INFLUENZA

EPIDEMIOLOGÍA
• Afecta cada año al 10-20% de la población, de la que el 20-40% son
niños y adolescentes.
• La carga viral en niños es más alta que en adultos, por lo que pueden
excretar virus durante más tiempo
• Ocurre con patrones epidémicos habitualmente en
invierno(INFLUENZA A).
• Los niños que reciben quimioterapia antineoplásica o los que
presentan inmunodeficiencia también presentan un mayor riesgo de
complicaciones y pueden transmitir el virus durante periodos más
largos que los niños inmunocompetentes.
• VIRUS ARN Mide 120nm
• Familia Orthomyxovirus
• Tres tipos
• A: H (1 al 16 ); N (1al 9): En el hombre solo se han reconocido cuatro tipos de
hemaglutinina (H1, H2, H3 y H5) y dos tipos de neuraminidasa (N1 y N2). El q
se asocia a mas gravedad.
•B
• C: + leve
El virus contiene tres glucoproteínas importantes en la cubierta: hemaglutinina
(HA), neuraminidasa (NA) y proteínas de la matriz (M1 y M2).

• HA: proteína de unión del virus que es responsable de su entrada en las

células; es un importante antígeno de superficie contra el cual se dirigen
los anticuerpos que neutralizan el virus. Los anticuerpos contra la HA
tienen una elevada capacidad de proteger contra la infección y la
enfermedad.
• NA: enzima cuya función principal es facilitar el paso del virus de unas
células a otras; es la diana de los fármacos antivíricos zanamivir y
oseltamivir. Los anticuerpos contra la NA pueden reducir la gravedad de
la enfermedad.
• La proteína de la matriz 2 (M2): proteína estructural que une la cubierta
vírica al núcleo del virus y es fundamental para la infectividad del virión
gripal
período de incubación: 1-7 d

• Transmisión:
• 2 mecanismos:
• Gotas respiratorias: contacto cercano menos de 2 metros no permanece en el aire.
• Contacto directo con fomites o superficies infectadas, virus sobrevive hasta 48 hrs en sup
lisas

• Secreciones respiratorias nasales y orofaringeas

• Picos de excreción: 24 a 72 hrs del inicio hasta 7 d en adultos y 10 en niños.
FISIOPATOLOGIA
Unión del virus a las
células hospederas

Receptores de acido sialico

Se unen por glicoportenias de la
superficie HA

MEDIADOR PARA LA
Facilita la entrada del FUSION DE MEMBRANAS
virus al endosoma para HEMAGLUTININA E INYECCION DEL VIRUS AL
unirse al lisosoma CITOPLASMA
Se produce un cambio
de la HA

NEUROAMINIDASA ROMPE MEMBRANA Y FAVORECE SALIDA DE VIRUS

 • Los casos graves progresan a
CUADRO CLINICO neumonía e insuficiencia
respiratoria, incluso muerte
• Los síntomas de gravedad
detectados hasta el momento
incluyen la dificultad para
respirar, dolor toráxico y vómitos
abundantes y persistentes.
• La detección oportuna de estos
síntomas y signos como la baja
saturación de oxígeno, la
hipotensión arterial y la
radiografía de tórax anormal
indican inmediato manejo
intensivo de los casos.
• La otitis media y la neumonía
son complicaciones frecuentes
de la gripe en los niños
pequeños
• En el Perú, entre los fallecidos, no hay diferencia respecto al
sexo, el promedio de edad es de 39 años.
• Respecto a la comorbilidad se encontró hipertensión en 16
(20.0%), obesidad en 15(18.8%), enfermedades crónicas
pulmonares en 9(11.3%), cardiopatías en 8 (10.0%), en 13
(16.3%) no se evidencio comorbilidad.
• La mayoría de los casos corresponden a cuadros leves o
moderados.
• Las complicaciones del cuadro pueden ser respiratorias (las
más frecuentes): laringitis, laringotraqueobronquitis,
bronquitis, bronquiolitis y neumonía bacteriana. Las
complicaciones neurológicas aunque menos frecuentes
incluyen encefalitis y convulsiones.
• parece que la diarrea se asociaba más con el virus de la
gripe A (H1N1)pdm09 que con el virus de la gripe A (H3N2) o
con el virus de la gripe B.
Otras características clínicas
• Relative lymphopenia with monocytosis occurs early followed by
thrombocytopenia and later leukopenia. Low titer elevations of cold
agglutinins are not infrequent (≥1:18).
 A estos pacientes se les prescribirá el tratamiento antiviral de
• GRUPOS DE RIESGO inmediato al ser captados en los establecimientos de salud.
 SIGNOS DE ALARMA
NIÑOS En Adultos:
 Disnea
• HIPERPIREXIA > 40 Dolor toráxico 
Cianosis
• DISNEA  Vómito o diarreas persistentes
• CIANOSIS  Deshidratación Moderada - Severa
 Trastorno del estado de conciencia
• TAQUIPNEA  Deterioro agudo de la función cardiaca }
• 2 Y 11 m: MAS DE 50  Descompensación de una enfermedad
crónica
• 1 Y 5 AÑOS: MAS DE 40
• INTOLERANCIA ORAL Estos pacientes deberán ser hospitalizados y el tratamiento
• DESHIDRATACION antiviral debe ser iniciado inmediatamente.

