Farmacología del Dolor

Olga Elena García S

Enfermera especialista
Dolor
 Experiencia sensorial y emocional no placentera
relacionada con daño potencial o real del tejido.
El dolor siempre es subjetivo (IASP, 1979)
 El dolor es lo que el paciente dice que es. Es lo
que el paciente describe y no lo que los demás
piensan que debe ser.
 Factores: sensación dolorosa,experiencia
emocional y daño tisular.
Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP)
El sistema nociceptivo
 Fase aferente: capta y transmite la señal dolorosa.
 Nociceptores: terminaciones nerviosas libres de las
fibras aferentes. Son Aδ (mielinizadas) y C (amielínicas).
 Fase eferente: Emite la respuesta que ponen en
marcha mecanismos de adaptación.
 Vías reguladoras o inhibidoras del dolor:
moduladas por péptidos como endorfinas, encefalinas y
dinorfinas.
Sistema nociceptivo.
 Fibras Aδ: captan el “primer dolor” (300mseg)
que desencadena la acción adaptativa
(retirada).
 Fibras C: captan el “segundo dolor” (0,7-1,2
seg) mal localizado. Acción adaptativa
protección y descanso.
Sistema regulador o inhibidor
 Receptor Mu: en sistema límbico, tálamo,
hipotálamo y médula espinal. Produce
analgesia, sedación, euforia, depresión
respiratoria y dependencia.
 Receptor delta: médula espinal. Analgesia,
hipotensión y miosis
 Receptor Kappa: médula espinal y corteza
cerebral. Analgesia, miosis y sedación.
Aspectos fisiológicos del dolor
 Transmisión del dolor: desde el nociceptor
luego a la médula y de allí al SNC.
 Modulación del dolor: en el SNC se
incrementa o inhibe el estímulo. Hay percepción
consciente del dolor.
 Expresión conductual: adaptaciones
corporales y conductuales. Afectadas por
elementos sociales, psicológicos y culturales.
Aspectos fisiológicos del dolor
 Cambios bioquímicos debidos a la lesión:
sustancias algógenas (H+, K+, ATP, histamina,
bradiquinina) y sensibilizadoras
(serotonina,leucotrienos, Pg, sustancia P...)
 Reclutamiento: activación de nociceptores que
estaban silentes.
 Sensibilización nociceptiva: disminución del
umbral de respuesta al dolor.
Clasificación del dolor (Fisiología)
 Dolor nociceptivo somático:
Producido por la activación de los nociceptores de
la piel, hueso y partes blandas.

 Dolor neuropático:
Producido por un daño al sistema nervioso. Ej.
Herpes Zoster, diabetes, miembro fantasma.
Clasificación del dolor
 Dolor Visceral:
Ocasionado por la activación de nociceptores
viscerales debido a infiltración, compresión,
distensión, tracción o isquemia de vísceras
pélvicas, abdominales o torácicas. El dolor es
vago, difuso y referido a distancia. No suele
responder a AINES.
Clasificación del dolor (Tiempo)
 Agudo (< 3 meses):
Se percibe inmediatamente (0,1 seg)
El impulso viaja por fibras Aδ de alta velocidad
(mielinizadas).
Suele ser localizado y desaparece al sanar la
afección.
Se acompaña de ansiedad y signos clínicos de
sobreactividad simpática:
taquicardia, sudoración, midriasis y palidez
Clasificación del dolor...
 Crónico (> 3-6 meses después de curación):
Inicio gradual o mal definido.
Aumenta su Frecuencia e intensidad con el
tiempo.
Se R/C estructuras profundas y no está bien
localizado.
El impulso viaja por fibras C lentas (amielínicas)
El paciente presenta cambios de personalidad
debido a cambios en el estilo y calidad de vida.
 Fisiología del dolor

Estímulo Receptor Transmisión Percepción

Daño tisular Nociceptor Médula E. Tálamo Encéfalo

o inflamación
Bradicinicas, K, Ad
prostaglandinas, PAT
ác. Araquidónico, C
histamina, etc.

Nivel periférico Nivel medular Nivel Encefálico

AINES Opioides ATC, BZD, antiepil.

