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    Mutual Investigación Accidentes

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    Miguel Olivera Fuentealba
    Un operador intervino un tablero eléctrico sin asegurarlo, lo que provocó un accidente. El modelo sistémico de análisis de accidentes sugiere que el error del operador fue el resultado de múltiples factores, incluidas condiciones de trabajo deficientes, falta de defensas adecuadas y factores organizacionales que crearon un contexto propicio para el error. Un análisis sistémico busca identificar estas condiciones latentes para implementar medidas preventivas efectivas que eviten futuros accidentes.

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    Mutual Investigación Accidentes

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    Un operador intervino un tablero eléctrico sin asegurarlo, lo que provocó un accidente. El modelo sistémico de análisis de accidentes sugiere que el error del operador fue el resultado de múltiples factores, incluidas condiciones de trabajo deficientes, falta de defensas adecuadas y factores organizacionales que crearon un contexto propicio para el error. Un análisis sistémico busca identificar estas condiciones latentes para implementar medidas preventivas efectivas que eviten futuros accidentes.

    Título original

    Mutual Investigación Accidentes (1)

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    Un operador intervino un tablero eléctrico sin asegurarlo, lo que provocó un accidente. El modelo sistémico de análisis de accidentes sugiere que el error del operador fue el resultado de múltiples factores, incluidas condiciones de trabajo deficientes, falta de defensas adecuadas y factores organizacionales que crearon un contexto propicio para el error. Un análisis sistémico busca identificar estas condiciones latentes para implementar medidas preventivas efectivas que eviten futuros accidentes.

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    Un operador intervino un tablero eléctrico sin asegurarlo, lo que provocó un accidente. El modelo sistémico de análisis de accidentes sugiere que el error del operador fue el resultado de múltiples factores, incluidas condiciones de trabajo deficientes, falta de defensas adecuadas y factores organizacionales que crearon un contexto propicio para el error. Un análisis sistémico busca identificar estas condiciones latentes para implementar medidas preventivas efectivas que eviten futuros accidentes.

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    Investigación de Accidentes desde

    un enfoque sistémico

    Ignacio Puebla O.
    Especialista en Factores Humanos y Organizacionales
    Centro de Cultura de Seguridad
    Mutual de Seguridad C.Ch.C.
    0

    Bienvenida e introducción al modulo de


    Investigación de Accidentes
    POR QUÉ ESTE MÓDULO?

    • En un trabajo conjunto con el ICSI, desde hace algunos años, Mutual ha


    incorporado el enfoque de los Factores Humanos, Organizativos y la
    Cultura de Seguridad (FHOS – CS) a su estrategia para alcanzar el daño
    cero

    • La inclusión de este nuevo enfoque en la estrategia, requiere comenzar a


    sensibilizar a los diferentes integrantes de la organización en los aspectos
    básicos de esta nueva visión

    • Para comenzar a incorporar nuevas herramientas en sintonía con la


    nueva visión
    METODOLOGÍA DEL TALLER
    • A lo largo de la formación utilizaremos un material
    desarrollado por Mutual –ICSI como guía para los
    contenidos

    • La reproducción del video será intercalada con actividades y


    conceptos brindados por el Facilitador.

    • Utilizaremos algunos casos reales para ejercitar la


    aplicación de los conceptos

    • Las preguntas podrán ser realizadas al facilitador durante


    todas las instancias de la formación
    AGENDA

    • Introducción

    • Identificando causas

    • Los modelos de análisis de accidentes

    • El modelo lineal

    • El modelo sistémico

    • Ejercicio 2: Análisis de caso


    DE DÓNDE SURGE EL INTERÉS POR CAMBIAR EL
    “ENFOQUE” EN EL ANÁLISIS DE ACCIDENTES

     Investigaciones excesivamente centradas en el operador de primera línea

     Hallazgos sobre “el síntoma” y no sobre la enfermedad

     Ineficacia de las medidas preventivas

     Reincidencia de los mismos eventos

     Las industrias ultra seguras comienzan a preguntarse: ¿cómo progresar en materia


    de seguridad más allá del “error humano”?

