control de la
    FC
    Evaluación preanestésica

     Valoración respiratoria
    Regulación del tono vascular pulmonar y
    angiogénesis

    - Hipertensión portopulmonar RVP

    - Síndrome hepatopulmonar RVP


    Hipertensión portopulmonar

     HTP + hipertensión portal ( con o sin cirrosis )


    PAPm > 25 mmHg
    PAOP < 15 mmHg
    RVP > 240
     Leve 25-35mmHg

     Moderada > 35 y < 45mmHg


     Severa > 45 mmHg
    SOSPECHA SPP

    ETT

    PSAP mayor 50

    Cateterizacion
    cardiaca

    Leve MODERADA
    Severa
    35 35 -45
    Mayor 45
    Buena FC BUENA FC

    tto Cancele
    Y tto
    Candidato a trasplante hepático con disnea

    Gases arteriales sanguineo

    Pa02 m 80mmHg
    Gradiente mayor 15 mmHG

    Negativo CEE Pao2 mayor 80


    CEE

    No HPS No HPS

    Positivo CEE+ PFTs

    Pa02 60-80
    Difer mayor 15 Pa02 50-60mHg PA02 Menor
    50 mmHg

    Continuar
    OLT OLT ( alto
    riesgo)
    Cardiomiopatía del cirrótico
    Disfunción sistólica

    Disfunción diastólica

    Alargamiento del ST
    Valoracion de la función renal
    Incidencia de falla renal 10%-20%
    Postoperatorio 25% Mortalidad 90%
    Función renal :
     1. Sepsis
     2. Sobrevida del injerto
     3. costos

    Lancet 2003; 362:1819-27


    cirrosis

    HIPERTENSION PORTAL

    VASODILATACION
    ESPLACNICA
    Oxido
    nítrico
    Glucagón BAJO FLUJO ARTERIAL
    Sustancia P
    Insulina
    ESTIMULACION DE SISTEMAS
    VASOCONSTRICTORES Retención H2O,
    Na+
    Natriuresis
    SD HEPATO RENAL

    Resis vascular
    TFG
    SHR
    TIPO 1 TIPO 2
     Dep Cr 20 ml( menos  Caracterizado
    de 2 semanas) Ascitis
     Incremento de la Resistencia a diuréticos
    creatinina mayor de
    2.5 mg/dl

    Criterios diagnósticos:
    1. Creatinina > 1.5 mg/dl
    2. Ausencia de otras causas de falla renal
    3. Na+ urinario < 10mEq/L, osmolaridad (u) < plasma
    Sin mejoría con retos de volumen
    Estratificación del
    Riesgo
    Estratificacion del riesgo
    Estratificación del riesgo

     Puntaje MELD
    : 0.957xLogc(creatinina-
    mg/dL)+0.378xLogc(bilirrubina-
    mg/dL)+1.12xLogc(INR)+0.643
     Puntaje de 6 a 40
     Mayores de 18 años
     Probabilidad de morir a 3 meses
    Disminuyo a un 11% los muertos en lista de espera
    MENOR DE 28 1.1 %

    (P < 0.001)
    Predictor de perdidas sanguíneas
    28 a 38 18.8 %

    Estancia prolongada en UCI


    MELD. m 38MAYOR DE 38 91.7%

    . Surg Today. 2010;40(1):38-45. Epub 2009


    Fases quirúrgicas del
    trasplante hepático
    Hepatectomía

    Condiciones prequirúrgicas
    Hemorragia: - Hipertensión portal
    - Cirugía previa
    - Antecedente de peritonitis
    Acidosis metabólica
    Inestabilidad cardiovascular

    Técnica clasica
    Técnica de Piggyback

    Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-120


    Hepatectomía

     Metas: PAM> 70
    mmHg
     PCWP 8-12 mmHg
     PVC mayor de 7
     2-3 minutos del
    pinzamiento: RVS
    Fase anhepática

     Extracción del hígado nativo

    • 1. Estabilidad
     Alteraciones hemodinámicas

    hemodinámica
     Acidosis metabólica

    • 2. Control
     de K+
    Hipocalcemia

    • 3. Compensación
     Ausencia síntesis Factores
    coagulación
    H+ Depuración hepática
    • 4. Normotermia
    Fase anhepática

