Cambios fisiológicos en el embarazo

    La influencia hormonal en la mujer

embarazada es responsable de grandes
cambios en el organismo. La deformación de
la imagen corporal, la fatiga, trastornos del
sueño, temores e inestabilidad emocional
hacen más difícil el manejo de la paciente
embarazada.
 CAMBIOS UTERINOS

Crecimiento: Su crecimiento es considerable y se debe a

la hipertrofia celular. La masa celular aumenta 20 veces
en tanto que el volumen intrauterino lo hace 1000 veces.
Peso: aumenta de 70 a 900 y a 1 100 gr al término.
Tamaño: crece de 9 cm a 33 – 35 cm al término del
embarazo
ESTROGENOS Y PROGESTERONA

Estimulación del crecimiento y la adaptación del útero.

Palpación del útero:
Tres meses – sínfisis del pubis .
Cinco meses – cicatriz umbilical .
Nueve meses – apéndice xifoides
CAMBIOS UTERINOS
En el primer trimestre se registran contracciones irregulares, que en el
segundo trimestre pueden ser percibidas a la palpación. Estas
contracciones no dolorosas e irregulares son conocidas con el nombre del
autor que por primera vez las describió: Braxton Hicks.

El riego sanguíneo uterino aumenta de 50 ml/min a 600ml/min al

término de la gestación: También hay aumento paulatino en la capacidad
venosa pélvica, hasta llegar a 60 veces su capacidad al final del embarazo.
El aumento del volumen sanguíneo intrauterino y el de los vasos,
representa casi 1000 ml.
OXITOCINA
Provoca contracciones del miometrio
Las contracciones tempranas pueden propiciar aborto y en la
segunda mitad de la gestación amenaza de parto pretérmino.
Estos cambios explican la molestia de tipo congestivo que
manifiesta la mujer en los cuadrantes inferiores del abdomen
y en la pelvis.
 Cambios endometriales
 Hay proliferación de la túnica uterina, en
preparación para la implantación del óvulo.
 Almacenamiento de glucógeno para nutrir el
blastocito si ocurre embarazo
ESTIMULACIÓN POR ESTRÓGENOS:
 La proliferación de células hace que las paredes se
engrosen y se vuelvan flexibles y distensibles en
preparación para el paso de la cabeza fetal durante
el parto.
 La acidez de la vagina, preservada por la
producción de ácido láctico regula la proliferación
de bacterias y disminuye el riesgo de infecciones
(pH 3.5 a 5.0)
FLUJO SANGUINEO UTERINO
En el estado no grávido, el FSU es de
aproximadamente 50 ml/min. Para la 28a
semana de embarazo aumenta a 200
ml/min y al final del embarazo es de 500
ml/min.
  El flujo sanguíneo uterino se divide en:
1. Flujo sanguíneo de la porción muscular
del útero
2. Flujo sanguíneo de la placenta (aprox.
80% = 80 ml/min).
PERFUSIÓN UTERO - PLACENTARIA
FACTORES QUE LO DISMINUYEN:
1. Dolor durante el trabajo de parto.
2. El incremento de la actividad uterina
mediado por fármacos.
3. La hiperventilación materna.
4. La compresión aorto – cava debida a la
posición durante el parto.
 Cambios mamarios
 Aumento del tamaño.
ESTIMULACIÓN POR ESTRÓGENO Y
PROGESTERONA
 El crecimiento del sistema de conductos
(estrógenos) es intenso durante los primeros
tres meses, así como del sistema alveolar
(progesterona).
 Hacia el final de embarazo las células alveolares
se vuelven secretoras. Hay aumento de la
sensibilidad y congestión de venas superficiales
(red venosa de Haller).
 Producción de calostro.
CAMBIOS RESPIRATORIOS
Los cambios respiratorios pueden iniciar a partir de
la cuarta semana de gestación.
Aumento de la ventilación.
Acortamiento de la respiración puede
presentarse hacia el término.
 Por aumento de los estrógenos:
Congestión nasal, cambios en la voz y
síntomas de infección del tracto respiratorio
superior son comunes a causa del edema en la
faringe nasal y oral y en la tráquea.
 El diafragma se eleva 4 cms y aumenta 2 cms
los diámetros anteroposterior y transverso.
La caja torácica aumenta de 5 a 7 cms
 CAMBIOS RESPIRATORIOS
   La ventilación durante el trabajo de parto y
parto es incrementada por dolor, ansiedad,
aprehensión o por hiperventilación voluntaria
en las parturientas entrenadas en técnicas de
psicoprofilaxis.
    Todos los factores mencionados contribuyen
a incrementar la transferencia gaseosa entre el
aire alveolar y la sangre materna.
CAMBIOS EN LOS GASES
ARTERIALES
pH.- 7.43 a 7.46
PaO2.- + 100%
PaCO2.- 29 a 31 mmHg
HCO3.- alrededor de 21 mEq/L
Al término del embarazo la
captación de oxígeno aumenta en
un 32%.
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
       Schrier y Briner recientemente han