• IRRITABILIDAD CONVULSIONES
• TRANSTORNO DE CONCIENCIA
DIAGNÓSTICO Y MANEJO

1- Dx: o definición de caso de Influenza a todo aquel que presente de

manera súbita fiebre mayor de 38º C, acompañada de al menos uno de
los siguientes signos o síntomas: Tos, Dolor de garganta ò Rinorrea
2- verificar signos de alarma
3- Finalmente grupos de riesgo
 DIAGNOSTICO: dentro de los 3 primeros días
• Hisopado nasal faringeo pruebas rápidas, la
inmunoflorescencia
• Aspirado nasofaringeo directa e indirecta, el
aislamiento viral y las
• Lavado broncoalveolar técnicas moleculares
(rt-PCR en tiempo reaL
en 24 hl)

Lo más importante es obtener células,

que es donde se encuentra el virus, no
secreciones. El transporte de la muestra
se hace manteniendo una cadena de frío
(2º a 8º C)
También en la prevención post-
exposición en personas de 1 ano˜ o
mayores tras el contacto con un
caso de gripe diagnosticado
clínicamente, cuando el virus de la
gripe está circulando en la población
• Las únicas pruebas validadas para el diagnóstico de Nueva Influenza A
H1N1 son la prueba del rt-PCR desarrollada por el CDC y el cultivo
viral.
• El uso de las pruebas inmunológicas disponibles en formato de tira
reactiva o de IFI (Inmunofluorescencia Indirecta) no está aprobado
por el MINSA para diagnóstico de nueva Influenza A H1N1 debido a su
baja sensibilidad (30%)
 HOSPITALIZAR, SI:

Comorbilidad (neoplasia, insuficiencia cardiaca congestiva,

desnutrición severa, postración crónica o dependencia física,
insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática
descompensada)
COMPLICACIONES
• La gripe puede producir miositis aguda o rabdomiólisis, caracterizadas
por debilidad y dolor muscular, sobre todo de los músculos de la
pantorrilla, y mioglobinuria.
• complicaciones extrapulmonares son la insuficiencia renal aguda, la
miocarditis y la sepsis.
• complicaciones del sistema nervioso central, como encefalitis, mielitis
y síndrome de Guillain-Barré, más frecuentes en los niños que en los
adultos.
• El síndrome de Reye, puede ser secundario al uso de salicilatos
durante la infección por el virus de la gripe.
TRATAMIENTO
1- pacientes que no presenten signos de alarma ni pertenezcan a
grupos de riesgo: Tratamiento ambulatorio y tto sintomático
2- Al resto: Tratamiento hospitalario
- Única en
nuestro país
- La capsula Inh de neuroaminidasa:
viene de75 (oseltamivir y
mg zanamivir(INHALADO))
bloquea la salida del virus
PRIMERAS 48 HRS

• en casos severos hasta diez días

• *En el caso de los niños, la dosis es 2 mg/kg
cada 12 horas por 5 días, previa preparación
del jarabe a partir de cápsulas
1

