Tema: Neumonía adquirida en la comunidad(NAC)

Docente: Dr. Pedro Antonio Acosta Segovia

2020-I
11
TERAPEUTICA
 INTEGRANTES

• LÓPEZ CHANG, LUCÍA E.

• LÓPEZ RUÍZ , ALEJANDRA J.
• LOZA QUISPE, ANTHONY J.
• LUJÁN FLORES, J. LUCERO
• MALCA SALAZAR, MABEL E.
 SUBTÍTULOS

• ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
• CUADRO CLÍNICO
• DIÁGNOSTICO
• CRITERIOS DE GRAVEDAD
• TRATAMIENTO
 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD(NAC)

Se define como una infección del parénquima pulmonar producida por

microorganismos extrahospitalarios o que se diagnostica dentro de las 48
h que siguen al ingreso a un hospital 1 .

Epidemiología
 Incidencia del 5 – 15% de la población adulta en el mundo
 Infecciones de vía respiratoria baja ( 3era causa de muerte en el mundo)
 > incidencia en pctes de 65 a 79 años
 1.5 millones de pacientes adultos son hospitalizados cada año en EUA
por NAC
 Incidencia > en varones que mujeres

1. Porth, C.M.Fundamentos de Fisiopatología. 9ª ed. Ed. Wolters Kluwer Health, 2015

2. Cilloniz C , Cardozo C , García Vidal C.Epidemiology, pathofhysiology and microbiology of Comunity
acquired Pneumonia. Ann Res Hosp 2018;2:2
 ETIOLOGÍA

• NAC se clasifica clásicamente en tres grandes

síndromes:
• Típica o bacteriana o neumococica : Streptococo
pneumoniae
• Atípicas: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae, Legionella spp y algunos virus)
• No clasificable (casos que no cumplen los criterios que
permitan incluirlos en ninguno de los dos primeros
grupos como la neumonía de lenta resolución,BONO)
2. Cilloniz C , Cardozo C , García Vidal C.Epidemiology,
pathofhysiology and microbiology of Comunity acquired
Pneumonia. Ann Res Hosp 2018;2:2
Chlamydophila pneumoniae (02-0.4µm) Mycoplasma pneumoniae(02-0.3µm)

Influenza virus(0.8 – 0.12µm) Streptococcus pneumoniae(1.2 – 1.8µm)

 MECANISMOS DE DEFENSA INMUNOLÓGICOS DEL
PULMÓN Y FISIOPATOLOGÍA DE LA NAC
• Pulmón : aprox. 10,000 lts de aire al día > mayor
exposición de la superficie epitelial pulmonar a
partículas contaminantes y agentes infecciosos .

• El desarrollo de una infección respiratoria ya sea de

vías aéreas altas o bajas, indica por una parte la falla
de dichos mecanismos de defensa inmunológicos y
por otra la capacidad del microorganismo de evadirlos.

3. Báez R , Pérez R .neumonía adquirida en la comunidad .Revisión y atualización con una perspectiva orientada a la
calidad de la atención médica . Neumol Cir Torax 2013;72:12
• Aire epitelio nasofaringe( filtra > 10µm)vibrizas estornudo
(eliminación).
• Epitelio nasofaringe post. Cilios noxas( mucosa) Faringe
deglución
• Orofaringe saliva ef. Antimicrobiano ( péptidos como peroxidasas,
histatinas, defensinas,lisozima, lactoferrina e IgA).
• Epiglotis y cuerdas vocales aspiración secreciones tráquea r.
tos
• Falla de SNC riesgo de aspiración subsecuente neumonía bacteriana.
• Partículas de 2- 10µm T.R.I remoción árbol traqueo bronquial
• Partículas < 2µm álveolo pasa barreras anatómicas
• Ruta de infección inhalación de virus, micoplasma, M. tuberculosis y
Legionella .
• Células de polvo remoción si hay fracaso rpta inmune-
adaptativa(humoral y celular) .
3. Báez R , Pérez R .neumonía adquirida en la comunidad .Revisión y atualización con una perspectiva
orientada a la calidad de la atención médica . Neumol Cir Torax 2013;72:12
 DIAGNOSTICO

