Valoración del Estado de

Salud Mental

Dr. Luis Bravo

FUNDAMENTO LEGAL:

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GLOSARIO DE TÉRMINOS
SALUD MENTAL:

TRASTORNO MENTAL:

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EMERGENCIA EN SALUD MENTAL:

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ENFERMEDAD MENTAL:

ENFERMEDAD AGUDA:

ENFERMEDAD CRÓNICA:

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ESTADO DE SALUD GRAVEMENTE ENFERMO:

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ENFERMEDADES QUE INVOLUCRAN EL ESTADO DE SALUD, “GRAVEMENTE ENFERMO”:

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LOS TRASTORNOS MENTALES

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LAS PRINCIPALES CLASES DE ENFERMEDADES MENTALES SON LAS SIGUIENTES
• TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO.
• ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS.
• TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNOS RELACIONADOS.
• TRASTORNOS DEPRESIVOS.
• TRASTORNOS DE ANSIEDAD.
• TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Y TRASTORNOS RELACIONADOS.
• TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL TRAUMA Y EL ESTRÉS.
• TRASTORNOS DISOCIATIVOS.
• SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS.
• TRASTORNOS ALIMENTICIOS Y DE LA ALIMENTACIÓN.
• TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN.
• TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO.
• DISFUNCIONES SEXUALES.
• DISFORIA DE GÉNERO.

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LAS PRINCIPALES CLASES DE ENFERMEDADES MENTALES SON LAS SIGUIENTES
• TRASTORNOS DE MAL COMPORTAMIENTO, CONTROL DE LOS IMPULSOS Y DE LA CONDUCTA.
• TRASTORNOS RELACIONADOS CON LAS SUSTANCIAS Y LAS ADICCIONES.
• TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS.
• TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. 
• TRASTORNOS PARAFÍLICOS. 
• OTROS TRASTORNOS MENTALES. 

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TRATAMIENTO.

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EVALUACIÓN DE TRASTORNOS MENTALES TRANSITORIOS Y PERMANENTES:

I. TRASTORNOS MENTALES PERMANENTES:

Demencias:

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LOS SÍNTOMAS FUNDAMENTALES SON:

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-Trastornos generalizados del desarrollo: Ejemplo espectro autista.

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-Trastornos esquizofrénicos:

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-Trastornos delirantes:

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-TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO (BIPOLAR):

Episodio maníaco:

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EPISODIO HIPOMANÍACO

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Episodio de depresión mayor.

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TRASTORNO BIPOLAR II

Episodio hipomaníaco.

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TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA:

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TRASTORNO DEL CONTROL DE IMPULSOS:

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F63.0 LUDOPATÍA.

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F63.1 PIROMANÍA

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F63.2 CLEPTOMANÍA

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TRASTORNOS MENTALES DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA:

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TRASTORNO MENTAL ASOCIADO A TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO:

TRASTORNOS DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO:

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TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO:

TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

DEBIDO A CONSUMO DE SUSTANCIAS:

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II. TRASTORNOS MENTALES TRANSITORIOS

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Trastorno psicótico agudo y transitorio:
• Polimorfo con síntomas esquizofrénicos.
• Polimorfo sin síntomas esquizofrénicos (de causas medicas ejemplo: VIH, Uremia,
cetoacidosis diabéticas, encefalopatías, sífilis).

Episodio depresivo con síntomas psicóticos:

• Psicosis Postparto.
• Episodio maniaco (síndrome maniforme).
• Crisis convulsivas / furor epiléptico.
• Reacción a estrés agudo grave (manifestaciones disociativas).
• Reacciones adaptativas.
• Reacciones disociativas.

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Para la consideración y pronunciamiento sobre el estado de salud mental de perturbación al
momento de los hechos, deben tomarse en cuenta los siguientes documentos:
• Expediente Judicial.
• Exámenes Toxicológicos.
• Información complementaria con familiares.
• Estudio psicosocial.
• Epicrisis medica.
• Relato de los hechos.

 Enajenación Mental: Anomalías o alteraciones psíquicas. Que como consecuencia de esta base
patológica se produzca la imposibilidad de comprender la ilicitud del hecho o de obrar
conforme a esa comprensión.

