ESCARA

SACRA
Lesiones inducidas por presión
Daño localizado en la piel y/o el tejido blando, como resultado de la
presión y cizallamiento (prominencias óseas) que tiene como consecuencia
isquemia, muerte celular y necrosis tisular.

Afecta del 22 al 49% de los pacientes críticos.

Típicamente se relaciona a la inmovilidad por tiempo prolongado.

Terminología: Lesión inducida por presión, de piel y de tejidos blandos

 Fisiopatología
Proceso complejo en el que se ven involucrados: Presión aplicada al
tejido, factores del paciente como peso, fricción, cizallamiento y humedad.

Presión de cierre capilar (32 mmHg) y presión aplicada al tejido

Presión varia por área y posición: 150 mmHg en posición supina

y 300 mmHg sobre las tuberosidades isquiales al estar sentado

Los sitios mas comunes son las tuberosidades isquiaticas (28%),

trocánter mayor (19%), sacro (17%) y talón (9%)

Susceptibilidad de los tejidos: Músculo, grasa subcutánea y

dermis. Fenómeno del iceberg.

Otros componentes de la fisiopatología: Infección del tejido, fisiopatología de

heridas crónicas tensión cortante, maceración de la piel y dermatitis por
humedad.
Factores de riesgo

Factores intrínsecos

Factores extrínsecos

●
Presión
●
Cizallamiento ●
Hipoperfusión cutánea
●
Fricción ●
Control autonómico alterado
●
Humedad ●
Infección
●
Edad
●
Déficit sensitivo
●
Movilidad alterada
●
Estado mental alterada
●
Incontinencia fecal/urinaria
●
Oclusión de vasos pequeños
●
Anemia
●
Malnutrición
 Tratamiento (para
Prevención grado 1 y 2)
●
Reposicionamiento y
●
Reducción de presión y
reposicionamiento
reducción de la presión ●
Superficies especializadas
●
Superficies de apoyo ●
Disminuir fricción, cizallamiento y
●
Nutrición adecuada humedad
●
Nutrición adecuada
●
Apósitos profilácticos ●
Apósito adecuado para la herida
●
Agentes tópicos ●
Cuidados básicos de la herida
Estrategias de prevención
Predecir el riesgo

●
Escalas de Norten y Braden

Aliviar la presión
●
Reposicionamiento frecuente y posicionamiento adecuado
●
Superficies de soporte adecuadas

Nutrición
●
Herramientas para valorar el estado nutricio del paciente
●
Marcadores de malnutrición: Albúmina

Apósitos

●
Apósitos profilácticos (hidrocoloides o silicón espuma)

Agentes tópicos

●
Ácidos grasos hiperoxigenados (evidencia limitada)
Escalas de riesgo

■ Escala de Norton
Puntuación menor de 14 indica alto riesgo de desarrollo de lesiones por presión.
 Escala de Braden:
■ 17 a 23 puntos: Riesgo mínimo ■ 13 a 14 puntos: Riesgo moderado
■ 15 a 16 puntos: Bajo riesgo ■ 6 a 12 puntos: Alto riesgo
Fricción y
Puntos Percepción sensorial Humedad Actividad Movilidad Nutrición
cizallamiento
1 Completamente Constantemente En cama Inmóvil Muy pobre Problema
limitada húmeda
2 Muy limitada Húmeda En silla Bastante Inadecuada Problema
limitada potencial
3 Ligeramente limitada Ocasionalmente Ligeramente Ligeramente Adecuada No existe
húmeda limitada limitada problema
aparente
4 Sin limitación Raramente Sin limitación Movilidad Excelente
húmeda normal

■ Sensibilidad: 70-90%
■ Especificidad: 60-80%
 Alivio de la presión
Reposicionami ●
Cambio cada 2 horas (NPUAP: Falta de evidencia)
ento frecuente ●

●
Giro secuencial
Decúbito lateral a 30 grados con almohadas
y ●
Cojines y/o cuñas de espuma en tobillos, talones y
trocánteres
redistribución ●
La parte superior de la cama debe mantenerse en un
ángulo de baja elevación para disminuir el cizallamiento
de la presión

Superficies de
soporte ●
Camas especializadas, colchones y overlays
Superficies de apoyo de presión baja
especializadas
●

constante (CLP) o estáticos

para disminuir ●
Superficies de apoyo de presión alterante (AP)
presión y o dinámicos
cizallamiento
Presión baja constante (CLP) o estáticos:

■ Se prefieren por sobre los colchones de

espuma normales de hospital.
■ Colchones de espuma de alta
especificación, rellenos de cuentas (beads) y
colchones de agua
■ Camas de “low-air-los”
■ Piel de cordero de grado médico
Presión alternante (AP) o dinámicos:

■ Las superficies de presión alterante

contienen numerosas cámaras que se inflan
y desinflan de manera coordinada para
brindar diferentes grados de presión.
■ Evidencia limitada sugiere que hay una
disminución en la incidencia de lesiones por
presión en comparación con los colchones
normales de hospital.
■ Retrasan la aparición de lesiones por
presión por hasta 11 días.
 Nutrición
■ La deficiencia de proteínas, calorías y minerales, contribuyen
a un mal estado de la piel.
■ La National Pressure Ulcer Long-term Care Study reportó
que problemas para la alimentación y la pérdida de peso
se asociaron a un mayor desarrollo de lesiones por presión.
■ Herramientas de tamizaje de malnutrición: Se pueden usar la
MST (Malnutrition Screening Tool) y SNAQ (Short
Nutritional Assessment Questionnaire) en población general,
sin embargo se recomienda el uso de MUST(Malnutrition
Universal Screening Tool) para adultos mayores.
■ Herramientas para diagnosticar malnutrición: Aquellas que
combinan antecedentes y exploración física como la
recomendada por la Sociedad Americana de Nutrición
Parenteral y Enteral
■ Albúmina y otros biomarcadores ya no se recomiendan.
≥ 2: Alto riesgo de que el individuo
■ No existen recomendaciones estandarizadas en cuanto a la tenga bajo peso o en riesgo de
intervención nutricional
malnutrición
Apósitos y agentes tópicos

Ácidos grasos hiperoxigenados

Apósitos
■ El uso de apósitos (hidrocoloides y de
silicona-espuma) disminuyó
■ Evidencia limitada de reducir la incidencia
considerablemente la incidencia de lesiones
de lesiones por presión (2 estudios
por presión (0.7% vs 5.9%)
aleatorizados)
■ Reducen la presión y el cizallamiento sobre
■ Reducen la fricción y tienen cualidades
las superficies y ocluyen las superficies,
ocluyentes.
ayudando a mantener la cantidades de
humedad adecuada y evitando maceración.
Diagnóstico y características clínicas
Inspección directa

●
Apariencia de la lesión
●
Localización de la lesión

Evaluación de la herida

●
Medición de la herida (longitud, amplitud y profundidad)
●
Examinar la herida en búsqueda de socavado o presencia de túneles
●
Reconocer los tejidos presentes en la herida y el porcentaje, para poder realizar estadiaje adecuadamente (NPIAP).
●
Búsqueda de signos de infección

TIME

●
Para determinar si hay mejoría o empeoramiento de la herida (Wound assesment tool)
●
Detección y atención oportuna de complicaciones (amiloidosis sistémica, sepsis de tejidos blandos, cáncer de células escamosas)

Revaloración diaria
Sistemas de clasificación según
EPUAP y NPIAP
Grado Descripción

Piel intacta pero con eritema que no palidece tras la

1 presión
Ampolla o cualquier ruptura de la dermis con pérdida
2 parcial o superficial de la dermis, con o sin infección
Pérdida total de grosor de la piel con lesión o necrosis del
3 tejido subcutáneo. Tejido adiposo expuesto, destrucción
extendida a músculo.
Pérdida total de grosor de la piel, que involucra hueso o
4 tendón.

No Pérdida total de tejido en el que la base de la úlcera está

estadificable cubierta por tejido esfacelado o escara.
Lesión de Área de piel intacta con cambios en la coloración
tejidos (morada /marrón ) o ampolla llena de sangre secundario a
profundos daño del tejido profundo por presión o tensión cortante.
Diagnóstico diferencial
Úlcera por insuficiencia venosa crónica:

■ Localización entre la rodilla y el tobillo.

■ Dermatitis perilesional.
■ Hiperpigmentación, lipodermatoesclerosis y
dermatitis por estasis.
■ El dolor no es severo.
■ Base de la herida es variable
Úlcera isquémica

■ Localización: Sobre prominencias óseas y otras

áreas de potencial cizallamiento y presión.
■ Apariencia páldam gris o amarillenta con poca
evidencia de crecimiento de tejido de granulación.
■ Piel brillante y delgada, pérdida de vello en el
tobillo o pie.
■ Se asocia a dolor que puede ser localizado o mas
generalizado (todo el pie). El dolor disminuye al
cambiar el pie de posición.
Ulceras del pie diabético

■ Localización: Áreas de trauma repetitivo

■ Tejido hiperqueratócico (callo) en diferentes
regiones del pie
■ Bordes socavados
■ Pérdida de sensibilidad
■ Recurrencia
Celulitis / erisipela

■ Eritema que si blanquea

■ Edema en área eritematosa
■ Cubre una superficie extensa y no sobre
prominencias
■ Fascitis necrotizante
Manejo
Manejo general
●
Reposicionamiento, superficies, nutrición adecuada
●
Control de factores contribuyentes
●
Disminuir o eliminar la presión del sitio de lesión
●
Monitorear la evolución

Cuidados de la herida

●
Curación y desbridamiento
●
Apósitos adecuados para la herida
●
Prevención y manejo de infecciones

Terapias no quirúrgicas
●
Agentes tópicos
●
Terapia de presión negativa
●
Productos que contienen matrices celulares y tejidos
●
Oxígeno hiperbárico

Manejo quirúrgico

●
Cierre primario
●
Colgajos con o sin transferencia de músculo
 Manejo general
Reposicionamiento (NE IV), superficies
especializadas (NE IB)y nutrición adecuada (NE IV)

●
No mejoran la cicatrización de la herida, pero evitan que progrese.