CLINICO IMAGEN LABORATORIO

 CUADRO CLÍNICO

TIPICA ATIPICA
 Brusco  Insidioso
 Fiebre >38  Subfebril <38 INSPECCION: PALPACION:
 Tos con expectoración  Tos seca Tiraje intercostal Fremito tactil
purulenta  Cefaleas
 Dolor pleurítico  Mialgia
 CONSOLIDACION  INTERSTICIAL
o crepito o Disociación AUSCULTACION:
o Soplo tubário o Clin / radio Estertores
PERCUSION:
 Derrame pleural Roncus
Matidez
Egofonia
Soplo tubarico

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. México. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y
actualización con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica Neumol Cir Tórax Vol. 72 - Supl. 1:6-43 2013
Thomas C, Thomas D. Manual Washington de medicina interna hospitalaria .3° Ed. Barcelona, España. Wolters Kluwer ;2017. p.288-293.
 NAC COVID-19
 Brusco/ insidioso  Agudo

 Fiebre Tos, esputo, dolor en el  Fiebre >38

pecho y disnea
 Tos seca , disnea, Cefaleas y
 Leucocitosis en hemograma Diarrea

 Linfopenia, prolongación de tiempo

 Patrón de consolidación/
de protrombina e incremento del
intersticial dinero D y LDH

 Consolidación
 Afectación en lóbulos inferiores
 Distribución periférica
 Opacidades en vidrio esmerilado
 Bilateral
• Las radiografías de
tórax muestran
afectación
intersticial, más
notable en el
pulmón periférico.

• En el caso de las
tomografías se
define mejor la
afectación pulmonar
con imágenes en
vidrio despulido y
áreas de En el estudio de TCT se observan opacidades en vidrio
deslustrado periféricas en ambos hemitórax (flechas
consolidación discontinuas), un foco de consolidación en língula
(flecha negra) y bronquiectasias (flecha blanca).
segmentarias en
ambos pulmones
https://seram.es/images/site/poster_COVID_SERAM_V3.pdf
 RX TORAX

Fernandez M, Lopez F, Rios J, Garrote F, Escola L. Antibioticos. Manual de CTO de Medicina y Cirugia.9° Ed. Madrid. CTO;2014. p.37-38.
Buzón L, Lazueza A, Loureiro J, Franco E, Antón E, De Miguel B, et al. Manual AMIR Infecciosas y Microbiologia. 6° ed.. Madrid, España: AMIR,
2013.p.30-32
Fernandez M, Lopez F, Rios J, Garrote F, Escola L. Manual de CTO de Medicina y Cirugia.9° Ed. Madrid. CTO;2014. p.37-38.
 LABORATORIO

Hemograma completo

Microbiologico
• Hemocultivo
• Gram y cultivo de esputo
• Prueba de antígeno urinario
para S. pneumoniae
• Prueba de antiguo urinario para L.
Pneumophila

Biomarcadores
• PCR
• PCT

Kasper D, Hauser S, Jameson L, Fauci A, Longo D, Loscalzo J. Alvarez L, Alos J, Blanquer J, Alvarez L, Garau J, Guerrero A, et al. Guias para el
Harrison Principios de Medicina Interna.19° Ed. New York. manejo de la neumonía comunitaria del adulto que precisa ingeso al hospital.
McGraw-Hill ;2016. p.804-807. Med Intensiva 2005;29(1):21-62
 CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA NAC

PSI

ATS/IDSA CURB65

CRB65

R.Amorim,A.acosta, Lundgren, et al. 2018 recommendations for the management of community acquired
pneumonia. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-423
 INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA (PSI)