propuesto que el volumen sanguíneo y el

gasto cardíaco aumentado, son cambios
compensatorios que responden a una
vasodilatación inicial causada por una
sustancia vasodilatadora, que puede ser la
prostaciclina o
Como lo sugiere Moore que hay un
factor relajante derivado del endotelio.
CAMBIOS CARDIOVASCULARES

1. La posición del corazón se modifica.

2.Presencia de soplo sistólico .
3.Aumento del volumen sanguíneo en un
30 a 50 %.
4.El volumen sanguíneo se normaliza al
final de la gestación.
5.Aumento del volumen plasmático.
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
Gasto cardiaco:

Aumenta un 30-50% se inicia temprano, llega a su

punto máximo aproximadamente a las semanas 28-32,
y luego disminuye un poco durante las últimas
semanas. Usualmente los valores aumentan de 4.5 a
6.5 l/min
Aumenta durante el trabajo de parto y con cada
contracción.
Mejora colocando a la embarazada en posición
lateral izquierda
 MECANISMOS DE COMPENSACIÓN DEL GASTO
CARDIACO
1.- El retorno venoso es desviado de la vena
cava inferior a la superior a través de los
sistemas vertebral y ácigos.
2.- Aumento de la actividad del simpático
para provocar una vasoconstricción.
3.- Aumento de la frecuencia cardiaca
CAMBIOS EN EL APARATO DIGESTIVO
1. Aumento de la salivación.
2. Dificultad para la deglución.
3. Disminución del pH bucal.
4. Aumento de la incidencia de caries.
5. Encías hiperémicas e hipertróficas y friables-
(progesterona).
6. Pirosis .
7. Tono esofágico disminuido y gástrico aumentado.
8. Vaciamiento gástrico se retrasa después de la 12ava
sem.
9. La motilidad gástrica disminuye durante el trabajo de
parto.
 Cambios Renales
1. El flujo plasmático renal aumenta 70 a 80% desde
la concepción y hasta la etapa intermedia del
embarazo, posteriormente disminuye, sin llegar a
lo normal.
2. Aumento de la tasa de filtración glomerular.
3. Vasodilatación renal asociada a un ascenso de
RENINA plasmática (8 veces + de lo normal) se
debe al aumento de la síntesis de prostaglandinas,
aumento en la producción de óxido nítrico por los
tejidos y la presencia de relaxina (hormona
secretada por el cuerpo lúteo durante la
gestación).
 Cambios renales
4. Aumento en la carga de sodio filtrada por el
túbulo renal.
5.- Aumento en la excreción de aminoácidos,
ácidos nicotínico, ascórbico y fólico.
6. Aumento en la excreción urinaria de calcio
y de la Depuración de Creatinina.
7. Excreción de HCO3 aumentada.
 CAMBIOS ANATÓMICOS RENALES

1.- Aumento en las dimensiones renales en tamaño y

capacidad.
2.- Dilatación de los uréteres, los cálices y pelvis
renal.
3.- aumento en la frecuencia de la micción.
4.- Aumento en la capacidad de la vejiga urinaria de
450 ml a 650 ml.
5.- en multíparas presencia de incontinencia de
esfuerzo.
 CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
 20% de aumento en el volumen de células rojas.
40 a 50 % del volumen plasmático.
Disminución de la Hg Y Htc.
Aumento de los glóbulos blancos.
Fibrinógeno aumentado
1er trimestre= 400 mg/100 ml
final del embarazo = 480 mg/100 ml.
Aumento de los factores de la coagulación VII,
VIII,X , XII y productos de degradación de la
fibrina.
 Características bioquímicas de la sangre
Osmolaridad sérica Disminuye 10 mOsm/L
Creatinina sérica Disminuye a 0.66

Depuración de creatinina Aumenta en 50 %

Albúmina sérica Disminuye

Proteínas totales Disminuyen

Fosfatasa alcalina Aumenta por producción placentaria

Colesterol Aumenta al doble

Triglicéridos Aumentan al doble

Fibrinógeno 600 mg/dl

PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS
1. Hiperpigmentación en cara, cuello,
areolas, ombligo, línea media
abdominal y perineo.
2. Edema en miembros inferiores.
3. Estrías en mamas y pared
abdominal.
4. Pérdida de cabello después del
parto.
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
1. Lordosis lumbar para mantener el
centro de gravedad.

