UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”

INTRODUCCION A LA CLINICA
HISTORIA CLINICA
GASTROENTEROLOGICA
Dr Manuel Calipuy Gálvez
Medicina Interna
Historia Clínica Gastroenterológica
Historia Clínica Gastroenterológica
• Es un documento médico-legal, que contiene información relacionada
con un paciente.
• Describe el medio ambiente en el que vive, los signos y síntomas,
indicadores necesarios para ayudar a que el médico realice una
conclusión diagnóstica del estado de salud que guarda su paciente.
• El estudio de la historia clínica se divide en dos grandes vertientes,
que son:
• 1. La Anamnesis (proporciona el 70 u 80% del diagnóstico).
• 2. La exploración física (otorga el 20 o 30% restante).
Anamnesis: Fuentes de información
I. Filiación

• Nombre completo • Documento de identidad

• Edad • Lugar de nacimiento
• Género • Idioma
• Raza • Persona responsable
• Estado civil • Tipo de seguro
• Lugar de procedencia • Teléfono
• Dirección • Correo electrónico
• Ocupación • Fecha de ingreso
• Religión • Forma de ingreso
I. Filiación: Edad
I. Filiación: Edad
• La edad habitual en la que el aparato digestivo comienza a sufrir
trastornos de funcionamiento asociados al envejecimiento está
enmarcada en los 50 años.
• El cáncer de estómago ocurre con mayor frecuencia en > 55 años.
• Casi el 80 por ciento de los > 70 años tiene gastritis crónica.
• En personas jóvenes son más frecuentes trastornos funcionales:
intestino irritable, dispepsia funcional, estreñimiento.
• Los cuadros GI infecciosos son comunes a temprana edad.
I. Filiación: Género
I. Filiación: Género
• Los problemas hepáticos afectan más a los hombres que las mujeres.
• La cirrosis biliar primaria, afecta preferentemente a mujeres de
mediana edad.
• El riesgo de cáncer de colon, es ligeramente menor en las mujeres
que en los hombres.
• Los hombres tienen el doble de probabilidades de presentar cáncer
de estómago que las mujeres.
• El síndrome de intestino irritable, afecta tres veces más a mujeres que
a varones.
I. Filiación: Raza
I. Filiación: Raza
• Personas de raza blanca de Estados Unidos y Europa, tienen riesgo de
presentar enfermedad de Whipple.
• Las mujeres negras tienen más probabilidades de morir por cáncer
colorrectal que las mujeres de cualquier otro grupo racial.
• La mayor incidencia del cáncer gástrico se registra en el este y el
sudeste de Asia.
• Las personas de raza blanca son más propensas a desarrollar ambos
tipos de enfermedad inflamatoria del intestino (EII y Enfermedad de
Crohn).
I. Filiación: Lugar de procedencia
I. Filiación: Lugar de procedencia
• En el Perú, existen áreas de alta endemicidad de hepatitis B como
Huanta y Abancay, donde el porcentaje de infección es superior a 7%.
• Los departamentos de la Selva como los de Amazonas, Madre de Dios
y Ucayali ocupan los primeros lugares de mortalidad por
hepatocarcinoma.
• Los habitantes que moran por encima de 3,800 m.s.n.m. presentan
con frecuencia dolicomegacolon andino, que se acompaña de
estreñimiento, distensión abdominal y alta incidencia del vólvulo, que
constituye la primera causa de obstrucción intestinal en la altura.
I. Filiación: Ocupación
I. Filiación: Ocupación
• El personal de salud (incluido estudiantes) tiene un aumento de riesgo
de infección por VHB.
• Profesiones con nivel de estrés alto, tienen mayor riesgo de presentar
enfermedad úlcero péptica.
• El síndrome de intestino irritable tiene mayor frecuencia en las
personas con alta carga estudiantil y/o laboral.
• Trabajos con poca actividad física, condicionan estreñimiento crónico,
obesidad e hígado graso.
II. Enfermedad Actual
• Síntoma Principal o motivo de consulta
• Tiempo de Enfermedad
• Forma de inicio
• Curso

