ARTRITIS

REUMATOIDEA
DR. JUAN FERNANDO GALVEZ
ESPCIALISTA EN REUMATOLOGIA
UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA
EPIDEMIOLOGIA
Su comienzo puede
La AR afecta al 0,5% de
ocurrir a cualquier
los adultos en nuestro en una proporción
edad, aunque es más
país y es más frecuente aproximada de 3:1.
frecuente entre los 40-
en mujeres,
60 años.

y en gemelos
La incidencia aumenta monocigóticos tiene En fumadores, el riesgo
en familiares (2-3 una concordancia del de padecer AR es 1,5-2
veces), 20-30%, reflejando un veces mayor
componente genético
Los factores genéticos
son determinados
HLA-DRB1, en concreto
alelos del gen del
DR4 y DR1
complejo mayor de
histocompatibilidad
FISIOPATOLOGIA
Esta membrana está
La membrana sinovial
constituida por una
es el tejido más ocupada por el líquido
delgada capa de tejido
específicamente sinovial,
conectivo que limita la
afectado por la AR.
cavidad articular,

y que envuelve la prolongándose hasta el

articulación a modo de margen de la unión
manguito osteocartilaginosa
PATOLOGIA ARTICULAR

AR

SE CARACTERIZA

CRECIMIENTO
INFILTRACION
HIPERPLASICO DE LA NEOANGIOGENESIS
CELULAR
MEMBRANA SINOVIAL
 gran infiltración por macrófagos y linfocitos
células mononucleares T y B y, en menor
mieloides y linfoides medida, otras células
procedentes del como mastocitos o
torrente circulatorio células dendríticas

Estas células se infiltrándolo de forma

organizan en el tejido difusa, bien en forma
sinovial de diferentes de grandes agregados
formas, perivasculares
 Se postula que podrían ser desarrollando de
estos agregados inmunocompetente una respuesta
linfoides s inmune B específica
Hiperplasia de sinoiviocitos

Se acumulan estos
Formando un pannus
sinoiviocitos formando
que invade el hueso y
capas intercaladas por
el cartílago
macrofagos
La función atribuida a En este medio, estas
Por la síntesis de
estos sinoviocitos es la células producen
enzimas que degradan
agresión y destrucción múltiples factores que
la matriz cartilaginosa,
del cartílago contribuyen al

reclutamiento y que infiltran el tejido, y

supervivencia de las al desarrollo de
células linfoides y neovasos o
mieloides angiogénesis.
Fenómeno de neo angiogénesis

Tiene una función permisiva

Similar al crecimiento de los en este caso la sinovial
sobre el crecimiento global
tumores hiperplásica e infiltrada.
del tejido,

El aumento de la y, además, proporciona un

vascularización parece lecho que favorece la 2 pilares necesarios para la
necesario para la nutrición y adhesión y reclutamiento de persistencia de la sinovitis
crecimiento del tejido las células que componen el crónica.
sinovial infiltrado sinovial,
INMUNOPATOLOGÍA DE LA ARTRITIS
REUMATOIDE
un autoanticuerpo que
Los más importantes son el y los anticuerpos
reconoce como
denominado factor antipéptidos citrulinados
autoantígeno la región
reumatoide, (anti-CCP),
constante (Fc) de la IgG,

en las que se han

que reconocen diferentes transformado
proteínas en forma enzimáticamente
citrulinada, (deiminación) sus residuos
arginina en citrulina.
 su acumulación articular, y la
Se postula que la formación
Estas 2 respuestas son activación local de factores
local o sistémica de
bastante específicas del complemento y de
inmunocomplejos,
células efectoras,

a través de receptores
son un mecanismo central
celulares de
en la patogenia de la
inmunoglobulinas (FcγR) o
inflamación articular
de receptores de factores
crónica.
del complemento (C3/C5aR),
Cuadro Clínico

DOLOR TIPO INFLAMACION

DE PREDOMINIO
INFLAMATORIO- ARTICULAR
EN LAS MANOS
INSIDIOSO SIMETRICA

RIGIDEZ MANITAL
ARTICULAR DEFORMIDAD
MAYOR A 1 HORA
Manos y muñecas

Las articulaciones
Es muy frecuente
(MCF) e (IFP) están casi Las interfalángicas
también la :
siempre afectadas, distales (IFD) se afectan
tenosinovitis de los
especialmente en los 3 raramente.
tendones flexores,
primeros dedos.