Escalas de medición del dolor
Valoración del dolor
Escala Analgésica de la OMS
 Principios básicos
Valorar el dolor e identificar origen, preferir VO,
establecer horarios de administración, no asociar
Fos del mismo grupo.
 Escalera analgésica de la OMS
Fos grupo 1: analgésicos de acción periférica
Fos grupo 2: analgésicos centrales débiles
Fos grupo 3: analgésicos centrales fuertes
Escala analgésica de la OMS
Escala analgésica de la OMS
Analgésicos de acción periférica
AINES
 Mecanismo de acción

Inhiben inespecíficamente la ciclooxigenasa (COX

1 y COX-2) lo que evita la producción de
prostaglandinas de la inflamación, el dolor, la
fiebre y la agregación plaquetaria. Al inhibir COX-
1 evitan también la formación de Pg protectoras.
Inhiben acción inflamatoria de neutrófilos,
macrófagos y linfocitos.
Mecanismo de Acción AINES

Inhiben la
enzima COX
Analgésicos de acción periférica
AINES

 Efectos farmacológicos
Analgésico (al evitar formación de PG) Tiene
techo terapéutico.
Antiinflamatorio (al disminuir formación de
mediadores de la inflamación)
Antipirético (al inhibir PG en hipotálamo)
Antiagregante plaquetario (al inhibir TX A2)
Analgésicos de acción periférica
AINES
 RAMs
Intolerancia GI (manejo con omeprazol)
Disminución de la agregación plaquetaria (riesgo de
hemorragias)
Inhibición de la perfusión renal mediada por PG (I.
Renal)
Hipersensibilidad al estimular vía de la lipooxigenasa y
formación de leucotrienos (broncoespasmo, rinitis)
Dermatológicas: Sd. S-J, fotosensibilidad, urticaria
Analgésicos de acción periférica
AINES

 Indicaciones:
Manejo de dolor leve y moderado.
Cefaleas, artralgias, dismenorrea, otitis,
abscesos, trauma leve, dolor postquirúrgico,
cólicos, artritis, etc.
 Interacciones:
Anticoagulantes, corticoides, ahorradores de K.
Acetaminofén
 Analgésico no opioide que alivia el dolor leve a
moderado. Es antipirético y no tiene efecto
antinflamatorio.
 El acetaminofén inhibe la síntesis del NO, bloquea
la hiperalgesia inducida por la sustancia P e inhibe
débilmente la producción de prostaglandinas
periféricas. Inhibe la COX-3 en SNC lo que lleva a
la acción antipirética y analgésica en cefaleas.

 Dosis : 10-15 mg/kg. Dosis tóxica: 250 mg/kg.

Clasificación de los AINES
 Salicilatos: ASA, acetilsalicilato de lisina
 Paraaminofenoles: acetaminofén
 Ac. Propiónico: ibuprofeno, naproxeno
 Ac. Acético: indometacina, ketorolaco, diclofenaco.
 Pirazolonas: dipirona y fenilbutazona
 Inhibidores de la COX 2:
oxicams (piroxicam, meloxicam),
coxibs (celecoxib, lumiracoxib) y nimesulida.
 Efecto de los AINES
Antiagregante Antipirético Antiinflamatorio Analgésico

Salicilatos Salicilatos Salicilatos Acetaminofén

Oxicams Acetaminofén Ibuprofeno, Salicilatos
Indometacina naproxeno Ibuprofeno,
dipirona Indometacina, diclofenaco,
ketorolaco, Ketorolaco,
diclofenaco. oxicams,
coxibs.
Asociaciones de AINES
 NO asociar AINE + AINE: no aumenta analgesia
pero si RAMs
 ASOCIAR:
 AINE + acetaminofén.
 AINE o acetaminofén + opiáceo débil (codeína): aumenta
analgesia pero la codeína puede causar estreñimiento y
vértigo.
 AINE + Cafeína: no aumenta analgesia pero sí bienestar
 AINE + sedante
 AINE + anticolinérgico espasmolítico: para dolor m. liso
Dosis máximas de AINES
AINE Dosis máxima RAMs
Acetaminofén 3 gr / día hepatotoxicidad
ASA 2 gr / día Alt. GI., hemorragia
Ibuprofeno 2 – 4 gr / día Alt. GI, daño renal
Naproxeno 1 gr / día Alt. GI, Ram cutáneas
Diclofenaco 200 mg / día Alt. GI.
Piroxicam 40 mg / día Sd. S-J
Meloxicam 15 mg / día Sd. S-J
Celecoxib 200 mg / día COX 2 . Exantema, prurito,
dispepsia, diarrea, enf.
Trombótica CV.
Opioides
 Fármacos similares a la morfina que
reducen el dolor y que inducen tolerancia
y dependencia física.
 Interactúan con los receptores mu, delta y
kappa.
 La unión F-R activa la proteina Gi lo que a
su vez modifica la entrada de iones así:
Opioides. Mec. De acción

