Aeroperú 603

PCA1A
Vuelo 603 Aeroperú

Daniel felipe Palacio Arango
Santiago Ortiz Correa
Jorge Ivan Pacheco plata
Luis Javier montero del Aguila
Alejandra Mendoza Martinez
INTRODUCCIÓN
El 2 de octubre de 1996, un Boeing 757 de la

compañía Aeroperú que tenía programado un
vuelo desde Líma, Perú hacia Santiago de Chile,
sufrió un grave accidente, dejando a todas las
personas a bordo fallecidas, 61 pasajeros y 9
tripulantes. El vuelo ocurrió a eso de las
12:30am, con unas condiciones nocturnas
óptimas para un vuelo, la noche despejada y
con pocas nubes a su alrededor. El avión
despegó a las 12:42am, pocos minutos despues
de haber despegado, los pilotos notaron una
anomalía en el funcionamiento de los
instrumentos. Notaban que iban a una velocidad
descomunal respecto a la aceleración puesta por
el piloto, el altímetro fallaba porque no mostraba
la altitud que es; en adición, la torre de control
informaba mal a los pilotos , puesto que recibia
la misma información que le llegaba de la
computadora de la aeronave. El b757 iba
descendiendo progresivamente con un ángulo
de inclinación de 10°, además, muchas alarmas
se activaron y pese a ello los pilotos no atendían
a ellas. En su final, el avión estrelló contra el
océano pacífico el alá izquierda, y esto hizo que
rotara 180° sobre su eje longitudinal y se
estrellara por completo.
ANÁLISIS
Tres días antes del accidente, el b757 hizo un vuelo Ciudad de México-Lima. En el despegue, un grupo de aves se in-
terpuso en la trayectoria y una fue absorbida por el motor izquierdo, sin embargo, no fue a mayores. Al aterrizar, re-
visaron el motor y notaron unos álabes del fan rotos, por lo que dejaron el avión en tierra. Una vez en mantenimien-
to, se solucionó el problema del motor y se pintó el avión; los de mantenimiento suelen tapar los diferentes sensores
con cinta para evitar que ingrese pintura a estos. Una vez el avión listo, se dispuso para realizar el vuelo 603 con
destino Santiago de Chile. Nadie se percató de retirar la cinta de los sensores, ni el personal de mantenimiento, ni
los supervisores, ni mucho menos los pilotos en su Walk Around. Inició el vuelo de manera cómo se acostumbra, al
tener los sensores apagados, el avión apenas salió a vuelo, dejó de recibir información por los sensores tapados. El
ATC confirmaba la información que los pilotos veían en sus instrumentos, lo que ellos no sabían es que la informa-
ción que se ve en el radar proviene de la computadora del avión, por lo que era información mala. Además, los pilo-
tos no atendían a las recomendaciones que el ATC les decía, es aterrizar con ILS, y mucho más por parte del piloto
al callar de manera grosera al copiloto por hacer un procedimiento bueno. Al no tener un altímetro y un velocímetro
funcional, es como si volaran a ciegas, porque en total oscuridad, solo se puede guiar de los instrumentos que en
cabina se traen, y si estos no funcionan, no es que haya mucho que hacer. Finalizando, los pilotos atendieron al
GPWS en una primera vez, evitando que se estrellaran en el océano, pero al haber muchas alarmas al unísono, el pi-
loto no atendió la segunda vez que sonó y chocaron contra el océano.
PROCESOS ORGANIZACIONALES
• Falta de procedimientos frente a esta emergencia en

la aerolínea, fabricante y autoridad.
• Contratación de personal sin la capacidad de trabajar

en equipo (piloto del avión).
• No informan a controladores aéreos sobre la informa-

ción recibida por la computadora del avión.
• Presión en el personal de mantenimiento y no cuida-

do de las check-list de mantenimiento, supervisión y
walk around.
• No haber los protectores adecuados para los diferen-

tes sensores de la aeronave.
• Autoridad aeronáutica deja volar a la aeronave con