MEDIDAS SINTOMÁTICAS:
Dos componentes importantes del tratamiento de la gripe son
una ingesta hídrica adecuada y el reposo. Las sobreinfecciones
bacterianas son relativamente frecuentes y deben tratarse
convenientemente con antibioterapia. Deben sospecharse ante
la recrudescencia de la fiebre, una fiebre prolongada o
deterioro del estado clínico. En la gripe no complicada, los
pacientes deberían empezar a sentirse mejor al cabo de 48-72
horas del inicio de los síntomas.
2

• DESDE 2 SS DE VIDA OSELTAVIR

• El baloxavir es un inhibidor de la endonucleasa dependiente de la cápsula que interfiere con la
transcripción del ARN viral y bloquea la replicación del virus. Está aprobado para el tratamiento de la
gripe aguda no complicada en personas mayores de 12 años.
• el peramivir, administrado como infusión intravenosa, está aprobado en personas de 2 años o mayores
• Se ha informado de que el tratamiento antiviral dentro de los 2 días siguientes a la aparición de la
enfermedad reduce su duración, el riesgo de otitis media y la probabilidad de hospitalización en los
niños.
• Desde el inicio de la enfermedad. Los CDC recomiendan instaurar el tratamiento lo antes posible en: 1)
los pacientes hospitalizados, 2) los que presentan una enfermedad complicada o progresiva y 3)
aquellos con riesgo de desarrollar complicaciones gripales. Las decisiones sobre la instauración del
tratamiento antiviral no deberían depender de la confirmación de laboratorio de la gripe. Aunque lo
deseable es un tratamiento precoz, el tratamiento incluso pasadas 48 horas desde el inicio de la
enfermedad puede ser beneficioso y se recomienda para estas tres categorías de pacientes.
Paciente Hospitalizado

• La distancia entre las camas debe ser mayor a 1.5 metros y

de preferencia con una barrera física (biombo o división).
• Sólo se debe aislar a pacientes con cuadro clínico de
Influenza y tiempo de enfermedad inferior a 7 días.
• mayor riesgo de infecciones secundarias por
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus y Haemophilus influenzae, y
ocasionalmente bacilos gram negativos,
Chlamydia pneumoniae, y Legionella
pneumophila. Por eso se recomienda
antibióticoterapia empírica.
• NEUMONÍA: La terapia de elección incluirá el
uso de cefalosporinas de 2ª o 3ª generación
(ej Cefuroxima, Cefotaxime, o Ceftriaxona)
asociadas a un macrólido (claritromicina,
eritromicina o azitromicina) si tiene tracto
digestivo funcionante.
• En pacientes con intolerancia o imposibilidad
de uso de vía oral o falta de disponibilidad de
betalactámicos o macrólidos, se puede
administrar monoterapia con quinolonas con
acción antineumocócica como Levofloxacino o
Moxifloxacino
Se define como Insuficiencia
Respiratoria Aguda (IRA) la presencia de
cualquiera de los siguientes hallazgos:
• Taquipnea > 30/min, más alguno de
los siguientes:
o Signos clínicos de aumento del
trabajo respiratorio: polipnea, aleteo
nasal, cianosis, uso de músculos
accesorios, ventilación asincrónica; piel
pálida, fría o marmórea; diaforesis. o
Alteración del estado de conciencia o
Hipotensión o hipertensión, taquicardia
o bradicardia y/o arritmias
• SpO2 < 90% con aire ambiental y/o
PaO2/FiO2 < 300 y/o PaCO2 > 45 mmHg
que mejoran con la administración de
Oxígeno Suplementario.
PREVENCIÓN
• la vacuna de la gripe mostraba una eficacia del 40-60% para reducir el
riesgo de enfermedad gripal confirmada por laboratorio. La eficacia de
la vacuna puede variar de un año a otro y entre grupos de edad y de
riesgo diferentes.
• Hay dos categorías principales de vacunas antigripales estacionales
para los niños, la vacuna antigripal inactivada (IIV) y la vacuna antigripal
con virus vivos atenuados (LAIV). La IIV, denominada antiguamente
vacuna inactivada trivalente, se administra por vía intramuscular, y
contiene componentes virales desactivados. La LAIV debilitaba al virus
de la gripe y se administra en pulverización intranasal. Ni la IIV ni la
LAIV pueden producir gripe.
QUIMIOPROFILAXIS: oseltamivir oral o el
zanamivir inhalado
• 1) las personas no vacunadas con riesgo alto de complicaciones
gripales,
• 2) las personas en las que están contraindicadas las vacunas o en las
que se prevé una eficacia baja
• 3) los residentes/pacientes de instituciones asistenciales durante los
brotes gripales institucionales
si la quimioprofilaxis puede instaurarse en las 48 horas siguientes a la
exposición, se recomienda administrar quimioprofilaxis tras la
exposición a personas con riesgo alto de complicaciones gripales
durante 7 días después de la exposición más reciente conocida.
 Notificación a epidemiologia OBLIGATORIA.