2. Relajación de los ligamentos de las

articulaciones sacro coccígea y púbica
 CAMBIOS HEPÁTICOS
1. Aumento de DHL, TGO, TGP FA en un 200
a 400 %.
2. Disminución de las proteínas plasmáticas
3. 30 % de disminución de la albúmina sérica.
4. Aumento del colesterol sérico-
5. Vaciamiento biliar disminuido con bilis
concentrada.
 CAMBIOS OCULARES
Disminución de la presión intraocular
debido a:
-Aumento en los niveles de
progesterona.
-Presencia de Relaxina.
-Menor producción de humor acuoso.
Edema leve del cristalino.
Escotomas por vaso espasmo.
 CAMBIOS EN EL S. N. C.
Aumento en la excreción de
progesterona.
Cambios en la actividad hormonal.
Aumento de la labilidad emocional.
Durante el trabajo de parto aumento de
la presión del líquido cefalorraquídeo.
 Cambios metabólicos
Metabolismo de los hidratos de carbono:
La placenta suministra nutrientes y agua al feto en crecimiento, así como
produce varias hormonas para mantener el embarazo. Algunas de estas
hormonas (estrógeno, cortisol, y el lactógeno de la placenta ) pueden
tener efectos bloqueadores en la insulina.
Generalmente se inicia entre la semana 20 a la 24 del embarazo. A
medida que la placenta crece, se producen más de estas hormonas, y la
resistencia a la insulina es mayor.
Normalmente, el páncreas es capaz de producir la insulina adicional
necesaria para sobreponerse a la resistencia de la insulina, pero cuando la
producción de insulina no es suficiente para sobreponerse del efecto de
las hormonas placentarias, el resultado es la diabetes gestacional.
Cambios metabólicos
CAMBIOS EN EL PESO:
El aumento de peso es paulatino, y se considera que en promedio es de 225
g/semana. A partir del segundo trimestre es posible valorar si el aumento de peso
es adecuado multiplicando el número de semanas de gestación por 225gramos.
Compara el peso real con el obtenido.

Los factores que intervienen en el aumento de peso son:

PESO PROM. EN GRAMOS

Feto 3,500
Grasa materna 3,200
Líquido de tejidos maternos 1,400
Volumen sanguíneo materno 1,250
Aumento del útero 900
Líquido amniótico 800
Placenta 700
Tejido mamario uterino 500

TOTAL PROMEDIO: 12,250

Cambios metabólicos

Los factores que pueden estar relacionados con un aumento exagerado de

peso son:
 Sobrealimentación
 Edema
 Producción anormal de liquido amniótico (polihidramnios)
 Macrosomía fetal

 El excesivo aumento de peso durante la gesta puede originar

complicaciones, tales como:
 7 veces más posibilidades de sufrir Hipertensión Arterial.
 5 veces más posibilidades de sufrir Eclampsia.
 Más posibilidades de presentar diabetes gestacional y macrosomía fetal.
 Más posibilidades de sufrir dificultades durante el parto (importantes
hemorragias, etc.).
Metabolismo de las grasas:
Se piensa que por influencia de los estrógenos y del cortisol,
existe un aumento de lípidos, de sus valores normales de
600mg/100 ml de sangre hasta 900mg/l. Se incluyen todas las
fracciones tales como la colesterina y sus esteres, los
fosfolípidos, los triglicéridos y los ácidos grasos libres.

Metabolismo de las proteínas:

