DIAGNÓSTICO PRECOZ Y OPORTUNO

DE LAS HEMORRAGIAS DEL 1°, 2° Y 3°

TRIMESTRE (CLAVE O CÓDIGO
ROJO)

DOCENTE:
Obsta. PATRICIA VÁSQUEZ PINCHI
INTEGRANTES:
TATIANA KAORI GIRANO MORI
MARIA GIOVANI TENORIO
VILLANUEVA
MICHAELL ALONSO PICÓN RUIZ
 CLAVE ROJA ORIENTADO
AL MANEJO, Qx ABORTO,
EMBARAZO ECTOPICO, PP,
DPP, ATONÍA UTERINA,
RETENCIÓN
PLACENTARIA
CLAVE ROJA VENTAJAS

La clave roja de las pautas en

orden de prioridad para el Mayor capacidad de
manejo inmediato del shock respuesta en el manejo del Que las pacientes
shock hipovolémico de lleguen al
hipovolémico de causa causa obstétrica, lo cual establecimiento en
obstétrica que puede aplicarse permite una estabilización mejores condiciones de
rápida de la gestante o referencia.
desde el nivel primario, puérpera.
permite las primeras medidas
de estabilización a gestantes o
puérperas con shock
Mayor número de
hipovolémico de causa Mejora del trabajo en
muertes maternas
obstétrica antes de ser referidas equipo evitadas por esta causa.
a un establecimiento de mayor
nivel 3
MANUAL DE PROCEDIMIENTO
ASISTENCIAL

CLAVE ROJA – Clave Roja forma parte de una estrategia que busca disminuir la
PROCEDIMIENTO DE mortalidad materna producida por hemorragia post parto y post
MANEJO INMEDIATO aborto en gestantes, mediante la estandarización de procedimientos
DE LA HEMORRAGIA
en el manejo inmediato de esta entidad en emergencia y centro
OBSTETRICIA
obstétrico.

RESPONSABLES OBJETIVOS REQUISITOS

Estandarizar los procesos de

Médico de atención de las gestantes que se Diagnóstico de
Emergencia o encuentran situación crítica, en
Hemorragia
las emergencias y centros
Centro obstétricos de todos los centros Obstétrica
Obstétrico asistenciales de EsSalud. 4
KIT CLAVE ROJA

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UBICACIÓN DE KIT
CLAVE ROJA 1. Emergencia:
Shock Trauma
Tópico de gineco-
obstetricia
2. Centro Obstétrico Observación
Sala de dilatación
Sala de partos
Sala de observación de
puerperio inmediato

3. Hospitalización
de obstetricia

4. Ambulancias

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RESPONSABLES
TECNICA DE
VIGILANTE ENFERMERÍA

Orienta a la paciente o  Alcanza Kit clave roja

familiares hacia el tópico  Alcanza oxigeno y
especializado (Gineco- aspirador.
obstetricia, shock trauma u  Alista el equipo de
otro según) y avisa a la resucitación.
obstetras o enfermera.  Llama al médico y
cumple indicaciones

7
RESPONSABLES

OBSTETRA MEDICO
 Verifica y mantiene vía aérea  Estabiliza f unciones vitales.
 Evalúa a la paciente.
permeable  Funciones vitales.
 Administra oxigeno 4-5 Litros/min. - Estado de conciencia.
 Toma y Monitoriza funciones - Examen clínico general.
- Evaluación obstétrica.
vitales. ￭ Palpación abdominal (Altura y tono uterino)
 Canaliza dos venas con solución ￭ Revisión Episiorrafia
salina al 9o/oo, cateter venoso No ￭ Revisión Canal vaginal
￭ Revisión Cérvix
18, llave de doble vía. ￭ Revisión de Cavidad Uterina
 Administra los medicamentos ￭ Legrado
indicados.  Cuantifica pérdidas.
 Define severidad del cuadro.
 Toma nota de los medicamentos  Da indicaciones
administrados.  Solicita análisis de laboratorio: Grupo y Rh, Hb Hto,
 Coloca sonda foley con colector. Perfil de la coagulación
 Refiere de acuerdo a capacidad resolutiva, paciente
 Mide diuresis horaria. estable.
 Toma muestras de sangre: Grupo  lnforma a los familiares del estado de la paciente,
Rh, Hb, Hto, Pruebas cruzadas, severidad del caso y conducta a seguir.
Perfil de coagulación.
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 ACTIVACIÓN
ACTIVACIÓNDE
DECLAVE
CLAVEROJA:
ROJA:
La percepción de la pérdida de más de 1000 ml es
Minuto cero: Activación un buen punto de corte para iniciar las maniobras
de la CLAVE ROJA de reanimación.