R.Amorim,A.acosta, Lundgren, et al. 2018 recommendations for the management of community acquired
pneumonia. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-423
 ESCALA CURB-65
-C: confusión mental (P.M.A ≤ 8 )
-U: urea > 30mg/dL o > 50mg/dL
-R: F.R > 30rpm
-B: P.S <90mmHg o P.D <60mmHg
-65: edad ≥ 65 años

0-1 2 ≥3

baja mortalidad mortalidad alta mortalidad

1.5% intermedia 9.2% 22%

tratamiento
candidato para considerar el hospitalario;
tratamiento tratamiento puntajes de
ambulatorio hospitalario gravedad 4-5:
considere la UCI
R.Amorim,A.acosta, Lundgren, et al. 2018 recommendations for the management of community acquired
pneumonia. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-423
 ESCALA CRB-65
-C: confusión mental (G ≤ 8 )
-R: F.R > 30rpm
-B: P.S <90mmHg o P.D <60mmHg
-65: edad ≥ 65 años

0 1-2 3-4

baja mortalidad mortalidad alta mortalidad

1.2% intermedia 8.15% 31%

candidato para considerar el

hospitalización
tratamiento tratamiento
urgente
ambulatorio hospitalario

R.Amorim,A.acosta, Lundgren, et al. 2018 recommendations for the management of community acquired
pneumonia. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-423
 INDICE ATS/IDSA

CRITERIOS MAYORES:
-Ventilación mecánica invasiva
-Choque séptico que requiere vasopresores
CRITERIOS MENORES:
-Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones / min.
-Relación PaO2 / FiO2 ≤250
-Invasión multilobar
-Confusión / desorientación
-Uremia (BUN ≥20 mg / dL)
-Leucopenia (recuento de leucocitos, <4.000 / mm3)
-Trombocitopenia (recuento de plaquetas, <100.000 / mm3)
-Hipotermia (temperatura corporal central, <36°C)
Hipotensión que requiere reanimación activa con líquidos

Mi Suk Lee, Jee Youn Oh, Cheol-In Kang, et al. Guideline for Antibiotic Use in Adults with Community-
acquired Pneumonia. Infect Chemother 2018;50(2):160-198
TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO

EPIDEMIOLOGIA:
A- NAC Ambulatoria (grupo I)
S. Pneumoniae
NAC Atípica
M. Pneumoniae
B- NAC Hospitalizado ( grupo II)
S. Pneumoniae
C- NAC que ingresa a UCI (grupo
III)
S. Pneumoniae
Legionella spp
BG(-). Pseudomona A.
 Guía
IDSA/ATS
(2019)

Cuestiones previas
1. Realizan 16 recomendaciones.
2. Guía para la NAC adultos: no incluye, por tanto, la de pacientes inmunodeprimidos: sometidos
a terapia biológica, quimioterapia, HIV con bajos recuento de CD4, trasplantados
3. La gravedad de la neumonía la consideran en función de los criterios IDSA/ATS, denominando
neumonía grave aquella que cumple un criterio mayor o 3 ó más menores.
4. Las recomendaciones de antibióticos para el tratamiento empírico de CAP se basan en la
selección de agentes efectivos contra las principales causas bacterianas tratables
tradicionalmente: S. Pneumoniae ,H influenzae , M. Pneumoniae , S. Aureus , especies
de Legionella , C. pneumoniae y M. Catarrhalis.
5. Consideran pacientes con riesgo de Pseudomonas Aeruginosa y Staphylococcus Aereus
resistentes a Meticilina (SARM) a los que presentan un aislamiento previo,
antibioticoterapia en menos de 90 días e ingreso hospitalario con sin antibioticoterapia
en los últimos 90 días.
Joshua P, Metlay G, Wateren A, Antonio A, Jan B, et. Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Diagnosis and
Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. Ed. USA. 2019. P.45-67
 RECOMENDACIONES ESPECIFICAS:

1- No es necesario obtener cultivo de esputo en pacientes manejados

ambulatoriamente, ya que no mejora los resultados clínicos de los pacientes, salvo
en las siguientes circunstancias:
- Neumonía grave, especialmente si están intubados.
- Van a recibir cobertura antibiótica o están siendo tratados de forma empírica frente a
SARM o Pseudomonas
- Cultivos previos con aislamiento de SARM o Pseudomonas, especialmente con
infección respiratoria previa.
- Antibioterapia intravenosa o ingreso hospitalario (con o sin antibiótico durante la
hospitalización) en los últimos 90 días

2- No recomiendan la extracción de hemocultivos ni en los pacientes dados

ambulatorios ni en los ingresados, salvo si concurren las mismas circunstancias
previamente descritas para el cultivo de esputo.
No conducen a modificaciones en la terapia antibiótica.

Joshua P, Metlay G, Wateren A, Antonio A, Jan B, et. Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Diagnosis and
Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. Ed. USA. 2019. P.45-67
 3- No recomiendan la realización de antigenuria para neumococo, salvo para neumonías
graves, y de Legionella, excepto en el contexto de un brote epidémico o en neumonía
grave.
.

4.- A los pacientes con NAC y durante la epidemia de gripe, recomiendan descartar
infecciones por Influenza mediante técnicas de diagnóstico rápido, porque recomiendan su
tratamiento si da positivo.

5.- Respecto a la utilización de la Procalcitonina (PCT) para tomar la decisión de prescribir

o no antibiótico, se muestran en contra.
Aunque la PCT ha mostrado ser útil para distinguir una infección vírica de una bacteriana o
coinfección la recomendación es que la determinación de este biomarcador por si sola no puede
utilizarse para no prescribir el tratamiento antibiótico. Es decir, ante una NAC siempre prescribir
antibiótico.

Joshua P, Metlay G, Wateren A, Antonio A, Jan B, et. Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Diagnosis and
Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. Ed. USA. 2019. P.45-67
6.- Recomiendan utilizar el Pneumonia Severity Index (PSI) junto con el juicio clínico de
forma combinada para tomar la decisión de ingreso o alta del paciente con seguridad.
Remarcan que el PSI esta bien validado para la toma de la decisión.

7.- Los pacientes con un criterio mayor de la escala IDSA/ATS de gravedad deben
ingresarse en UCI. Para el ingreso de pacientes con otros criterios de gravedad deberá
considerar el juicio clínico.

8- No se deben tratar los anaerobios en la neumonía aspirativa de manera rutinaria.

Si debe realizarse tratamiento específico en el absceso pulmonar o en sospecha de empiema.
La justificación a esta recomendación es que los anaerobios no juegan un rol importante, su
prevalencia es escasa y la Clindamicina tiene alto riesgo de infección por Clostridium difficile.

9.- No usar corticoides en NAC, en NAC grave ni en NAC asociada a gripe.

Sí recomiendan su utilización, en pacientes con shock séptico refractario o cuando existe una
indicación clínica en función de la comorbilidad y la situación clínica del paciente por su
enfermedad de base, como la EPOC, asma o enfermedades autoinmunes, donde los
corticoides pueden ser útiles.

Joshua P, Metlay G, Wateren A, Antonio A, Jan B, et. Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Diagnosis and
Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. Ed. USA. 2019. P.45-67
10.- Los pacientes con NAC y test de Influenza positivo, también deben recibir cobertura
antibacteriana, tanto para los ingresados como para los manejados de manera
ambulatoria.
S. aureus es uno de los microorganismos más frecuentemente asociados a la gripe, seguido
de S. pneumoniae, H. Influenzae y Streptococcus del grupo A.

11- En adultos con NAC, cuyos síntomas se han resuelto en 5 a 7 días, sugirieren no
repetir la radiografía de tórax de manera rutinaria
.