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 Estado de perturbación: Esto es, que se encuentre en un estado de intoxicación plena por
consumo de drogas o alcohol.
“El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de perturbación que le impida
comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión, siempre que el estado de
perturbación no haya sido buscado con el propósito de cometer un delito o hubiera previsto o
debido prever su comisión.” del Código Procesal Penal, Titulo de la prueba capítulo III de los
peritos, Artículo 205.- Peritación psiquiátrica del acusado.

Como se puede observar, la estructura es exactamente igual a la anterior, pues se requiere primero
un estado de toxicomanía o alcoholismo y como consecuencia del mismo quede anulada
(eximente completo) o afectada gravemente (eximente incompleta) la capacidad de comprensión
y motivación del autor.

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III. ESTADOS EMOCIONALES
Cualquier alteración de las facultades mentales, que impida el normal funcionamiento del
psiquismo de un individuo. La Perturbación Psíquica es una pérdida del equilibrio psicológico de
una persona, a causa del compromiso en el área cognoscitiva-intelectiva, afectivo emocional y/o
volitivo-conativa de su personalidad.
Miedo insuperable: Requiere de un terror, pavor, pánico que implique una grave perturbación de
las facultades psíquicas que da lugar a la anulación de la voluntad. La jurisprudencia ha
interpretado esta eximente como un estado de intensísima emoción que anula las facultades
psíquicas. Dicha emoción es consecutiva a una violencia moral que nubla por completo la
inteligencia o anula su voluntad y encuentra su origen en la existencia de un peligro inminente
que en la conciencia del agente aparece como más grave que el que comete para evitarlo, sin que
pueda ocurrir a otro procedimiento para ello que la comisión del hecho delictivo.

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Para que este eximente exista se debe cumplir:
• Que el miedo este inspirado en un hecho real y objetivo.
• Que el miedo que se origine en el factor sea insuperable.
• Que el mal que lo amenaza sea mayor, o al menos que el causado para evitarlo.
• Que la voluntariedad libre del agente haya quedado menoscabada o afectada por el miedo.

ARREBATO Y OBCECACIÓN: Emociones y pasiones fugaces duraderas, siempre que sean

próximas a la causa productora y presenten una intensidad para producir una imputabilidad
disminuida.
Se nubla la razón y da lugar a actos con una pérdida grande de la crítica y del poder del
autodominio no habiendo existido conciencia clara del hecho ni absoluta voluntariedad libre.

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Los estímulos admitidos como desencadenantes son:
• Celos.
• Reto.
• Injurias.

No lo son:
la enemistad, rencor, acaloramiento de riñas entre otras razones por ser estímulos que actúan de
modo persistente y por consiguiente no pueden despertar estados pasionales que son los que
tienen carácter de arrebatos.

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IV. DISCAPACIDADES MENTALES-INTELECTUALES
La deficiencia mental es un trastorno definido por el desarrollo mental incompleto o detenido, se
caracteriza principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada etapa del
desarrollo, una deficiencia mental afecta al desarrollo global de la inteligencia, las funciones
cognitivas, del lenguaje, motrices y la socialización. Las Causas pueden ser genéticas, congénitas
y adquiridas.

No es suficiente centrarse en un solo aspecto de la persona, por ejemplo, su coeficiente intelectual

(c.i), sino que es fundamental hacer una descripción de sus habilidades y limitaciones a nivel de
conductas adaptativas que son básicas en su funcionamiento cotidiano tales como las
discapacidades mentales que presentan trastorno del comportamiento adaptativo permanente.

A nivel cerebral encontrados dos tipos de discapacidades: 1.) la intelectual y 2.) la mental.

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 Clasificación de la Discapacidad Intelectual o Trastornos del Desarrollo Intelectual
Leve Moderado Severo Profundo
Son capaces de Hay lentitud en el Desarrollo Movilidad restringida
mantener una desarrollo de la psicomotor muy e inexistente ,
conversación comprensión y del limitado, articulación requiere de
sencilla, se alcanza lenguaje, la defectuosa, la supervisión y ayuda
independencia para capacidad de persona suele Constante.
el cuidado personal, cuidado personal y reconocer algunos
desarrolla actividad motriz está símbolos y signos,
habilidades sociales, en desventaja, suele tener una
suele presentar participa en actividad patología asociada
déficit de aprendizaje social simple. que implique tener
generalizado. una atención
especializada.