Verificar la permeabilidad de la vía área y

proporcionar oxígeno suplementario con mascara de
reservorio a razón de 6 litros por minuto y tratando
Del Minuto 1 al 20: de mantener una saturación de más de 95%.
Diagnóstico y
Reanimación-Vía Área y
ventilación: Si la vía área esta obstruida o en peligro inminente
debe procederse a la entubación endotraqueal.
ACTIVACIÓN
ACTIVACIÓNDE
DECLAVE
CLAVEROJA:
ROJA:
CIRCULACIÓN Y CONTROL DE
LA HEMORRAGIA:
Canalizar 2 vías EV periféricas con catéter N° 16 o 18
para infusión rápida de soluciones cristaloides y la toma
de muestras de laboratorio, quien canaliza la vía debe
tomar las muestras de sangre.
Tomar muestras para Grupo Sanguíneo, factor RH,
hemoglobina, hematocrito, pruebas cruzadas, perfil de
coagulación, bioquímica y pruebas de embarazo
(paciente sin diagnóstico conocido de embarazo).
Iniciar reposición de volumen con 2 litros de solución
salina normal (cloruro de sodio al9x1000) a chorro en 20
minutos.
 ACTIVACIÓN
ACTIVACIÓNDE
DECLAVE
CLAVEROJA:
ROJA:
CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGIA:
Clasificar el grado de shock y complementar el volumen de
líquidos requeridos. Identificar causa de sangrado e iniciar
su manejo.
Clasificar el grado de shock y complementar el volumen de
líquidos requeridos. Identificar causa de sangrado e iniciar
su manejo.
Colocar sonda Foley con bolsa colectora para evaluar
volumen inicial y diuresis horaria.
En shock grave (hemorragia grado IV: pérdida mayor a
Identificar la causa del sangrado e
40%) iniciar transfusión de dos paquetes globulares O Rh -
iniciar su tratamiento específico. (dador universal). Si no hay disponible, iniciar con O Rh +.
 ABORTO
Interrupción espontánea o provocada
de una gestación antes de las 22
semanas, contando desde el primer día
de la última menstruación normal, con
un peso aproximado de 500 gramos o
25 cm (OMS).

1
2
ASPECTOS
EPIDEMIOLOGICOS -
ABORTO Cerca del 13% de mortalidad
materna en el mundo
corresponde al aborto
provocado, principalmente en
países donde es ilegal, así: 20-
25% de todas las muertes
maternas en Asia, y 30-35% de
las muertes en África y América
Patología obstétrica más
Latina.
frecuente; incidencia entre
11 y 20%.
El aborto en condiciones de
riesgo es un problema de La OMS estima que más de 20
salud mundial. millones se realizan cada año
bajo condiciones inseguras y
que entre 10% y 50% de
mujeres requieren cuidado
médico por complicaciones.

1
3
CLASIFICACION
CLINICA - ABORTO
SEGÚN EL FORMA DE
ABORTO
TIEMPO DE PRESENTACION
TERAPEUTICO
GESTACION DEL ABORTO
• Aborto Temprano: • Espontáneo.  Terminación de la
Edad Gestacional gestación con el
menor de 9
• Inducido: La
legislación fin de
semanas.
peruana no salvaguardar la
• Aborto Tardío: Edad
gestacional mayor a acepta este tipo vida de la madre.
9 semanas. de aborto y el
código penal
contempla
sanciones a
quienes lo
practiquen. 1
4
CUADRO CLINICO
- ABORTO SIGNOS
DE COMPLICA
ALARMA CIONES
Fiebre materna: - Anemia aguda
 Mujer en edad reproductiva.
Hemorragia aguda - Hemorragia y
 Dolor en hipogastrio con shock
con taquicardia e
sangrado vía vaginal. hipotensión. hipovolémico
 Retraso menstrual o - Septicemia.
Sospecha de
amenorrea. abdomen agudo - La perforación
 Fiebre y/o malestar general, en quirúrgico. uterina,
casos de aborto séptico. laceración
Compromiso del
 Diagnóstico: cervical,
sensorio.
remoción
Correlación entre el cuadro Leucocitosis con incompleta del
clínico y la ecografía desviación izquierda feto o restos
transvaginal o en el hemograma; placentarios e
transabdominal según la edad coagulación, función infección se
gestacional y concentración renal y hepática incrementan.
anormales. - Muerte
de B-HCG.
materna.