 Se cierran los canales  Se abren los canales

de Ca++ dependientes de K+ para que éste
de voltaje en las salga y así se
terminaciones hiperpolariza la
nerviosas presinápticas neurona
 se inhibe la postsináptica.
liberación de NT
Opioides. Clases
 Pueden ser:
 Agonistas totales:
totales se unen al Receptor y
tienen eficacia máxima.
 Agonistas parciales:
parciales se unen al R pero la
actividad intrínseca o eficacia es parcial.
 Antagonistas: se unen al R y no tienen
eficacia o A.I.
 Agonistas-antagonistas mixtos: se unen a
unos receptores y tienen eficacia en éstos y
se unen a otros pero allí no tienen eficacia.
Opioides. Clases
 También pueden ser
 Opioides débiles: menor potencia analgésica
(codeína, dextropopoxifeno)
 Opioides moderados: potencia intermedia
(tramadol, buprenorfina, oxicodona)
 Opioides fuertes: potencia alta (morfina,
fentanilo, metadona, meperidina,
hidromorfona).
Receptores opioides
Mu Analgesia espinal y supraespinal
Sedación, euforia
Inhibición de la respiración y miosis
Disminución del tránsito intestinal
Dependencia física
Delta Analgesia espinal y supraespinal
Modula liberación de hormonas y NT
Kappa Analgesia espinal y supraespinal
Disminución del tránsito intestinal
Sedación y miosis
Opioides. Farmacocinética
 Absorción: la mayoría tienen buena absorción VO,
SC e IM, pero debido al efecto de 1er. Paso la
dosis oral es mucho mayor que la parenteral.
 Distribución: rápida a tejidos perfundidos (cerebro,
pulmones, hígado, riñón)
 Metabolismo: tienen gran metabolismo hepático.
La normeperidina (metabolito de la meperidina) es
convulsivante.
 Excreción: principal/ renal. Pequeña por bilis.
Opioides. RAMs
 Tolerancia y dependencia
 Estreñimiento (dar laxante siempre) y retención
urinaria
 Náuseas y vómitos (dar metoclopramida para el
primer día de tto).
 Sudoración y urticaria
 Astenia
 Confusión con obnubilación
 Depresión respiratoria
 Aumento de la PIC
Opioides. Tolerancia
 Ocurre con la adm. por largo tiempo.
 Se necesitan dosis c/v mayores para el mismo
efecto terapéutico.
 Se debe a una regulación a la baja de los
receptores y a que la unión F-R ya no activa de
igual forma la Prot. G.
 Manejo: rotación de opioides y acoplar un no
opioide al Tto (gabapentina o AINE S/caso)
Opioides. Dependencia Física
 Se desarrolla simultánea/ a la tolerancia.
 Se debe a la suspensión del F.O o a adm. de
antagonista (naloxona).
 Rinorrea, lagrimeo, bostezos, escalofrío,
hiperventilación, hipertermia, midriasis, mialgias,
diarrea, ansiedad y hostilidad.
 Se evita así:
 Dar mitad de la dosis de FO. por dos días
 Luego reducir un 25% c/2 días hasta que la dosis
equivalga a 30 mg/d. De morfina
 Dos días después se puede retirar el opioide.
Opioides débiles

 Derivados de la morfina, menor potencia

analgésica, menos depresores del SNC y
ninguna capacidad de inducir
farmacodependencia
 Efectos secundarios: Náuseas, vomitos,
mareos, vértigo, somnolencia y estreñimiento.
 Interacciones: con otros depresores SNC
Opioides débiles