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Ejemplos:
Discapacidades Intelectuales:
Anteriormente llamadas retraso mental, Síndrome De Down, Trisomía 21.
Discapacidades Mentales:
• Autismo Infantil.
• Delirium Tremens.
• Trastorno Autista.
• Depresión Psicótica.
• Epilepsia con déficit intelectual.
• Esquizofrenia Infantil.
• Esquizofrenias Paranoide, Catatónica, hebefrénica, indiferenciada.
• Trastornos Mentales Orgánicos en General.

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• Amnesia (Pérdida De La Memoria).
• Atrofia Cerebral.
• Atrofia Cerebral Circunscripta.
• Demencia.
• Demencia Presenil: Enfermedad De Alzheimer.}
• Demencia Senil.

Diagnóstico de Discapacidad Intelectual:

Determina la elegibilidad. Hay diagnóstico de retraso mental si:
1. Hay limitaciones significativas del funcionamiento intelectual.
2. Hay limitaciones significativas de la conducta adaptativa.
3. La edad de aparición es antes de los 18 años.

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Conceptual: Social:
• Lenguaje (receptivo y expresivo.) • Interpersonal.
• Lectura y escritura. • Responsabilidad.
• Conceptos de dinero. • Autoestima.
• Autodirección. • Credulidad (probabilidad de ser engañado
o manipulado).
• Ingenuidad.
• Sigue las reglas.
• Obedece las leyes y
• Evita la victimización.

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Práctica:
• Actividades de la vida diaria y comida. • Habilidades ocupacionales.
• Mantiene entornos seguros.
• Transferencia / movilidad.
• Aseo.
• Vestido.
• Actividades instrumentales de la vida
diaria.
• Preparación de comidas.
• Mantenimiento de la casa.
• Transporte.
• Toma de medicinas.
• Manejo del dinero.
• Uso del teléfono.

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V. EVALUACIÓN DE RIESGO SUICIDA

La evaluación del riesgo suicida debe estar incorporada en la práctica rutinaria forense, sobre
todo si hay signos de alarma y debe considerarse una urgencia médico legal. La evaluación debe
considerar otras fuentes además del usuario, Ej. Relato de familiares, epicrisis anteriores, datos
de la denuncia etc.

La primera prioridad es proteger al usuario y resolver la crisis. La evaluación del riesgo suicida
es seriada, recurrente, con una orientación prospectiva: el riesgo puede reaparecer.
Al evaluar los intentos suicidas deben considerarse los criterios de letalidad e intención suicida
por separado.

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Perfil de alto riesgo suicida: La evaluación nos permitirá la identificación de un grupo de
usuarios considerados de alto riesgo suicida, en el que se da la presencia o combinación de
algunas de las siguientes características:
• Depresión clínica o trastorno psiquiátrico mayor.
• Trastornos Mentales comórbidos.
• Mayor de 45 años.
• Estado civil de separación, divorcio o viudez.
• Desempleo o jubilación.
• Enfermedad somática crónica.
• Trastornos de la personalidad.
• Antecedentes de tentativas de suicidio, especialmente cuando se han utilizado métodos
violentos.
• Verbalización de deseos manifiestos de muerte, ideas o planes de suicidio.

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• Intento previo.
• Alcoholismo o abuso de otras sustancias con pérdida significativa reciente y/o
• Depresión.
• Esquizofrenia con depresión.
• Falta de soporte psicosocial y aislamiento interpersonal.
• Existencia de trastornos confusionales tipo delirium.

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ACTIVIDAD No. 1. RECEPCION DEL CASO.
Las Autoridades competentes como Juzgados y Tribunales, Procuraduría General de la
República, Policía Nacional, Ministerio Público y la defensa a través del fiscal o del juez, deben
ordenar la práctica de la prueba pericial, aportando la respectiva orden de solicitud de valoración
médico legal, así como la información útil a la investigación y la documentación disponible que
facilite la actuación contextualizada de los psiquiatras/psicólogas(os) forenses (historias clínicas,
dibujos, diagramas, fotografías, entre otros).

Todos los procedimientos administrativos en relación a la recepción y admisión de usuarios se

deben realizar conforme lo establecido en la normativa IML/NT–013/01/15 “Procedimientos
administrativos para las valoraciones médico legales en la atención de personas sobrevivientes de
violencia”.