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5
MANEJO SEGÚN EL NIVEL DE
COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
PLAN DE LUGAR Y FORMA
TRABAJO DE ATENCIÓN

- Tratamiento oportuno del + Evaluación del Riesgo

aborto. + Acorde con el nivel de atención de la
- Preservar la fertilidad futura. Institución, los casos no complicados
- podrán ser manejados ambulatoriamente
Prevenir el deterioro materno,
de acuerdo a la guía clínica.
realizar interconsulta a otras + Atención Integral a la Mujer Siendo el
especialidades y a UCI postaborto uno de los más críticos en la
materna de ser necesario. vida de una mujer, sea espontáneo o
- En caso de complicaciones provocado, debe ofrecerse apoyo
convocar manejo mediante psicológico.
+ Consejeria en Planificación Familiar:
Junta Médica.
Ofrecimiento de métodos anticonceptivos
Consentimiento informado a post aborto. Asesorar y dar la oportunidad
paciente y/o familiares. de escoger y optar un método
- Pacientes adolescentes deben anticonceptivo, si desea, o si su situación
ser hospitalizadas. clínica lo amerita.
1
6
MANEJO SEGÚN EL NIVEL DE
En Pacientes
COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Hemodinámicamente
En Pacientes Descompensadas: Por
Hemodinámicamente hemorragia o
Estables Infecciones
• Solicitar hemoglobina, hemograma,
• Hospitalización. pruebas hepáticas y renales, perfil

MEDIDAS GENERALES
Evacuación uterina a través de • Canalizar vía endovenosa de coagulación, hemocultivo,
Aspiración Manual Endouterina con catéter Nº 18. pruebas cruzadas, ecografía
(AMEU) en aborto no complicado ≤ transvaginal o pélvica
• Reanimación
de 12 semanas o Legrado uterino • Evacuación uterina a través de
hemodinámica con Cloruro Legrado uterino en Centro
después de 12 semanas de edad de sodio 0.9% 1000 cc a
gestacional. En caso de Aborto No Quirúrgico.
chorro luego 60 got/min y • Si hay signos de abdomen agudo
Complicado el manejo post AMEU evaluar necesidad de quirúrgico pasar a Sala de
es ambulatorio. Los casos de aborto transfusión sanguínea. Operaciones para laparotomía
frustro o retenido mayor de 12 • Oxigenoterapia 3 L/min con exploratoria.
semanas de gestación considerar cánula binasal. • En caso de fiebre o leucocitosis
manejo hospitalario y legrado • Antibioticoterapia aplicar guía de aborto séptico.
uterino en centro quirúrgico previo endovenosa de amplio • En caso de aborto con
estudio de los factores de espectro. complicaciones se indicará
coagulación. hospitalización de la paciente 1 con
• Colocar una Sonda Foley.
antibioticoterapia de 7
amplio
MANEJO SEGÚN EL NIVEL DE
COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Misoprostol: Indicado en abortos frustros,
inevitables, obitos fetales, retenidos; y también es
de uso en hemorragias post parto. El tratamiento
TRATAMIENTO médico es reservado a la maduración cervical para
el tratamiento quirúrgico posterior y evitar así
MÉDICO posibles injurias sobre el cervix o el útero.

Dilatación y legrado: Aborto mayor de 12 semanas de

gestación.
Aspiración Manual Endoterina: Aborto no complicado de TRATAMIENTO
≤ 12 semanas de gestación. El procedimiento quirúrgico
realizado entre las 7 y 12 semanas de gestación está asociado QUIRURGICO
con pocas complicaciones, que el desarrollado entre 12 y 22
semanas de amenorrea.