Se reconoce un balance nitrogenado positivo, ya que una
ingesta promedio de 10 a 20g al día, se retienen 2 a 3g de
nitrógeno.
Esta cantidad de proteína es utilizada en el desarrollo del
embrión, de la placenta y del útero, así como las mamas y
tejidos maternos restantes. Un volumen importante es
destinado al aumento volumen eritrocítico.
Las proteínas séricas totales están disminuidas, aunque influye
mucho la hemodilución existente en el embarazo.
EMBARAZO DE ALTO RIESGO
 EMBARAZO DE ALTO RIESGO
DEFINICIÓN:
Son todos aquellos factores externos e
intrínsecos a la mujer, que pueden
propiciar una complicación durante la
evolución del embarazo, el desarrollo
del parto, del puerperio o que pueden
alterar de alguna forma el desarrollo
normal o la supervivencia del producto.
 EPIDEMIOLOGIA
 10 al 25 % de lo embarazos son de alto riesgo.
 Bajo peso al nacer mortalidad del 40 % en relación a
los RN.
 Prematuro vs Recién nacido normal:
 10 veces mayor presentación
de Parálisis cerebral.
 5 veces más deficiencia mental.
 7 veces más malformaciones.
Objetivos del control prenatal.
1. Determinar la edad gestacional.
2. Detección de anomalías congénitas.
3. Detección de anomalías en el crecimiento y
desarrollo fetal.
4. Detección de patologías asociadas al embarazo .
5. Detectar y tratar adecuadamente la prematuridad.
6. Detectar y tratar los procesos infecciosos maternos y
fetales.
 Mortalidad materna
«Es el deceso de la mujer en cualquier
momento del embarazo o dentro de los 42
días del puerperio, por alguna causa
relacionada o agravada por el embarazo o su
tratamiento, pero no por causas incidentales
o accidentales.»
Clasificación internacional de enfermedades
 Causas de mortalidad materna.
1) 25 % Hemorragias graves.
2) 15 % Infecciones.
3) 12 % Eclampsia.
4) 8 % Parto complicado.
5) 13 % Abortos.
6) 8 % Otras causas directas.
7) 20 % Causas indirectas.

Fuente OMS 2005

Valoración del embarazo de alto riesgo
• Historia clínica con ex. Físico.
Valoración •
•
Valoración pélvica.
Exámenes de laboratorio.
• Control prenatal
materna • .

• Determinación de
Valoración crecimiento, madurez y
bienestar fetal.
fetal
 Factores de riesgo del embarazo de alto
riesgo.
Sociodemográficos y económicos.
Antecedentes patológicos.
Antecedentes reproductivos.
Factores de riesgo de embarazo actual
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Hipertensión arterial.
Enfermedad cardiaca, renal, hepática y/o pulmonar.
Diabetes mellitus.
Otras endocrinopatías.
Obesidad o desnutrición.
Hematológicas.
Psiquiátrica.
Autoinmunes con afectación sistémica.
Patología médico – Qx grave.
ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS:
 Cirugía uterina previa.
 Aborto de repetición.
 Antecedentes de parto a pre término.
 Antecedentes de retardo en el crecimiento uterino.
 Antecedente de muerte fetal.
 Antecedente de hijo con lesión residual neurológica.
 Antecedente de hijo con defecto congénito.
FACTORES DE RIESGO DEL EMBARAZO ACTUAL:

HAS inducida por el embarazo.

Anemia grave.
Diabetes gestacional.
Infecciones urinarias de repetición-
Infección de transmisión perinatal.
Isoinmunización Rh.
Embarazo múltiple.
Oligoamnios y polihidramnios.
Hemorragia genital.
Placenta previa asintomática.
Crecimiento intrauterino restringido
FACTORES DE RIESGO…………………….

Defecto fetal congénito.

Amenaza de parto pretérmino.
Embarazo de post- término.
Rotura prematura de membranas.
Tumoración uterina.
Patologías medico o Qx graves.
Presentación podálica o transversa.
Ganancia excesiva de peso.
 Exámenes de laboratorio y gabinete.
Exámenes del laboratorio:Hormonas tiroideas.
Lactógeno plaquetario.
Estriol seriado.
Niveles de HGC.
Cultivos de orina.
Líquido amniótico.
VIH.
Alfafeto proteína.
Citología cervico vaginal.
Biopsia de vellosidades coriales.(cromosómicos y/o metabólicos)
Amniocentesis (RPM infecciones, cariotipo fetal etc.)
Ultrasonido abdominal.-al inicio, 16 a 18 sem, 32+- 2 sem , 36 +/- 2 semanas.
 Evaluación del crecimiento fetal

A través del U. S. se determina:

