Clase 3. Anamnesis

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
DOCENTE: DR. CARLOS MEDINA LINARES
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
CURSO DE SEMIOLOGIA - 2019
Historia Clínica
“ Registro de la descripción ordenada, completa,

precisa y legible, de la experiencia que el
profesional de la salud, obtiene en su relación
directa y técnica con los pacientes”.
Historia Clínica: Propósito
 Médico asistencial: permite ser evaluada y consultada en

el tiempo, e informa al resto del equipo profesional.
 Gestión, administración y mejora continua de la calidad,
permite evaluar calidad en la atención y relacionarla con
el costo.
 Docencia e investigación: debe servir para mejorar el
conocimiento de las enfermedades.
 Epidemiología: determina incidencia, prevalencia, etc.
 Médico legal: determinante en instancias judiciales.
Historia Clínica: Connotación LEGAL
La historia clínica paso de ser un documento médico –
asistencial, a un documento médico – legal.
Es la única prueba objetiva para poder valorar una
determinada conducta frente a la presunción de mala praxis.

Historia Clínica: Componentes
 Anamnesis: 1. Datos de filiación.
2. Motivo de consulta.
3. Enfermedad actual.
4. Antecedentes personales.
5. Ant. Heredofamiliares y socioeconómicos.
 Examen físico: inspección, palpación, percusión y

auscultación.
 Exámenes complementarios.
 Diagnóstico/s.
 Pronóstico.
 Tratamiento.
Historia Clínica
A tener en cuenta:
1. ANAMNESIS: proporciona Datos subjetivos
suministrados por el paciente.
2. El EXAMEN FISICO Y E.C.: Datos objetivos
obtenidos por los profesionales.

Anamnesis: concepto
Información proporcionada por el propio

paciente al médico, durante la entrevista
o interrogatorio clínico.
Debe ser ordenada para evitar omisiones

importantes que la hagan incompleta e
imprecisa.
Anamnesis: Etapas
1. Datos de 2. Motivo de
filiación. consulta.
ANTECEDENTES:
3. Enfermedad 4. Personales
actual. 5.Heredofamiliares y
Socioeconómicos.
Anamnesis: 1. Datos de Filiación
Nombre, Apellido, N° de doc. y Nacionalidad:
Identificación , grupo étnic0, procedencia.
Domicilio – Teléfono: Contacto y patología regional:
chagas, brucelosis, hidatidosis, etc.
Obra Social - Nº de afiliado: Costos de la atención.
Estado civil: entorno del afiliado, contención, etc.
Edad y sexo: frecuencia de enf. de acuerdo a estas

variables.
Ocupación: enfermedades profesionales.
Religión: implicancias en el tratamiento.

Anamnesis: 2. Motivo de Consulta
Mención de los signos y/o síntomas por los que consulta el
paciente. Su finalidad es dar en pocas palabras una orientación.
Ejemplos de M.C.:
Tos, fiebre, expectoración.
Distensión abdominal y vómitos.
Dolor precordial y disnea con el esfuerzo.
Dolor lumbar y disuria.
Anamnesis: 3. Enfermedad Actual
Descripción cronológica y detallada de los signos y
síntomas que el paciente nos refirió en el Motivo de la
consulta, así como otros que pudieran aparecer, inclusive
datos negativos.
"El paciente refiere que presentó súbitamente una deposición

negra, de consistencia pastosa brillante, de olor muy penetrante, la
noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue
sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al
ponerse de pie, se mareaba".
"El paciente refiere, que 27 de abril, al realizar un esfuerzo físico,
comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de
mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por
la cara posterior del muslo". El paciente define el dolor como
“electricidad” fulgurante.
1 ° ¿Cuándo comenzó el cuadro?
Enf. Aguda, sub aguda o Crónica.
2 ° ¿Cómo empezó el cuadro?
Súbita o lentamente y
evolución posterior:
• En crisis,
• Periódica
• En brotes y remisiones o
• Progresiva.
3° Descripción del/los síntoma/s, precisando: localización-
calidad- intensidad- circunstancias- factores de alivio o
agravamiento – propagación- asociación con otros
síntomas – cronología. …
Localización
¿Dónde? Calidad
Cronología ¿Cómo es?
¿Cuánto dura, ¿De que tipo?
cómo empezó?
Cuantificación
Asociación Síntoma ¿Cuánto?
¿De qué se
Acompaña?
Circunstancias
Propagación ¿Cuándo aparece?
¿Hacia donde?
Factores de alivio
o agravación:
¿Qué lo aumenta, qué
lo disminuye?
Anamnesis: 4. Antecedentes Personales
Generales: nacimiento, tipo de parto, peso
al nacer, dentición, desarrollo psicomotor,
deambulación, lenguaje, nivel de instrucción
alcanzado , etc.
Enfermedades de la Infancia: sarampión,
rubeola, varicela, parotiditis, coqueluche, FR,
amigdalitis a repetición, etc.
Anamnesis: 4. Antecedentes Personales:
Inmunizaciones
 En niños habitualmente se sigue un programa de