Joshua P, Metlay G, Wateren A, Antonio A, Jan B, et. Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Diagnosis and
Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. Ed. USA. 2019. P.45-67
 12- PACIENTES CON NAC AMBULATORIA (GRUPO I)

SIN comorbilidades Comorbilidades Asociadas

• Amoxicilina 1 gr cada 8 hr 3v/dia ò Terapia de combinación:

Amoxicilina / Clavulamico 500 mg /
125 mg 3 v/d, ò Cefalosporina:
Cefpodoxima 200 mg 2 v/d o
Cefuroxima +
Terapia vía oral
5-7 días
• Doxiciclina 100 mg dos veces al día Macrólido : Azitromicina 500 mg el
(en alergia a penicilinas ) ò primer día y luego 250 mg diarios,
Claritromicina 500 mg 2 v/d o liberación
prolongada 1,000 mg 1 v/d]), ò
Doxiciclina 100 mg dos veces al día

• Macrólido (azitromicina 500 mg el Monoterapia:

primer día y luego 250 mg/d .
*solo en áreas con resistencia *Fluoroquinolona : Levofloxacina 750
neumocócica a los Macrólidos <25%. mg al día, Moxifloxacina 400 mg al día o
Gemifloxacina 320 mg al día)
Joshua P, Metlay G, Wateren A, Antonio A, Jan B, et. Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Diagnosis and
Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. Ed. USA. 2019. P.45-67
 13-PACIENTES CON NAC QUE REQUIEREN HOSPITALIZACION (GRUPO 2)

1- SIN factores de riesgo para MRSA

o P. Aeruginosa

Terapia combinada:
 β-lactámico (ampicilina + sulbactam * En contraindicaciones para
1.5–3 g cada 6 h, Cefalosporina 3G: macrólidos y fluoroquinolonas :
cefotaxima 1–2 g cada 8 h, ceftriaxona • Terapia combinada
1–2 g diariamente) +  β-lactámico (Ampicilina / Sulbactam,
 Macrólido (azitromicina 500 mg diarios Cefotaxima, Ceftarolina o
o claritromicina 500 mg dos veces al Ceftriaxona,) +
día) ò  Doxiciclina 100 mg dos veces al
día.
Monoterapia
 Fluoroquinolona respiratoria
(Levofloxacina 750 mg al día, Terapia vía ev
Moxifloxacina 400 mg al día o 7 – 10 días
Gemifloxacina 320 mg al día)

Joshua P, Metlay G, Wateren A, Antonio A, Jan B, et. Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Diagnosis and
Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. Ed. USA. 2019. P.45-67
Joshua P, Metlay G, Wateren A, Antonio A, Jan B, et. Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Diagnosis and
Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. Ed. USA. 2019. P.45-67
 14- PACIENTES CON NAC GRAVE QUE REQUIEREN INGRESO UCI
SIN Factores de riesgo (GRUPO 3)

GRAVE SIN Factores de riesgo para MRSA o S.

Pneumoniae

 Cefalosporinas 2º-3ºG ( Cefuroxima, Cefotaxime, o

Ceftriazona) +
 Macrolido ( Azitromicina) ò
 Doxiciclina
* En intolerancia a betalactamicos o macrolidos:
Monoterapia
 Fluorquinolonas ( Moxifloxacino o Levofloxacino)

Joshua P, Metlay G, Wateren A, Antonio A, Jan B, et. Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Diagnosis and
Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. Ed. USA. 2019. P.45-67
 15- PACIENTES CON NAC GRAVE QUE REQUIEREN INGRESO UCI
CON Factores de riesgo (GRUPO 3)
GRAVE CON Factores de riesgo GRAVE CON Factores de riesgo
para MRSA para P. Aeruginosa

 Vancomicina (15 mg / kg cada  Piperacilina-Tazobactam (4,5

12 h, ajuste según los niveles) g cada 6 h),
ò
 Linezolid (600 mg cada 12 h).  Cefalosporina 3g: Ceftazidime
(2 g cada 8 h),

Terapia vía ev  Cefalosporina 4g: Cefepime (2

21 días g cada 8 h),

 Aztreonam (2 g cada 8 h),

 Carbapenems: Meropenem (1
g cada 8 h), o Imipenem (500
mg cada 6 h).