• Relato de la enfermedad actual

II. Enfermedad Actual
• Enfermedades Gastrointestinales Agudas:
• Enfermedad diarreica aguda
• Trombosis mesentérica
• Pancreatitis aguda
• Apendicitis aguda
II. Enfermedad Actual
• Enfermedades Gastrointestinales Agudas
• Enfermedad diarreica aguda
• Trombosis mesentérica
• Pancreatitis aguda
• Apendicitis aguda
• Enfermedades Gastrointestinales Crónicas:
• Tuberculosis intestinal
• Cirrosis hepática
• Hepatitis crónica
• Cáncer de colon
Síntomas Gastrointestinales
• Dolor abdominal
• Diarrea - estreñimiento
• Ictericia
• Vómito - Naúsea
• Disfagia - odinofagia
• Otros: Sialorrea, xerostomía (boca seca), odontalgia, halitosis,
ageusia, gingivorragia,
Síntomas Gastroenterológicos:
Dolor abdominal
• Probablemente el síntoma más importante de las enfermedades abdominales.
• La mayor parte de los trastornos abdominales se manifiesta por cierto grado
de dolor. Aunque hay neoplasias indoloras.
• Puede dividirse en tres categorías amplias:
• Visceral: cuando órganos huecos (vesícula biliar, estómago o intestinos) se
contraen enérgicamente o cuando se estiran sus paredes.
• Parietal: se origina en la inflamación del peritoneo. Es sumamente intenso y
el paciente puede ser capaz de localizarlo sobre un órgano concreto.
• Dolor referido: suele describir el dolor que se origina en los órganos internos
pero que el paciente describe localizado en la pared abdominal o torácica, el
hombro, la mandíbula u otras zonas inervadas por los nervios somáticos.
Síntomas Gastroenterológicos:
Dolor abdominal
• ¿Desde cuándo tiene el dolor?
• ¿Dónde tiene el dolor?
• ¿Se ha modificado el lugar del dolor desde que comenzó?
• ¿Siente dolor en alguna otra parte de su cuerpo?
• ¿Ha tenido episodios recidivantes de dolor abdominal?
• ¿Comenzó el dolor de manera repentina?
• ¿Puede describir el dolor?, ¿es agudo?, ¿sordo?, ¿urente?, ¿de tipo cólico?
• ¿Es continuo?, ¿aparece en oleadas?
• ¿Ha habido alguna modificación de la intensidad o de las características del dolor
desde que apareció?
Síntomas Gastroenterológicos:
Dolor abdominal
• ¿Qué lo mejora? ¿Qué lo mejora?
• ¿Se asocia a náuseas?, ¿vómitos?, ¿transpiración?, ¿estreñimiento?, ¿diarrea?,
¿heces sanguinolentas?, ¿distensión abdominal?, ¿fiebre?, ¿escalofríos?, ¿empeora
con las comidas?, ¿se relaciona con el ciclo menstrual?
• ¿Alguna vez ha tenido cálculos biliares?, ¿cálculos renales?
• Cuando le duele la tripa, ¿siente el dolor en otra parte de su cuerpo al mismo
tiempo?
• Si la paciente es una mujer se le debe preguntar:
¿Cuándo fue su última regla?
• Si se trata de una mujer en edad fértil y sexualmente activa hay que preguntarle:
¿Hay alguna posibilidad de que pudiera estar embarazada?
Síntomas Gastroenterológicos:
Dolor abdominal
Síntomas Gastroenterológicos:
Dolor abdominal
Síntomas Gastroenterológicos: Diarrea
Definición: expulsión de materia fecal no formada o anormalmente
líquida acompañada de una mayor frecuencia (3 o mas).
* Cantidad de heces > a 200g por día.

