DENGUE

MARTHA BARAHONA
MARIA JOSE ALVARADO
El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica, que puede
cursar asintomática o con un amplio espectro clínico que incluye expresiones
graves y no graves.

Después del período de incubación (de 7-14 días), la enfermedad comienza

abruptamente y es seguida por tres fases:

Fase febril Fase critica Fase de

recuperacion
 FASE FEBRIL
Generalmente los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina. Esta Fase Febril del
Dengue por lo general dura de 2 a 7 días y suele acompañarse de:
■ Enrojecimiento de la piel
■ Dolores de cuerpo
■ Mialgias
■ Artralgias
■ Cefalea
■ Dolor retro-ocular
■ Odinofagia e hyperemia rara vez
■ La anorexia, nauseas y vomitos son comunes
■ Durante la Fase Febril es frecuente que ocurra bradicardia relativa; la fiebre no
eleva sustancialmente la frecuencia cardiaca.

■ Manifestaciones hemorrágicas menores en la piel ( petequias y equimosis).

■ La primera anomalía en el hemograma es una disminución progresiva del

recuento total de glóbulos blancos.

■ Prueba de torniquete positiva en esta fase aumenta la probabilidad diagnóstica.

cuando el paciente se detecta en
esta fase, es crucial la vigilancia
de signos de alarma, clínicos y
de laboratorio que nos indican la
progresión hacia la Fase Crítica
 FASE CRITICA

Cuando la temperatura desciende a 37.5-38 ºC ó se mantiene por debajo de este

nivel, puede ocurrir un aumento de la permeabilidad capilar en paralelo con el
aumento de los niveles de hematocrito.

Esto marca el comienzo de la Fase Crítica del

Dengue.
El período de fuga de plasma clínicamente significativa por lo general dura de 24 a 48
horas y frecuentemente se presenta entre el 3ro y 7mo día de la enfermedad.

En este punto los pacientes sin un aumento de la permeabilidad capilar mejorarán,

mientras que aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden empeorar como
resultado de grandes reducciones en el volumen plasmático.

El derrame pleural y la ascitis pueden ser clínicamente detectables en función de la

cantidad de plasma fugado y del volumen de líquidos administrados.
Reflejan intensidad de la Dx extravasacion del
extravasacion del plasma plasma

La magnitud Rx torax
de la caída de la (PAM),

Estrechamiento de la USG abdominal

presión de pulso (PP)

Aumento del
hematocrito
El choque ocurre cuando se fuga una gran cantidad del volumen plasmático (igual o
mayor al 40 % del volumen circulante). Casi siempre es precedido por la aparición de
Signos de Alarma y se acompaña por una temperatura corporal inferior a lo
normal.

Si el período de choque es prolongado y recurrente puede provocar:

Coagulopatia
hipoperfusion Disfuncion de Acidosis de consumo
organos metabolica
En algunos pacientes, el deterioro severo de órganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis,
sangrados importantes), puede desarrollarse sin evidente extravasación del plasma o
choque.
También puede haber afectación de otros órganos como riñones, pulmones, páncreas e
intestinos.
 CLASIFICACION DENGUE NO
GRAVE

Dengue sin signos de alarma Dengue con signos de alarma

• Los pacientes que mejoran • Los pacientes que se deterioran

después de la defervescencia y presentan Signos de Alarma,
(caída de la fiebre) se clasifican
• Algunos pacientes pueden • La gran mayoría de estos
progresar a la Fase Crítica aun pacientes casi siempre se
sin desaparición de la fiebre. recuperará con la hidratación
intravenosa oportuna y
adecuada
 FASE DE RECUPERACION

Es cuando el paciente sobrevive a la Fase Crítica, tiene lugar una

reabsorción gradual de líquido del compartimiento extravascular al
intravascular (durante 24 a 48 horas).

Durante esta fase hay una mejoría del estado general, vuelve el apetito, mejoran los
síntomas gastrointestinales, se estabiliza la condición hemodinámica y se incrementa
la diuresis del paciente.
■ En ocasiones aparece una erupción cutánea con apariencia de “islas blancas en un
mar de rojo”. puede coincidir o no con prurito generalizado.

■ En esta Fase es común la bradicardia y alteraciones electrocardiográficas leves.

■ El hematocrito se estabiliza o puede ser menor al inicial debido al efecto de dilución

del líquido reabsorbido y/o a los líquidos administrados.

