Historia Clínica en Gineco-Obstetricia

Dra.
Karen González Montenegro

Especialista en ginecología y obstetricia
Sub especialista en Medicina Materno Fetal
INPer México
Código Minsa 21601 – Fetal Medicine Foundation FMF ID : 161776
Contacto Historia Clínica en

Tigo: 84537171
konzalezmontenegro@yaho
Gineco-Obstetricia
o.es
Clinica de Especialidades
Divina Provincia.
Gasolinera Uno de plaza el
Sol 1 ½ cuadra al sur, a
mano izquierda, casa 182
HISTORIA CLINICA
Es una reseña ordenada y detallada de todos los datos

personales y familiares anteriores y actuales que nos
permitan un diagnóstico aproximado de la situación
actual.
Se realizara siempre que una paciente acuda por
primera vez y debe actualizarse anualmente y cuando
amerite el caso.
Debe de llenarse de forma completa, con letra clara.
HISTORIA CLÍNICA GINECO - OBSTÉTRICA
Generalidades
Historia clínica:
- Anamnesis (interrogatorio).
- Examen físico.
- Exámenes complementarios.
- Diagnóstico.
Historia clínica adecuada: 95% de precisión diagnóstica.
3
HISTORIA CLINICA GINECO - OBSTÉTRICA
Pautas a tomar en cuenta
1. Llamar a la persona con respeto y por su nombre.

2. Presentación ante la paciente.
3. Utilizar frases abiertas que motiven a la paciente a expresarse.
4. Sentarse frente a la paciente y observarla.
5. Dedicarle tiempo.
6. Hacer preguntas que no induzcan respuestas.
7. Informar a la paciente la impresión diagnóstica y el tratamiento (en
lenguaje comprensible).
8. No omitir los datos negativos.
9. Mantener en todo momento una conducta ética y respetuosa.
4
HISTORIA CLINICA GINECO - OBSTÉTRICA
Anamnesis
Anamnesis: Es el principal elemento de orientación diagnóstica.

Datos de filiación.
Motivo de consulta.
Historia del padecimiento actual.
Antecedentes personales patológicos.
Antecedentes personales no patológicos.
Antecedentes familiares patológicos.
Antecedentes personales ginecológicos y perinatales.
5
Anamnesis: datos de filiación
1. Nombre y apellidos.
2. Número de expediente.
3. Edad.
4. Ocupación.
5. Escolaridad.
6. Religión.
7. Estado civil.
8. Dirección.
6
Anamnesis: Motivo de Consulta
Constituye el problema más importante para la mujer.
Se debe anotar textualmente lo referido por la paciente.
Debe ser de una o dos frases bien precisas.
Si la paciente es transferida de una unidad de salud, el motivo será:

“transferencia de X unidad con X diagnóstico”.
7
Anamnesis: Historia del padecimiento actual
Depende de la condición propia de la mujer:

- Entidades ginecológicas.
- Entidades grávido - puerperales.
Valorar los 7 parámetros de cualquier signo o síntoma:

1. Localización. 5. Intensidad.
2. Irradiación. 6. Frecuencia.
3. Extensión. 7. Síntomas acompañantes.
4. Factores desencade-
nantes / aliviantes.
8
Anamnesis: Antecedentes Personales Patológicos
Abarca las enfermedades médicas y quirúrgicas que la paciente ha

padecido - evolución - secuelas.
Historia de hospitalizaciones.
Procedimientos quirúrgicos realizados - complicaciones.
Tratamientos farmacológicos que toma en la actualidad.
Repercusión de enfermedades pasadas sobre la entidad actual.
9
HISTORIA CLÍNICA GÍNECO - OBSTÉTRICA
Anamnesis
Antecedentes Personales no Patológicos:

Historia de fumado, licor, drogas.
Historia de alergias alimenticias, medicamentosas.
Exposición a humo, plaguicidas.
Antecedentes Familiares Patológicos:

Historia de enfermedades del padre, madre o hermanos, dando
principal importancia a : Diabetes, Hipertensión , embarazos
múltiples, y enfermedades hereditarias.
10
Anamnesis: Antecedentes Gineco - Obstétricos
Historia de las gestaciones anteriores:

1.- Complicaciones de embarazos - hospitalizaciones.
2.- Complicaciones del parto - hospitalizaciones.
3.- Complicaciones del puerperio - hospitalizaciones.
4.- Estado del niño al nacer, Apgar.
5.- Antecedentes de óbitos - causas – complicaciones
6.- Recién nacido de mayor peso.
7.- Fecha de último parto.
8.- Controles prenatales.
9.- Parto institucional.
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Anamnesis: Antecedentes Gineco - Obstétricos
Fecha de última menstruación (FUM).

Fecha probable de parto (FPP): Regla de Nägele.
Semanas de gestación por FUM.
Gesta (G), Para (P), Aborto (A), Cesárea (C), Legrados (L).
Numero de hijos vivos.
Controles prenatales: número, presión arterial, datos de alarma.
Ultrasonidos Obstétricos: del primer trimestre: vitalidad fetal, ubicación del
embarazo, numero de fetos, edad gestacional.
12
Examen Físico
Signos vitales: PA, FC, FR , Tº y pulso.

