Genereralidades

Enfermedades
Osteoarticulares
Pueden lesionar
tanto cartílago de
Son difíciles de
crecimiento, como
Afectan a niños reconocer en las
articulaciones, que
menores de 5 años fases precoces de
pueden llevar a
la enfermedad
secuelas
permanentes
Anatomía
del hueso
Artritis Séptica
 Definición

 Es la infección del espacio articular en niños,

como complicación, en el curso de una
bacteriemia.
 Suelen ser infecciones bacterianas, aunque
hay otras causas raras de artritis en niños.
 Los niños pueden desarrollar artritis reactiva,
secundaria a una bacteriemia, en cualquier
localización.
Etiología y factores
de riesgo
Edad Microorganismo
Lactantes de 0-2 meses Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactie
Bacilos Gram – (E. coli)
Neisseria gonorrhoeae
Cándida

Niños de 2 meses a 5 años Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Kingella kingae
Haemophilus influenzae

Niños mayores de 5 años Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes B
Neisseria gonorrhoeae
ETIOLOGIA INFRECUENTE MICROORGANISMOS

Recién nacido con catéteres intravasculares Cándida

Viajes y contactos con enfermos Mycobacterium tuberculosis
Exposición a garrapatas infectadas Borrrelia burgdorferi
Exposición a ratas Streptobacillus, Spirillum minus
Infecciones virales Rubéola, parvovirus B19,
varicela zoster, hepatitis B

Viajeros a zonas endémicas Mycobacterium tuberculosis,

Inmunocompetentes o inmunodeprimidos
immitis, Blastomyces, Histoplasma
capsulatum,Cryptococcus
neoformans
de las defensas del huésped :
Enfermedades neoplásicas
Neonatos
Ancianidad
Alcoholismo
Enfermedades crónicas: DBT, cirrosis, insuficiencia renal
Inmunosupresores
Penetración directa :
Procedimientos localmente invasivos: artrocentesis, artroscopía,
cirugía
Heridas cortantes
Enfermedad articular previa :
Artritis reumatoidea,
artrosis
Artropatías por microcristales
Trauma Articular
 Patogenia

Menor frecuencia:
Siembra
* Inoculación directa
hematógena del
espacio sinovial * Extensión desde un
foco contiguo
 Vía hematógena
Vía directa
Por contigüidad
Presencia de endotoxinas bacterianas
dentro del espacio articular

Infiltración neutrófila de
la membrana sinovial Los neutrófilos y las bacterias penetran en el espacio articular
Estimula la producción de citocinas

Las bacterias se adhieren al

cartílago articular y las
enzimas proteolíticas La degradación del
liberadas contribuyen cartílago comienza
también a la destrucción del en las 48 horas
cartílago y de la sinovial.

Consecuencia del aumento de la presión intraarticular, la liberación de proteasas y

citocinas por los condrocitos y macrófagos sinoviales, y la invasión del cartílago por las
bacterias y las células inflamatorias.
 Manifestaciones clínicas
 Los signos y síntomas de la artritis séptica dependen
de la edad del paciente:

En neonatos
• Son síntomas poco llamativos
• Se asocia a osteomielitis adyacente
Niños mayores
• fiebre, dolor y signos de localización como
inflamación, eritema y calor en la articulación
afectada
• Si es en Miembro Inferior: limitación funcional
  Clínico principalmente, varia dependiendo
de la edad
 Debe hacerse una correcta exploración
clínica

 En toda sospecha debe hacerse

Hemocultivo
 Positivo en 40-50% de los casos
 Hematología
 Leucocitos normales o ligeramente
elevados
 VSG aumentada
 PCR aumentada

NO son específicos para artritis séptica

Diagnóstico definitivo
Punción articular + aspiración de líquido
Tinción de Gram + cultivo
 Aspiración de líquido de las
articulaciones
 Maniobra diagnóstica más
importante
 Debe realizarse precozmente
 Antes de iniciar antibioticoterapia

 El líquido se enviará para:

 Líquido purulento
 Tinción de Gram
 Recuento leucocitario
 Cultivo
>50.000
 Antibiograma
 Predominio de neutrófilos
 Resulta positivo en el 60% de los
  Proteínas
casos
  Glucosa