tenosinovitis de los roturas tendinosas

tendones extensores, (especialmente en
“dedos en resorte” tendones extensores).
 Dedos en ojal Dedos en cuello de
(boutonnière): cisne

Desviación o ráfaga
cubital: subluxación de
Pulgar en Z: los dedos hacia el lado
cubital y volar de la
mano
 CODO: Es común la
Hombros consisten en dolor inflamación bilateral de la
y limitación en todos los bolsa serosa olecraniana y
movimientos articulares. la presencia de nódulos
subcutáneos en la región.

En fases avanzadas pueden

aparecer neuropatías
compresivas en el nervio
cubital y en la rama
interósea del nervio
mediano.
Pies y tobillos: (MTF) Cuando la enfermedad Los dedos se desvían
están dolorosas y progresa, las MTF se “en garra” (dedos en
tumefactas. subluxan martillo).

El antepié se ensancha El primer dedo se

y el arco transverso del desvía en valgo y el
pie desaparece, con lo quinto dedo en varo, lo
que se desarrolla un pie que conforma un
plano valgo. “antepié triangular”.
Rodillas: La inflamación En las fases avanzadas,
se detecta mediante el la rodilla queda
aumento de calor local inestable y puede
y el signo del choque deformarse en flexión,
rotuliano. varo o valgo.

El líquido sinovial a
tensión puede originar
en la parte posterior de
la articulación un quiste
poplíteo o de Baker,
Caderas Su afectación es El dolor en la región Progresivamente
frecuente en las fases inguinal e irradiada a conduce a la necesidad
avanzadas de la AR. muslo y rodilla o nalga. de una prótesis

lo que produce una

puede erosionar el subluxación anterior, en
Columna vertebral La
ligamento transverso que la que la apófisis
afectación se limita a art.,
fija la odontoides al arco odontoides del axis
atloidoaxoidea.
anterior del atlas protruye en el canal
raquídeo
 MANIFESTACIONES
EXTRAARTICULARES
PULMON

NODULOS
PLEURITIS
PARENQUIMATOSOS

EPID
PIEL NODULOS
SUBCUTANEOS

ULCERAS
CUTANEAS

ATROFIA
CUTANEA
CORAZÓN

ENF
PERICARDITIS
CARDIOVASCULAR
Sistema Nervioso Central

SUBLUXACION
TUNEL CARPIANO
ATLANTOAXOIDEA

MONONEURITIS
MULTIPLE
ORGANOS HEMATOPOYETICOS

AR +
SINDROME DE
ESPLENOMEGALEA
FELTY:
+ NEUTROPENIA

LEUCEMIA DE
LINFOCITOS DE
GRANDES
GRANULARES
 OJOS

SINDROME DE
ESCLERITIS
SJOGREN

ESCLEROMALACIA
CATARATAS
PERFORANTE
Patognomónico
de la AR
RIÑON

GLOMERULONEFRITIS
NEFROPATIA POR
FOCAL MESANGIAL
AINES
PROLIFERATIVA

VASCULITIS RENAL
GASTROINTESTINAL

ULCERAS HEMORRAGIAS
GASTRODUODENALES DIGESTIVAS

PERFORACION INT
HALLASGOS DE LABORATORIO
ANEMIA DE PROCESOS CRONICOS

TROMBOCITOSIS (INFRECUENTE)

NEUTROPENIA (FELTY)

VSG – PCR ELEVADOS

FACTOR REUMATOIDEO CUANTITATIVO (NEGATIVO – BAJOS O ALTOS TITULOS)

ANTI – CCP (NEGATIVO – BAJOS TITULOS – ALTOS)

FACTOR REUMATOIDEO

Es un anticuerpo IgM Puede aparecer en otras

Sirve para clasificarla en
dirigido frente a la fracción enfermedades autoinmunes
seronegativa o seropositiva
Fc de la IgG. o infecciosas.