procedimientos de emergencia faltantes.
CONDICIONES LATENTES
• -Walk around mal ejecutado:
El piloto ejecuto el walk around al B757 sin fijarse en sistemas externos tan im-
portantes como los tubos Pitot.
• Mal procedimiento por parte de mantenimiento :
Mantenimiento no siguió correctamente los check-list, y no tenían las herramien-

tas adecuadas como las fundas para los tubos Pitot, en cambio, usaban cinta
para cubrirlos.
• La cinta se camuflaba con el fuselaje:
La cinta que se usaba se camuflo en esa oscura noche con el color de la piel del
avión.
CONDICIONES LATENTES
• Boeing no ofreció entrenamiento

suficiente para este tipo de emergencia
a los pilotos de B757
• Distracción de los pilotos por no saber

que hacer en una situación así.
• La tripulación no tomó desiciones

inmediatas ante la emergencia por
desconocer como reaccionar ante ella.
CONDICIONES DE LUGAR DE TRABAJO
• El error de los trabajadores de mantenimiento se podría dar por

varios motivos entre ellos: aumento de carga laboral y la presión que se
pudo obtener de entregar el avión lo antes posible.
• También se podría concluir que el personal de mantenimiento de la

compañía al momento de realizar dicho mantenimiento no tendría varias
personas encargándose ya que se les olvidó quitar la cinta adhesiva que
estaba cubriendo los puertos estáticos dado esto podría darse para no
tener más gasto de dinero.
• Debido a la cantidad de las alarmas en cabina , la tripulación no se lo-

graba concentrar en una sola función aumentando así el estrés en esta.
FALLAS ACTIVAS
• Falta de procedimiento de emergencia en el manual de vuelo. Se debe verificar que todos los operadores de
Boeing incluyan en el manual de vuelo de la aeronave B757 una advertencia cuando se active simultáneamen-
te las alarmas contradictorias de velocidad y su procedimiento de emergencia.
• Falta de entrenamiento de los pilotos sobre una emergencia con los puertos pitoestáticos, que hubiese contri-
buido a enfrentar el tipo de accidente ocurrido en la cabina del vuelo 603.
• Falta de entrenamiento de los controladores, al no comprender que en el sistema radar, la altitud es tomada por
información que suministra la aeronave.
• Falta de seguimiento al personal de mantenimiento, ya que ellos colocaron el autoadhesivo, pero se olvidaron
de removerlos, la cual causó el accidente de Aeroperú vuelo 603.
• Falta de entrenamiento por parte de los pilotos y supervisores, al no estar al pendiente con los puntos específi-
cos como fueron los puertos pitoestáticos.
FALLAS ACTIVAS
• Ante la crisis de ansiedad que se sufría en la cabina, los pilotos no tomaron en cuenta o no se
guiaron a través de la aproximación por el sistema ILS, que no necesitaba de los instrumentos
que presentaban dificultad.
• Mala comunicación entre los pilotos, ya que el capitán no tomaba en cuenta a lo que decía el

primer oficial.
DEFENSAS
Tecnología Entrenamiento
Reglamento
No atendidas por Segundo acci-
El itinerario sobre
la tripulación dente de un
la seguridad
B757 por obs-
trucción siste-
Permitir opera-
mas Pitot estáti-
ción sin procedi-
cos
miento de emer-
gencia
Falta conoci-
miento de la
aeronave por
parte tripulación

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Vuelo 603 Aeroperú

El 2 de octubre de 1996, un Boeing 757 de la

• Falta de procedimientos frente a esta emergencia en

• Contratación de personal sin la capacidad de trabajar

• No informan a controladores aéreos sobre la informa-

• Presión en el personal de mantenimiento y no cuida-

• No haber los protectores adecuados para los diferen-

• Autoridad aeronáutica deja volar a la aeronave con

• -Walk around mal ejecutado:

• Mal procedimiento por parte de mantenimiento :

Mantenimiento no siguió correctamente los check-list, y no tenían las herramien-

• La cinta se camuflaba con el fuselaje:

• Boeing no ofreció entrenamiento

• Distracción de los pilotos por no saber

• La tripulación no tomó desiciones

• El error de los trabajadores de mantenimiento se podría dar por

• También se podría concluir que el personal de mantenimiento de la

• Debido a la cantidad de las alarmas en cabina , la tripulación no se lo-

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