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ACTIVIDAD. No. 2. VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD MENTAL.
2.1. OBJETIVO
Determinar si la persona examinada sufre o no alguna enfermedad a través de la historia actual
de la enfermedad, los antecedentes personales, el examen mental propiamente dicho y la
documentación médica suministrada; con el fin de establecer el estado de salud mental y las
necesidades de atención en salud.
Sustentar el o los diagnósticos médicos sobre el estado de salud mental, estableciéndose la
presencia o no de enfermedad y clasificando si ésta es aguda o crónica.
Determinar si existe un estado de alteración psíquica permanente, de perturbación o de alteración
de la percepción. Si existe enfermedad mental, establecer si la misma pone en grave riesgo la
salud y si se encuentra en un estado de salud gravemente enfermo.

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2.2. RESPONSABLES
Son responsables de la valoración del estado de salud mental las y los psicólogos(as) y
psiquiatras forenses del Instituto de Medicina Legal, y/o psicólogos y psiquiatras del Ministerio
de Salud debidamente capacitados y entrenados, que deban realizar una valoración médico legal
para determinar el estado de salud y rendir el respectivo dictamen.
2.3. RECOMENDACIONES
La determinación médico legal del estado de salud mental, procede por solicitud directa de la
autoridad competente: Policía Nacional, Ministerio Público, Jueces y Magistrados y de la defensa
a través del juez. La conducta y actitud del perito que realiza el examen en todo momento debe
estar sustentada en el respeto a la dignidad de la persona humana y en la consideración del
derecho a la salud y a la vida que le asiste a toda persona, y en especial, a quien se encuentra en
un centro de reclusión.

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La firma del consentimiento informado debe preceder la valoración médico legal de estado de
salud mental, en éste se deben indicar los procedimientos durante el examen mental, las áreas a
examinar, la toma de exámenes de laboratorio, métodos complementarios etc.

El consentimiento informado deberá ser firmado por la persona a evaluar. Si la persona no puede
leer o escribir se deberá tomar la huella del primer dedo (pulgar) derecho o de cualquier otro
dedo en su defecto, haciéndose constar de cuál de ellos se toma la huella. Si carece de las
extremidades superiores se dejará constancia de ello.

Si se dispone de cámara fotográfica, deberá (es recomendable) hacer el registro fotográfico de la

persona examinada, dejando la respectiva constancia en el dictamen médico legal. El material
fotográfico obtenido, debe archivarse con los demás documentos del caso.

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La valoración médico legal del estado de salud mental, se realizará en la sede del Instituto de
Medicina Legal, sus delegaciones o en un servicio de salud cuando corresponda. Si la persona a
valorar está hospitalizada, la o el perito forense se trasladará al centro hospitalario
correspondiente para realizar el examen médico legal de estado de salud mental.
Solamente de manera excepcional (cuando a juicio de la autoridad competente el desplazamiento
del interno pone en riesgo la seguridad pública), la o el perito forense se trasladará al centro
carcelario para efectuar una valoración médico legal de estado de salud mental, siempre y cuando
ahí se disponga de un espacio adecuado para la realización del examen y se garantice la
seguridad y el acompañamiento del perito por parte del personal de custodia y vigilancia
carcelaria. En estos casos, el traslado del perito forense debe ser coordinado y dispuesto por el
Director del Instituto de Medicina Legal y/o coordinador respectivo de la delegación médico
legal con la autoridad correspondiente.

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Si las condiciones de salud del o la examinada requieren un manejo de urgencias, se debe dar
prioridad a esta valoración garantizando la remisión correspondiente del dictamen de salud a la
autoridad correspondiente y el llenado de la hoja de transferencia a instituciones de salud Mental.
(Anexo No. 2).
La valoración médico legal se debe realizar en un consultorio que garantice la seguridad, provisto
de buena iluminación y ventilación. Idealmente debe estar dotado de los elementos básicos para
la realización.
La privacidad durante el examen es importante. Sin embargo, en la práctica médico legal la
seguridad del personal examinador exige la presencia del guarda custodia, ya sea de la Policía
Nacional o del Sistema Penitenciario, durante la realización del mismo. Se debe dejar constancia,
en el respectivo dictamen, de la persona que acompaña durante el examen.