La ayuda con ecografía facilita la

aspiración
Radiografías simples:
 Ensanchamiento de la cápsula articular
 Edema de partes blandas
 Ayudar a descubrir o a descartar otros
lugares afectados

Ecografía:
 Muy sensible para detectar un derrame
articular
 Especialmente en cadera
 Acumulación de líquido en las partes
blandas
 Ayuda a guiar la aspiración o el drenaje
 Sobretodo en cadera
moderada cantidad de líquido
articular
por artritis séptica de rodilla
TAC Y RM
 Útiles para la detección de derrame
articular

 La RM es útil para descartar osteomielitis

 La TC útil para detectar artritis sépticas

 Sacroilíacas
 Esternoclaviculares
 Columna vertebral

 La gammagrafía en tres fases con Tc99m

 Útil también para detectar osteomielitis
 Para la evaluación de la articulación
sacroilíaca
 Útil en procesos crónicos mal definidos
 Aspiración articular difícil
 Cultivos negativos
 Sospecha de microorganismos de
crecimiento lento
Se extirpa una porción de membrana sinovial para su análisis
Tratamiento de
Artritis Séptica
Tratamiento
 Tratamiento de Artritis
Séptica
La artritis séptica debe ser reconocida rápidamente para iniciar el tratamiento
adecuado de forma inmediata. La piedra angular del tratamiento es la
descompresión quirúrgica asociada a un adecuado esquema antibiótico.

Se debe iniciar manejo antibiótico “empírico” inmediatamente después de

tomados los hemocultivos y cultivos sinoviales; se deben elegir dependiendo
de la edad y de la clínica del paciente.

Por la adecuada circulación de la articulación, los antibióticos sistémicos

ingresan de forma adecuada a la cápsula sinovial.

Se puede iniciar con manejo endovenoso y posteriormente hacer cambio a

tratamiento oral .
 Tratamiento de Artritis
Séptica
El tratamiento de la artritis séptica de cadera es siempre urgente.

Es necesario el drenaje de la cadera para descomprimir el espacio

articular, hacer el diagnóstico, instaurar el tratamiento antibiótico y
evitar la lesión articular secundaria al compromiso vascular.

Staphylococcus aureus el germen más frecuentemente aislado, se debe

realizar tratamiento mínimo por 3-4 semanas.
 En caso de artritis séptica de
cadera y hombro no es
Cirugía suficiente la aspiración
articular, es necesario el
tratamiento quirúrgico,
haciendo una artrotomía para
drenar la articulación.
Pronóstico
Las complicaciones más frecuentes son: cojera,
alteración del crecimiento óseo, afectación articular
con movilidad limitada, que se describen en el 10-
25% de los casos.

El mayor riesgo de secuelas se asocia a retraso en el

diagnóstico y tratamiento, afectación de lactantes
pequeños e infección por gramnegativos o S. aureus.

El manejo de la artritis debe ser multidisciplinario. Es

importante el seguimiento ambulatorio de las
pacientes durante tiempo prolongado (1 año) hasta
la completa resolución y curación del paciente.
OSTEOMELITIS
Osteomielitis

Es la inflamación del Hueso

causada por una infección
bacteriana o fúngica, y con
menor frecuencia por parásitos y
micobacterias.
 Clasificación
Osteomielitis
Osteomielitis Osteomielitis
secundaria a un
aguda inoculación
foco contiguo de
hematógena directa
infección

Forma más Celulitis Postraumática

frecuente en la
infancia Sinusitis Postquirúrgica
Evolución
• Aguda
• Subaguda
• Crónica

Depende de la
virulencia del agente
infeccioso y de la
respuesta
inmunológica del
huesped
 Epidemiología

La osteomielitis es más
común en los niños Mayor incidencia de estas
pequeños, cerca del 30% infecciones en los
Masc 2:1 Fem
se produce en niños de 2 pacientes con anemia de
años y un 50% en niños de células falciformes
5 años de edad