1
8
MANEJO SEGÚN EL NIVEL DE
COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Después de la evacuación uterina

por AMEU, si la paciente se • Orientación y
consejería en
encuentra estable
CRITERIOS hemodinámicamente y en
salud sexual y
reproductiva.
DE ALTA ausencia de complicaciones, se • Elección de un
indicará el alta y reposo método
domiciliario, después de dos horas anticonceptivo de
de observación. En pacientes post ser el caso.
legrado uterino el alta será dada
según criterio clínico

1
9
 MEDIDAS
ESPECIFICAS
MANEJO DEL
ABORTO EN CURSO
Requiere atención inmediata por lo que
se debe hospitalizar para:
Instalación via endovenosa segura con
ClNa 9º/oo. Solicitar exámenes
auxiliares:
Ecografía transvaginal, hemograma,
Grupo sanguíneo y factor Rh, examen
de orina, RPR, prueba de elisa VIH o
prueba rápida.
Reforzar actividad uterina: Oxitocina.
Analgesia parenteral: AINES. Posterior
a expulsión de feto y restos
trofoblasticos, realizar legrado uterino
en sala de operaciones. 2
0
 MEDIDAS
PROCEDIMIENTO
ESPECIFICAS

Manejo de aborto Si el tamaño uterino es menor de 12 cm: AMEU ambulatorio,

incompleto previa dilatación del cuello, si fuera necesario.
Si el tamaño uterino es mayor de 12 cm:
Instalar via endovenosa • Si el cuello uterino está abierto, existen contracciones
segura con ClNa 9º/oo. uterinas y la metrorragia no es abundante, madurar el
Solicitar exámenes cuello con prostaglandinas: 200 µg de misoprostol en el
auxiliares: Ecografía fondo de saco vaginal cada 6 horas, máximo 4 dosis;
transvaginal, luego realizar el legrado uterino.
• Si la metrorragia es abundante, colocar una vía segura
hemograma, Grupo
con oxitocina y evacuar el contenido uterino
sanguíneo y factor Rh,
inmediatamente en sala de operaciones. Si cérvix
examen de orina, RPR, estuviera cerrado, realizar una dilatación instrumental
prueba de elisa VIH o seguida de legrado uterino, o mediante histerotomía
prueba rápida. abdominal en último caso. 2
1
 MEDIDAS
PROCEDIMIENTO
ESPECIFICAS

Manejo del aborto

retenido o frustro • Embarazo menor o igual a 12 semanas:
maduración cervical con misoprostol 400
mcg Stat, dilatación (Hegar o Deniston) y
Hospitalizar. Solicitar aspiración manual endouterina (jeringa
exámenes auxiliares Karman).
completos. • Embarazo mayor de 12 semanas:
Con orificio cervical cerrado Hospitalización para maduración cervical
iniciar maduración cervical e inducción con misoprostol vaginal o vía
con prostaglandinas oral y luego de la expulsión someter a
Misoprostol vía oral o legrado uterino en sala de operaciones.
vaginal; y realizar el
Mantener via endovenosa permeable con
procedimiento al inicio del
sangrado: Cloruro de sodio al 9 o/oo x 1000 cc. 2
2
 MEDIDAS
ESPECIFICAS
MANEJO DEL
ABORTO COMPLETO

• Observación
• Confirmación
ecográfica
• Seguimiento B-HCG.
• Si el caso requiere se
debe completar con
AMEU.
• Control ambulatorio

2
3
ECTOPICO
Se denomina a toda gestación localizada fuera de la
cavidad uterina.
La incidencia en la población general representa
alrededor de 2% de todos los embarazos.
Es usualmente diagnosticada en el primer trimestre del
embarazo, siendo la edad gestacional más común
entre 6 a 10 semanas.
La localización más frecuente es la Tubárica;
representando alrededor del 95%; de ésta la
Ampular ocupa el 75%. Otras localizaciones son la
Ovárica, Abdominal, y Cervical.
EMBARAZO
ECTOPICO ROTO