 Tratamiento del dolor de moderado a intenso

–Codeína 30-60 mg vo 4h
–Dihidrocodeína 60-120 mg vo 6-12h
–Buprenorfina 0,4 mg vsl 8h
–Tramadol 50-100 mg vo 6h
Opioides fuertes
 Morfina
Analgésico opiaceo de referencia sin techo
analgésico. Múltiples vías: V.O, S.C, IV.
Absorción errática por efecto de primer paso. T1/2
de 4 h. El efecto dura 3-6 h.
Usos: dolor severo POP, dolor por Ca., dolor en
IAM.
CI: EPOC, enfisema, trauma craneal, embarazo.
Opioides fuertes

 Meperidina
Tiene una duración del efecto más corto
que la morfina.
La sobredosis puede causar convulsiones
por su metabolito normeperidina. Sólo se
usa por periodos cortos.
Opioides fuertes

 Fentanil
Tiene una duración del efecto más corto que la
morfina (2 h) y es 75-125 veces más potente
que ésta. Su inyección IV rápida puede causar
rigidez muscular severa. Dosis altas causan
depresión respiratoria y bradicadia.
Opiodes fuertes: fentanil TTS.

 Produce una liberación sistémica continua por

72 h. (periodo de aplicación), gracias a la
membrana de liberación y a la difusión a través
de la piel.
 Los parches de 2,5 mg, 5 mg y 10 mg liberan 25
mcg/h, 50 mcg/h y 100 mcg/h durante 72h. Con
concentraciones plasmáticas Ktes. a partir de
las 12-14 h de la aplicación del primer parche.
Antagonista Opioide: Naloxona
 Naloxona (IV) y naltrexona (VO)
Son antagonistas competitivos de los opioides.
Tienen gran afinidad por receptores mu y
menos para delta y kappa.
La naloxona tiene una duración de 1-2h..
En sobredosis por opioides normaliza la
respiración , la ccia, las pupilas y la motilidad
intestinal en 1-3 min. Si no hay sobredosis
causa Sd.de abstinencia.
Morfina - equivalencia
Morfina Morfina: 30 mg vo
Equivalencia de dosis:  Tramadol: 100 mg im /iv/

 Oral 30 mg vo
 Subcutanea 10 mg  Codeína: 180 mg vo

 Intravenosa 10 mg  Dihidrocodeína: 120 mg

 Epidural 2 mg vo
 Buprenorfina: 0,4 mg sl
 Intradural 0,5 mg
 Fentanilo: 0,1 mg iv
Coadyuvantes

Aumentan la eficacia de los opioides y actúan sobre el

componente psicofísico que concierne al dolor.
 Antidepresivos (Amitriptilina)

 Benzodiazepinas (Diazepam, Lorazepam, Clonazepam)

 Neurolépticos (Haloperidol, Clorpromazina,

Prometazina)
 Anticonvulsivantes (Carbamacepina, Fenitoína,
Gabapentina)
 Corticoides (Prednisona, Dexametasona)
Coadyuvantes según tipo de dolor

 Dolor neuropático
Antidepresivos tricíclicos Dosis oral inicial (mg/día)
 Amitriptilina 25-100
 Doxepina 25-100
 Imipramina 50-100
 Dolor por desaferenciación, lacerante
Anticonvulsivantes Dosis oral inicial (mg/día)
 Carbamacepina 100
 Clonacepam 0.5-1
Coadyuvantes según dolor
 Dolor por compresión nerviosa u ósea o
aumento PIC
Corticoides Dosis (mg/día)
 Dexametasona 100 (iv), después 1-24 (vo)

 Prednisona 5-15 (vo)

 Metilprednisolona 125-250 (im)

Rotación opioides
 Morfina: 10 mg IM 30 VO
 Hidromorfona: 1,5 IM 7,5 VO
 Oxicodona: 20 mg VO
 Levorfanol: 2 IM 4 vo
 Metadona: 10 im 20 vo
 Fentanilo: TTS 25 μg=30 morfina 100 μg= 4 mg/h morfina

Calcular dosis que toma el pte. En 24 h. y calcular con la dosis del fármaco a rotar. Ej:
Pte toma oxicodona 615mg/d.
Si oxicodona VO 20 mg -- morfina es 30 mg
Oxicodona 615 mg ---- X = 922,5 mg de morfina. (esta dosis se divide según las
dosis a tomar al día)
La dosis de rescate se calcula un 10% de la dosis total de opioide a cambiar. Es decir,
para este pte. La dosis de rescate sería 99,5 mg (4 comp. De 20 mg y uno de 10 mg).