HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

 Dra. María de los Ángeles Zilli

DEFINICIÓN
Historia clínica

La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de

las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones
que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la
práctica médica. Modernamente, se procura que ella no sea un mero registro
burocrático, sino que constituya una suerte de “patobiografía” del paciente, que
permita el seguimiento de la evolución de su salud a lo largo del tiempo.
Caramelo, Gustavo Abogado, UBA. Especialista en Administración de Justicia (UBA). Profesor Adjunto
Regular de Contratos Civiles y Comerciales, UBA.
Definición y Regulación Legal
La doctrina médica forense ha definido a la historia clínica como el documento o instrumento
escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los
sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico, durante la
asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde su ingreso hasta el
momento de su egreso por alta o por muerte (Patitó, 114).
En razón de las facultades constitucionales concurrentes que en el sistema federal argentino
existen en materia de salud entre la nación y las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires (CABA), la regulación básica de la historia clínica se encuentra comprendida en los
artículos 12 a 21 de la Ley de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e
Instituciones de la Salud (ley 26.529 , modificada por la ley 26.742), que en el primero de esos
artículos define a la historia clínica como el documento obligatorio cronológico, foliado y
completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares
de la Salud.
 Otros aportes bibliográficos
Características Básicas:
Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y
administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico,
psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en
que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica
debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el
diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara
y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan
de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que
impone la Ley
Particularidades de la H.Cl. Pediátrica
Características específicas de la población pediátrica - Prematuros - Adolescentes - Fisiología en constante cambio
para la atención - Fragmentación del cuidado - Carecen de habilidades comunicacionales como los adultos -

La HC pediátrica tiene que ser diferente? • Unidades de medida – Edad (días, semanas, meses..) – Peso (500 g- 10
kg) • Registro en Gráficos del Crecimiento • Datos de la madre (embarazo- parto) • Screening neonatal • Registro
de vacunación • Registro de maduración.
• Control de salud habitual • Documentación clínica /administrativa • Manejo de medicación • Seguimiento de
grupos vulnerables • Estructura social y familiar
Historia Clínica Pediátrica
Voy a presentar a continuación una Historia Clínica de mi autoría, que he
diseñado considerando los aspectos que no pueden estar ausentes en la hoja
de apertura y registro de datos relevantes.

Fue diseñada hace 13 años para atención de Preescolares , Escolares y

Púberes. Posteriormente ante el cambio de servicio y la inclusión de todos
los grupos etarios, se incorporaron Datos Perinatales mas detallados y se
va actualizando en función de las modificaciones que se producen en
Normas de Atención, Inmunizaciones, etc.

Está centrada en la atención ambulatoria de un paciente que concurre a

control de salud o bien atención de patologías más frecuentes, pero es un
paciente que deambula, no es H. CL. de internación
Datos Personales y Familiares
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA Nº:………….....
Fecha:...../....../......
DATOS DE FILIACIÓN:
Apellido:……………………………………. Nombres:………………………………
Fecha de Nacimiento:………………………. Edad:…………… DNI:…………………………
Domicilio:…………………… Teléfono:…………… Barrio:…………… Lugar de Nacimiento… …………………………

DATOS DEL GRUPO FAMILIAR:

Padre:………………………………………Edad:……….Ocupación:…………...……………………………Convive: SI – NO
Madre:……………………………………...Edad:……….Ocupación:…………...……………………………Convive: SI – NO
Hermanos:………………………………… Edad:……….Ocupación:…………...……………………………Convive: SI – NO
………….………………………….............Edad………..Ocupación:…………...…………………………….Convive: SI – NO
Hermanas:………………………………….Edad:……….Ocupación:…………...…………………………….Convive: SI – NO
……………………………………………..Edad:……… Ocupación:…………...……………………………..Convive: SI – NO
Otros
convivientes…………………………………………………………………………………………………………………………
Como comentario destacaría la importancia de Completar todos los Datos
Filiatorios, con letra legible, por el valor legal de la H. CL. como también por
la participación de otros profesionales del Servicio.

Respecto de los Datos Familiares, es importante registrar como es el grupo

familiar donde esta inserto el pcte. Y que tipo de familia tenemos, uniparental,
biparental, ampliada, ensamblada. Y si en la misma vivienda conviven otras
personas o más de una familia.

Así como también si hay familiares directos pero que no conviven con el
paciente.
 VIVIENDA:

Material de la construcción:………………Nº habitaciones para dormir……. Nº pers/hab:...........Colecho:………………...

Baño: instalado adentro/ afuera. Con ducha: SI – NO Con agua caliente: SI – NO Con conexión: Pozo ciego/ cloacas
Cocina: instalada en interior/ exterior. Fuente de energía: gas en garrafa, adentro-afuera – de red – leña – electricidad.
Agua Potable: SI – NO. Adentro - Afuera .
Conexión a red eléctrica: SI – NO Legal – Clandestina. ¿Tiene disyuntor?....... Cables: a la vista – empotrados en la pared
Heladera: SI – NO Productos de limpieza: ¿Dónde los guarda?........................... ¿En qué tipo de envases?.........................