La infección del hueso o

La mayoría de las
de la articulación pueden
infecciones en niños
producirse tras una lesión
mayores es de origen
penetrante o fracturas
hematógeno
abiertas
Etiología
En niños con anemia falciforme
• Salmonella
• Staph. aureus

Lesiones penetrantes
• Micobacterias atípicas
• Pseudomonas
• Staph. Aureus
Neonatos con catéteres vasculares
• Candida

Antecedente de Infección Respiratoria Previa

• Kingella kingae

Adolescentes
• Neisseria gonorrhoeae
 Patogenia

Se localiza generalmente
Se produce en el curso
en las metáfisis de los
Osteomielitis Aguda de una bacteremia
huesos largos (fémur,
Hematógena sintomática o
tibia y húmero) que están
asintomática
muy vascularizadas.

Viaja a través de túneles El microorganismo viaja

vasculares adheriéndose hasta las redes capilares
Replicación e
a la matriz cartilaginosa, de las metáfisis oseas,
Inflamación Local
donde progresa la dónde la circulación es
infección lenta
 *En niños menores de 18 meses, las
metáfisis están vascularizadas a
partir de vasos trans-epifisarios, que
atraviesan las epífisis, llegando al El 30% de los niños con osteomielitis
espacio articular, lo que explica que refiere un antecedente de
los lactantes y niños pequeños traumatismo en la zona afectada
tengan mayor riesgo de desarrollar
una artritis aguda como
complicación de una osteomielitis.

También puede ser secundaria a

una infección local que se extienda
hasta el hueso, como sucede en las
asociadas a sinusitis, mastoiditis,
infección dentaria, celulitis,
mordeduras de animales o heridas
penetrantes infectadas
Manifestaciones Clínicas

Los síntomas más frecuentes son:

• Fiebre.
• Dolor agudo persistente que se va
incrementando en el miembro afecto.
• Inflamación y enrojecimiento del tejido que
está sobre el hueso.
• El niño cojea o se niega a caminar, debido al
dolor al cargar y a la movilización.
• El lactante presenta irritabilidad, rechazo del
alimento, e inmovilidad por el dolor.
 Osteomielitis pélvica
Osteomielitis en el
recién nacido • Afecta generalmente a
niños mayores.
Los signos y síntomas • Dolor abdominal mal
incluyen : localizado, o dolor en
• Fiebre (que puede caderas, nalgas, y
faltar). región lumbar.
• No suele presentarse
• Irritabilidad.
con fiebre.
• Rechazo a mover el • Limitación en la
miembro movilidad de las
(pseudoparálisis). caderas, dificultad
• Celulitis asociada. para la marcha, cojera,
inflamación de los
huesos pélvicos y
dificultad para la
sedestación.
Absceso de Brodie

 Osteomielitis subaguda hematogena primaria

localizada, en forma de cavidad abscedificada
con necrosis supurativa y rodeada de tejido
fibroso.

 Benjamin Brodie 1832

 Curso insidioso
 Evolución Tórpida
 Ausencia de sintomatología sistémica

 Niños y adolescentes: Metafisis de huesos largos

(Tibia).

 Patogenia: ↑ Resistencia del huésped ↓

Virulencia bacteriana
 Absceso de Brodie

 50% S.aureus
 Streptococcus
 Pseudomona
 Klebsiella

Inmunosuprimidos: Hongos y
micobacterias.
 Absceso de Brodie
 Clínica:

1. Afección local con dolor

óseo de características
inflamatorias
2. Nocturno
3. Despierta al paciente
 Diagnóstico
El diagnóstico de osteomielitis se debe basar en la sospecha
clínica precoz ante los signos y síntomas de la enfermedad
previamente descritos, buscando la confirmación con el apoyo
del laboratorio y las técnicas de imagen.

Pruebas de laboratorio:

• El recuento leucocitario puede ser normal o estar elevado.

• La velocidad de sedimentación (VSG): está elevada en el 80-
90% de los casos. El pico máximo se alcanza entre 3-5 días del
ingreso, y vuelve a la normalidad a las 3-4 semanas de
tratamiento efectivo.
• La proteína C reactiva (PCR) está elevada en el 98% de los
casos. Alcanza su pico a las 48 horas del ingreso y desciende a
niveles normales a los 7-10 días de tratamiento.
 Diagnóstico microbiológico: Debe intentarse obtener un
diagnóstico microbiológico, que se alcanza en el 50-80% de los
casos si se realiza hemocultivo y cultivo de tejido óseo.