     Activación
    fibrinólisis
     > activador tisular
    del plasminógeno
     < inhibidor tisular
    del plasminógeno
    Fase de reperfusion

    Se inicia con la
    liberación del
     Se inicia con la
    pinzamiento
    liberación del
    vascular
    pinzamiento
    vascular
    PA,

    RVS y FC
    PA, RVS y FC.
    GC
     y presiones
    GC y presiones de
    de llenado.
    llenado. Arritmias

    Arritmias
    Fase de reperfusión
    Síndrome de posreperfusión:
    PAM 30% por > 1 minuto ( 5 minutos de reperfusión)

    Causas: - Despinzamiento vena porta


    > requerimiento de adrenalina
    - Técnica quirúrgica
    Piggyback tolerancia hemodinámica
    - Procedencia del injerto
    Donantes > 50 años
    Fase de reperfusión
     Síndrome posreperfusión: medidas
    preventivas
    - Infusión NaHCO3
    - Solución polarizante
    - Calcio
    - Hiperventilación
    - Vasopresores
    Equipos Especiales
     Accesos venosos
     Equipo de infusión rápida
     Equipo de auto transfusión ( cell saver)
     Equipo de circulación venvenosa
    Monitoria y Equipos
    Capnografia
    PVC
    hemodinámico Pulsoximetria
    CAP
    Cuantitativa
    CO
    Gases arteriales

    PAI
    Electrolitos

    bioquímico EKG
    Glucosa
    Cualitativa
    ECOHB

     coagulación Temperatura
    Monitoría hemodinámica

     Saturaciónvenosa mixta
    Reperfusión: transitoria vasodilatación
    sostenida < gasto
    cardiaco
    Monitoreo hemodinamico

     La
    piedra angular es el adecuado
    manejo de la volemia

     Papel ECO TE RVEDV


    Permite el manejo de varias
    complicaciones
    Mediciones y monitoreo
    Perfil basal

    Perfil en hepatectomia

    Perfil en fase anhepatica

    Perfil posreperfusion

    Perfil final
    Conclusiones

     Elconocimiento fisiopatológico es esencial para


    definir el mejor momento para el trasplante.
     La monitoria y su adecuada interpretación son
    determinantes.
     Disminuir la utilización de hemoderivados mejora la
    supervivencia.
    BIBLIOGRAFIA:
     1. Tse JC, Rimm EB, Hussain A. Predicting difficult endotracheal intubation in
    surgical patients scheduled for general anesthesia: a prospective blind study.
    Anesth Analg 1995; 81: 254-8.
     2. Eckhoff D E, Pirsch JD, D’Alessandro AM, Knechtle SJ, Young CJ, Geffner SR,
    et al. Pretransplant status and patient survivalfollowing liver transplantion.
    Transplantation 1995; 60: 920-5.
     3. Mayoral V, Sabaté A. Síndrome hepatopulmonar: Metanálisis. Rev Esp
    Anestesiol Reanim 1995; 42: 159-162.
     4. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB. Diagnostic utility of
    contrast echocardiography and lung perfusion scan in patients with
    hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 1995; 109: 1283-8.
     5. Fallon MB, Abrams GA. Hepatopulmonary Syndrome. Liver Transplantation
    and Surgery 1996; 4: 313-8.
     6. Rubin LJ. Primary Pulmonary Hypertension. N Engl J Med 1997; 336: 111-7.
     7. Herve P, Lebrec D, Brenot F, Simonneau G, Humbert M, Sitbon O, et al.
    Pulmonary vascular disorders in portal hypertension. Eur Respir J 1998; 11:
    1153-1166.
     8. Arroyo V, Gines P, Jiménez V, Rodés J. Ascitis, insuficiencia renal y trastornos
    electrolíticos en la cirrosis. patogenia, diagnóstico y tratamiento. En: Tratado
    de hepatología clínica. Vol I. Barcelona: Científicas y Técnicas: 503-52, 1993.

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