DENGUE: enfermedad
infecciosa sistémica y dinámica.

Duración corta: 90 % menos de 1 ss.

• Etiología: FAMILIA : flaviviridae; genero flavivirus
• Serotipo: 1,2,3,4, la infección produce inmunidad para toda la vida para ese serotipo, para el resto
tb pero solo temporal y parcial(< 6 meses).
• Serotipo 2 y 3 asociados a formas mas graves.
• Transmisión: picadura de mosquito: Aedes aegypti, durante todo el dia, pero más en la mñn
temprano e inicio de la noche.
• Periodo de incubación
• Intrínseco endógeno: tiempo que pasa entre que un zancudo infectado pica a una persona susceptible y el incio
de síntomas. 3 a 14 días promedio 5 a 7 días
• Extrínseco exógeno: tiempor que paa entre que un zancudo no infecto pica a una persona en fase viremica
hasta que el virus llega a las g. salivales del zancudo y se torna infectante. 8 a 12 días promedio 10 días
• Periodo de transmisibilidad: desde el día anterior hasta el termino de la etapa febril (fase viremica)
q dura aprox 5 días, un px puede infectar a un zancudo.
• El zancudo es infectante durante toda su vida(45d)
FORMAS
• INFECCION ASINTOMATICA
• ENFERMEDAD FEBRIL
• CUADROS SEVEROS
Los 4 serotipos pueden producir estas 3 formas.
Dependen de la respuesta de la respuesta inmune del dengue
Infeccion por varios serotipos al mismo tiempo puede provocar
infección severa.
 DEFINICIONES DE CASOS, ASÍ SE NOTIFICA A EPIDEMIO.
Caso probable de Caso probable de dengue Caso probable de dengue Caso confirmado de
dengue(sin signos de con signos de alarma grave dengue
alarma)
Toda persona con fiebre Lo del dengue sin signos de Dengue con o sin signos de Cualquier caso probable de
menor o igual a 7 d evolución alarma mas uno o mas de los alarma + 1 o mas de lo sgte: dengue que cumpla lo sgte:
que reside o ha viajado a sgte: • Signos o síntomas de • Positivo a 1 o mas de lo sgte:
áreas de infección por • Dolor abdominal intenso y shock hipovolémico. - Aislamiento viral por cultivo
continuo celular
dengue, 14 d antes del inicio • Dolor torácico o disnea • Sangrado grave según - Qrt-pcr
de lo síntomas + al menos 2 • Derrame seroso al examen criterio - ELISA antígeno NS1
de los sgte: clínico o por estudio por clínico(hematemesis, - Ig M por ELISA en una sola
• Dolor ocular o retrocular imágenes(ascitis o cualquier melena) muestra dengue zonas de
• Mialgias derrame) • Sx de dificultad dengue endémico
• Cefalea • Disminucion brusca de respiratoria por - Seroconversión en Ig M en
temperatura muestras pareadas, 2da
• Artralgia • Sangrado de mucosas(incluye
extravasación de plasma muestra tomada después de
• Dolor lumbar metrorragia, hipermenorrea) • Compromiso grave de 14 d de inicio de síntomas en
• Exantema • Disminucion de diuresis órganos(encefalitis, zonas donde no hay
• Nauseas o vómitos • Decaimiento o lipotimia hepatitis, miocarditis, transmisión de dengue.
• Estado mental alterado Insuf. Hepatica aguda) • Nexo epidemiológico, en
• Hepatomegalia mayor a 2cm situaciones de brote.
• Aumento progresivo de hto
SIGNOS DE
ALARMA
DENGUE GRAVE
• OCURRE AL 4-5 DIA
• CASI SIEMPRE PRECEDIDO POR SIGNOS DE ALARMA
• LOS PX EN SHOCK POR DENGUE A MENUDO ESTAN LUCIDOS
• EL SHOCK SIEMPRE ES DE TIPO HIPOVOLEMICO AL MENOS AL INCIO.
• LA MAYORIA DE VECES LA HEMORRAGIA PROFUSA SE DA DESPUES DEL
SHOCK PERO EN OCASIONES NO HAY SIGNOS DE EXTRAVASACION DE
LIQUIDO, ESTOS CASOS SE DAN A MENUDO CUANDO EL PX HA CONSUMIDO
AINES O ASPIRINA O CORTICOIDES.
• ES INFRECUENTE LA ICTERICIA EN INSUF. HEP. POR DENGUE.
• LA MAYORIA DE MUERTES OCURREN POR SHOCK
EN EL RN Y LACTANTE
• PUEDE SER LEVE,
MODERADA O
SEVERA.
• MORTALIDAD
ELEVADA
FACTORES DE RIESGO
• MEDIO AMBIENTE: Clima Tropical, lluvia, alta humedad, pues
disminuyen el n° de días necesarios para que el huevo se convierta en
adulto. Índices de infestación larvaria del zancudo igual o mayor a 2%
son capaces de producir epidemia.
• ESTILO DE VIDA: Almacenamiento de agua, desecho de residuros, no
identificar signos de enfermedad.
• No existen factores hereditarios que incrementen la infección.
• Dengue con signos de alarma y dengue grave se da principalmente
por la extravasación de plasma, pues esto se asocia a:
hipoalbuminemia, aumento de hto, derrame pleural y ascitis.
 FISIOPATOLOGIA
Liberacion de
citoquinas
Celulas diana proinflamatorias
Virus ingresa por
Celula dendrítica
la piel
Celulas de
Langerhans

