Neumonía en Pediatría

Dra. Tania G. Fuentes Salazar

Definición
Es un proceso inflamatorio agudo del
parénquima pulmonar, de origen
infeccioso

Se manifiesta por síntomas y signos

respiratorios agudos (taquipnea), más la
evidencia de densidades radiológicas
anormales en la radiografía de tórax.

Puede cursar con o sin fiebre

 Definición
Neumonía adquirida en la comunidad
• Neumonía que se inicia fuera del ambiente hospitalario y no está relacionada con la visita del
paciente ni de sus familiares a un centro médico en las últimas 72 horas
Neumonía asociada al cuidado de la Salud
• Neumonía que aparece durante la hospalización (Sin que haya estado incubándose previamente) o
48-72 horas después del egreso en pacientes con factores de riesgo o hasta 5 días en pacientes sin
factores de riesgo

Neumonía atípica
• Neumonía producida por microorganismoscomo Mycoplasma neumoniae, Chamydia trachomatis,
chamydia pneumoniae y algunos virus cuyo curso clínico es a menudo afebril, sin compromiso del
estado general y con frecuencia acompañado de componente obstructivo bronquial

Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
Epidemiologia
La neumonía es la principal causa infecciosa de muerte
infantil en el mundo, responsable del 15 % de todas las
defunciones de menores de 5 años.

Según OMS, el grupo etario más afectado son los que pertenecen al
primer lustro de vida con aproximadamente 1.4 millones de muertes
anualmente de las 4 millones de muertes que representan la muerte
pediátrica en total.

Presenta más casos que la malaria, SIDA, Tb y síndromes

diarreicos combinados.

Según el PAI en noviembre del 2013 que uno de cada cinco

muertes en infantes es causada por neumonía. (20% de los niños
fallecen a causa de esta afección).
 FACTORES DE RIESGO

Perinatales Personales Ambientales

Ruptura prematura de membranas Desnutrición Asistir a guarderías

Inmunodeficiencia congénita o Hacinamiento

Antibióticos a la madre adquirida

Bajo peso al nacer Enfermedad pulmonar o cardiaca Alcoholismo

de base

Medicación con antiácidos y Tabaquismo

bloqueadores H2 (activo o pasivo)

Alteraciones del estado de

Vivir en la calle
conciencia

Reflujo
gastroesofágico severo

Hospitalización e Infección viral

 FISIOLOGIA

Los cornetes de las vías Las ramificaciones del

Las vibrisas
nasales árbol
traqueobronquial

Capturan las grandes Atrapan las partículas en

partículas el epitelio de
revestimiento
PO
R

Mecanismos de eliminación o Factores antibacterianos

limpieza mucociliar locales

Eliminación o destrucción del el patógeno

 Filtración aerodinámica

Flora microbiana normal

Barreras anatómicas

Recambio epitelial

MECANISMOS DE DEFENSA
TRACTO
RESPIRATORI Aclaramiento mucociliar
O SUPERIOR
RESPIRATORIOS Glotis y epiglotis

Defensas humorales (IgA, IgG)

Reflejo de la tos

Flujo salivar y Angulación de la vía aérea

Opsoninas: IgG, fibronectina

UNIDAD Surfactante
RESPIRATORIA
TERMINAL Complemento, componentes del plasma
y Mediadores de la inflamación

Macrófago alveolar, linfocitos y PMNs

JESUS = VIDA Erilien Cherilus

 Fisiopatología

Invasión por un
Deterioro de los mecanismos microorganismo altamente Invasión por un inoculo
de defensa virulento grande

Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
 FISIOPATOLOGIA

Patógen
o
IL-1
Barreras de Fiebre
defensas

clínica
neumonía
TNF

Los macrófagos alveolares Respuesta

inflamatoria
IL-8 ↑GB

Fagocitosi
s ↑secreciones
FECG purulentas

GB: glóbulos blancos; TNF: Factor de necrosis tumoral.

FECG: factor estimulante de colonias de granulocitos
 NAC

Viral Bacteriana

Debida a la diseminación Colonizan la tráquea y

por la vía respiratoria, posteriormente
lesiona directamente el llegan hasta los
epitelio y produce pulmones
obstrucción respiratoria por
tumefacción.

M. pneumoniae se une al S. pneumoniae produce

epitelio e inhibe la acción edema local, prolifera hacia
produciendo inflamación y zonas adyacentes
destrucción celular causando
afectación lobular focal

Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
Etiología Bacteriana

Infecciosa

Viral

Neumonia
Neumonía por aspiración
(Alimentos, Cuerpos extraños).

