HEMORRAGIA POSPARTO

Felipe Bajaña
Mónica Cifuentes
Paola Lozada
Fernanda Capuz

POSGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

TRIADA INFAME
Hipertensión Hemorragia
Infecciones
Arterial Obstétrica

KATHLEEN M. ANTONY, DIANA A. RACUSIN, KJERSTI AAGAARD y GARY A. DILDY, III. Obstetricia Embarazo normal y de riesgo 2019. Elsevier España, S.L.U. Capítulo Hemorragia preparto y
posparto. Pags: 415 – 500.
CAUSAS

PREPARTO PARTO Y POSTPARTO

• Primera mitad del embarazo • Primaria o inmediata

• Segunda mitad del embarazo • Secundaria o tardia

3
CAUSAS

• Ocurre durante las primeras 24 horas

HPP posteriores al nacimiento

PRIMARIA
• Ocurre después de 24 horas y hasta 12
HPP semanas después del parto.
• Retención de restos placentarios y/o infección.
SECUNDARIA
• Michael Belfort et al. 2020. Overview of potpartum hemorhage. Uptodate
• MSP. 2013. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia postparto: Guía de práctica clínica. Dirección nacional de normatización.

4
CAUSAS

ATONÍA UTERINA (tono)Falta de contracción uterina efectiva

• 70-75%

TRAUMA Laceraciones cervicales/vaginales/perineales, ruptura uterina,

incisiones quirúrgicas
• 20%

TEJIDO Retención de placenta, restos o coágulos

• 10%

COAGULOPATÍA (trombina) Preexistente (enfermedad de von Willebrand) o adquirida

(embolia de LA, DPPNI, preeclampsia, HELLP)
• Reducción severa de los FC
• Menos del 1%
5
 6
•MSP. 2013. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia postparto: Guía de práctica clínica. Dirección nacional de normatización .
Prevención Manejo activo de la tercera
MATEP etapa del parto MATEP

1
Administración de Oxitocina (10UI
IM) después de la salida del hombro
anterior

2 Tracción controlada del cordón

umbilical (maniobra de Brandt-
Andrews) para liberar la placenta;

Masaje Uterino despues del

3 alumbramiento
• Vincenzo Berghella. 2020. Management of the third stage of labor: Drug therapy to minimize hemorrhage. Uptodate
• Roberto Casale. 2018. Consenso de Hemorragia Postparto. SOGIBA
• Liliana Voto. 2019. Actualizacion de Consenso de obsteticia: “Hemoragia postparto”. FASGO
• MSP. 2013. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia postparto: Guía de práctica clínica. Dirección nacional de normatización.
 Manejo
1. IDENTIFICAR
TEMPRANAMENT 2. MONITOREO Y 3. TOMA DE
E LA REANIMACIÓN DECISIONES
HEMORRAGIA

SIMULTÁNEA

• Michael Belfort et al. 2020. Overview of potpartum hemorhage. Uptodate

• Roberto Casale. 2018. Consenso de Hemorragia Postparto. SOGIBA
• Liliana Voto. 2019. Actualizacion de Consenso de obsteticia: “Hemoragia postparto”. FASGO
• MSP. 2013. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia postparto: Guía de práctica clínica. Dirección nacional de normatización.
1. Identificar la HEMORRAGIA
 2. Monitoreo y reanimación

1. Pedir ayuda
• Activación de la clave roja obstétrica

• Michael Belfort et al. 2020. Overview of potpartum hemorhage. Uptodate

• Roberto Casale. 2018. Consenso de Hemorragia Postparto. SOGIBA
• Liliana Voto. 2019. Actualizacion de Consenso de obsteticia: “Hemoragia postparto”. FASGO
• MSP. 2013. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia postparto: Guía de práctica clínica. Dirección nacional de normatización.
 COORDINADOR ASISTENTE 1 CIRCULANTE
ASISTENTE 2
• Profesional capacitado • Explicar los • Abrir el kit rojo • Comunicar a
encargado de liderar. procedimientos a la • Colocar 2 vías laboratorio y banco de
• Organiza y asigna paciente periféricas ·16 o 18, sangre
funciones • Verificar permeabilidad una en cada brazo • Rotular las muestras,
• Determinar el grado de de la vía aérea • Tomar muestras realizar órdenes de
choque y su evolución • Tomar y registrar los sanguíneas laboratorio
• Ordenar la signos vitales y diuresis • Administrar la • Llamar a más personal
administración de • Suministrar O2 medicación y fluidos • Informar a la familia
fluidos y suplementario • Activar la red de
hemoderivados y • Registrar los eventos transferencia si se
medicamentos en la Hcl. amerita
• Buscar la causa y tratar • Reevaluar el estado de
• Colocar sonda Foley choque luego de
• Colocar traje antishock administrar fluidos
• Cubrir a la paciente y
evitar hipotermia.