Alteracion del
Presentadora de Linfocito T sistema de
virus CD 4-CD8 complemento por
laNS1
Virus por la Monocitos y
sangre células
endoteliales
Aumento de la
Extravasacion de permeabilidad
plasma vascular
CUADRO CLINICO
• 1°: FIEBRE: dura 2-7 d, de intensidad variable, asocia a cefales, vómitos, dolor
muscular intenso. PUEDE asociarse a trastornos del gusto. Puede haber dolor
abdominal o diarrea mas frecuente en niños < 2 años o en adultos mayores. En bbs
solo puede haber fiebre. Puede haber odinofagia o hiperemia de faringe o conjuntivas.
• PUEDE HABER PANCITOPENIA: a los 3 -4 d de enfermedad
• La neutropenia puede persistir o reaparecer durante la última fase y continuar en la
convalecencia, con recuentos de leucocitos menores de 2.000/mm
• Las plaquetas pocas veces bajan de 100.000/mm3
• La prueba del torniquete puede ser positiva
• El electrocardiograma puede mostrar bradicardia sinusal, focos ectópicos
ventriculares, ondas T aplanadas y prolongación del intervalo P-R.
3 CURSOS DIFERENTES
• Fase febril O virémica: 2 a 7d. Brusco. Acompañado de sintomatología general.
Fiebre rompe huesos. Puede haber bradicardia relativa. Finaliza por la caída de la
fiebre, el cual es un signos de mejoría o agravamiento. Se acompaña de decaimiento
y sudoración. Tener cuidado al final de la fase.
• DESHIDRATACION, FIEBRE ALTA Y CONVULSIONES EN NIÑOS

• Fase critica : aparición de signos d alarma o choque x extravasación de plasma. Hto

se eleva, las plaquetas que iban aumentado alcanzan su valor mas bajo.
• CHOQUE HEMORRAGIAS

• Fase de recuperación: reabsorción gradual del LE. No excede as 48 a 72 hrs. Vigilar

sobre carga hídrica o sobreinfecciones. Se da la erupción cutánea característica,
aunque no siempre(eritema petequial con zonas palidas). Globulos rojos, blancos,
plaquetas se estabilizan. Puede darse derrames o ascitis, auqnue son posibles en
fase critica tb.
• HIPERVOLEMIA
Complicaciones clínicas de cada fase
CLASIFICACION:
DIAGNOSTICO
• CLINICO CON ANTECEDENTE DE HABER ESTADO LOS ULTIMOS 14 DIAS EN
ZONAS DE RIESGO