No infecciosa Neumonía química

Reflujo gástrico
Etiología
 Cambios Histopatologicos
• Superficie de Corte: Rojo
oscuro-Rojo azulado, granular y
• Lobulo hiperemico, rojo seco
oscuro • Alveolos con exudado rico en
• Fluye liquid espeso, turbio, fibrina, escasos eritocitos,
espumoso, gris rojizo abundantes macrofagos y
• Exudado alveolar seroso leucocitos
escaso
Hepatización • Exudado fibrinoso, heterogeneo
• Al final deposito de finas Edema • Capilares ingurgitados de sangre
hebras de fibrin en alveolos
24-48h roja
2-4d

• Superficie corte humed, Resolución Hepatización • Lobulo max volumen

amarillenta • Superficie corte gris, granular
Gris y seca
• Reaparicion de macrofagos
en el exudado 4-6d • Alveolos co exudado mas
• Fibrinoisis, fagocitosis uniforme
• Exudado fluidifaco se • Eritrocitos hemolizados
reabsorbe x via linfatica • Filamentos de fibrin pasan de
• Expectoracion un alveolo a otro
 Manifestaciones Clínicas

Síntomas • Rinorrea acuosa, estornudos,

respiratorio
prurito nasal, malestar general
s altos

Síntomas • Tos, taquipnea, dificultad

respiratorio
respiratoria y estrudor
s bajos:
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
 Manifestaciones clínicas

Fiebre súbita > 38°C Cianosis , aleteo nasal ,

Escalofrios: Bacterias Seca inicio , húmeda , Retracciones torácicas incapacidad para ingerir
Insidiosa: Viral expectoración líquidos
Manifestaciones clínicas

TOS

FIEBRE

TAQUIPNEA
• S(74%)
• E(67%)

Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

 Examen físico

Auscultación pulmonar
• Disminución del murmullo vesicular, estertores no modificables, soplo tubárico, matidez a la percusion,
incremento del fremito, sd de condensacion pulmonar.

Apariencia general
• Cianosis
• Posición antálgica secundaria a dolor torácico anuncia compromiso pleural
• Apariencia tóxica: Signo de gravedad

Los signos y síntomas son similares en neumonías bacterianas y virales, las sibilancias se
asocia más a infección viral y neumonia mycoplasma pneumoniae

Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

Clasificacion
• 2-11m: Fr > 50x’
Neumonia • 12-48m: Fr > 40x’

Neumonia • Taquipnea
• Tirajes (subcostales,intercostales,
Grave supraesternales)

• Ciansis central o saturacion <90%

• Dificultad respiratoria grave (quejido, tirae
muy severo)
• Signos de neumoia mas un signo general de
Neumonia peligro
Muy Grave • Incapacidad para amamantar, beber, o
comer
• Letargo o incoscienca
• Convulsiones
• Vomita todo lo que ingiere o come
 Síndromes Síndrome típico Síndrome atípico NAC Viral

Inicio Brusco Insidioso Insidioso

Fiebre >39 C <39C <39 C

Estado General Afectado Conservado Conservado

Tos Productiva Irritativa Productiva +-

Sintomas Raros (herpes labial) Cefalea, mialgias Conjuntivitis, mialgias

Asociados
Auscultación Crepitantes, A veces sibilancias o crepitantes  Crepitantes y sibilantes
hipoventilacio uni o bilaterales bilaterales
n

Radiografía Neumonía lobar: Infiltrado intersticil,

condensación Infiltrado intersticial bilateral hiperinsuflacion, atelectasia

Analítica Leucocitosis con neutrofilia Normal Varible (leucopenia o linfocitosis)

<3m
Agentes S. Pneumoniae, S. Mycoplasma pneumoniae, VRS, Parainfluenza, adenovirus,
Aureus, H. Influenzae Chlamidofila pneumoniae. enterovirus, rinovirus
S. Pyogenes U. Urealyticum >3m
VRS, Parainfluenza, Influenza,
Adenovirus, enterovirus
 NAC Tipica vs Atipica

Fiebre >39c aparicion brusa

Dolor Pleural (Toracico/epigastrico)

Auscultacion: repitantes, Hipoventilacion, sopo tubarico

Leucocitosis >/= 12,000, neutrofilia >/= 6,000

Radiografia Torax: Consolidacion

• Tipica >/= 3 criterios

• Indeterminada: 1-2 criterios
• Atipica 0 criterios
Pruebas de laboratorio

CUADRO HEMATICO
• Útil en segimiento
• Leucocitosis con neutrofilia:
No hay pruebas de
Bacterias
laboratorio que • Leucopenia: Mycoplasma o
aisladamente determinen virus
si hay neumonía y su
diferenciación entre PROCALCITONINA:
viral o bacteriana. • >1 ng/ml
• Mayor precisión para la
detección de infección
bacteriana

Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

 Radiografía de torax

Dudas diagnósticas

Compromiso del estado general o sospecha de neumonía

complicada.
Permite confirmar
Episodios previos de neumonía. el diagnóstico,
NO ES
definir el patrón
IMPRECINDIBLE
radiológico, la
PARA INICIAR EL
extensión, y
Escasa respuesta al tratamiento. TRATAMIENTO
detectar posibles
complicaciones

Estudios epidemiológicos.

Niños menores de dos años con fiebre de causa no

determinada.

Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

 Rx: Neumonía bacteriana

Infiltrados alveolares Consolidación lobar

en parches o subsegmentaria

Neumatoceles,
abscesos e
infiltrados
bilaterales: S. Aureus
 Rx: Neumonía viral

Hiperaireación o atrapamiento aéreo con infiltrados intersticiales de

distribución difusa o parahiliar mal definidos
 Tratamiento intrahospitalario: Medidas generales
y de soporte
Mantener la alimentación libre y a demanda

Permeabilizar la via aérea: Lavados con suero

fisiológico

Si la temperatura es > 38.5C administrar

acetaminofén.

Oxigenoterapia: SO2 <95%.

Los antitusivos, expectorantes, mucolíticos,

sedantes
están contraindicados
Signos de gravedad

Temperatura mayor de 38,5°C.

Frecuencia respiratoria mayor de 70/min. En < 12 meses y mayor de 50/min >12 meses.

Retracción moderada a severa y dificultad respiratoria grave.

Aleteo nasal.

Cianosis o hipoxemia / saturación menor del 92% a nivel del mar.

Apnea.

Signos de deshidratación y rechazo de la vía oral.

Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

Factores de riesgo para neumonía grave (OMS)

Bajo peso al nacer y prematuridad.

Ausencia o suspensión precoz de la lactancia materna.

Madre adolescente.

Madre analfabeta.

Concurrencia a guardería infantil, Hacinamiento.

Falta de inmunizaciones (sarampión-pertusis).

Desnutrición.

Humo de cigarrillo y combustión de biomasa.

Inmunocompromiso, Déficit de vitamina A.

Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

 Tratamiento
NAC Tipica
Vacuna H. Influenzae No vacuna H. influenzae
 Ambulatorio  Ambulatorio
 Amoxicilina 80mg/kg/dia  Amox+Ac Clavulanico 80mg/kg/dia
 Hospitalizado  Hospitalizado
 Ampicilina 200mg/kg/dia  Amox+Ac. Clavulanico 200mg/kg/dia
 Cefotaxima 200mg/kg/dia

NAC + derrame Pleural NAC ABSEDIFICADA

 Cefotaxima 200mg/kg/dia  Cefotaxima 200mg/kg/dia + Clindamicina
40mg/kg/dia
 Meropenem 60-80mg/kg/dia
 1-3m 3m – 5a

Tratamiento P. Cristalina 250,000 – Derrame

300,000 ud/kg/dia Paraneumonico

Ampicilina
200mg/kg/dia +
Si No
Neumonia Gentamicina
7.5mg/kg/dia

Cefotaxima
 Amoxicilin 80-90mg/kg/dia 150mg/kg/dia + P. Cristalina 300,000 P. Cristalina 250,0000
Amikacina 15- UD/kg/dia – 300,000 UD/kg/dia
 Azitromicina 10mg/kg/dia x 5 dias 22mg/kg/dia

Neumonia Grave y Muy gave Ampicilina 250 – 300

mg/kg/dia
Ampicilina 150-
200mg/kg/dia

Ceftriaxona 75-
100mg/kg/dia

Cefuroxima 50-
100mg/kg/dia
Tratamiento
NAC ATIPICA

Sintomatico Macrolidos

• Claritromicina
15mg/kg/dia x 10 dias
• Azitromicina 10mg/kg/dia

<3a

>3a
x 5 dias
• Eritromicina 40mg/kg/dia
x 10-14d
 Criterios de hospitalización

• Edad menor de 3 meses

• Neumonia Grave
• Apnea
• Signos de deshidratacion
• Hipoxemia saturación < 95% o cianosis
• Aspecto tóxico
• Incapacidad de ingerir líquidos o alimentarse
• Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio
• Complicaciones (derrame pleural, absceso pulmonar)
• Enfermedad subyacente
Criterios de Ingreso a UCI

Shock

Dificultad respiratoria Grave a pesar de oxigeno suplementario

Apneas frecuentes

Hipoxemia (SatO2 <90%), a pesar de FiO2 >50%, Hipercapnia (PCO2 >65-70%)

Neumotorax

Deterioro neurologico

Alterciones metabolicas grves

Indicaciones de Ventilacion

Depresion muscular: Fatiga muscular,anomalias de

la pared torax, increment de la Resistencia de la via
aerea y/o obstruccion

Anormalidades de la oxigenacion:
• Hipoxia refractaria (FiO2 100%)
• Necesidad PEEP
• Aumento del trabajo respiratorio
• Criterios gasometricos
• PaO2 50, con FiO2 >50
• PaCO2 >50
 Seguimiento
Antibioticoterapia mínimo por 7-10 días.

Todo ambulatorio debe ser controlado a las 48- 72horas o antes si aparecen signos de
alarma.

Fiebre por mas de 2-3 días: replantear el diagnóstico.

Si la evolución es favorable no controlar reactantes de fase aguda.

No se recomienda repetir Rx de tórax en ptes sin complicaciones que estén

mejorando.