vacunación.
 Los adultos podrían recibir vacunas contra:

 influenza,
 hepatitis A y B,
 neumococos,
 Haemophylus influenzae, o
 recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
Alérgicos
 Medicamentos: antibióticos, DAINE, medios radiológicos,

anestésicos, etc.
 Alimentos: mariscos, pescados, nueces, maníes, huevos,
leche, etc.
 Sustancias ambientales: pólenes, perfumes, etc.
 Picaduras de insectos: abejas, avispas, hormigas, etc.
Reacciones acontecidas: exantemas, sibilancias, edemas,

Shock, otras…
Clínicos, Quirúrgicos,
Traumatológicos
Clínicos; por ejemplo, si es diabético, en ésta parte se

precisa desde cuándo, cómo ha evolucionado y con qué se
trata.
Quirúrgicos ; apendicectomía, colecistectomía,

hernioplastía, cirugía bariátrica, valvuloplastía, angioplastía,
etc.
Traumatológicos: fracturas expuestas, TEC, etc. Si el
paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados,
se menciona en ésta sección.
Hábitos fisiológicos: apetito, dieta, peso
habitual, sed, diuresis, catarsis, sueño.
Apetito: Hiperorexia , Hipo o anorexia. Perversiones del apetito:
antojos, pica, anorexia selectiva, etc.
Dieta: balanceada, eunutrido. Dieta disbalanceada. Dieta
carenciada, paciente desnutrido.
Sed: Eudipsia, Polidipsia y raramente Oligo-adipsia.
Diuresis: Poliuria, Oliguria o Anuria. Polaquiuria, nocturia,
nicturia, etc.
Catarsis: eucatarsis, diarrea o constipación.
Sueño: normal, insomnio 1° ó 2 ° , hipersomnia, somnolencia,
narcolepsia, inversión del ritmo (“Jet lag”).
Hábitos tóxicos: Tabaco
¿Cuántos cigarrillos fuma por día/semana? y ¿Cuántos años lleva

fumando?.
¿Cuántos años han pasado desde que abandono el habito y
cuánto fumaba en esa época?.
Concepto "paquetes-año“:
(Paquetes fumados/día) x (número de años de consumo) =
• < 5 p/a = consumo acumulado leve.

• de 5 a 15 p/a = consumo acumulado moderado.
• > 15 p/a = consumo acumulado grave.
Hábitos tóxicos: Alcohol
Toma alguna bebida alcohólica?
¿Cuánto por día?, ¿Qué tipo de bebida?.
Calculo de U.B.E = 13 gr. de alcohol puro.
ML x graduación x 0.8 = gr. de alcohol puro

100
Calculo de Alcoholemia:
Gr. de alcohol
Peso en Kg. x 0.7 hombre
x 0.6 mujer
Hábitos tóxicos: Xantinas,
Fármacos, Drogas.
¿Toma habitualmente mate, té, café o

bebidas cola? ¿Cuánto por día?
¿Consume algún medicamento

no prescripto?, ¿Cuál/es?,
¿a qué dosis?
¿Consume o ha consumido
drogas: marihuana, cocaína,
etc.?
Gineco - obstétricos
• Menarca: Edad de la primera menstruación espontánea.
• Menopausia: Edad en la que la mujer dejó en forma
natural de menstruar.
• Características de las menstruaciones: días de duración,
frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última
menstruación (FUM).
• Información de los embarazos: números, partos, abortos,
dificultades, etc.
• Métodos anticonceptivos utilizados.
• Otras informaciones: PAP y COLPO, última mamografía;
enfermedades o procedimientos ginecológicos.
Resumen : 4. Antecedentes Personales
Anamnesis: 5. Antecedentes Heredofamiliares
Enfermedades que presenten o hayan
presentado familiares consanguíneos: abuelos,
padres, hermanos, tíos, primos.
Se puede confeccionar un genograma.