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2.4. DESCRIPCIÓN
El inicio de la valoración se realiza a través de la historia de la enfermedad actual. La historia
clínica no es solamente el contacto inicial sino el recuento de la relación existente entre la
persona evaluada y su enfermedad. Comprende: Anamnesis y Exploración.

2.4.1. ANAMNESIS
La obtención de la información no debe hacerse bajo un esquema rígido, sino dando la
oportunidad a la persona evaluada para que exprese sus dificultades. La información recabada
comprende los datos de identificación y el motivo del peritaje, si la persona está siendo acusada
determinar el tipo de delito, investigar la historia de la enfermedad actual incluyendo el relato de
los hechos, indagar sobre los antecedentes personales patológicos y no patológicos (desde
nacimiento a la actualidad), los antecedentes familiares patológicos y la dinámica familiar.

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DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
• Nombres y apellidos.
• Fuente de información.
• Género.
• Entrevista complementaria.
• Documento de identidad.
• Fechas de entrevistas.
• Procedencia.
• Fecha de nacimiento y edad.
• Estado civil.
• Escolaridad.
• Profesión.
• Ocupación.
• Grupo étnico.
• Religión.

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MOTIVO DE PERITAJE - TIPO DE DELITO
Los diferentes motivos de solicitud de la autoridad son: Valoración del estado de salud mental,
valoración psiquiátrica, valoración psicológica, si presenta incapacidad de que tipo, si al
momento de los hechos presentaba una enfermedad mental y de qué tipo.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL INCLUYENDO EL RELATO DE LOS
HECHOS
Se debe indagar sobre la patología existente (si la hubiere) y los hechos vividos. Si existe una
patología mental se inicia con la descripción del episodio actual y luego se hace un recuento
cronológico de la enfermedad, desde sus primeros síntomas hasta la actualidad, remisiones y
exacerbaciones. En algunas ocasiones puede iniciarse desde el origen de la enfermedad, hasta el
episodio actual. Para decidir en qué orden haremos la historia debemos considerar las
particularidades de cada caso y valorar cuál de las dos alternativas nos facilitará la comprensión
global de la enfermedad.

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En relación con el tiempo de evolución de los síntomas debemos investigar:
• Carácter agudo o crónico.
• Qué áreas del funcionamiento social, ocupacional, psicológico o familiar han sido
comprometidos por la enfermedad.
• En qué situaciones y en qué momento han aparecido los síntomas, cómo han evolucionado.
• Si la persona evaluada ha continuado laborando (para ver el impacto en su funcionamiento
general).
• Si se le alteró el apetito y el sueño.
• Si presentó cambios en el comportamiento y el pensamiento.
• Si ha tenido inconsciencias, convulsiones, alteraciones preceptúales o cambios en su forma de
ser.

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Se debe valorar si es necesario entrevistar a otras personas con el fin de ampliar la información.
Para cada síntoma es importante investigar y describir sus características:
• Tipo de síntoma que refiere.
• Tiempo de evolución.
• Si le desencadena otros síntomas Ejemplo; le genera angustia.
• Se asocia con otros síntomas
• Con qué factores se agrava.
• Con qué factores mejora.

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS

Es un informe sobre el desarrollo y la vida de la persona evaluada que incluye aspectos normales
y patológicos.

Se debe seguir el siguiente orden para describirlo:

a. Antecedentes Perinatales de la persona evaluada:
Se debe realizar una entrevista sobre gestación materna, parto, periodo neonatal.
b. Lactancia y Desarrollo Psicomotor:
Control de esfínteres y desarrollo psicomotor. Edad en que gateó, sostuvo la cabeza, dio primeros
pasos, caminó, primeras palabras que habló, etc. Se investiga hábitos del sueño, comida, juegos.

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c. Niñez:
Indagar donde y con quien vivía, de quien dependía para su sustento y cuidados. Se investiga el
inicio escolar (la separación de los padres), el rendimiento, la capacidad de compartir con otros.
Se exploran también síntomas especiales de la infancia: timidez, aislamiento, enuresis, fobias,
mentiras, robos, sonambulismo, pesadillas, tartamudeo, entre otros.
Cuáles fueron de importancia y cómo influyeron en la persona evaluada. Cómo fueron las
relaciones con personas importantes como padres, amigos, profesores, etc.
Escolaridad, aprendizaje, limitaciones, adaptación, cambios de colegio y reprobación.
Se indaga por eventos traumáticos y su respuesta a estos, maltrato físico, psicológico y/o abuso
sexual (pornografía, tocamientos, seducciones, violaciones).