Patio: cercado:…….Material del cerco…………….. Presencia de: basura…………juegos:……………… Otros:……………

Presencia de animales: Mascotas:……………………Vacunadas: SI – NO. Animales de corral………….Otros:……………
Medio de transporte familiar: moto – auto – bicicleta – caminata - colectivo. Uso de: cinturón de seguridad – casco – silla de
seguridad para el auto – menores en el asiento trasero.
Observaciones:…………………………………………………………

En ese espacio hay muchos datos que permiten saber sobre las características de la vivienda, además conocer y prevenir
causas de accidentes o bien la aparición de enfermedades trasmitidas por mascotas o vectores
 Barrio
BARRIO:
Tipo de viviendas:……………………………. Calles:…………………………. Agua Potable:…………………………
Cloacas: SI – NO. Zanjas o agua estancada: SI – NO Recolección de residuos:………Desechos en la vía pública: SI – NO
Transporte público:…Nº de cuadras…………… Industrias:…………………..Otros contaminantes:……………………..
Seguridad del barrio:……………………

Además de conocer las caracteríscas edilicias del barrio, la infraestructura del mismo, la
accesibilidad al transporte público y la impresión que cada familia tiene de la seguridad del barrio.
Todo pensando en la necesidad de trasladarse a algún efector de salud, durante la noche o feriados.
 ANTECEDENTES PERSONALES:
Antecedentes Perinatales:
Embarazo:......................................Serología:…................... Hisopado.................Enf. durante el embarazo:………………………
Parto: Eutócico:…………… Distócico:…………………… Cesárea ………………….. Apgar:……………………
Se prendió al pecho en………………………………. (detallar minutos u horas de nacido)
Grupo Sanguíneo: Niño/a:…………………Madre:…………………Prueba de Coombs:……………….
Vacunas Maternas…………………………………
Screening neonatal:………………………………………OEA:…………………Fondo de ojo:……………………….
Caída del Cordón Umbilical:…………días. Eliminación de meconio:…………… Horas. Ictericia:
………………………................ Internación en UCIN………………………………………..
Observaciones …………………………………………………………………………………………………

Hábitos actuales
Apetito…………………………….. Sueño…………………….
Diuresis…………………………….. Catarsis……………………
 ALIMENTACION ACTUAL
DESAYUNO………………………………………………………………………………………………………………………
ALMUERZO………………………………………………………………………………………………………………………
MERIENDA………………………………………………………………………………………………………………………
CENA……………………………………………………………………………………………………………………………..
COLACIONES……………………………………………………………………………………………………………………
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………………..

Alimentos que consume:

Carnes:……………………….............................................................. Huevos
…………………………………......................
Verduras:……………………………………..…………………………………………………………………………………….
Frutas:……………………………………………………………….Lácteos:……………............................................................
Pastas/cereales……………………………………………………………………………………………………………………...
Golosinas:…………………………......Snacks ………………………………… Bebidas:……………………………………
Qué alimentos no consume o rechaza:……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
 INMUNIZACIONES:
EDAD /VACUNA RN 2M 3M 4M 5M 6M 12 M 15-18 M 5-6 años 11 años 16 años
 

BGG                      
Hepatitis B                      
Neumococo Conjugada                      

Quintuple Bacteriana                      

Polio IPV                      
Polio OPV                      
Rotavirus                      
Meningococo                      

Gripe                      
 
Hepatitis A                      
Triple Viral                      
Varicela                      
Triple                      
Bacteriana
HPV                      
Campañas de vacunación:…………………………………………...…………………………………………………………….
Otras vacunas:…………………………………………………………………………………………………………………….......
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………..........

Es obligación legal transcribir las vacunas a la H. Clinica para evitar atrasos en el esquema o extender copia ante la pérdida del carné
 DESARROLLO PSICOMOTRIZ:
1º TRIMESTRE: Apoya cabeza en antebrazos:………Libera fosas nasales:……….Abre la mano:………Gorgeos Sonrisa
social……………….Horas de sueño:……… Sostén cefálico:……….
2º TRIMESTRE: Barrido cubital:…… Trípode………Se sienta:……….Manos a la línea media:……….Sigue un objeto con la
vista:………Coordinación óculo-manual: …………Prehensión palmar voluntaria:……………
Pasa objetos de una mano a la otra:………..Cadena de balbuceo:………..Usa la boca para reconocer objetos:………
3º TRIMESTRE: gira la cabeza para mirar hacia atrás:……..Rola:………Pinza digital:………Dice pa-pa da-da…………
Distingue familia-res y extraños:……Tira objetos y los ve caer:……….
4º TRIMESTRE: Gateo:……..Camina tomándose de algo:………..Uso de los dedosde la mano:……..Reconoce su nombre:
…….. Imitaciones:………..Marcha autónoma:…….
12-18 MESES:Trepa a una silla………..Toma la cuchara:……...Comprende órdenes simples:………….Juego:………….. Hace
garabatos:………..
18 – 24 MESES: Sube y baja escaleras sin alternar los pies:………. Corre:………….Patea una pelota:………..Usa cuchara y
tenedor:………. Forma frases……….. Imita actividades de los adultos:…………….Juego:…………. Control de esfínteres
Anal…………….. Vesical...…….…D……….. N…………….

