Hemorragias Del Segundo y Tercer Trimestre Patricia

HEMORRAGIAS DEL
SEGUNDO Y TERCER
TRIMESTRE
DRA. SANDRA PATRICIA BORRERO Z.
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
UNINAVARRA
DEFINICION
“hemorragias de la 2ª mitad del embarazo” o “hemorragias anteparto”
Incluye sólo aquellas producidas en periodo de viabilidad fetal (≥ 24
sem)
Corresponden a un 4-5% del total de embarazos.
En el 3º trimestre la hemorragia vaginal afecta al 3-5% de los
embarazos, y más del 20% de los partos pretérminos tienen una
hemorragia como causa.
Incidencia en aumento: mayor factores de riesgo
CAUSAS
CAUSA NO PLACENTARIA CAUSA PLACENTARIA
POLIPOS CERVICALES PLACENTA PREVIA
ECTOPIA CERVICAL ABRUPCIO DE PLACENTA
DESGARROS VULVOVAGINALES ROTURA UTERINA
DESPRENDIMIENTO DE TAPON MUCOSO VASA PREVIA
NEOPLASIA CERVICAL TUMORES PLACENTARIOS
INFECCION O CUERPO EXTRAÑO

Las causas importantes por su repercusión
materno-fetal son:
El acretismo
placentario no
Desprendimie es propiamente
Rotura de una causa de
Placenta nto prematuro Rotura
previa de placenta vasa previa hemorragia
uterina
normoinserta (VP: muy anteparto sino
(PP: 20%). (rara). postparto, pero
(DPPNI:30%) rara). se asocia
. frecuentemente
con PP.
El TACTO VAGINAL está
contraindicado : Ante un sangrado
vaginal por encima de la 20ª semana de
gestación, siempre debe sospecharse la
posibilidad de la existencia de una
placenta previa
Debe realizarse ESPECULOSCOPIA

de manera indispensable.
PLACENTA PREVIA
INSERCION PARCIAL O TOTAL DE

LA PLACENTA EN EL SEGMENTO
INFERIOR UTERINO.
TRASLAPANDO O APROXIMANDOSE
AL ORIFICIO CERVICAL INTERNO
POR DELANTE DEL POLO FETAL
ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
• Mala calidad del endometrio por vascularización insuficiente.
Embarazo
Multiparidad Cesárea previa
múltiple
Edad materna,
Cirugía uterina: Antecedentes de tabaquismo,
miomectomía legrado raza negra,
anemia
CLASIFICACION
Placenta de inserción baja: borde caudal placentario a menos de 2 cm del OCI.

Placenta marginal: borde caudal placentario llega justo hasta el OCI, sin
sobrepasarlo.
Placenta oclusiva parcial: borde caudal placentario cubre parcialmente el OCI.
Placenta oclusiva total: borde caudal placentario cubre totalmente el OCI.

CLINICA
FORMACION
DILATACION DESGARRO DE
DEL
DEL ORIFICIO LAS
SEGMENTO
CERVICAL FIJACIONES
UTERINO
INTERNO PLACENTARIAS
INFERIOR
CLINICA
Sangrado rojo rutilante, indoloro. Tono
uterino normal
En el 10-30% de los casos se asocia a dinámica
uterina clínica.
El 30% de las pacientes presentaran sangrado
antes de las 30 semanas, el 30% entre las 30 y
las 36 semanas y el 30% después de las 36.
El 10% permanecerán asintomáticas.
DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
• antecedentes
• Características del sangrado
EXAMEN FISICO
• Especuloscopia
• Maniobras de Leopold
• Auscultación de FCF
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• Ecografia transabdominal
• Ecografía trasvaginal
• RMN
CONDUCTA
Programar control ecográfico alrededor de las 32 semanas para
confirmar el diagnóstico.
Recomendaciones : reposo relativo, evitar relaciones sexuales,

prevención de anemia materna, informar de la posible aparición
de sangrado
PP asintomática: control prenatal cada 2 semanas después de

semana 32
Control ecográfico a las 36 semanas para confirmar la PP y

decidir la vía del parto.
Maduración pulmonar
CONDUCTA
PP sintomática: Según el grado de sangrado y los antecedentes de la paciente
Hemograma, tiempos de coagulación . Monitorización fetal (NST)
Ecografía obstétrica: evaluar presencia de hematoma placentario, longitud cervical e integridad de las membranas.
Reposo relativo.
En gestantes RhD negativas, administrar gammaglobulina anti-D
Maduración pulmonar
Neuroprotección con sulfato de magnesio: entre las 24.0 y las 31.6 semanas,
Alta si : paciente clínicamente asintomática y la ecografía descarta complicaciones asociadas.
Control en 1-2 semanas.