Debe registrarse por ejemplo, los siguientes datos:
 Abuelos: Cáncer de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon),
¿a qué edad? ¿Viven?.
 Padre : Hipertensión arterial. Antecedentes de
enfermedades coronarias o cerebrovasculares.
 Madre: Diabetes mellitus. Dislipemias.
 Hermano mayor: Asma.
 Tíos/as: sanos.
Datos Adicionales.
• Hipertensión: Existe cierta predisposición familiar a

padecerla.
• Hipercolesterolemia familiar: Uno de los factores

hereditarios de mayor riesgo cardiovascular.
• Diabetes tipo II: Si uno de los padres tiene diabetes, el hijo

tiene un alto riesgo de desarrollarla. Por ello, se aconseja
realizar un estudio de prediabetes para extremar su control y
vigilancia.
Datos adicionales
Cardiopatías.
El riesgo de padecer problemas cardiovasculares es mayor:
 Si un familiar masculino o femenino de primer grado (padre o

hermano, madre o hermana) ha sufrido un infarto antes de
los 65 años.
 Si el padre y la madre han sufrido problemas

cardiovasculares antes de los 55 años, el riesgo del hijo se
incrementa un 50 %.
Anamnesis: 5. Antecedentes Socioeconómicos
Proporciona información sobre el modo de vida del
paciente, actual y/o pasado, y permite conocer mejor su
medio ambiente.
 Composición familiar.
 Tipo de casa que habita.
 Si dispone de agua corriente, sanitarios, cloacas,
recolección de basura, electricidad.
 Animales domésticos (zoonosis).
 Nivel de educación, escolaridad.
 Actividad que desarrolla, situación económica que
atraviesa.
 La previsión o seguro de salud que dispone, etc.
Resumen : 5. Antecedentes Heredofamiliares y
socioeconómicos

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“ Registro de la descripción ordenada, completa,

 Médico asistencial: permite ser evaluada y consultada en

La historia clínica paso de ser un documento médico –

asistencial, a un documento médico – legal.

Es la única prueba objetiva para poder valorar una

determinada conducta frente a la presunción de mala praxis.

 Examen físico: inspección, palpación, percusión y

1. ANAMNESIS: proporciona Datos subjetivos

suministrados por el paciente.

2. El EXAMEN FISICO Y E.C.: Datos objetivos

obtenidos por los profesionales.

Información proporcionada por el propio

Debe ser ordenada para evitar omisiones

Obra Social - Nº de afiliado: Costos de la atención.

Estado civil: entorno del afiliado, contención, etc.

Edad y sexo: frecuencia de enf. de acuerdo a estas

Ocupación: enfermedades profesionales.

Religión: implicancias en el tratamiento.

"El paciente refiere que presentó súbitamente una deposición

 En niños habitualmente se sigue un programa de

 Los adultos podrían recibir vacunas contra:

 Medicamentos: antibióticos, DAINE, medios radiológicos,

Reacciones acontecidas: exantemas, sibilancias, edemas,

Clínicos; por ejemplo, si es diabético, en ésta parte se

Quirúrgicos ; apendicectomía, colecistectomía,

¿Cuántos cigarrillos fuma por día/semana? y ¿Cuántos años lleva

• < 5 p/a = consumo acumulado leve.

ML x graduación x 0.8 = gr. de alcohol puro

¿Toma habitualmente mate, té, café o

¿Consume algún medicamento

Se puede confeccionar un genograma.

• Hipertensión: Existe cierta predisposición familiar a

• Hipercolesterolemia familiar: Uno de los factores

• Diabetes tipo II: Si uno de los padres tiene diabetes, el hijo

El riesgo de padecer problemas cardiovasculares es mayor:

 Si un familiar masculino o femenino de primer grado (padre o

 Si el padre y la madre han sufrido problemas

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