HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO

GUIA PRACTICA CLINICA

TUTORA: Dra. Kerly Velez

Tema: Anomalias de Insercion Placentaria

y Vasos Fetales

Integrantes:

IRM. ISAAC GRIJALVA

IRM. JEAN CARLOS GONZALEZ

IRM. KEVIN GOMEZ

2022
ANOMALIAS DE
INSERCION
PLACENTARIA Y VASOS
FETALES
 INTRODUCCION
Las anomalías de la inserción placentaria y de los vasos
sanguíneos fetales como placenta previa, placenta acreta y vasa
previa se asocian con sangrado vaginal en la segunda mitad del
embarazo

Epidemiologia
Incidencia de placenta previa es de 1 por
cada 200 embarazos con variaciones en todo el
mundo.

Acretismo placentario 1 por cada 533 embarazos

Vasa previa de 1 de cada 2,500 a 1 de cada

5,000 embarazos.

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ESTA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA CONTRIBUIRÁ A
OPTIMIZAR LA ATENCIÓN DE SALUD PARA
IDENTIFICAR Y TRATAR A LAS MUJERES CON
RIESGO, CON LA FINALIDAD DE DISMINUIR LAS
MUERTES MATERNAS.
Aspectos relevantes de las anomalías de inserción placentaria y
vasos sanguíneos fetales

Las anomalías de la inserción placentaria y de los vasos

sanguíneos fetales se clasifican en placenta previa, acretismo
placentario, vasa previa e inserción velamentosa del cordón
umbilical.

Se piensa que el sangrado se produce en asociación con el

desarrollo del segmento uterino inferior en el tercer trimestre,
es una de las principales causas de hemorragia en el tercer
trimestre

Los factores de riesgo de vasa previa son la fecundación in

vitro y la placenta previa..

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CLASIFICACION

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FACTORES DE RIESGO

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COMPLICACIONES MATERNAS
Morbimortalidad Hemorragia
materna y severa  CIVD
perinatal Transfusión

Histerectomía Lesión de Procesos

uréteres e tromboem-
 intestino bólicos

Ingreso a
Septicemia Muerte
UCI
COMPLICACIONES PERINATALES

Prematurez RC fetal

Bajo Muerte
Hipoxia
peso fetal
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sangrado vaginal con más de
En las gestantes con
20 semanas de gestación.
placenta previa se triplica el
riesgo de presentar
distocias de situación

Sangrado rojo rutilante sin

dolor (silente) o sangrado
postcoital

Durante el trabajo de parto,

La hematuria micro y ausencia de sangrado
macroscópica, los síntomas transvaginal
urinarios y la
hemorragia dolorosa.

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DIAGNOSTICO

PLACENTA PREVIA
La ecografía transvaginal permite ver la localización de
la placenta en relación al orificio cervical interno con gran
precisión..

PLACENTA ACRETA
El diagnóstico de placenta acreta se realiza mediante
ultrasonografía, es importante realizarlo previo al parto
ya que puede ocasionar hemorragia masiva durante el
mismo.

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DIAGNOSTICO

PLACENTA
PREVIA

Ecografía - OCI

Ultrasonografía
transvaginal –
precisión en la
detección de PP
en 2° y 3° T.
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DIAGNOSTICO

PLACENTA
ACRETA Ecografía Doppler y Flujo color

Flujo turbulento con áreas

anormales de hipervascularidad con
vasos dilatados en interfase
miometrial

Resonancia magnética para

confirmar (24-30 sem) cuando
no es concluyente.
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 Vasa previa

El diagnóstico prenatal de vasa previa es el factor más importante para disminuir la mortalidad fetal. La
ecografía obstétrica de rutina debe incluir la localización de la placenta, numero de lóbulos placentarios y una
evaluación del sitio de inserción del cordón placentario.
Métodos diagnósticos para vasa previa

La ultrasonografía puede identificar la inserción del cordón,

aunque la ecografía Doppler puede facilitar el diagnóstico.