Clasificación según tiempo evolución:

1. Aguda: hasta 2 semanas
2. Persistente: de 2 a 4 semanas
3. Crónica: > 4 semanas: síntoma puede ser o no continuo.
Síntomas Gastroenterológicos: Diarrea Aguda
• ¿Desde cuándo tiene diarrea?
• ¿Cuántas deposiciones tiene al día?
• ¿Comenzó la diarrea de manera repentina?
• ¿Comenzó la diarrea después de una comida?
En caso afirmativo: ¿Qué fue lo que comió?
• ¿Son las heces líquidas?, ¿sanguinolentas?, ¿malolientes?
• ¿Se acompaña la diarrea de dolor abdominal?, ¿pérdida del apetito?,
¿náuseas?, ¿vómitos?, ¿fiebre?
Síntomas Gastroenterológicos: Diarrea
Crónica
• ¿Desde cuándo tiene diarrea?
• ¿Tiene períodos de diarrea que alternen con estreñimiento?
• ¿Son líquidas las heces?, ¿sueltas?, ¿flotan en el inodoro?, ¿son malolientes?
• ¿Ha observado sangre en las heces?, ¿moco?, ¿comida no digerida?
• ¿De qué color son las heces?
• ¿Cuántas veces hace durante el día?
• ¿Se presenta la diarrea después de comer?
• ¿Qué ocurre cuando ayuna?, ¿sigue teniendo diarrea?
• ¿Se acompaña la diarrea de dolor abdominal?, ¿distensión abdominal?, ¿náuseas?, ¿vómitos?
• ¿Ha observado que la diarrea se exacerbe a determinadas horas del día? ¿interrumpe el sueño?
• ¿Cómo está su apetito?
• ¿Ha tenido algún cambio de peso?
Síntomas Gastroenterológicos:
Diferencial Diarrea I. Delgado vs Colon
Síntomas Gastroenterológicos:
Causas de Diarrea Aguda
Síntomas Gastroenterológicos:
Causas de Diarrea Crónica
Síntomas Gastroenterológicos:
Diferencial Diarrea Funcional vs Orgánica
Síntomas Gastroenterológicos: Ictericia
Definición: pigmentación amarilla de piel y mucosas, y en el que se
encuentra un aumento sérico de la bilirrubina.
Síntomas Gastroenterológicos: Ictericia
Definición: pigmentación amarilla de piel y mucosas, y en el que se
encuentra un aumento sérico de la bilirrubina.

• La presencia de ictericia debe alertar respecto a una posible enfermedad

del parénquima hepático o a una obstrucción del flujo biliar.
• Coliuria: Orina color “coca cola” como consecuencia de la presencia de
bilirrubina en ella.
• Hipocolia: decoloración parcial de las heces.
• Acolia: decoloración total de las heces.
Síntomas Gastroenterológicos: Ictericia
• ¿Desde cuándo tiene ictericia?
• ¿Se desarrolló la ictericia rápidamente?
• ¿Se asocia la ictericia a dolor abdominal?, ¿pérdida del apetito?, ¿náuseas?, ¿vómitos?.
• ¿Se acompaña la ictericia de escalofríos?, ¿fiebre?, ¿prurito?, ¿pérdida de peso?
• ¿Ha recibido usted alguna transfusión en el último año?, ¿se le han hecho tatuajes?
• ¿Toma alguna droga? En caso afirmativo: ¿Toma alguna droga intravenosa?
• ¿Come mariscos crudos?, ¿ostras?
• ¿Ha viajado al extranjero en el último año? En caso afirmativo: ¿A dónde?, ¿sabe si pudo haber consumido
agua no potable?
• ¿Alguna vez ha tenido ictericia antes?
• ¿Ha observado cambios en el color de su orina desde que notó que tenía ictericia?
• ¿De qué color son sus heces?
• ¿Tiene algún amigo o familiar que también tenga ictericia?
• ¿Qué tipo de trabajo tiene usted?, ¿qué otros tipos de trabajo ha realizado?
Síntomas Gastroenterológicos: Ictericia
Clasificación
Síntomas Gastroenterológicos: Ictericia
Hiperbilirrubinemia Indirecta
Síntomas Gastroenterológicos: Ictericia
Hiperbilirrubinemia Directa
Síntomas Gastroenterológicos:
Vómito
• Naúsea: deseo inminente de vomitar y a menudo precede al vómito.
• Vómito: expulsión violenta del contenido gástrico a través de la boca.