EXAMENES AUXILIARES-
Es el Embarazo Ectópico LABORATORIO
Complicado con hemorragia • Hemograma Completo.
por rotura de los tejidos que • Grupo Sanguíneo y Factor Rh.
lo contienen. • Perfil de Coagulación.
• Dosaje cuantitativo de β-hCG
sérico.
• Pruebas Cruzadas.
• Glucosa, Urea y Creatinina
Séricas.
• Examen de orina

2
5
Paciente hemodinámicamente estable
(embarazo ectópico no complicado)

- Canalizar vía endovenosa

con catéter Nº 18 e iniciar
infusión de solución salina
MEDIDAS 0.9%.
GENERALES - Colocar Sonda Vesical
(Foley) y cuantificar diuresis
horaria.
- Monitoreo permanente de
signos vitales.

2
6
Paciente hemodinámicamente estable
(embarazo ectópico no complicado
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MÉDICO
EXPECTRANTE QUIRURGICO
• Es una opción para • El uso de Metotrexate es una • En general es el
mujeres con embarazo alternativa a la cirugía en
mujeres con embarazo tratamiento de
ectópico temprano, no ectópico no roto, que cumpla elección, el cual
roto; que cumpla con las con las siguientes condiciones:
siguientes condiciones: puede ser abordado
￭ Paciente
- Paciente hemodinámicamente estable por Laparotomía o
hemodinámicamente sin hemorragia activa o Laparoscopia si se
estable sin hemorragia signos de hemoperitoneo. cuenta con equipo o
￭ Masa anexial
activa o signos de
ecográficamente menor de
personal capacitado
hemoperitoneo. 3.5cm de diámetro. en su uso. Siendo la
- Masa anexial menor de ￭ Sin evidencia de actividad Trompa el sitio de
3cm de diámetro, cardiaca embrionaria. localización más
ecográficamente inerte ￭ Β-hCG menor de 5000
frecuente, vamos a
(Masa heterogénea sin mUI/mL.
presencia de saco y ￭ Ausencia de líquido libre o referirnos al Manejo
embrión, y flujo menor de 100 mL en fondo Quirúrgico de ésta.
de saco posterior a la ECO-
ausente). TV.
- Β-hCG menor de 1000 ￭ Ausencia de patologías
mUI/mL. coadyuvantes que 2
contraindiquen el uso de 7
Metotrexate.
Paciente hemodinámicamente inestable
(embarazo ectópico roto).

￭ Taquicardia mayor de
100 por minuto.
￭ Taquipnea mayor de 20
Se define como por minuto.
hemodinámicamente ￭ Presión Sistólica menor
inestable a una de 90 mmHg.
paciente que ￭ La paciente refiera sed.
presenta alguno de ￭ Se evidencien
los siguientes extremidades frías y/o
signos:
pulso débil.
￭ Diuresis menor de
0.5cc/Kg./hora.
2
8
Paciente hemodinámicamente inestable
(embarazo ectópico roto).

Laparotomía exploratoria
- Paciente hemodinámicamente
inestable, con Hemorragia activa o
signos de Hemoperitoneo.
TRATAMIENTO - Masa anexial ecográficamente
QUIRÚRGICO
mayor de 4cm de diámetro.
- Abundante líquido libre a la
exploración ecográfica.
- Lesión Tubárica severa corroborada
en el intraoperatorio.

2
9
 La enfermedad trofoblástica gestacional agrupa diferentes
ENFERMEDAD entidades interrelacionadas como: mola completa
generalmente diploide con origen cromosómico paterno;
TROFOBLASTICA mola parcial generalmente triploide; tumor trofoblástico del
lecho placentario; y coriocarcinoma, con tendencias variables
a la invasión local y a las metástasis, el denominador común
es la hipersecreción de hCG.
Entre los signos clínicos que
presenta esta patología se
encuentran:

1. Oligometrorragia de color café

oscuro.
2. Altura de fondo uterino mayor a
la esperada para la fecha
3. Concentración de hCG mayor a
la esperada para la fecha.
4. Náuseas y vómitos excesivos
5. Inexistencia de tonos cardiacos
fetales. 3
0
 PLACENTA PREVIA