■ Los leucocitos y los neutrófilos comienzan a subir, a veces con disminución de los
linfocitos.
■ La recuperación del recuento plaquetario suele ser posterior a la del conteo
leucocitario y en ocasiones puede durar varios días.

■ Debemos tener presente que la dificultad respiratoria, el derrame pleural y la

ascitis pueden persistir y/o agravarse si la administración de líquidos
parenterales es excesiva o prolongada durante la Fase Crítica o la Fase de
Recuperación.

■ También puede dar lugar a edema pulmonar o insuficiencia cardíaca

congestiva.
 DENGUE GRUPO A (DENGUE SIN
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN)
IDENTIFICACIÓN
Todo paciente que cumpla con los siguientes criterios:

● CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO: Aumento de casos febriles en la comunidad, presencia del vector,

casos de Dengue en la familia, escuela o centro de trabajo (al menos un caso debe ser confirmado
por laboratorio).

● CRITERIO CLÍNICO: Compatible con la definición de Dengue: Enfermedad febril de inicio brusco con
una duración de 2 a 7 días, acompañada con 2 o más de las siguientes manifestaciones:
cefalea, dolor retro ocular, mialgias, artralgias, erupción cutánea, leucopenia, prueba de torniquete
positiva o sangrados.
Éstos pacientes toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía
oral y han orinado por lo menos una vez cada 6 horas.
• No tienen Signos de Alarma y no es el día de la defervescencia de la fiebre.
• No tienen condiciones médicas coexistentes ni riesgo social.

Nivel de atencion

• Manejo ambulatorio y educación a responsables y pacientes sobre la evolución de la

enfermedad, Signos de Alarma y de choque.
• Control diario en la unidad de salud hasta 48 horas después de la defervescencia.
 MANEJO AMBULATORIO
Tomar los signos vitales
• PA
• PAM=PP/3 + PAD
• Presion de pulso: PAS-PAD
• Si la PAM <70 mm Hg en adultos o < a la mínima esperada en niños de acuerdo a edad y sexo y/o
• Si PP ≤20 mm Hg, se hospitaliza y se maneja como Dengue Grave (Grupo C).

Realizar la prueba de torniquete (durante 5 minutos)

Control diario mediante una “hoja de control diario de pacientes

ambulatorios con dengue
• Signos vitales
• Presencia o ausencia de signos de alarma
• Hematocrito
• Recuento plaquetario

Durante la Fase Febril, este monitoreo puede realizarse cada 24-48h

Fase critica el monitoreo debe realizarse diariamente.

El monitoreo en la fase de recuperacion no es necesario

serología y aislamiento viral (cultivo y/o PCR)

notificarse como caso sospechoso de Dengue al nivel correspondiente

Educacion a familiares
• Rehidratacion oral
• Acudir diariamente a la clinica
• En caso de presentar 1 o mas de las siguientes manifestaciones en especial durante la fase
critica:
• Vómitos persistentes (más de 3 vómitos en 1 hora o más de 5 en 6 horas o cuando el
médico considere que interfi eren con a vía oral)
• Dolor abdominal intenso y sostenido
• Agitación/Somnolencia
• Cansancio/Respiración rápida/Dolor en el pecho
• Caída brusca de la temperatura
• Sangrados de mucosas
Reposo en cama
• Hidratacion oral con abundantes liquidos como SRO(Litrosol), agua,
agua de coco, infusiones (Té) jugos naturales, leche, sopas, etc.
• En Adultos se recomienda al menos 5 vasos de líquidos en 24 horas.
• En niños <30 kg por Holliday-Segar y >30 por superficie corporal 1500-
1800/m2/24

Unico medicamento recomendado es el acetaminofen

• No deben utilizarse medicamentos contra el dolor y la
• inflamación (AINEs), antiespasmódicos, antieméticos,
• esteroides, antivirales, inmunoestimulantes y antibióticos.

Medios físicos si la temperatura es mayor de 38.5 °C.

• baño con agua tibia durante 15 minutos al tener 38 °C.

Uso de mosquiteros
 DENGUE GRUPO B
(DENGUE CON CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIÓN)

Al menos un signo de alarma

Condiciones médicas coexistentes que pueden

complicar la evolución y el tratamiento del Dengue
• Gestación, obesidad
• Edad (>60 años, <1año), DM,HTA, enfermedades crónico-
degenerativas, o pacientes en tratamiento con anticoagulantes,
esteroides.