COMPLICACIONES
Mayor morbi- Hemorragia grave,
mortalidad perinatal: necesidad de soporte
Malpresentación fetal
RPM, parto y transfusión, shock
prematuro hipovolémico
Presencia de placenta
ácreta, vasa previa,
Histerectomía
inserción Hemorragia posparto
urgente
velamentosa de
cordón
Embolia de líquido
amniótico
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA
ABRUPCIO DE PLACENTA
• DEFINICION
Es la separación prematura, parcial o
total, de una placenta normoinserta de
su inserción decidual después de la
semana 20 o 22 de gestación y antes del
periodo del alumbramiento.
FACTORES DE RIESGO
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
RPM, corioamnionitis, tabaquismo, mioma retrocorial,

versión externa, edad materna avanzada, multiparidad, ,
polihidramnios, gemelaridad
• Otros importantes son: cocaína, déficit de ácido fólico, cicatrices uterinas,
placenta previa, malformaciones uterinas, trauma abdominal, raza negra y
trombofilia.
• Sin embargo, el 70% de los DPPNI no se asocian a factores de riesgo y la
terapia antihipertensiva no disminuye su aparición
FISIOPATOLOGIA
Causa primaria desconocida
Inicia con una hemorragia en la decidua basal:
daño de una arteria útero-placentaria decidual
El hematoma localizado entre la decidua basal y la
cara materna placentaria, puede quedar localizado
o aumentar y disecar progresivamente la unión
deciduo-placentaria llevando a la completa
separación de la placenta.
DIAGNOSTICO
Dolor abdominal (60%)
hipertonía uterina
Triada clínica: (50%)
habitualmente oscuro y en
cantidad frecuentemente
sangrado vaginal (80%)
escasa, no acorde al estado
clínico de la paciente.
DIAGNOSTICO
 Diagnótico preventivo. Existen sustancias que se elevan días antes
del DPPNI: aumento del hematocrito, hiperuricemia, proteinuria, y
elevación del Dímero-D.
 La elevación de AFP (sin causa fetal) tiene un RR = 10 para una

futura DPPNI.
 El parámetro más predictivo es la tasa de fibrinógeno en sangre: <

200 mg/dl tiene casi un 100% de VPP para hemorragia postparto
severa
Hemorragia
la hemorragia resultante puede abrirse paso,

separando la unión deciduo-corioamniótica:
Hemorragia externa (corresponde al 80% de
los casos)
Retenida a nivel retroplacentario (20% de los
casos), lo que se conoce como hemorragia
oculta
Hipertonía uterina
 Hasta en el 66% de los casos existe dolor

abdominal
 Los fenómenos isquémicos se extienden a
todo el útero, extravasación e infiltración
sanguínea en el miometrio
 Casos graves : útero de COUVELAIRE
 Mejor predictor de mal pronóstico

ANOMALIAS EN FCF
COMPLICACIONES
CHOQUE HEMORRAGICO
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA : consumo de

fibrinógeno, factores de coagulación y plaquetas
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
MORTALIDAD PERINATAL , PREMATUREZ

MANEJO
 EVALUAR ESTADO FETAL
 CALCULAR LA SEVERIDAD DEL ABRUPCIO
 EVALUAR EL ESTADO DE LA MADRE : volemia y coagulación
 MANEJO AGRESIVOY PRECOZ EN CASO DE CID
 COMPROMISO FETAL : CESAREA DE EMERGENCIA
 EN CASO DE FETO MUERTO : parto vaginal ??
ROTURA UTERINA
 La rotura uterina es la pérdida de continuidad de

 la pared uterina: COMPLETA O INCOMPLETA
 Poco frecuente (1/1.500-1/2.000) y puede ser espontánea o traumática.
 Afecta al 1% de las gestantes con cesárea anterior y casi al 0,006% de las
gestantes sin antecedentes de cesárea.
 La mortalidad materna oscila del 1 al 13%
 Mortalidad fetal está entre el 74 y el 92%.
FACTORES DE RIESGO
cicatrices uterinas previas
parto vaginal traumático (instrumental, distocia de hombros, podálica,

gran extracción)
Hiperdinamia uterina : inadecuada inducción.
Otros: versión externa, traumatismo abdominal, macrosomía,