La placenta previa es la implantación

de la placenta sobre o cerca del orificio
cervical interno. Típicamente, ocurre
un sangrado vaginal indoloro con
sangre roja y brillante después de las
20 semanas de gestación. El
diagnóstico se realiza con ecografía
transvaginal o abdominal

3
1
3
2
PLACENTA PREVIA
 Multiparidad
 Cesárea previa
FACTORES  Anomalías uterinas que inhiben la
DE RIESGO implantación normal (miomas, legrado
previo)
 Cirugía o procedimiento uterino previo.
 Tabaquismo
 Endometritis
 Cesárea
 Periodo intergénesico corto
 Placenta grande
 Embarazo multifetal
 Edad materna avanzada
 Tumores uterinos 3
3
PLACENTA PREVIA –
MANEJO GENERAL
PP NO PP
SANGRANTE SANGRANTE
 Control prenatal con enfoque  Hospitalización.
 Reposo absoluto.
de riesgo.
 Mantener doble vía endovenosa
 Consignar en el carnet permeable con catéter número 16 o 18.
prenatal el diagnóstico y  Determinar la gravedad de la
clasificación de la placenta hemorragia con cambios
hemodinámicos.
previa. - Instruir sobre signos  Infusión intravenosa de soluciones
de alarma: sangrado vía critaloides en caso de inestabilidad
vaginal y contracciones hemodinámica.
 Transfusión de concentrado globular o
uterinas.
sangre total, si la condición de la
 Evitar relaciones sexuales. paciente lo requiere.
 Referencia al hospital con  Motorización de la frecuencia cardiaca
capacidad resolutiva adecuada fetal y actividad uterina.
 Solicitar grupo RH, hemoglobina,
una vez hecho el diagnóstico. hematocrito, hemograma, perfil de
coagulación, urea, creatinina, glicemia.
3
4
 DPP
DPP(Desprendimiento
(DesprendimientoPrematuro
Prematurode
dePlacenta):
Placenta):
Es un accidente agudo de la gestación en la que la placenta se desprende total o parcialmente de su lugar
de implantación antes del alumbramiento, provocando un síndrome hemorrágico. Se produce
normalmente a partir de la semana 28 de gestación, siendo la incidencia más elevada sobre la semana 36-
38.

Perfil biológico
fetal
 DPP
DPP(Desprendimiento
(DesprendimientoPrematuro
Prematurode
dePlacenta):
Placenta):
COMPLICACIONES El DPP Puede determinar dos tipos de complicaciones
: importantes: la falta de coagulabilidad sanguínea y la anuria.

Choque hipovolémico

Coagluación intravascular diseminada

Afecta a los riñones, hígado,

Necrosis isquémica de los órganos distales suprarrenales y causa necrosis de la
hipófisis que condiciona el síndrome de
Seehan
 DPP
DPP(Desprendimiento
(DesprendimientoPrematuro
Prematurode
dePlacenta):
Placenta):
No existen ensayos clínicos que muestren qué tratamiento son los
TRATAMIENTO:
mejores en el manejo de pacientes con DPP.
• Manejo de estado hemodinámico alterado, según protocolo.
Estrategias • Histerotomía o cesárea de urgencia, existan o no signos de
vida fetal.
preventivas • Usar Misoprostol, sangre, antimicrobianos, post operatorio.