Pacientes con riesgo social

MANEJO DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

• El monitoreo de los pacientes debe ser registrado en una “hoja de control de

pacientes hospitalizados”

• Se recomienda obtener un hemograma completo antes de hidratar al paciente. Sin

embargo, si no es posible la realización de un hemograma, no debe retrasarse el
inicio de la hidratación.

• Siempre iniciar con líquidos IV, independientemente de la tolerancia de la vía oral.

Iniciar la administración de líquidos parenterales (SSN) a 5-7 ml/kg/1-2 horas.
Posteriormente reducir 3-5 ml/kg/h/2-4 horas y luego reducir de 2-3ml/kg/hora o
menos de acuerdo a la respuesta clínica. De no contar con SSN, puede utilizarse
solución Hartman.
■ Glicemia cada 6 horas o más frecuentemente, de acuerdo a la condición y riesgo del paciente.

■ Si antes o después de la Fase Crítica el paciente necesita continuar solamente con líquidos
parenterales (sin vía oral), considerarse la adición de glucosa a las soluciones parenterales de
mantenimiento.

■ Pueden utilizarse soluciones mixtas al 0.9% en adolescentes y adultos y al 0.45 % en

niños.
■ Reevaluar el estado clínico, repetir el hematocrito. Si el hematocrito permanece igual
o incrementa mínimamente, continuar con la misma velocidad (2-3 ml/kg/h) por
otras 2-4 horas.

■ Si los signos vitales empeoran y el hematocrito se incrementa rápidamente, entonces

el paciente debe ser considerado y manejado como Choque por Dengue y es
necesario aumentar la velocidad de infusión a 10-20 ml/kg/h/1-2 horas.
• Si hay mejoría, disminuir como se indicó anteriormente por un período máximo de 24-48
horas. Al desaparecer el o los Signos de Alarma, considerar la suspensión progresiva de
los líquidos IV.

• Debemos mantener la vía oral según la tolerancia del paciente aun en

presencia de Signos de Alarma. En adultos se recomienda de 3-5 litros/24 horas.

• Al indicar soluciones hipotónicas y/o glucosadas, debemos tomar en consideración que

durante la Fase Crítica con fuga capilar, las soluciones hipotónicas incrementan la fuga
de plasma (por diferencias osmóticas) y el riesgo de mielinolisis central pontina.
La mejoría clínica de un paciente se determina al demostrar:
■ Disminución o desaparición de los signos de alarma
■ Diuresis adecuada (mayor o igual a 1 ml/kg/h).
■ Disminución del volumen hematocrito en un paciente
estable y sin evidencia de sangrado.

● Los pacientes con signos de alarma deben evaluarse tomando en consideración los signos vitales,
signos de perfusión periférica y diuresis cada hora durante las primeras 4 horas o hasta que
el paciente se estabilice, luego la evaluación puede ser cada 4 horas, hasta que salga
de la Fase Crítica.
Si es posible, debemos realizar un nuevo hematocrito para realizar una comparación con el
hematocrito inicial

• Continuar monitoreo de hemograma cada dia

• Adecuado balance de liquidos y electrolitros
 DENGUE GRUPO C
(DENGUE GRAVE)

IDENTIFICACIÓN
Paciente con cuadro clínico de Dengue más:
●Choque por Extravasación de Plasma demostrado por pulso débil
y al menos uno de los siguientes:
• Taquicardia (en ausencia de fiebre)
• Frialdad distal
• Llenado capilar lento (mayor de 2 segundos) Hipotensión
arterial.
■ PAM menor de 70 mm Hg en adultos o, en niños, menor a la mínima esperada
de acuerdo a edad y sexo.
■ PP igual o menor a 20 mm Hg
■ Acumulación de Líquidos con dificultad respiratoria
■ Sangrado profuso que sea considerado clínicamente importante para los
médicos tratantes
■ Afectación grave de órganos.
■ Una vez que el paciente ha presentado inestabilidad
hemodinámica, aunque se haya recuperado, puede recaer
durante las 48 horas que siguen a la defervescencia (Fase
Crítica).
 MANEJO DE CHOQUE
■ Administración de oxígeno a 3 L/min.

■ Tomar gasometría, electrolitos, glicemia.