Joshua P, Metlay G, Wateren A, Antonio A, Jan B, et. Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Diagnosis and
Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. Ed. USA. 2019. P.45-67
 Evolucion Inadecuada

Se considera cambios de cobertura antibiótica de los pacientes con

los siguientes criterios de deterioro clínico durante la hospitalización:

 Persistencia de fiebre al quinto dia de tratamiento antibiótico,

luego de descarta otras causas.
 Persistencia de hipoxemia al quinto dia de tratamiento antibiótico,
luego de descarta otras causas.
 Desarrollo de novo de cualquier criterio de severidad.
 Extensión del compromiso radiológico.

Guía de práctica clínica: neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Lima:Sociedad Peruana de

Enfermedades Infecciosas y Tropicales, 2009
Gilbert D, Chambers H, Eliopoulos G, Saag M, Pavia A. The Sanford Guide to Antimicrobial
Gilbert D, Chambers H, Eliopoulos G, Saag M, Pavia A. The Sanford Guide to Antimicrobial
Therapy 49° Ed. USA. Antimicrobial Therapy Inc ;2019. p.42,69-72.
 RESUMEN

Pacientes con NAC ambulatoria (grupo 1)

CURB 0
• Amoxicilina /Acido Clavulamico + Macrolido 
• Levofloxaciono 

Pacientes con NAC hospitalaria (grupo 2)

CURB 1-2
• Macrolido + cefalosporina 3 Gº
Cefazolina o ceftriazona

Pacientes con cuadro muy grave que requiere ingreso a UCI (grupo 3)
CURB 3 o mas
 Levofloxacino ev
 Betalactamico + Macrolido + Antiseudomonico , MRSA
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. México Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y actualización con una perspectiva
orientada a la calidad de la atención médica Neumol Cir Tórax Vol. 72 - Supl 1:6-43 2013
http://www.medigraphic.com/neumologia
https://seram.es/images/site/poster_COVID_SERAM_V3.pdf.
2. Buzón L, Lazueza A, Loureiro J, Franco E, Antón E, De Miguel B, et al. Manual AMIR
Infecciosas y Microbiologia. 6° ed.. Madrid, España: AMIR, 2013.p.30-32.
3. Fernandez M, Lopez F, Rios J, Garrote F, Escola L. Antibioticos. Manual de CTO de Medicina y
Cirugia.9° Ed. Madrid. CTO;2014. p.37-38.
4. Thomas C, Thomas D. Manual Washington de medicina interna hospitalaria .3° Ed.
Barcelona, España. Wolters Kluwer ;2017. p.288-293.
5. . Kasper D, Hauser S, Jameson L, Fauci A, Longo D, Loscalzo J. Harrison Principios de
Medicina Interna.19° Ed. New York. McGraw-Hill ;2016. p.804-807.
6. Alvarez L, Alos J, Blanquer J, Alvarez L, Garau J, Guerrero A, et al. Guias para el manejo de la
neumonía comunitaria del adulto que precisa ingeso al hospital. Med Intensiva
2005;29(1):21-62
7. Joshua P, Metlay G, Wateren A, Antonio A, Jan B, et. Guideline of the American Thoracic
Society and Infectious Diseases Society of America Diagnosis and Treatment of Adults with
Community-acquired Pneumonia. Ed. USA. 2019. P.45-67.
8. Gilbert D, Chambers H, Eliopoulos G, Saag M, Pavia A. The Sanford Guide to Antimicrobial
Therapy 49° Ed. USA. Antimicrobial Therapy Inc ;2019. p.42,69-72.
¡Gracias!