• MSP. 2017. Score MAMÁ y claves obstétricas: protocolo, Gerencia Institucional de Implementación de Disminución Mortalidad Materna.
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA
HEMORRAGIA
 EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
DE LA HEMORRAGIA

Índice predictor más preciso de hipovolemia, refleja la respuesta

fisiológica del sistema cardiovascular a una pérdida significativa de
sangre e identifica pacientes con choque severo que aún no
presenten hipotensión.
• Michael Belfort et al. 2020. Overview of potpartum hemorhage. Uptodate
• Roberto Casale. 2018. Consenso de Hemorragia Postparto. SOGIBA
• Liliana Voto. 2019. Actualizacion de Consenso de obsteticia: “Hemoragia postparto”. FASGO
 Manejo de soluciones
Iniciar la reposición 3:1
en infusión rápida con Estrecha vigilancia
No exceder cristaloides: LR o SS, del hematocrito,
los 3.5 litros calientes estado de
coagulación,
temperatura central
y electrolitos.

Hasta que la TAS

Mantener el GU
suba sobre
30ml/h
90mmHg

• Michael Belfort et al. 2020. Overview of potpartum hemorhage. Uptodate

• Roberto Casale. 2018. Consenso de Hemorragia Postparto. SOGIBA
• Liliana Voto. 2019. Actualizacion de Consenso de obsteticia: “Hemoragia postparto”. FASGO
 HEMODERIVADOS
Si hemodinamia no mejora después de 2-3 lts de cristaloides: transfundir 2 CGR.
En pacientes con signos vitales inestables, sospecha de CID o pérdida de sangre
>1500 ml: Transfusión de GR, PFC y plaquetas en una proporción de 6:4:1 o 4:4:1.

Objetivos Terapéuticos

 Hemoglobina > 7.5 g/dL. Si transfusi

 Plaquetas > 50.000/mm3. ón
masiva se d
 Fibrinógeno > 200 mg/dL eb e
controlar e
 Tiempo de Protrombina menor que 1.5 veces el valor de control. l
calcio y el
 Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada menor que 1.5 veces el
valor de control. potasio

• Michael Belfort et al. 2020. Overview of potpartum hemorhage. Uptodate

• Roberto Casale. 2018. Consenso de Hemorragia Postparto. SOGIBA
• Liliana Voto. 2019. Actualizacion de Consenso de obsteticia: “Hemoragia postparto”. FASGO
 3. Toma de
decisiones
según la causa
 COMPRESIÓN BIMANUAL DEL
ÚTERO

Mantener mientras se
inician otras
intervenciones, y
continuar hasta que el
útero este firme y el
sangrado haya
disminuido.

• Roberto Casale. 2018. Consenso de Hemorragia Postparto. SOGIBA

• Liliana Voto. 2019. Actualizacion de Consenso de obsteticia: “Hemoragia postparto”. FASGO
• MSP. 2017. Score MAMÁ y claves obstétricas: protocolo, Gerencia Institucional de Implementación de Disminución Mortalidad Materna.
• Michael Belfort et al. 2020. Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management. Uptodate.
 COMPRESIÓN AÓRTICA
Considerada ante una hemorragia que
desestabiliza hemodinámicamente a la
paciente, permitiendo “retrasar” la hipoxia
tisular, hasta que se ponga en marcha el
protocolo de hemorragia.

• Roberto Casale. 2018. Consenso de Hemorragia Postparto. SOGIBA

• Liliana Voto. 2019. Actualizacion de Consenso de obsteticia: “Hemoragia postparto”. FASGO.
• Michael Belfort et al. 2020. Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management. Uptodate.
UTEROTÓNICOS
TRAJE ANTISHOCK NO
NEUMÁTICO: TANN
Presión circunferencial en las
extremidades inferiores y abdomen
aumenta las RVP, precarga y GC y ayuda a
mantener la circulación a nivel de
órganos centrales como corazón, cerebro,
permitiendo estabilizar rápidamente a la
paciente. Compresión externa del útero.
Herramienta de sostén para el manejo de
shock hasta poder aplicar un tratamiento
adecuado o traslado.