Radiología simple: Ecografía:

• Inflamación de los tejidos
blandos. • En las primeras 48- 72 horas
• Alteración del periostio e inflamación de los tejidos
imágenes de osteolisis, blandos.
aparecen • Elevación del periostio por
posteriormente, entre los el acúmulo de pequeña
10-21 días de evolución. cantidad de líquido.
• Colección subperióstica.
• Erosión de la cortical que
aparece entre las 2 y 4
semanas de evolución.
 Resonancia magnética:

Es una técnica muy útil por

Gammagrafía ósea: su excelente resolución para
detectar la extensión y
• Es la técnica más sensible para localización anatómica de
la detección de osteomielitis en abscesos de tejidos blandos
las primeras 48-72 horas. asociados a osteomielitis.

• Se detecta una hipercaptación

de la zona afectada por existir
a ese nivel una mayor perfusión, TAC:
mecanismos activos de
inflamación local e Es más útil para el
hipermetabolismo óseo diagnóstico de osteomielitis
crónica que la RMN,
demostrando la presencia
de destrucción cortical y de
secuestro óseo
 Tratamiento

El tratamiento antibiótico empírico inicial está basado

en el conocimiento de las bacterias patógenas más
frecuentes a diferentes edades, en los resultados de
la tinción de Gram del material aspirado y en otras
consideraciones adicionales.
 Tratamiento

Situaciones especiales

•Pacientes con anemia de células falciformes que presentan osteomielitis

las bacterias entéricas gramnegativas (Salmonella) son frecuentes, así
como S. aureus, por lo que debe utilizarse una cefalosporina de amplio
espectro, como cefotaxima (200 mg/kg/24 h i.v. cada 8 h)

•Alérgicos a betalactámicos: clindamicina (40 mg/kg/24 h i.v. cada 6 h)

•La clindamicina y la vancomicina (40 mg/kg/24 h i.v. cada 6 h) son los

antibióticos de elección para las infecciones por SAMR

•En pacientes inmunodeprimidos suele iniciarse un tratamiento

combinado con vancomicina y ceftazidima o piperacilina-clavulánico y
aminoglucósido. K. kingae suele responder a la cefotaxima.
 La duración del tratamiento antibiótico debe
individualizarse según
el microorganismo aislado y la evolución clínica.

En las infecciones causadas por En las infecciones por

S.aureus o bacilos gramnegativos, estreptococos del grupo A, S.
la duración mínima debe ser 28 pneumoniae o H. influenzae tipo
días, siempre que: b

1) el paciente tenga una

resolución rápida de los
signos y síntomas (entre 5-
7 días) Los antibióticos se
administran durante
10-14 días como
2) la VSG se haya mínimo
normalizado. Puede ser
necesario mantener el
tratamiento 4-6 semanas.
 Tratamiento

Para el tratamiento por vía oral con

Puede cambiarse la vía intravenosa
antibióticos betalactámicos para la
por la vía oral para administrar el
infección estafilocócica o
antibiótico cuando el estado del
estreptocócica, se utiliza una dosis
paciente se estabiliza, por lo
del doble o el triple de la
general después de 1 semana de
recomendada para otras
tratamiento intravenoso.
infecciones.

La administración por vía oral

disminuye el riesgo de infecciones
nosocomiales relacionado con el
tratamiento intravenoso
prolongado, es más cómoda para
el niño y permite realizar el
tratamiento fuera del hospital si el
paciente es colaborador.
 Tratamiento
Cuando se obtiene pus
mediante aspiración Tras una lesión penetrante y
metafisaria o subperióstica, cuando es posible que exista
suele estar indicado el drenaje un cuerpo extraño
quirúrgico.

Quirúrgico

El drenaje quirúrgico es
obligatorio en casos de
osteomielitis de la cabeza
femoral con afectación de la
articulación