• EXAMENES COMPLEMETARIOS:
• PRUEBAS RAPIDAS INMUNOCROMATOGRAFICAS, SI SALE NEGATIVO
CONFIRMAR CON ELISA.
• ELISA NS1 O IGM : RECOMENDADA, EL USO DE AMBOS AL MISMO
TIEMPO DA MEJORES REULTADOS. ES MEJOR PARA EL DX DE DENGUE
TEMPRANO.
• IMAGENES EN SOSPECHA DE COMPLICACIONES
DX DIFERENCIAL
MANEJO
• DEBE SER DE FORMA INTEGRAL, INCLUYENDO IDENTIFICACION DE FR.

NO DAR ASPIRINA POR SU ESFECTOS EN LA HOMOSTASIS

• GRUPO A: SIN SIGNOS DE
ALARMA
• GRUPO B1: SIN SIGNOS DE
ALARMA + FR
• GRUPO B2: CON SGINOS DE
ALARMA
• GRUPO C: DENGUE GRAVE.
 EMBARAZO
TRATAMIENTO MENOR DE 1 AÑO
OBESIDAD
COMORBILIDADES
FACTOR SOCIAL

GRUPO A GRUPO B GRUPO C

SIN SIGNOS DE ALARMA DENGUE GRAVE
B1 S/ SA + FR B2 CON SA

MANEJO AMBULATORIO INGESTA VO HOSPITALIZADOS HOSPITALIZADOS

REPOSO BAJO MOSQUITERO MANEJO NO ESPERAR HTO HIDRATACION EV CRISTALOIDES
DIETA Y LIQUIDOS POR VIA ORAL HOSPITALARIO NI PLAQUETAS INICIAR CON CRISTALOIDES 20ML
SEGÚN HOLIDAY SINO TOLERA INICIAR MANEJO POR KILO Y REEVALUAR
MANEJO DE FIEBRE CON USAR CLNA DE CON LIQUIDOS
PARACETAMOL 2 A 3 ML POR ISOTONICOS EV
EVITAR DIPIRONAS Y AINES KILO HORA
VIGILA SIGNOS DE ALARMA MONITOREO INICIAR 10ML
POR KILO X 1 HR
 C
B22

CONSIDERAR TRANSFUSION DE GLOBOS ROJOS , CRIOPRECIPITADO O PLASMA FRESCO

SEGÚN CONDICION DEL PCTE
CRITERIOS DE ALARMA
Info de la clase
• Las convulsiones febriles se dan en menores de 5 años
• No dar sol. Hipertonica en px hemoconcentrado pues produce
isquemia cortical
• Puede haber coinfeccion con chinkungunya y zika(menos frecuente),
salmonella, malaria.
• La profilaxis tromboembólica no se da en niños.
 DIMENHIDRINATO METOCLOPRAMIDA ONDANSETRON
  Alergia al compuesto  Uso en niños menores de 1 año debido a un  Hipersensibilidad a
aumento del riesgo de alteraciones
o a antihistamínicos extrapiramidalees.
ondansetron o a
Contra- H1.
 Crisis asmática.
 Hemorragia gastrointestinal, obstrucción mecánica
o perforación gastro-intestinal cuya estimulación de
la motilidad gastrointestinal constituye un riesgo
alguno de los
excipientes.
 Porfiria.
indicaci  Disminución del nivel
 Historial previo de discinesia tardía provocada por
neurolépticos o metoclopramida.
ones de conciencia.
 Depresión respiratoria
 Confirmación o sospecha de la existencia de
feocromocitoma, debido al riesgo de episodios
graves de hipertensión.
 Vómitos severos antes  Combinación con levodopa a causa de su mutuo
de realizar un antagonismo.
diagnóstico clínico.  Combinación con otros fármacos que produzcan
reacciones extrapiramidales como fenotiazinas y
butirofenonas.
 La metoclopramida atraviesa la barrera
hematoencefálica del recién nacido. Por lo tanto la
lactancia materna durante el tratamiento de
metoclopramida está contraindicada.