• Roberto Casale. 2018. Consenso de Hemorragia Postparto. SOGIBA

• Liliana Voto. 2019. Actualizacion de Consenso de obsteticia: “Hemoragia postparto”. FASGO
• MSP. 2017. Score MAMÁ y claves obstétricas: protocolo, Gerencia Institucional de Implementación de Disminución Mortalidad Materna.
• FIGO guidelines. 2014. Non‐pneumatic anti‐shock garment to stabilize women with hypovolemic shock secondary to obstetric hemorrhage. International Journal of Gynecology & Obstetrics: Volume 128, Issue 3
 INDICACIÓN
Pacientes con hemorragia obstétrica con pérdidas estimadas
mayores a 750 mL o con cambios hemodinámicos que
demuestran estado de choque hipovolémico como:
 Índice de choque igual o mayor a 0.9
 Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg persistente
 Presión arterial media menor de 65 mmHg persistente
 Frecuencia cardiaca mayor de 110 latidos por minuto

• Roberto Casale. 2018. Consenso de Hemorragia Postparto. SOGIBA

• Liliana Voto. 2019. Actualizacion de Consenso de obsteticia: “Hemoragia postparto”. FASGO
• MSP. 2017. Score MAMÁ y claves obstétricas: protocolo, Gerencia Institucional de Implementación de Disminución Mortalidad Materna.
• FIGO guidelines. 2014. Non‐pneumatic anti‐shock garment to stabilize women with hypovolemic shock secondary to obstetric hemorrhage. International Journal of Gynecology & Obstetrics: Volume 128, Issue 3
 BALÓN DE BAKRI
Dispositivo intrauterino creado específicamente e indicado para
reducir o controlar la HPP debida a atonía uterina post parto o
cesárea.
2 objetivos:
 Definitivo: parte del manejo conservador por atonía
uterina, para evitar pasar al tiempo quirúrgico.
 Temporal: Con el objetivo de aminorar la pérdida Mecanismo de acción:
hemática y poder estabilizar a la mujer en caso de  Aumento de la presión intracavitaria por encima de
necesidad de: presión arterial provocaría que los vasos colapsen
Tiempo para traslado  Produce contracciones
Tiempo de espera de personal experimentado
Tiempo para organizar un quirófano y el equipo
interviniente
• Roberto Casale. 2018. Consenso de Hemorragia Postparto. SOGIBA
• Liliana Voto. 2019. Actualizacion de Consenso de obsteticia: “Hemoragia postparto”. FASGO
• MSP. 2017. Score MAMÁ y claves obstétricas: protocolo, Gerencia Institucional de Implementación de Disminución Mortalidad Materna.
• Michael Belfort et al. 2020. Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management. Uptodate.
 Vol. max 500 ml

Permite cuantificar la
hemorragia

Permanencia entre 12 y Antibiótico

24 horas profilácticos
durante 24 – 36
hrs: Ampicilina +
IBL, cefazolina,
clindamicina

Extracción: retirar 100ml/30

min con infusión de
oxitocina
 TÉCNICA
ZEA
Clampeo vaginal de las arterias uterinas

Procedimiento que se realiza por vía

vaginal en el cual con pinzas de
foerster y bajo tracción sostenida del
cuello hacia caudal se logra el
clampeo, a través de los fondos de
saco vaginales laterales, de ambas
arterias uterinas, al comprimir ambos
ligamentos de cardinales.

• Roberto Casale. 2018. Consenso de Hemorragia Postparto. SOGIBA

• Liliana Voto. 2019. Actualizacion de Consenso de obsteticia: “Hemoragia postparto”. FASGO
• Michael Belfort et al. 2020. Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management. Uptodate.
 TÉCNICA
ZEA
Clampeo vaginal de las arterias uterinas

• Roberto Casale. 2018. Consenso de Hemorragia Postparto. SOGIBA

• Liliana Voto. 2019. Actualizacion de Consenso de obsteticia: “Hemoragia postparto”. FASGO
• Michael Belfort et al. 2020. Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management. Uptodate.