La ecografía Doppler tiene una sensibilidad de 93 % y una

especificidad entre 99-100 % en el diagnóstico prenatal de vasa
previa

Los hallazgos ecográficos que se asocian a vasa previa son:

- inserción del cordón en el segmento uterino inferior
- una inserción del cordón velamentosa

La resonancia magnética es un estudio complementario a la

ecografía y puede ayudar a determinar el número y la localización
de los lóbulos placentarios
Recomendaciones sobre métodos diagnósticos

En las gestantes con hallazgos ecográficos compatibles con vasa

01 previa, se recomienda realizar una ecografía transvaginal y ecografía
Doppler color para confirmar el diagnóstico

En las gestantes en las que la ecografía no es concluyente, se

02 recomienda realizar resonancia magnética a partir de las 24 a 30
semanas de gestación
 MANEJO ESPECÍFICO DE LAS ANOMALÍAS DE
INSERCIÓN PLACENTARIA

 El tratamiento debe ser integral y

mediante un equipo multidisciplinario.

 Se debe individualizar el tratamiento en

cada gestante, esto dependerá
principalmente de la edad gestacional y
de las condiciones materno-fetales.
 Recomendaciones sobre el manejo en las
gestantes con placenta previa sintomática
Tratamiento conservador para alcanzar la madurez fetal en aquellas gestantes -Hemorragia leve
en las que no exista compromiso hemodinámico materno ni compromiso fetal -Hemodinamia estable, no TPFA
en las siguientes condiciones: -EG menor 36 semanas

TRATAMIENTO CONSERVADOR
INCLUIRÁ:
Si durante el tratamiento
● Estabilización hemodinámica. conservador en la gestante se
presenta hemorragia abundante,
● Maduración pulmonar. inestabilidad hemodinámica materna,
pérdida del bienestar fetal, se deberá
● Tocolisis en caso de ser necesario. realizar una cesárea de emergencia.

● Valoración del bienestar fetal.

 Implantación baja o marginal baja, en las
En las gestantes con un diagnostico que la placenta está a menos de 2 cm del
confirmado de placenta previa orificio cervical interno:
oclusiva total, se realizará parto
por cesárea. se recomienda finalizar el embarazo
mediante parto por cesárea

Recomendaciones
manejo en las gestantes
con placenta previa
asintomática
Se recomienda realizar una cesárea Ante el riesgo de hemorragia posparto en
segmentaria transversa si la las pacientes con placenta previa los
inserción de la placenta no se establecimientos de salud deben contar
extiende hacia la pared uterina con protocolos específicos y personal
anterior por encima de la reflexión capacitado para este tipo de
vesical. complicaciones.
 Recomendaciones sobre el manejo en las
gestantes con placenta acreta
 Se deberá planificar la terminación del embarazo mediante cesárea
electiva entre las 35-36 semanas

 El manejo de esta paciente deberá ser en un establecimiento de

salud en donde se disponga de medicina transfusional.

 Se recomienda que previo a la realización de la cirugía, el equipo

quirúrgico conozca la localización de la placenta mediante
ultrasonografía preoperatoria

 Se recomienda que la incisión uterina sea en un sitio distante a la

placenta, y que la extracción del recién nacido se realice sin alterar la
placenta permitiendo un manejo conservador de la misma o una
histerectomía electiva en caso de confirmar el acretismo.

 En los casos que posterior al nacimiento, la placenta no se separe, se

recomienda dejar la placenta in situ, realizar la histerorrafia y
posteriormente realizar una histerectomía
 Recomendaciones sobre el manejo en las
gestantes con vasa previa
Ingreso hospitalario Diagnóstico antenatal
inmediato: de vasa previa,
- Acortamiento programar el parto por
cervical cesárea a partir de la
- Presencia de Se recomienda que el semana 34-37
dinámica uterina equipo quirúrgico al
momento de realizar
la histerotomía tenga
Presencia de sangrado conocimiento de la Establecimiento de
vaginal, ruptura prematura ubicación de la salud que sea capaz de
de membranas, labor de placenta y los vasos proveer transfusión
parto y/o compromiso del sanguíneos fetales sanguínea inmediata
bienestar fetal o materno, al neonato, en caso de
realizar una cesárea de requerirlo
emergencia
Recomendaciones sobre referencia y
contrarreferencia

Se recomienda referir al segundo nivel de atención a toda embarazada con

factores de riesgo o con sospecha de anomalías en la inserción placentaria
o de los vasos sanguíneos fetales.

