Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 5 vistas

    Historia Clinica

    Cargado por

    nenita.joys

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Historia Clinica

    Cargado por

    nenita.joys
    5 vistas6 páginas

    Título original

    historia clinica

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    5 vistas6 páginas

    Historia Clinica

    Cargado por

    nenita.joys

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    de 6

    TAREA

    NOMBRE: Johanna Cecilia Bravo Villacrés

    FECHA: 2/03/2024

    HISTORIA CLÍNICA

     En ella se registran los antecedentes de la persona a la que pertenece.


     Es un documento indispensable para realizar un buen seguimiento de la o las
    patologías, así como del estado de salud.
     Este documento resulta primordial para los estudios epidemiológicos.
     En la planificación educativa de la población es fundamental.
     Es de gran relevancia en medicina legal.
     Mediante ella conseguimos llegar al razonamiento o juicio clínico.
     Es el nexo entre los diferentes profesionales de la salud, ya que es utilizado por
    todos ellos, aunque este puede tener una serie de características o matices
    especiales en función del área que comprenda.

    Dependiendo de cómo se ordene el registro podemos diferenciar dos modelos


    de historia clínica (HC): el cronológico y el orientado a patologías o problemas. La
    existencia de diferentes modelos de historia clínica es sin embargo, la consecuencia del
    uso de bases convencionales, dado que estas bases tienen como característica ser poco
    modulables, la recogida de datos coincide con su presentación, y no permite así, ningún
    cambio posterior.

    El uso de las nuevas tecnologías en la historia clínica hacen posible que esta historia de
    salud sea modificable, siendo de esta forma mejor que los modelos anteriormente
    descritos. La recogida de datos y la presentación de estos deben sustituir al modelo
    clásico de historia. Dicha recogida estará condicionada por el origen de la misma, el
    método por el que fue recogida, y los datos de esta. La forma de recogida podrá ser:

     Personal: las referencias o datos los recoge o modifica una persona. Pueden ser
    directo e indirecto y ambos a su vez, estructurado o mixto, según la forma del
    lenguaje.
     No personal: las referencias las recoge o genera una maquina o dispositivo. La
    persona solo se encargará de revisar y dar el visto bueno a los datos. Llamada
    también de captura directa, ya que todos los datos son volcados directamente al
    sistema.

    Los informes en los que se presentan los datos, estarán limitados por los ámbitos en os
    que se utilice, siendo estos los servicios sociales, sanitarios, en el ámbito de salud
    pública, gestión y /o administración
    No sería correcto determinar un único modelo de historia clínica, ya que según en el
    ámbito en el que se de da uso puede tomar bases de los modelos clásicos y/o añadir
    criterios propios, incluso hacerlo cambios de forma dinámica.

    El constante crecimiento de internet y las aplicaciones móviles condiciona en la


    actualidad y condicionará en un futuro la forma de la historia clínica electrónica.
    La llegada de las nuevas tecnologías y su empleo han transformado el modelo estático
    que conocíamos y de esta forma se ha convertido en un modelo dinámico y en continua
    evolución y cambio.

    Cabe destacar que la historia clínica tiene muchas funciones, no solo una función
    asistencial por el hecho de recaudar toda la información referente a un paciente, entre
    ellas podemos encontrar las siguientes:

     Asistencial. Cuyo objetivo en este caso, sería ofrecer al paciente una atención
    sanitaria mas adecuada, para lo cual, el principal fin es recabar toda la
    información principal e importante de cada paciente. Es un documento
    fundamental en la asistencia.
     Docente. En la historia clínica debe de detallar y explicar las decisiones, tanto
    terapéuticas como exploratorias que se han tomado, de esta manera reflejaría el
    modo correcto de tratar y proceder ante un caso clínico
     Investigación clínica. Existiendo un método que permita localizar y agrupar
    historias clínicas que contengan una determinada patología, caso clínico o
    tratamiento.
     Investigación epidemiológica. ya conociendo lo anteriormente descrito como
    investigación clínica, si se conocen los denominadores poblacionales propicios.
     Gestión clínica y planificación de recursos asistenciales. Su uso es útil en la
    gestión clínica, así como medio para valorar el uso de los recursos sanitarios de
    los que se dispone y para el planteamiento de inversiones futuras.
     Jurídico-legal. Al quedar constancia por escrito de toda la asistencia que ha
    recibido el paciente.
     Controles de calidad asistencial. Nos permiten cuantificar y evaluar los
    objetivos científicos y técnicos.