 Diámetro biparietal y perímetro cefálico.- Crecimiento
del cerebro.
 Circunferencia abdominal.-
Crecimiento somático.
 Longitud del fémur.-
Crecimiento esquelético.
 Perfil biofísico de Manning
 Variable Área del SNC Edad Normal Anormal
gestacional
de inicio
Movimientos Centros de la 20 a 21 1a4 Ausentes
P respiratorios superficie semanas episodios de
E ventral del 4° 20 seg en 30
R Ventrículo minutos
F Movimientos Corteza 7 a 9 semanas 3 a más 2 o menos
I corporales cerebral movimientos episodios en 30
en 30 min. min.
L
Tono fetal Corteza 7 a 9 semanas 1 o más Extensión lenta
cerebral episodios de y flexión parcial
B expansión o ausencia.
I activa y
O flexión
F RFC Hipotálamo y 28 a 30 Reactiva No reactiva
I redes del bulbo semanas
S superior
I Vol. De 1 laguna Laguna menor
C líquido mayor de 2 de 1 cm
O amniótico cms
Conducta médica en caso de embarazo de
alto riesgo
Consulta médica:
Mensual en los primeros 6 meses.
Cada 15 días del sexto al octavo mes.
Cada 7 días en el noveno mes.
Procedimientos básicos.- Medición de T. A. F. uterino, peso-
Aplicación de Toxoide tetánico; 1ª dosis en el primer
contacto y 2ª dosis entre las 4 a 8 semanas siguientes.
Prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico.
Otros medicamentos de preferencia prescribirlos después
de la semana 14.
Exámenes de laboratorio.- B.H., Q.S. EGO, VDRL, grupo y
Rh; repetir B.H-QS-EGO- semana 18 a 20 y 32 a 34.
Detección de VIH en caso de embarazada de alto riesgo.
Referir a atención especializada en caso de antecedentes de
riesgo obstétrico.
 Factores principales que retardan la
atención de la embarazada
Tiempo que tarda en identificar como “no
normales” los síntomas y signos de alarma.
Acudir con la partera o utilizar remedios caseros.
No contar con recursos económicos, de atención
médica.
Identificar la necesidad de acudir a la brevedad
posible con personal capacitado o a una Unidad
hospitalaria.
Ser bien diagnosticado el problema y ser atendido
adecuadamente.
Cuidados específicos en la atención
de la embarazada en la UCI
Posición de Fowler o decúbito lateral izquierdo
Colocar una cuña encima de la cama y debajo de la
cadera derecha .
Utilizar medias de compresión venosa profunda.
Vigilancia constante de la frecuencia cardiaca fetal.
Vigilancia de presencia de actividad uterina.
Vigilancia del estado neurológico
Detectar de manera temprana cambios fisiológicos en
pacientes inestables o con riesgo potencial de
complicaciones.
 Complicaciones farmacológicas en la uteroinhibición,
preinducción y conducción del trabajo de parto

UTEROINHIBIDORES:
Beta adrenérgicos.- isoxuprina, fenoterol, orciprenalina,
ritodrina, salbutamol, terbutalina.
Efectos y complicaciones:
Fisiológicas.- Aprensìón, agitación, nerviosismo,
temblores, cefalea, náuseas, vómitos, fiebre y alucinaciones.
Metabólicas.- Hiperglucemia, cetoacidosis diabética,
hiperinsulinemia, hipocalemia, antidiuresis y retención de
agua, alteración de la función tiroidea, incremento de
transaminasas,
Cardiacos.- Palpitaciones, dolor torácico, hipotensión
arterial, arritmias, isquemia del miocardio, edema pulmonar.
SULFATO DE MAGNESIO:
Rubor, sensación de calor, nistagmos, náuseas,
sequedad de mucosa oral, hipermagnesemia,
hipocalcemia, vasodilatación cutánea, defectos de la
conducción cardiaca, debilidad muscular generalizada,
perturbaciones visuales, depresión respiratoria, muerte.
Concentraciones de:
 6 a 12 mEq/L alteraciones electrocardiográficas e
hiporreflexia.
15 mEq/L parálisis respiratoria.
20 mEq/L pérdida de los reflejos osteotendinosos
profundos.
25 a + mEq/L paro cardiorespiratoriio
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE
PROSTAGLANDINA.- Indometacina.
Los efectos adversos son mínimos e infrecuentes.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO.- Nifedipina
Los efectos adversos son.- vasodilatación
periférica, en ocaciones hipotensión arterial.
ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA.- Atosibán.
Sin efectos adversos.
Fármacos para la preinducción del trabajo de
parto:
PROSTAGLANDINAS.- Misoprostol y dinoprostona.
Efectos adversos.- Hiperestimulación uterina,
meconio en el líquido amniótico, parto precipitado,
rotura uterina, incremento en la hemorragia post
parto.
Fármaco para la conducción del trabajo de parto:
OXITOCINA
Efectos adversos.- Hiperestimulación uterina,
decremento de la frecuencia cardiaca fetal, ruptura
uterina.