Las AR seropositivas tienen

peor pronóstico, con Hasta un 5% de la población
El FR puede aparecer antes
afectación articular más general normal lo tiene
que los síntomas clínicos de
severa y mayor número de positivo, y esta cifra
la enfermedad,
complicaciones aumenta con la edad.
extraarticulares.
ANTI CCP
La citrulinación es un proceso
Los anticuerpos antifactor
fisiológico mediante el cual
perinuclear y antikeratina, Se hallan en un 60-70% de los
los residuos de arginina de
comparten una especificidad pacientes con AR.
una proteína son deiminados
común para la filagrina (especificidad del 95%).
mediante la enzima peptidil
citrulinada.
arginin deiminasa.

Su presencia predice el paso

Valor predictor Incluso años
de artritis indeterminada
antes de que se desarrolle la
hacia AR y se asocian con AR
artritis,
más grave y erosiva
LIQUIDO SINOVIAL

Revela un exudado
Es útil para el diagnóstico
inflamatorio con recuento
diferencial con artropatías
leucocitario de entre 2.000 y
no inflamatorias, artritis
50.000 células/µl,
séptica y artritis
predominantemente
microcristalinas.
polimorfonucleares.
IMAGEN:
RADIOGRAFIAS

ECOGRAFIAS

RESONANCIA MAGNETICA

TOMOGRAFIAS
RADIOGRAFIA SIMPLE:
AUMENTO DE PARTES BLANDAS

DISMINUCION DEL ESPACIO ARTICULAR

OSTEOPOROSIS YUXTARTICULAR

QUISTES O GEODAS

EROSIONES

DEFORMACION
ECOGRAFIA

El Doppler proporciona
Bajo coste, accesibilidad, información No puede penetrar en el
ausencia de radiaciones. hemodinámica relevante hueso
para el tejido

mejorar los resultados,

La sensibilidad es
tanto en la aspiración de
superior a la de la Puede valorar el grado
líquido sinovial como en
radiografía simple para de sinovitis, derrame y
las infiltraciones
detectar erosiones.
terapéuticas
RESONANCIA MAGNETICA

También es muy sensible

Superior a la radiografía para
para visualizar la sinovitis, las
detectar erosiones en la AR
tendinopatías y las rupturas
precoz,
tendinosas,

También puede evaluar

necrosis avascular, fracturas
Así como el edema óseo, que
de estrés, quistes sinoviales
se considera predictor de
periarticulares o compresión
una futura erosión.
de la médula espinal en la
subluxación atloidoaxoidea.
CRITERIOS DE CLASIFICACION
FACTORES DE MAL PRONOSTICO
FR Y ANTI CCP ALTOS TITULOS

VSG Y PCR ELEVADOS

FALLA A DOS FAMES

EROSIONES TEMPRANAS

INDICE HAQ ELEVADO

DAS28 ALTA ACTIVIDAD

DAS 28

NUMERO DE ART INFLAMADAS

NUEMRO DE ARTICULACIONES DOLOROSAS

EVGP – EVGM

PCR - VSG
CDAI Y SDAI
TRATAMIENTO
METROTEXATE
empezando por 7,5 o 10 mg a la semana y aumentando hasta alcanzar los 20 o 25 mg
en 4-8
semanas

En la insuficiencia renal, en presencia de comorbilidades hepáticas o pulmonares y

en personas mayores, se recomienda usar dosis bajas o medias (7,5-10 mg/semana)

Las dosis altas son más eficaces que las bajas y hay que llegar a ellas si no se alcanza
el objetivo y si no hay problemas de tolerancia. Los efectos secundarios mejoran con
la administración de ácido fólico (5 mg/semana) y se mejora el riesgo cardiovascular
debido al déficit de homocisteína

+ GLUCOCORTICOIDES Lo más frecuente es utilizarlos a dosis bajas en combinación

con los FAME cuando los síntomas no se han controlado totalmente o al inicio del
tratamiento, hasta que hacen efecto, a dosis generalmente mayores (15-20 mg/día) y
reduciendo a 5 mg/día en unos 3 meses. Se aceptan como dosis bajas 7,5 mg/día o
menos de prednisona.