    Por todo esto se considera a la historia clínica como el instrumento básico para una
    buena praxis sanitaria, sin su existencia el personal sanitario no podría tener una visión
    global y completa del paciente a lo largo del tiempo para ofrecer una más eficaz
    asistencia.

    Anamnesis:

     Datos personales.
     Motivo de internación o de consulta.
     Enfermedad actual
     Antecedentes hereditarios
     Antecedentes personales:
    o Antecedentes de nacimiento, infancia y pubertad. Hábitos.
    o Antecedentes quirúrgicos.
    o Antecedentes patológicos.
    o Anamnesis de antecedentes sistemática por aparatos · Antecedentes de
    medio.
    o Antecedentes laborales.
    o Medicación que recibe.
     Hábitos
     Enfermedad actual. Anamnesis sistemática por aparatos
    Examen físico:

     Examen semiológico de la piel


     Examen del tejido celular subcutáneo
     Estudios de las faneras (cabello, pelos y uñas).
     Examen de cabeza y cuello
     Palpación de los ganglios linfáticos.
     Sistema osteoarticular.
     Examen físico del aparato respiratorio.
     Semiología del aparato circulatorio
     Resumen y conclusiones clínicas.
     Diagnostico presuntivo SINDROMICO.
     Métodos complementarios.
     Diagnóstico definitivo.
     Evolución diaria.
     Alta.

    CONSERVACIÓN, CUSTODIA, RESPONSABILIDAD Y PROPIEDAD DE LA


    HISTORIA CLÍNICA

    Toda la información que contiene la historia clínica es de una gran sensibilidad, por lo
    que su seguridad, privacidad y confidencialidad son unos de los aspectos más
    importantes, así como su ética y legalidad. Se pretende con ella que tengan acceso a esta
    los profesionales sanitarios y no sanitarios, incluso el propio paciente, en cualquier
    momento y en cualquier lugar en el que vaya a ser atendido el paciente. Uno de los
    aspectos que deben resolverse con el tiempo es que el propio paciente pueda acceder de
    forma adecuada a su propia historia clínica, o a registrar su voluntad anticipada, previsto
    la nueva legislación de algunos parlamentes autonómicos y de las Cortes.

    CONSERVACIÓN, CUSTODIA, RESPONSABILIDAD Y PROPIEDAD DE LA


    HISTORIA CLÍNICA
    Toda la información que contiene la historia clínica es de una gran sensibilidad, por lo
    que su seguridad, privacidad y confidencialidad son unos de las aspectos mas
    importantes, así como su ética y legalidad. Se pretende con ella que tengan acceso a esta
    los profesionales sanitarios y no sanitarios, incluso el propio paciente, en cualquier
    momento y en cualquier lugar en el que vaya a ser atendido el paciente. Uno de los
    aspectos que deben resolverse con el tiempo es que el propio paciente pueda acceder de
    forma adecuada a su propia historia clínica, o a registrar su voluntad anticipada, previsto
    la nueva legislación de algunos parlamentes autonómicos y de las Cortes.

    Se considera a la historia clínica que tiene un periodo de vigencia hasta cinco años
    desde la última atención registrada.

    Bibliografía
    https://www.npunto.es/revista/31/historia-clinica-y-valoracion-en-fisioterapia

    También podría gustarte