Registrar el alcance de las pautas madurativas en días, o meses.

 ESCOLARIDAD
PREESCOLAR: Salta-trepa:……..Usa triciclo-bicicleta:………Maneja lápices-tijera-pinta
Lenguaje fluido:………………………… 
A que Escuela concurre:…………………………………………………………………………..
Qué grado cursa actualmente:………………………A repetido algún grado?..............................
¿Cómo es su juego?................ ¿Tiene amigos?.......................
Actividades que realiza diariamente:……………………………...................
Horas de pantalla/ PlayStation/Celular……………………………………………………………………

Examen de Agudeza Visual: Edad al momento de la evaluación:……Usa lentes?.................................

Visión Lejana: OD……OI:………..Visión Cercana: OD…..OI…….Visión Cromática………………………….. Observaciones:
…………………………………

La evaluación de Ag. Visual debe iniciarse a los 4 años y

repetirse anualmente hasta los 7 años.
 Púberes y Adolescentes
PÚBERES Y/O ADOLESCENTES:
Estadío de Tanner:…………………..........Menarca/Poluciones:……………Ciclo Menstrual……………… IRS:……….………………………
Hábitos sexuales:……………………………………… Embarazos/abortos…………………………………………………………………………………
Métodos de protección:…………….............Anticoncepción:………………………… Antecedentes de ITS:………………………….……….
Promoción de Salud Sexual y Reproductiva:……………………………………………………………………………………….
Tabaco:……………..…………..Alcohol:……………………………………..Consumo de otras sustancias:…………………………………………………
Usa o maneja auto/ moto. Usa casco/cinturón de seguridad…………..
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………

Tratar de abordar los temas con la/el adolescentes a solas, si el pcte. solicita estar solo durante el Ex. Físico, o bien si es
factible solicitando al acompañante, (padre, madre) que nos permita conversar a solas.
 ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Enfermedades infectocontagiosas:……………………………….............
Alergias:.....................................................
Traumatismos:………………........................................................................
Cirugías:......................................................................................
Otras............................................................................................................................................
...............................................................
 ANTECEDENTES FAMILIAES
PATOLÓGICOS
HipertensiónArterial:……………………………………………………………
Cardiopatías/coronariopatías:………………………………………………
Enf.Respiratorias:................................................................................................
Diabetes:……………………………………….......................Obesidad:
………………………Hipercolesterolemia/hipertrigliceridemia:...........................
Anemias:………………………………..... Tabaco:…………………….. Consumo
de: Alcohol/drogas:………………….....................
Tranquilizantes y/o antidepresivos:……………………………
Otras Enf. Crónicas:..........................................................................................

Autoría y diseño: Dra. María de los Ángeles Zilli

Modificaciones: Col. 7/11, Crosetti, V. 08/18 Testa, J.
 Como Continuamos
EN CADA CONSULTA REGISTRAR: Fecha, Motivo de consulta y Edad del pcte.
Si consulta por enfermedad: describir la evolución, según el relato de la madre y la respuesta a preguntas
abiertas y cerradas que formularemos.
Diagnóstico Presuntivo o de Certeza :
Tratamiento : Fecha de seguimiento …………….

EN CADA CONSULTA DE CONTROL DE SALUD:

Fecha, Motivo de consulta y Edad del pcte.
Alimentación: Describir Vacunas:
Desarrollo Psicomotriz Hábitos:
Antropometría y Percentilos según las gráficas
Todos los datos del Ex. Físico. Incluyendo TA como mínimo una vez al año luego de los 4 años, con el
manguito acorde.
Indicaciones: Fecha o lapso para el pxmo. control.
 Recomendaciones
Dado que la Hoja Inicial es muy extensa y si empezamos a completarla desde el nacimiento, la
mantendremos actualizada a medida que vamos avanzando con controles.
En el Caso de iniciar la H. CL. en un pcte. Enfermo o Preescolar, Escolar o mas, conviene completarla en
varios encuentros, y aclarar al final de la consulta que está pendiente completar datos de H. Cl. por la
posible intervención de otros profesionales o bien como recordatorio a uno mismo para las próximas
consultas.
Además del valor legal de este instrumento, la calidad de la descripción permite elaborar un video de la vida
del paciente, y no una secuencia de consultas escuetas similares a una consulta de guardia.
MUCHAS GRACIAS