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d. Adolescencia:
Describir donde transcurrió y en qué condiciones. Se continúa la revisión de las relaciones
importantes. Se explora la capacidad de tolerar estos cambios y la forma: ascetismo, grupos,
ideas, deportes, consumo de sustancias psicoactivas. Inicio de la Sexualidad (con quien, en qué
condiciones), relación con el sexo opuesto, comportamientos homosexuales.

e. Adultez:
Noviazgos, matrimonio, relación con los hijos, estabilidad, sexualidad, relaciones sociales,
trabajo (estabilidad en ellos, relaciones con los jefes, inversión del dinero), satisfacciones, metas,
desencantos, frustraciones, situación económica, adaptación social, formas de entrenamiento, uso
de alcohol, café, tabaco.

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f. Senectud:
Menopausia, actitud frente a la vejez, sexualidad, pasatiempos, relaciones familiares, autonomía,
actitud ante la muerte.

g. Personalidad previa:
Se trata de describir la forma de ser habitual, sus estados de ánimo y su humor, su forma de
relacionarse con las personas y el mundo. La forma de responder ante las situaciones de stress. Si
es solitario o sociable, entusiasta o pesimista, tímido o seguro.

h. Antecedentes Legales:
Se indaga por problemas con la ley, detenciones, riñas, encarcelamientos, demandas etc.

Dr. Luis Bravo

i. Antecedentes Médico Legales:
En caso de existir, se consignan todas las valoraciones médico legales realizadas documentando
el número de dictamen y la fecha, considerar anotar las conclusiones o elementos que se
consideren relevantes o necesarios.

j. Antecedentes Personales Patológicos

Antecedentes médicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos, alérgicos, ginecoobstétricos,
farmacológicos, así como hospitalizaciones.
Los datos se anotarán en estricta secuencia cronológica, valorando la influencia que las fallas en
su salud pudieran tener sobre la conducta del individuo, de cómo lo afectaron emocionalmente y
en su manera de relacionarse con los demás, además del impacto físico que causaron.

Dr. Luis Bravo

Antecedentes psiquiátricos, documentar la existencia o no de alteración psíquica y documentar
posibles hospitalizaciones que se describen en orden cronológico. Si ha tenido valoraciones
previas por psicología, asistencias psicoterapéuticas etc.

Se debe realizar la revisión de sistemas, principalmente cuando hay sospecha de comorbilidad

médica o etiología orgánica estos casos evaluados por psiquiatría forense.

Dr. Luis Bravo

ANTECEDENTES FAMILIARES Y DINÁMICA FAMILIAR
En esta sección se describe el estado cultural, social y económico de la familia, las características
de los integrantes de la familia (los padres y hermanos, así como otros miembros de influencia).
Se debe anotar la constitución de la familia en la actualidad; así como los cambios ocurridos en
la estructura familiar.
Indagar la presencia o no de patologías con marcado carácter genético (enfermedad afectiva,
psicótica); el tipo de trastorno que presenten algunos miembros familiares ayuda a clarificar el
diagnóstico.
Se debe documentar todos los datos sobre la historia médica de la familia con especial énfasis en
los antecedentes de enfermedades mentales, presencia o ausencia de psicosis o neurosis,
deficiencia mental, trastornos cerebrales.

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2.4.2. EXPLORACION
EXAMEN FÍSICO
Es la revisión cuidadosa del estado físico de la persona evaluada, se realiza de acuerdo a las
cuatro fases clásicas que son inspección, palpación, auscultación y percusión. A la información
que se logra mediante el examen físico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla, la
presión arterial y la temperatura. Es importante realizar un examen físico completo a fin de
descartar o confirmar la relación entre el aspecto somático y el aspecto mental del cuadro clínico
que presenta la persona evaluada. (En casos que lo ameriten). Cuando se trate de personas
hospitalizadas el perito debe presentarse con el médico o jefe de enfermería del servicio,
identificarse y solicitar el expediente médico respectivo. De igual manera, si la persona
examinada está bajo custodia debe proceder a presentarse ante la persona responsable.