■ Iniciar hidratación con líquidos parenterales (idealmente SSN) a razón de 20

ml/kg/15 a 30 minutos
■ Si han desaparecido los Signos de Choque, es recomendable disminuir el volumen
de líquidos infundidos a 10 ml/kg/h durante 1 hora.

■ Si la mejoría continúa, se recomienda reducir los líquidos a 5-7 ml/kg/h durante 4-6
horas, luego de 3-5 ml/kg/h por 2-4 horas
■ posteriormente mantener la hidratación intravenosa a 2-3 ml/kg/h durante 24 a 48 horas de
acuerdo a la condición hemodinámica del paciente Siempre que sea posible mantener los
líquidos orales.

■ Si después de la administración del primer bolo de líquidos el paciente persiste con signos de
choque, se debe repetir:
otro bolo de líquidos a 20 ml/kg/15 a 30 minutos
Si desaparecen los signos de choque continuar con lo antes mencionado.
■ En adultos, si luego de dos bolos de líquidos a dosis plenas (20 ml/kg), el paciente
nunca elevó PA considere sangrado oculto y si este es el caso, debe transfundir
GRE en una cantidad de acuerdo a la condición hemodinámica del paciente.
■ No evidencia de sangrado, utilizar aminas vasoactivas 3-5
microgramos/kg/minuto. Si el paciente tuvo elevaciones aun discretas en la PA,
PAM, PP pero continúa con signos de choque, administre un tercer bolo de
líquidos a 20 ml/kg/15 a 30 minutos y si mejora, disminuir tan pronto sea posible
la velocidad de administración de líquidos parenterales.

■ En niños, no se utilizan aminas vasoactivas sino hasta después de 3 cargas de

líquidos. Se recomienda utilizar dopamina a 3-5μg/kg/minuto.

■ Siempre que el paciente no responde a tres cargas de líquidos intravenosos,

debemos considerar la posibilidad de sangrado oculto, por lo que debemos
transfundir GRE de acuerdo a la respuesta del paciente.
Si el paciente no mejora a pesar de la administración de 3 bolos de
liquidos iv reevaluar el Dx

• Miocarditis o Miocardiopatía: administrar dobutamina 3-5 μg/kg/minuto.

• Condiciones medicas asociadas: cardiopatias, nefropatías, DM,embarazo.
• Acidosis persintente o hemorragias
• Co- infecciones

Choque refractario

• Cuando paciente continúa con Signos de Choque y/o el hematocrito persiste elevado
después del tratamiento fisiológico intensivo con soluciones cristaloides (60 ml /kg).
• Si se traslada a otra unidad o UCI enviarlo con 02, decúbito dorsal o trendelemburg
 Reducción súbita hto sin Px tiene sangrado Transfundir plaquetas
mejoría clínica importante

• Considerar hemorragia • Evaluar coagulación de px • Persiste sangrado y pone en

importante • Fibrinogeno <100mg riesgo la vida aun después
• Valorar transfusión GRE 5- transfundir criopecipitadio de que se corrige e choque
10ml/kg (0.1u/kg) • La trombocitopenia no es
• TP >1.5veces transfundir predictor de sangrados por
plasma fresco congelado lo cual no esta
(10ml/kg/30min) y vit K recomendado su uso
profilactico
 Si el px esta hemodinamicamente estable
y fuera de la fase critica suspender liquidos
iv `pero continuar con vigilancia si no es
suficiente adm furosemida.
Manejo hemorragias Sobrecarga de volumen
Px hemodinamicamente normal aun es
fase critica reducir liq iv pero no omirtirlos
• Si el paciente permanece estable con la • evitar diuréticos
Sobrecarga puedenagudo
de vol + edema agravar
de
reanimación generalmente son de bajo pulmón disminución vol. Intravascular.
principal causa I. respiraratoria
riesgo. • Otras: derrame pleural, ascitis, acidosis
• Trombocitopenia severa(50000) reposo en metabolica.
cama para evitar traumatismo. • Inicio sobrecarga de vol. Disnea,
• No medicamentos IM taquipnea, uso mm accesorios, derrame
• Sangrados que ponen en peligro la vida pleural, ascitis, ingurgitacion yugular.
son de tracto digestivo y vaginal. • Manisfetaciones tardías: estertores y
• Considerar transfusión GRE según estado sibilancias.
hemodinamico • Administrar o2
• Detener terapia hídrica
■Gracias…