Una vez que la paciente y el neonato sean dados de alta del hospital debe
realizarse la contrarreferencia al primer nivel de atención con las indicaciones
correspondientes para su recuperación y dar continuidad a la atención
integral.
 CASO
CLINICO
Paciente casada, femenina, ama de casa de 37 años de edad
con antecedente de embarazo +/- 32 sem refiere que hace 48h
presento sangrado transvaginal escaso tras lo cual acudió a
centro medico particular donde indican tocolisis + maduración
pulmonar (dexametasona 6mg qd) realizan ecografía
reportando placenta previa + signos de acretismo, tras lo cual
cuadro cede. Cuadro se agudiza hoy hace + 4 horas
presentando sangrado. Transvaginal escasos y dolor pélvico
motivo por el cual acude por sus propios medios a valoración
en HUG desde donde deciden ingreso a sala de hospitalización.
Al momento niega sintomatología urinaria baja, refiere
sensación de movimientos fetales presentes niega signos de
vasoespasmo
 Antecedentes personales y familiares
AGO: G4; C3; A1; FUM 28/01; embarazo de 32.1 SG, Al momento hemodinámicamente estable, afebril,
CNP: 3 particulares, AQX: cesárea 1 fue hace 16 años niega síntomas neurológicos
por hipermadurez placentaria, cesárea 2 hace 15 años
por periodo intergenésico corto, cesárea 3 fue hace 9
años por cicatriz uterina previa.
Alergias medicamentosa: penicilina

Examen físico:
Fascie: conservada, ojos: pupilas isocóricas, reactivas,
boca: mucosas orales semihúmedas.
R Inguinogenital: a la especuloscopía se aprecia cérvix Tórax: corazón: R1 sincrónico con el pulso, pulmones:
central entreabierto con sangrado transvaginal escaso. campos ventilados
No se realiza tacto vaginal, maniobra de Valsalva Abdomen: útero gestante, movimientos fetales
negativa. presentes y perceptibles por madre, AFU: 30 cm, FCF:
Extremidades: simétricas, móviles, sin edema 140lpm, cefálico longitudinal izquierda, dinámica
ENE: Vigil, orientada T/E/P uterina izquierda, contracciones esporádicas.
SCORE
MAMA
• PA: 95/54
• FC: 100 x min
• FR: 21 x min
• T: 36. 5 ◦c
• SAT O2%: 100%
• E/C: ALERTA
• PROTEINURIA: NO HAY
TIRILLA

• Paciente refiere que había estado tomando nifedipino 10mg

SCORE MAMA = 2 PTS VO c 8h, preescrito por un medico particular, pero refiere
que le ocasiona hipotensión, por lo cual se decide bajar la
frecuenca c/12h
Medidas Generales
1. Dieta general
2. Control de signos vitales +
SCORE MAMA c/h
3. Monitoreo fetal stat y c/4h
4. Control de sangrado
transvaginal
5. Reposo
6. Sondaje vesical
7. Paquetes de GR
8. Laboratorio ( BHC + TP- TPT
+ GRUPO SANGUINEO + HIV
+ SIFILIS + QUIMICA
SANGUINEA + EMO

1. Cloruro de sodio 0.9% 1000ml

IV pasar a 30 gotas
2. Progesterona 200mg Vía
Vaginal c/12h
3. Nifedipino 10 mg VO c/12h
4. Paracetamol 500mg VO prn
ECO OBSTETRICO 18:23 DOPPLER FETAL
• Embarazo 31 semanas • ACM IP: 2.9 (percentil 99 –
• Placenta oclusiva total + focos normal)
de acretismo • AUM IP: 0.76 (percentil 19 –
• ILA: 8.9cm normal)
• Peso: 1804 G • PCR: 3.8 (Percentil 99 – normal)

Alojamiento conjunto (20:35)

Paciente de muy alto riesgo obstétrico cursando embarazo de-32.1 sem +cup3, se ha evidenciando en
ecografía aparente anomalía de inserción placentaria por lo que se realizara RMN para correlación
diagnostica. Al momento no sangrado activo, dinámica uterina esporádica por lo que se continua tocolisis.
Ha recibido inadecuado esquema de maduración pulmonar por lo que se iniciar nueva tanda con
betametasona se retira sonda vesical colocada por ser factor de riesgo para infección de tracto urinario,
no indicación de sondaje permanente al momento, se mantendrá bajo conducta expectante, se realizara
tramites de red para cupo en UCIN y tramite de RMN. Evidencia de glucemia postprandial de 176mg/dl se
realizara glicemia en ayunas y se revalorara.