• Arcadas: constituyen la actividad respiratoria rítmica y laboriosa que

precede al vómito.
• Regurgitación: expulsión suave del contenido gástrico en ausencia de
nauseas y contracción diafragmática abdominal.
Síntomas Gastroenterológicos:
Composición del Vómito
• Alimentario: los mas frecuentes. Alimentos sin digerir.
• Mucoso: contenido inflamatorio del estómago.
• Acuoso: jugo gástrico puro.
• Bilioso: contituido por bilis. Por reflujo duodenal.
• Porráceo: contenido verde-negro oscuro. Contenido duodenal.
• Hemorrágico: Hematemésis roja o en pozos de café.
• Fecaloideo: aspect diarreico y olor fecaloideo.
Síntomas Gastroenterológicos:
Vómito
• ¿Desde cuándo tiene náuseas o vómitos?
• ¿De qué color es el vómito?
• ¿Tiene el vómito un olor fétido?
• ¿Con qué frecuencia vomita usted?
• ¿Está relacionado el vómito con las comidas? En caso afirmativo: ¿Cuánto tiempo después de comer vomita?,
¿vomita únicamente después de consumir determinados alimentos?
• ¿Se asocian las náuseas o los vómitos a dolor abdominal?, ¿estreñimiento?, ¿diarrea?, ¿pérdida del apetito?,
¿un cambio en el color de las heces?, ¿un cambio en el color de la orina?, ¿fiebre?, ¿dolor torácico?
• ¿Ha notado algún cambio en su capacidad auditiva?
• ¿Ha notado un tintineo en sus oídos?
• Si se trata de una mujer se le debe preguntar:
¿Cuándo fue su última regla?
• Si se trata de una mujer en edad fértil y sexualmente activa hay que preguntarle:
¿Hay alguna posibilidad de que pudiera estar embarazada?
Síntomas Gastroenterológicos:
Causas de Vómito
Síntomas Gastroenterológicos: Disfagia
Disfagia: sensación de dificultad del pasaje de los alimentos desde la
boca hasta el estómago.
Los pacientes refieren que la comida se atasca, no se mueve, se detiene
o que simplemente no baja como debe.

Odinofagia: dolor durante la deglución.