Peso, talla ( menor de 1.50 mts.) y cálculo del IMC.
Estado general.
Piel y mucosas.
Cabeza y cuello.
Examen de mamas.
Tórax: cardiopulmonar, patrón respiratorio.
Examen general de abdomen.
13
Examen Físico: Exploración Obstétrica
AFU: medición del tamaño del útero.

Peso aproximado del feto: Regla de Johnson.
Cálculo de las semanas de gestación por clínica: Regla de Mc Donald.
FCF entre las 17 y 19 SG, por US se identifica actividad cardiaca entre
la 6ta y 7ma SG.
Movimientos fetales
Actividad uterina: Características de las contracciones.
Número de fetos.
14
Examen Físico: Exploración Ginecológica
TACTO VAGINAL:
-Paciente en posición ginecológica.
-Inspección de los genitales externos: vello, pediculosis, edema, foliculitis,
várices, úlceras, lesiones, hemorroides, labios mayores / menores, himen,
glándulas.
-Introito vaginal: flujo vaginal, sangre, úlceras, cistocele, rectocele, prolapso
genital, hidrorrea.
-Vagina: temperatura, lesiones, elasticidad, episiorrafia.
- Valoración clínica de la pelvis.
-Cérvix: consistencia, posición, borramiento y dilatación, lesiones, tumoraciones,
dolor a la movilización, abombamiento de los fondos de saco.
15
HISTORIA CLÍNICA GÍNECO - OBSTÉTRICA
Examen Físico: Exploración Obstétrica
TACTO VAGINAL .......

-Membranas: íntegras / rotas, abombadas / adosadas, hidrorrea,
maniobra de Valsalva / Tarnier.
-Características del líquido amniótico: meconio, fetidez.
-Feto: presentación, variedad de posición, grado de encajamiento,
consistencia de las tablas óseas, procúbito / prolapso de cordón,
presentación compuesta, prolapso de miembro, planos de Hodge.
-Tacto bimanual.
-Visualización y olor de las secreciones.
16
Examen Físico: Especuloscopía
Se practica luego del tacto vaginal.

Si hay sospecha de placenta previa, solamente realizar
especuloscopía.
Inspección de las paredes vaginales.
Visualización del cuello uterino / toma del papanicolau.
Valoración óptica del flujo vaginal, sangrado.
17
Miembros inferiores:
Edema, reflejos osteotendinosos, insuficiencia venosa.
DIAGNÓSTICO.
Enumeración de factores de riesgo.
Comentarios.
18
Regla de Nägele: FPP
FUM +7 (días) -3 (meses)
Ejemplo:
FUM: 17 - 02 - 01
+7 -3
FPP = 24 - 11 - 01
* Las semanas de gestación según FUM, se calculan sumando el total de días transcurridos desde la
misma hasta la fecha actual, y se divide entre 7,
19
Regla de Johnson
Permite calcular el peso del feto según el mismo se encuentre libre o

encajado.
Poco sensible antes de las 24 SG y luego de las 32 SG.
REGLA:
Presentación libre: Peso = AFU -12 x 155

Presentación encajada: Peso = AFU -11 x 155
20
Regla de Mc Donald
Permite calcular en base a la AFU las semanas de gestación

(valoración clínica).
AFU + 4 = Semanas de gestación
21
Definiciones básicas
PG
Mg
Primípara
Multípara( 2 a 5 partos.)
Gran multípara ( mas de 5 partos.)
22
Bibliografía
1. Schwarcz, Sala, Duverges. Obstetricia. Quinta edición. El Ateneo, Buenos Aires,
Argentina, 1995. Pp. 74 - 80.
2. Pérez Sánchez. Obstetricia. Segunda edición. Mediterráneo, Santiago, Chile, 1992. Pp.
136 - 147.
3. Scott, DiSaia, Hammond, Spellacy. Tratado de Obstetricia y Ginecología de Danforth.

Interamericana - Mc Graw - Hill, sexta edición, México, 1994. Pp. 138 - 140.
4. H. Seidel. Manual Mosby: Exploración Física. Segunda edición. Mosby de España,

1993. Pp. 457 - 484
23

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1. Llamar a la persona con respeto y por su nombre.

Anamnesis: Es el principal elemento de orientación diagnóstica.

Constituye el problema más importante para la mujer.

Se debe anotar textualmente lo referido por la paciente.

Debe ser de una o dos frases bien precisas.

Si la paciente es transferida de una unidad de salud, el motivo será:

Depende de la condición propia de la mujer:

Valorar los 7 parámetros de cualquier signo o síntoma:

Abarca las enfermedades médicas y quirúrgicas que la paciente ha

Antecedentes Personales no Patológicos:

Antecedentes Familiares Patológicos:

Historia de las gestaciones anteriores:

Fecha de última menstruación (FUM).

Signos vitales: PA, FC, FR , Tº y pulso.

AFU: medición del tamaño del útero.

TACTO VAGINAL .......

Se practica luego del tacto vaginal.

Enumeración de factores de riesgo.

Permite calcular el peso del feto según el mismo se encuentre libre o

Presentación libre: Peso = AFU -12 x 155

Permite calcular en base a la AFU las semanas de gestación

AFU + 4 = Semanas de gestación

3. Scott, DiSaia, Hammond, Spellacy. Tratado de Obstetricia y Ginecología de Danforth.

4. H. Seidel. Manual Mosby: Exploración Física. Segunda edición. Mosby de España,

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