Asistencia
obstétrica
Medidas • Si el útero se encuentra infiltrado en más del 50% y no
contrae: colocación de puntos de D Lynch;̈ si no hay
generales:
respuesta, practicar histerectomía.
• Hospitalización de la paciente. • Evaluación del estado fetal y placentario mediante
• Control hematológico. monitorización y ecografía.
• Pruebas cruzadas. • Maduración pulmonar con corticoides en fetos <34 semanas.
• Control de diuresis • El tratamiento conservador está indicado si no existe
• Evaluación de las condiciones compromiso materno y el feto es prematuro con inmadurez
obstétricas. pulmonar
 RETENCIÓN
RETENCIÓNPLACENTARIA:
PLACENTARIA:
Se da cuando a los 30 Cuando se realiza Manejo Activo del
DEFINICIÓN: minutos de haberse producido Alumbramiento se considera retención
el nacimiento del bebe la placentaria si esta se encuentra adherida
placenta no se desprende. por más de 15 minutos luego del
nacimiento del bebe. 
¿Cuándo se da un
Dx de placenta
retenida?
 Si la tracción controlada del cordón
no da resultado
 Si la placenta no se expulsa después de
30 minutos de estimulación con
Oxitocina y el útero está contraído
 RETENCIÓN
RETENCIÓNPLACENTARIA:
PLACENTARIA:
Asegúrese que no existen contraindicaciones para el
TRATAMIENTO: procedimiento (hemorragia profusa, shock hipovolémico).
Cargue en una jeringa 10 a 20 U de Oxitocina y complete con
solución fisiológica hasta lograr un volumen de 20 ml.
Inyección
Inyecte en la vena umbilical, inmediatamente por encima del
venosa
pinzamiento.
intraumbilica
l (IVI) Pince nuevamente el cordón por encima del sitio de la
inyección.
No administre Ergonovina
Observe entre 15 y 30 minutos, por signos de desprendimiento
porque causa una de la placenta.
contracción uterina tónica,
la cual puede retardar la Si esto no sucede, o existe hemorragia importante sin signos de
expulsión. separación placentaria, proceda a la remoción manual de la placenta.
 RETENCIÓN
RETENCIÓNPLACENTARIA:
PLACENTARIA:
PLACENTA La incidencia de placenta retenida es del 0,5% al 1% de los nacimientos.
RETENIDA:

En la práctica moderna, el alumbramiento

manual es el procedimiento estándar para la RIESGOS:
placenta retenida.
 Traumatismos.
 Hemorragia.
 Incompatibilidad Rh.
 Infección puerperal.
 Complicaciones anestésicas.
 RETENCIÓN
RETENCIÓNPLACENTARIA:
PLACENTARIA:
RETENCIÓN Puede no haber ningún sangrado, aun en caso de retención
DE RESTOS de fragmentos placentarios.
PLACENTARIO Cuando parte de la placenta (uno o más lóbulos) quedan
: retenidos, ello impide que el útero se contraiga eficazmente.
El procedimiento estándar
es la Exploración Manual PASOS:
del Útero. Debe realizarse en ambiente quirúrgico y con disponibilidad de
anestesia.
Palpe dentro del útero para detectar fragmentos placentarios.
Extraiga los fragmentos placentarios con la mano, con Pinza
Foester o una cureta gruesa.
Utilice una dosis adicional de Oxitocina en goteo durante el
procedimiento.
 RETENCIÓN
RETENCIÓNPLACENTARIA:
PLACENTARIA:
Es una afección grave que ocurre durante el embarazo cuando la placenta se
adhiere profundamente a las paredes uterinas.
PLACENTA
Es asintomático y habitualmente es un hallazgo durante el control ecográfico
ACRETA: asociado a factores de riesgo. Se logra un diagnóstico sugerente entre las 18-
20 semanas y un diagnóstico más certero cerca de las 32 semanas de
gestación
FACTORES DE RIESGO
PARA EL ACRETISMO:
Placenta previa.
Antecedentes de cesáreas previas.
Cirugías uterinas y legrados.
Síndrome de Asherman.
Miomas submucosos.
Multiparidad.
Edad materna avanzada.
 RETENCIÓN PLACENTARIA:
RETENCIÓN PLACENTARIA:
La Histerectomía es en la mayoría de los casos, el tratamiento
MANEJO DEL EMBARAZO
definitivo. Esta puede ser Total o Subtotal. Si en la institución
CON DIAGNÓSTICO DE
hay disponible un servicio de radiología intervencionista, puede
ACRETISMO PLACENTARIO
realizarse la embolización por angiografía antes de la cirugía.
Tratamiento en establecimientos con la máxima complejidad.
Asesoramiento sobre diagnóstico y terapéutica.
Planificación de la cirugía: Cesárea alrededor de las 35 ó 36 semanas.
Conformación de un equipo multidisciplinario (tocoginecólogo con experiencia, anestesiólogo,
hemoterapeuta, laboratorio, neonatólogo).
Otros especialistas disponibles de inmediato como: urólogo, cirujano general, cirujano vascular y
acceso a hemodinamia con radiólogo intervencionista.
Cistoscopia y cateterización de uréteres (de gran utilidad en la cirugía).
Cateterización de las arterias uterinas (si hay acceso a terapia endovascular).
La anestesia a utilizar dependerá del grado de invasión sospechado en el miometrio y la probabilidad
 ATONÍA
ATONÍAUTERINA:
UTERINA:
Es la imposibilidad de que el útero no se contraiga en grado suficiente después del parto
y así controle la hemorragia de vasos en el sitio de implantación placentaria

