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    Dispepsia

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    Mirian Flores Soto
    Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 59 años que consulta por dolor epigástrico de 3 meses de evolución. El examen físico y los exámenes de laboratorio muestran anemia severa, pérdida de peso significativa y fiebre, lo que sugiere una causa orgánica subyacente como una posible neoplasia gástrica o enfermedad ulcerosa péptica.

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    Dispepsia

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    Mirian Flores Soto
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    Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 59 años que consulta por dolor epigástrico de 3 meses de evolución. El examen físico y los exámenes de laboratorio muestran anemia severa, pérdida de peso significativa y fiebre, lo que sugiere una causa orgánica subyacente como una posible neoplasia gástrica o enfermedad ulcerosa péptica.

    Descripción original:

    medicina interna

    Título original

    dispepsia

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    Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 59 años que consulta por dolor epigástrico de 3 meses de evolución. El examen físico y los exámenes de laboratorio muestran anemia severa, pérdida de peso significativa y fiebre, lo que sugiere una causa orgánica subyacente como una posible neoplasia gástrica o enfermedad ulcerosa péptica.

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    Mirian Flores Soto
    Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 59 años que consulta por dolor epigástrico de 3 meses de evolución. El examen físico y los exámenes de laboratorio muestran anemia severa, pérdida de peso significativa y fiebre, lo que sugiere una causa orgánica subyacente como una posible neoplasia gástrica o enfermedad ulcerosa péptica.

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    UNIVERSIDAD PRIVADA SAN

    JUAN BAUTISTA 

    TEMA: DISPEPSIA
    INTEGRANTES:
    FLORES SOTO, MIRIAN
            NAVEROS SIVIPAUCAR, YULY
    CUSIHUALLPA CHACMA ,JHANET
    PRESENTACION DE CASO
    CLINICO 
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    • Datos de filiación 
    ANAMNESIS • NOMBRE: MM   
    • EDAD:   59 Años.
    • SEXO: Masculino
    • RAZA : mestiza 
    Nombre : J.J. • OCUPACIÓN: pescador artesanal
    Edad: 59 años.
    Sexo: masculino.
    • LUGAR DE NACIMIENTO: ICA
    Profesión: pescador artesanal. • DOMICILIO: Parcona 
    Estado civil: casado. • LUGAR DE RESIDENCIA :ICA 
    Raza: indígena.
    Fecha de admisión: 05/9/16. • ESTADO CIVIL: casado
    Fecha de egreso: 23/9/16. • RELIGION :CATOLICA 
    Servicio: Medicina Interna.
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    Motivo de consulta: Dolor epigástrico

    ENFERMEDAD
    ACTUAL
    Tiempo de enfermedad 3 meses

    Forma de inicio : insidioso

    Curso de enfermedad  Progresivo 


    RELATO DE LA ENFERMEDAD

    Se trata de paciente masculino de 59 años de edad con historia de etilismo y tabaquismo de larga
    data, que consulta a nuestro servicio de urgencias refiriendo dolor epigástrico de 3 meses de
    evolución, tipo pirosis, persistente, no irradiado, de moderada intensidad, empeora con la ingesta
    de alimentos, asociado a sensación de llenura fácil y constipación. Además manifiesta pérdida
    de peso de +/- 30 libras en este tiempo, astenia, hiporexia, fatiga fácil incluso al realizar
    actividades cotidianas y fiebre N/C, intermitente, sin escalofríos ni sudoración.
    Niega hematemesis, melena o hematoquecia.
    FUNCIONES BIOLÓGICAS 

    Apetito : disminuido 

    Micción: 3 veces al día

    Deposicion: 3 veces al dia 

    Sueño: conservado (8 horas)


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    Antecedentes generales personales:

    • Vivienda: material noble con 3 habitaciones donde refiere vivir solo,


    cuenta con todos los servicios básicos.
    ANTECEDENTES • Alimentación: a predominio de grasas, pobre en carbohidratos y
    proteínas . 
    • Crianza de animales: niega 
    • Actividad fisica: no realiza
    • Hábitos nocivos: consumo de cerveza 3 – 4 v4ces por semana
    aprox. Durante 30 años , Fumador de 10 cigarrillos por día durante
    30 años
    o Consumo de drogas ilícitas: niega

    Antecedentes patológicos: 

    • Niega
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    Antecedentes quirurgicos:

    • Intervenciones quirúrgicas: niega
    ANTECEDENTES  • Hospitalizaciones : niega
    • Traumatismos :niega
    • Alergias: niega
    • Trasfusiones:niega

    Antecedentes familiares 

    • Padre: muerte por cancer


    • Madre:ulcera péptica
    EXAMEN FÍSICO

    Ectoscopia:
    Paciente de sexo femenino en
    AREH,AREN,ABEG
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     Piel y anexos: sin patología aparente


     Tejido celular subcutáneo: normal

    EXAMEN
     Cabeza:
     Ojos: Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz.

    FÍSICO  Naris : tabique central, sin rinorrea ni epixtaxis


     Boca: mucosa oral húmeda, pálida, sin lesiones.
     Orofaringe: sin lesiones
    Oídos: orejas normoimplantadas, CAE permeables, sin otorrea
    ni otorragia
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     CUELLO: 
     flexible, sin masa ni Ingurgitación yugular..
     TÓRAX:

    EXAMEN
    simétrico  no se observan lesiones , amplexación simétrica , no se percuten
    áreas de matidez , murmullo vesicular conservado .

    FÍSICO
     Corazón :
    ruidos cardiacos rítmicos , sin soplo
     ABDOMEN: 
     RHA +, B/D, indoloro, sin masa ni visceromegalias.
     EXTREMIDADES :
     simétricas, eutróficas, sin edemas. Buen llenado capilar. 
     NEUROLÓGICO: 
    orientado en tiempo, espacio y persona 
    SNC: Glasgow 15/15. Fuerza muscular y ROT conservados. No signos de
    irritación meníngea. No déficit sensitivo o motor.
    DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

    ULCERA NO INVESTIGADA CON SIGNOS DE


    ALARMA

    ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA

    NEOPLASIA GÁSTRICA
    EXAMENES DE LABORATORIO
    QUÍMICA RESULTADO
    BHC RESULTADO Glucosa 152 mg/dl
    Creatinina 0.6 mg/dl
    Hemoglobina 5.8 g/dl
    BUN 13 mg/dl
    Hematocrito 19.7%
    Ácido úrico 4.9 mg/dl
    Urinálisis: no
    Plaquetas 805.000/mm3 Cloro 98 mmol/l patológico
    VCM 73um3 BD 0.0 mg/dl
    BI O.1 mg/dl
    HCM 21.2pg
    BT 0.1 mg/dl
    CHCM 29 g/dl
    Proteínas totales NHR
    IDE 23.5% Albúmina 3.4 g/dl
    PCT 0.567% TOA 19 U/l

    Leucocitos 6.400/mm3 TGP 16 U/ l


    Fosfatasa alcalina 103U/l
    Neutrófilos 76%
    DHL 119 U/L
    Linfocitos 13.7% Amilasa 159 U/L

     Grupo sanguíneo y Rh: O+


    1. Dispepsia
    • + Pérdida de peso significativa
    •+ Fiebre
    •+ Anemia severa hipocrómica microcítica heterogénea.

    2. A/D Causa orgánica


    • Neoplasia de TGI.
    • Enfermedad ulcero péptica.

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