Dr. Luis Bravo

Si la persona a examinar está consciente, el perito debe realizar los procedimientos establecidos
en la presente norma. Si se encuentra en estado de inconsciencia, se registrará de manera expresa
la imposibilidad de realizarle en procedimiento del dictamen estado de salud mental.

Consignar en el dictamen, fecha y hora, indicando unidad de salud, sala o pabellón donde se
encuentra, así como el número de cama.

Dr. Luis Bravo

EXAMEN MENTAL COMPLETO
El examen mental es una parte de la historia médica integral (psiquiátrica y psicológica) que
consiste en un registro descriptivo de las funciones mentales del usuario, derivado de la
observación y exploración ordenada y sistemática de los signos y síntomas (alteraciones
patológicas) presentes en el momento determinado. Se trata de un corte transversal del
funcionamiento del psiquismo del usuario, al momento de la entrevista, que es equivalente al
examen físico en el área corporal.
El examen mental evalúa cada una de las funciones mentales, si se nota alguna alteración, es
conveniente valorar el área alterada mediante preguntas o pruebas específicas. Es importante
constatar los signos en los diferentes acápites ordenados del mismo, tanto lo positivo como lo
negativo de importancia. Registrar en el dictamen médico legal todos los hallazgos encontrados,
se
exploran los siguientes acápites:

Dr. Luis Bravo

• Apariencia general: Es una descripción exhaustiva del evaluado.
¿Viene solo?, ¿Voluntariamente?, ¿Fue traído engañado, por coacción, contención
mecánica, sedación, etc. o se hace acompañar?
• Inspección: valorar aproximación, lenguaje, actitud, si da la mano, aspecto, biotipo,
higiene, vestido, arreglo personal.
• Actitud: Son algunos ejemplos para valorar: extravagante, sumiso, seductor, bizarro,
colaborador suspicaz, hostil, agresivo, Inhibido, oposicionista.
• Estado de conciencia, atención y vigilancia: determinar si está vigil / lúcido,
hipervigil, confuso, somnoliento, estuporoso, obnubilado, coma.
Marcha: Deambula por sus medios, por medio de silla de ruedas, muletas, en cama.

Dr. Luis Bravo

Orientación: Alopsiquicamente y autopsiquicamente.
Atención: Es la capacidad de recoger, fijar, procesar y grabar los estímulos
perceptivos, euprosexia, hipoprosexia, hiperprosexia, aprosexia, paraprosexia. La
concentración tiene que ver con el tiempo de poder mantener esa atención lábil,
fatigable, tenacidad.
Lenguaje: evaluar tono, volumen, ritmo, fluidez, tartamudeo, afasia motora,
comprensiva o mixta, agrafia, alexitimia, neologismos.
Afecto: es Eutímico, hipertímico, hipotímico, aplanado, incongruente, lábil, ansioso.
Pensamiento: Evaluamos el origen, el curso, forma y contenido.
Origen: es Real, autista, fantástico.
Curso: Taquipsíquico, bradipsíquico, perseverante, bloqueo, laxitud en las
asociaciones, incoherente, disgregada o tangencial.

Dr. Luis Bravo

Contenido: Normal, ideas sobrevaloradas, fijas, obsesivas; fóbicas, ideas delirantes,
ideas suicidas, reviviscencias.
Sensopercepción: ilusiones alucinaciones: auditivas, visuales, olfatorias, táctiles.
Inteligencia: Se valora si es promedio.
Memoria: Valoración a corto, mediano y largo plazo.
• Anterógrada o de Fijación (Inmediata).
• Retrógrada o de Evocación (Remota).
• Amnesias: Totales, Parciales, Paramnesias, Deja-Vu, Jamais-Vu.
Conducta motora: agitado, enlentecido, acatisia, acinesia, manierismos, estereotipias,
distonías, temblores, tics, compulsiones, catatonía (catalepsia, flexibilidad cérea,
negativismo).

Dr. Luis Bravo

Juicio y raciocinio: El juicio o “sentido común” es la capacidad de valorar las
alternativas y actuar. Si la conducta está dentro de lo esperable para su edad y
condición social se dice que su juicio es normal, se valoran alteraciones por ejemplo en
los trastornos nerurocognitivos.