En caso de hemorragia durante el tercer periodo

• Habrá que dar masaje al útero si no está contraído firmemente.
• Después de los signos de separación, el descenso de la placenta se manifiesta por
laxitud del cordón umbilical. Habrá que intentar la expresión placentaria por presión
manual en el fondo.
• Si persiste la hemorragia, puede ser necesaria la extracción manual de la placenta. La
separación y el nacimiento de la placenta por medio de tracción de codón, en
particular si el útero está atónico, pueden ocasionar inversión uterina.
 ATONÍA
ATONÍAUTERINA:
UTERINA:
Detener la hemorragia: Administrar medicación útero-retractora

• Es el fármaco de primera elección ,aplicándose una ampolla de 10 unidades

Oxitocina lentamente por vía intravenosa ,que puede repetirse si es necesario, y
usualmente es seguido por una infusión de 40 unidades durante 4 horas.
Es un análogo sintético de la PGE 1 que se administra por vía rectal en una dosis
Misoprostol de 600-800 ụg. La vida media es de 20-40 minutos y se excreta principalmente
por la orina.
• Es un uterotónico potente y cada ampolla de 1ml contiene 0,2mg. El
Metilergometrin comienzo de acción tiene lugar 2-5 minutos después de la administración IM.
a La duración es de aproximadamente 4-6 horas.
• El comienzo de la contracción uterina a partir de su administración se produce
a los dos minutos con una duración de 60 minutos IV y 120 minutos IM. Se
Carbetocina puede administrar en forma IV en bolo lento en por lo menos 1 minuto (acción
inmediata) o IM.
 ATONÍA
ATONÍAUTERINA:
UTERINA:
Si continúa la hemorragia, realizar masaje
compresivo bimanual del útero:

Se inserta una mano en la vagina y se cierra

conformando un puño. Esta mano se sitúa en
el fondo de saco anterior y se aplica presión
contra la pared anterior del útero. Con la otra
mano, presionar profundamente el abdomen
detrás del útero, aplicando presión contra la
pared posterior del órgano. Mantener la
presión hasta que el sangrado sea controlado
y el útero se encuentre bien retraído.
 ATONÍA
ATONÍAUTERINA:
UTERINA:
Falta de respuesta- Técnicas para el control local del sangrado:

Técnicas compresivas intra-uterinas (taponamiento): Algunos

las condenan asegurando que son inefectivas y peligrosas
debido a que retrasan el inicio del tratamiento quirúrgico; sin
embargo otros autores reportaron altas tasas de éxito.

Se retiran a las 24 horas y si no consiguen

controlar la hemorragia no deben recolocarse.
 ATONÍA
ATONÍAUTERINA:
UTERINA:
Falta de respuesta- Técnicas para el control local del sangrado:

Gasa: Se rellena la cavidad uterina con una gasa larga en forma uniforme y completa.
No utilizar gasas pequeñas por la posibilidad de olvido al ser retiradas.
Sonda de Foley: La técnica es simple. Se utiliza una sonda Nº 24, la punta es guiada
dentro de la cavidad uterina y el balón se rellena con 60 a 80 ml de solución salina
entibiada. Puede insertarse más de una sonda si es necesario. Esta técnica no solo
comprime el útero sino que también permite el drenaje de sangre.
En caso de no disponerse del modelo Foley, puede utilizarse un simple condón sujeto a
una sonda vesical común, que que se rellena con 600-800ml de solución salina entibiada
Balón de Rusch o de Sengstaken-Blakemore: Se coloca de la misma manera que la
sonda de Foley pero permite mayor capacidad de inflado.
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