Control de factores contribuyentes

●
Control de la humedad: Manejo de la incontinencia y evitar humedad en exceso.
●
Humectación apropiada

Disminuir o eliminar la presión

●
Aliviar la presión del sitio con la herida, pero evitar el desarrollo de nuevas heridas por
presión
Interpretación: Los cambios en el tiempo del
Monitorear la evolución puntaje total sirven para cuantificar el progreso de la
cicatrización
●
BJ-WAT
●
Escala PUSH
 Cuidados de la herida
Color de la herida (tejido predominante)
Curación y desbridamiento de la herida

●
Irrigación con solución salina para limpiar la herida (NE IB)
●
Desbridamiento de la herida para remover tejido necrótico y tejido esfacelado, ayuda a reducir la carga
bacteriana y ayuda a eliminar células fenotípicamente alteradas que retrasan la cicatrización. (NE III)

Amarilla Roja
Negra (Escara)
Apósito adecuado para la herida (Esfacelado) (Granulación)

●
Apósitos que pueda mantener un adecuado balance entre absorción de exudado y retención de humedad.
(IB)
●
No hay evidencia suficiente para recomendar los apósitos antibacteriales de alginato de plata o con miel

Prevención y manejo de infecciones

●
Cultivar heridas no se recomienda a menos de que se sospeche una infección
●
Las heridas de grado 4 frecuentemente causan osteomielitis.
Cuidados de la herida
Microorganismos
Curación y desbridamiento de la herida
Locales: Enterobacter (29%), Estafilococo
(28%) y E. Faecalis (16%)
●

●
Irrigación con solución salina para limpiar la herida (NE IB)
Desbridamiento de la herida para remover tejido necrótico y tejido esfacelado, ayuda a reducir la carga
Bacteriemias:Estafilococos, Estreptococos, P.
bacteriana y ayuda a eliminar células fenotípicamente alteradas que retrasan la cicatrización. (NE III)
Mirabilis, anaerobios

Clínica
Apósito adecuado para la herida
Signos clásicos: Aumento de dolor,
●
Apósitos que pueda mantener un adecuado balance entre absorción de exudado y retención de humedad.
eritema, calor o síntomas sistémicos
●
(IB)
No hay evidencia suficiente para recomendar los apósitos antibacteriales de alginato de plata o con miel Retardo en cicatrización

Prevención y manejo de infecciones

Patrones de infección
Superficial (Grados 1 y 2)
●

●
Cultivar heridas no se recomienda a menos de que se sospeche una infección
Las heridas de grado 4 frecuentemente causan osteomielitis. Profunda (Grados 3 y 4)
Infección superficial
Herida no cicatriza a pesar de cuidados

Evidencia clínica de infección

Infección profunda

Bacteriemia y
Osteomielitis
sepsis
●
Con o sin signos locales ●
17-32% de úlceras lo desarrollan
●
Precisión clínica hasta en el 56% de
●
El foco primario hasta en los casos
17% de los casos es la ●
Se sugiere detección por medios de
imagen o biopsia de hueso.
úlcera por presión ●
Antibioticoterapia intravenosa de
●
Mortalidad del 29-50% amplio espectro por 4-6 semanas
Terapias no quirúrgicas

Agentes tópicos
●
Plasma rico en plaquetas (NE III)
●
Factor de crecimiento derivado de plaquetas (NE III)

Terapia de presión negativa (NE IB)

●
La terapia de presión negativa puede acelerar la cicatrización en heridas grado 3 y 4
●
Puede optimizar la base de la herida antes del cierre quirúrgico

Productos que contienen matrices celulares y tejidos

●
Existe una variedad de productos con matrices celulares y de tejidos que promueven la cicatrización, pero la evidencia clínica es
limitada (NE III)

Oxígeno hiperbárico
●
No existe evidencia para la recomendación de uso de oxígeno hiperbárico en úlceras por presión
Manejo quirúrgico
Colgajo miocutaneo

Cierre primario (NE IV)

●
Se puede intentar cierre primario (retardado) en heridas grado 2 o 3 que no
están cicatrizando, sin embargo la dehiscencia es un complicación frecuente
●
En ocasiones no hay tejido suficiente para poder realizarse.

Colgajo con o sin transferencia de músculo (NE III)

●
Para Heridas mas extensas (grado 3 o 4) el manejo quirúrgico con colgajo muestra poca probabilidad de recuperación con manejos
conservadores.
●
Los colgajos de piel no se suelen usar típicamente ya que no proveen suficiente fuerza o volumen para llenar la herida.
●
Debido a lo anterior se creía que la transferencia de músculo era importante para que un colgajo tenga la suficiente fuerza o volumen,
sin embargo no parece haber gran diferencia en la incidencia de complicaciones entre pacientes con colgajo de piel sin transferencia de
músculo y con transferencia de músculo.
■ Colgajo fasciocutaneo
■ Colgajo perforante
Bibliografía