gemelaridad, multiparidad, mola hidatiforme y período intergenésico <
18-24 meses.
DIAGNOSTICO
Dolor intenso y brusco
Shock materno (taquicardia y ansiedad)
Palpación fácil de partes fetales abdominal
Distress fetal 50-70% de los casos.
La dinámica disminuye o cede totalmente.
El sangrado vaginal es variable, suele ser escaso,
desproporcionado para la clínica de shock de la
gestante..
TRATAMIENTO
CESAREA URGENTE
HISTERORRAFIA VS HISTERECTOMIA
MEDIDAS PREVENTIVAS:
• Manejo cuidadoso de la oxitocina : cesáreas anteriores, múltiples,
dilataciones prolongadas, sospecha de DPC, grandes multíparas.
• Evitar el misoprostol si cicatriz uterina previa.
• Seleccionar adecuadamente las cesáreas anteriores para prueba de parto
• Evitar maniobras muy traumáticas en expulsivo.
• Evitar el Kristeller.
COMPLICACIONE
S
• Morbilidad materna : incluye la histerectomía,
posible lesiones vesicales, y las consecuencias de la
hemorragia severa.
• Morbilidad neonatal : derivadas de una hipoxia
aguda.
• Mortalidad perinatal es muy variable (del 11%
en países desarrollados al 46-70% en los países en
vías de desarrollo).
• Mortalidad materna : casi nula en países
desarrollados, hasta un 10% en países en vías de
desarrollo
VASA PREVIA
DEFINICION Presencia de vasos fetales en
las membranas, desprotegidos de tejido
placentario o cordón, que cruzan a través del
OCI.
• Su incidencia global es baja, oscilando
entre 1/2000-6000 gestaciones
• Aumenta en gestaciones múltiples,
fecundación in vitro y anomalías
placentarias: Inserción velamentosa del
cordón o Placenta de inserción baja ,
Placenta bilobulada, succenturiata
(cotiledón aberrante)
CLINICA
• SANGRADO GENITAL al momento de ruptura
de membranas
• Hemorragia de ORIGEN FETAL
• SUFRIMIENTO Y MUERTE FETAL
• HIPOXIA fetal por compresión de vasos contra pelvis materna
• MORTALIDAD FETAL 75-100% por hemorragia, 50-60% por
compresión de vasa previa.
DIAGNOSTICO
La ecografía transvaginal y abdominal con
aplicación de Doppler color a nivel del OCI
No está indicado screnning ecográfico
Realizar un cribado DIRIGIDO de vasa previa en la ecografía de rutina de 2º
y 3º trimestre en mujeres con factores de riesgo
RMN, visualización directa o la palpación de vasos durante la realización de
tacto vaginal.
MANEJO
seguimiento ecográfico
• valoración de la situación de la placenta y cervicometría cada 4 semanas
hasta semn 32 , y luego cada 2 semanas.
la vasa previa puede resolverse hasta en un 15% de los
casos.
• En los casos que persiste la sospecha de vasa previa se programará una
cesárea electiva entre las 35-37 semanas.
SINTOMATICA : CESAREA URGENTE
GRACIAS

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POLIPOS CERVICALES PLACENTA PREVIA

ECTOPIA CERVICAL ABRUPCIO DE PLACENTA

DESGARROS VULVOVAGINALES ROTURA UTERINA

DESPRENDIMIENTO DE TAPON MUCOSO VASA PREVIA

NEOPLASIA CERVICAL TUMORES PLACENTARIOS

INFECCION O CUERPO EXTRAÑO

Debe realizarse ESPECULOSCOPIA

INSERCION PARCIAL O TOTAL DE

Placenta de inserción baja: borde caudal placentario a menos de 2 cm del OCI.

Placenta oclusiva total: borde caudal placentario cubre totalmente el OCI.

Recomendaciones : reposo relativo, evitar relaciones sexuales,

PP asintomática: control prenatal cada 2 semanas después de

Control ecográfico a las 36 semanas para confirmar la PP y

Hemograma, tiempos de coagulación . Monitorización fetal (NST)

En gestantes RhD negativas, administrar gammaglobulina anti-D

Alta si : paciente clínicamente asintomática y la ecografía descarta complicaciones asociadas.

Control en 1-2 semanas.

RPM, corioamnionitis, tabaquismo, mioma retrocorial,

Dolor abdominal (60%)

 La elevación de AFP (sin causa fetal) tiene un RR = 10 para una

 El parámetro más predictivo es la tasa de fibrinógeno en sangre: <

la hemorragia resultante puede abrirse paso,

 Hasta en el 66% de los casos existe dolor

 Casos graves : útero de COUVELAIRE

 Mejor predictor de mal pronóstico

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA : consumo de

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

MORTALIDAD PERINATAL , PREMATUREZ

 La rotura uterina es la pérdida de continuidad de

cicatrices uterinas previas

parto vaginal traumático (instrumental, distocia de hombros, podálica,

Hiperdinamia uterina : inadecuada inducción.

Otros: versión externa, traumatismo abdominal, macrosomía,

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