    8
    1

    Identificando causas
    COMENCEMOS CON UN BREVE EJERCICIO
    ¿CUÁL CREEN QUE ES LA CAUSA DE
    ESTE ACCIDENTE?
    3

    Modelos de análisis de accidentes


    ALGUNAS DE LAS POSIBLES CAUSAS Y LAS
    IMPLICANCIAS PARA LA GESTIÓN DE LA
    SEGURIDAD

     Error humano Entrenamiento


     Exceso de confianza Llamado de atención
     Diseño de las instalaciones Adaptación de válvula
     Falta de herramientas adecuadas Compra de herramientas
     Planificación inadecuada Modificaciones al proceso de
    planificación
    ¿POR QUÉ SE PRODUCEN ESTAS
    DIVERGENCIAS?
    ENTONCES…
    - El modelo de gestión de la seguridad es esa definición mental que guía nuestra
    comprensión acerca de qué es un accidente y por lo tanto, nuestras acciones para
    prevenirlos.

    - No se trata de una abstracción, de una noción conceptual, sino de algo que tiene
    consecuencias muy visibles

    - Lo más importante es que los modelos tienen un gran impacto en la gestión


    preventiva (no solo reactiva).

    - No hay modelos mejores ni peores, sino modelos que generan más o menos impacto en
    la seguridad
    3.1

    Modelo Lineal
    1
    EL MODELO LINEAL
    • Según este modelo el accidente se produce a partir de un hecho inesperado
    (una causa raíz o principal) que inicia una secuencia de acontecimientos.

    • La causa raíz suele ser, casi invariablemente, un error humano.

    • Grandes limitaciones: no logra captura qué produjo el error humano


    EL ANÁLISIS DEL CASO
    3.2

    Modelo Sistémico
    2
    El Modelo sistémico:
    James Reason

    • Para este enfoque el acto inseguro del operador es simplemente un


    síntoma, la punta visible del iceberg.
    Incorporar un enfoque sistémico:
    • Los accidentes se producen como la enfermedad en el cuerpo humano:

    Virus Desencadenantes Defensas


    El Modelo sistémico:
    James Reason

    • El foco de la investigación debe estar en determinar las fallas latentes (los


    virus) y las defensas fallidas porque 7 difícilmente podamos controlar la
    ocurrencia de las fallas activas

    El enfoque enfatiza la importancia del contexto y las barreras por


    sobre el comportamiento humano
    Modelo sistémico:
    3 2 1 4

    Identificar los Identificar las condiciones del Identificar las acciones Individuales
    Contexto de trabajo
    Identificar las defensas
    Factores Organizacionales Errores / Violaciones

    Organización Situación de
    trabajo
    Presión Falta de descanso

    INCIDENTE
    Tecnología utilizada Fallas en el grupo de
    Capacitación apoyo a la operación
    Planificación de las Necesidad de apurar la
    operaciones tarea Defensa Defensa Defensa
    Política de RR.HH. Procedimientos
    Política de inadecuados o
    mantenimiento desactualizados
    Fallas en el liderazgo Diseño de cabina o
    Fallas en la dispositivos
    gestión Infraestructura
    inadecuada

    Condiciones latentes Fallas activas Defensas

    Los incidentes se explican por el contexto que provoca errores humanos y por falta de defensas adecuadas
    Corresponden a los errores o Defensas: Pueden ser defensas
    violaciones que llevaron tales como:
    directamente al incidente. • Cercas, Guardas, Protecciones,
    Típicamente están asociados con: Elementos de protección
    Corresponden a los factores personal, Dispositivos de
    Los factores organizacionales son • Personas en contacto directo seguridad, Sistemas de
    humanos y del lugar de trabajo
    aquellos que posibilitan la con equipos, materiales y detección etc.
    que tienen una influencia directa
    existencia de determinadas ambiente de trabajo en
    en promover o alentar la
    condiciones o actuaciones en el general. • Herramientas de Seguridad,
    ocurrencia de errores y/o
    lugar de trabajo. • Siempre son acciones activas Listas de Chequeo, Permisos
    violaciones.
    (alguien hizo algo o no lo hizo) de trabajo, Supervisión en
    y tienen relación directa con el terreno, Señalizaciones de
    incidente. advertencia, etc.