Globo faríngeo: sensación de una masa alojada en la faringe que no
afecta la deglución
Síntomas Gastroenterológicos: Disfagia
• ¿Desde cuándo tiene disfagia?
• ¿Cómo inicio la disfagia?
• ¿Se desarrolló la disfagia rápidamente? O ¿progresivamente?
• ¿La disfagia es a líquidos?, ¿sólidos? ¿cuál fue primero?. ¿pastillas?
• ¿Se asocia la disfagia a dolor?, ¿pérdida del apetito?, ¿náuseas?, ¿vómitos?.
¿regurgitación? ¿sangrado por la boca?
• ¿Se acompaña la disfagia de fiebre?, ¿pérdida de peso?
• ¿Tabaco?, ¿Usa alguna droga?
• ¿Tiene algún familiar con cáncer de esófago?
• ¿Exposición accidental o intencionada a caústicos?
Síntomas Gastroenterológicos: Disfagia
Síntomas Gastroenterológicos:
Causas de Disfagia
Síntomas Cardiovasculares: Edema
Mecanismos Fisiopatológicos
Síntomas Cardiovasculares:
Clasificación del Edema
Síntomas Cardiovasculares: Edema
• ¿Cuándo se notó por primera vez el edema?
• ¿Se hinchan las dos piernas por igual?
• ¿Apareció el edema de forma repentina?
• ¿Se agrava el edema en algún momento del día?
• ¿Desaparece después del sueño nocturno?
• ¿Se reduce el edema al elevar los pies?
• ¿Qué tipo de medicamentos está tomando?
• ¿Tiene antecedentes de alguna enfermedad de los riñones, el corazón o el hígado?
• ¿Siente que le falta el aire?» En caso afirmativo: «¿Qué aparece primero, el edema o la falta de aire?
• ¿Siente dolor en las piernas?
• ¿Tiene alguna úlcera en las piernas?
• ¿Está tomando anticonceptivos orales?
Síntomas Gastroenterológicos:
Edema de origen hepático (Cirrosis)
• Forma de inicio: insidioso
• Curso: progresivo
• Simétrico
• Localizado al inicio (ascitis) y después afecta MMII
• Disminuye con el reposo y al elevar los MMII
• Zonas de declive
• Consistencia: blando
• No compromete la cara.
• Estigmas hepáticos: ictericia, telangiectasias, ginecomastia, circulación
venosa colateral abdominal, ascitis.
II. Enfermedad Actual: Relato
• Establezca un orden cronológico: secuencia de los síntomas experimentados por el
paciente.
• Estado de salud inmediatamente antes del problema actual.
• Descripción completa de los síntomas (semiología del síntoma): desde cuándo, cómo
inició, localización, intensidad, tipo, irradiación, si mejora o empeora con algo, si tomó y
resultado de alguna medicación, etc.
• Si la presentación es intermitente, haga que el paciente describa un ataque típico: inicio,
duración, síntomas, variaciones, factores desencadenantes, de exacerbación y paliativos.
• Impacto de la enfermedad: sobre la calidad de vida y la capacidad funcional; limitaciones
que la enfermedad impone.
• Razón inmediata de la solicitud de asistencia, en particular en problemas de larga
duración.
II. Enfermedad Actual: Relato
• Características a tener en cuenta:
• Cronológico en el tiempo
• Punto de referencia
• Fecha exacta
• Semiología de los síntomas
• Tiempo pasado del relato
• Gramática
• Redacción y ortografía
III. Antecedentes
Antecedentes Personales:
• Hábitos tóxicos o nocivos:
• Tabaco: ¿El paciente fuma o fumó? Pasivo? Cuantos cigarrillos /día? Desde cuando?
Número de paquetes/año= (N cigarrilos x dia/20) x N de años
• Alcohol: Cuantas veces/ semana? Desde cuando?
• Drogas: cocaina, marihuana, anfetaminas.
• Historia laboral: trabajos sedentarios, de stress, trabajo nocturno.
• Tiempo?
• Uso de técnicas anti-stress?
• Características de Vivienda
• Hacinamiento: TBC enteroperitoneal
• Vacunaciones previas: Neumococo, influenza, SARSCOV2
•Alergias: ambiental, medicamentos, alimentos.
•Viajes recientes: enfermedades endémicas (Hepatitis B, parasitosis intestinal)
Antecedentes Patológicos
• FRCV: obesidad, dislipidemia, HTA, diabetes.
• TBC, COVID 19
• Enfermedades digestivas: ERGE, gastritis crónica, infección HP previa,
EII, cirrhosis hepatica, pancreatitis, syndrome intestine irritable.
• Intervención quirúrgica: apendicectomía, colecistectomía,
laparotomía x peritonitis, colostomía.

• Medicamentos que recibe: dosis, frecuencia, RAM.

Antecedentes Familiares
• La enfermedad de Wilson es una enfermedad congénita, transmitida por
herencia autosómica recesiva (es preciso heredarla a la vez del padre y de la
madre).
• La poliposis adenomatosa familiar es una enfermedad hereditaria que se
caracteriza por la aparición de múltiples adenomas colorrectales en la
adolescencia y con el desarrollo de cáncer colorrectal en prácticamente el
100% de los casos.
• Las embarazadas que tienen hepatitis B pueden transmitir el virus a sus
bebés durante el parto.
• La prevalencia de cirrosis en los familiares de primer grado de los pacientes
cirróticos fue más de 12 veces mayor que en la población de control.