    Errores
    Violaciones

    Organización
    Situación de trabajo Defensa Defensa Defensa
    Indagando:
    ¿Qué cosa (barrera) que pudiese haber evitado el incidente o haber minimizado
    sus consecuencias deberían haber estado implementadas?
    Barreras Ausentes o fallidas
    ¿Qué barrera diseñada para evitar este incidente (o minimizar sus consecuencias),
    no actuó como estaba previsto?

    ¿Qué errores o violaciones llevaron directamente al incidente?. Estas deben ser


    Acciones individuales/ de Equipo ACCIONES. Alguien hizo o no hizo algo. Debe ser un error o violación de un
    procedimiento o practica.

    ¿Qué condiciones de la tarea/entorno promueven o aumentan la probabilidad de


    Contexto o situación de trabajo error o violación? Estos son factores Humanos o Técnicos que alientan o
    promueven errores o violaciones ya identificados.

    ¿Qué factores organizacionales posibilitan las contextos o situaciones de trabajo


    Factores Organizacionales
    identificadas que han deteriorado las defensas del sistema?
    4

    Ejercicio sobre un caso real


    2
    PONGAMONOS A TRABAJAR

    En una planta petroquímica, un operador interviene un


    tablero sin asegurarse que estuviera desenergizado y sin
    EPP, infringiendo los estándares y procedimientos de la
    compañía. Asumió que no habría riesgo en la zona que
    debía reparar. Al realizar la tarea recibió una descarga
    electica sufriendo graves quemaduras
    Al consultar al operador , este dijo que estaba apurado, y
    tenía muchos trabajos durante ese día.

    ¿Cuál fue la causa de este accidente?


    ¿Cuáles serían las recomendaciones?
    CAUSAS IDENTIFICADAS EN UN
    PRIMER ANÁLISIS DE LA EMPRESA

    • Apuro del operador


    • Exceso de confianza
    • Infracción a las normas de seguridad
    EN UN SEGUNDO ANÁLISIS SE
    BUSCARON LAS CAUSAS…
    • Apuro del operador: ¿Por qué?
    -Presión productiva
    -Un solo instrumentista en el turno noche
    -”Aprietes” de los supervisores
    • Exceso de confianza: ¿Por qué?
    -Siempre se hacía de la misma forma
    -La organización tolera (y a veces fomenta) esa forma de trabajo
    • Infracción a las normas de seguridad: ¿Por qué?
    -Si cumple con la norma, el supervisor lo reprende porque tiene que parar la
    planta (U$S 2.000.000 por día. La parada demora 24 hs. en revertirse)
    -El management presiona a los supervisores para evitar paradas de planta y
    hasta pueden sancionarlos en caso de interpretar como innecesaria la
    detención
    5

    Conclusión
    CONCLUSIONES FINALES

    • El modelo lineal deja “por fuera” las causas profundas de los accidentes

    • No se trata de ir más profundo en el análisis para hacer un mejor “ejercicio intelectual” ni


    para “justificar” al trabajador

    • Se trata de ser más efectivos con las medidas preventivas para lograr una mayor eficacia a un
    menor costo

    • Con un modelo lineal las acciones son costosas, tienen un bajo impacto y dejan “intactas”
    las causas profundas
    Investigación de Accidentes desde
    un enfoque sistémico

    Ignacio Puebla O.
    Especialista en Factores Humanos y Organizacionales Alexis Canales
    Centro de Cultura de Seguridad Gerente de Prevención de Riesgos, Calidad y Medioambiente
    Mutual de Seguridad C.Ch.C. Emin Ingeniería y Construcción S.A.Centro de Cultura de Seguridad.

    2016

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