Con plena conciencia de su situación actual y de sus actos

Se utiliza el término auto cognición para señalar si el individuo tiene conciencia de
presentar problemas, alteraciones o enfermedades mentales. Si no es capaz de darse
cuenta de trastornos que resultan evidentes, se dice que no tiene conciencia de
enfermedad mental.

Dr. Luis Bravo

DOCUMENTACIÓN MÉDICA
Revisar la documentación disponible y realizar un resumen de los documentos
aportados (expediente médico, resumen clínico, estudios psicosociales, epicrisis,
exámenes de laboratorio, constancias médicas etc.)
Si no se recibe documentación anexa se debe consignar en el expediente.

Dr. Luis Bravo

ACTIVIDAD No. 3.
ANALISIS, INTERPRETACION Y CONCLUSIONES DEL DICTAMEN MEDICO LEGAL
SOBRE ESTADO DE SALUD MENTAL.

3.1. OBJETIVOS
Integrar los hallazgos del interrogatorio, la valoración del estado mental y la totalidad de
los exámenes complementarios, para aportar elementos diagnósticos que confirmen el
estado de salud mental de la persona examinada.
Analizar y fundamentar el diagnóstico médico legal de estado de salud mental.
Aportar un informe claro y comprensible del estado de salud mental de las personas
valoradas que facilite a la autoridad solicitante su compresión.

Dr. Luis Bravo

3.2. RESPONSABLE
Es responsable del análisis, la interpretación y las conclusiones los peritos forenses del
Instituto de Medicina Legal, o profesional del equipo de salud mental del Ministerio de
Salud que realizó la valoración de estado de salud mental a solicitud de la autoridad
competente, siguiendo los lineamientos establecidos en esta norma técnica.

Dr. Luis Bravo

3.3. RECOMENDACIONES
Los peritos forenses (psicólogos y psiquiatras), deben realizar un análisis e
interpretación del motivo de consulta, de la historia actual de la enfermedad, de los
antecedentes y de los hallazgos del examen mental actual encontrados y que le
permitan formular conclusiones y recomendaciones sobre el estado de salud mental.
Los médicos psiquiatras ante la necesidad de exámenes complementarios o
interconsultas con especialistas para fines diagnósticos, se debe emitir un primer
dictamen médico legal e informar a la autoridad competente sobre ese requerimiento.
Se debe hacer énfasis sobre la prioridad de la práctica de los exámenes o
interconsultas, por la condición de salud actual y la necesidad de emitir un diagnóstico
conclusivo de estado de salud.

Dr. Luis Bravo

En el caso de personas detenidas o privadas de libertad la autoridad policial, carcelaria
o judicial, son responsables de coordinar lo pertinente para la realización de los
exámenes complementarios y/o transferencia solicitadas por la o el perito forense, así
como las recomendaciones médico legales en el manejo del estado de salud mental
actual a través de los servicios del sector salud.
La integración de los resultados de los exámenes complementarios y/o transferencias
con especialistas realizadas, debe ser elaborada por el mismo perito forense que
realizó el dictamen médico legal previo.
No es función del perito forense prescribir ningún tratamiento o manejo médico, esto les
corresponde a las unidades asistenciales del Ministerio de Salud y/o del Sistema
Penitenciario.

Dr. Luis Bravo

En base a la información suministrada por la o el perito forense la autoridad judicial en
coordinación con las autoridades de la Policía Nacional y penitenciarias, deben
determinar si en el respectivo lugar de reclusión pueden garantizarse las condiciones
mencionadas por el perito.

El perito forense no deberá nunca pronunciarse referente a la condición de

permanencia o no bajo régimen carcelario de un examinado imputado, acusado,
procesado, condenado o interno (a), esta es una decisión de índole jurídica y es
competencia exclusiva del juez o autoridad.

Dr. Luis Bravo

3.4. DESCRIPCIÓN
En aquellos casos en los cuales se requiera de exámenes complementarios o
interconsultas con especialistas para confirmar un diagnóstico o precisar la condición
actual, se emitirá un dictamen médico legal que incluya:
• Información obtenida en la entrevista y examen realizado.
• La pertinencia de realizar exámenes complementarios o interconsultas para
determinar su condición médica, estableciendo la prioridad de estos.
• Informar a la autoridad sobre la necesidad de ampliación del dictamen; una vez que
se reciban los resultados de los exámenes o interconsultas de los especialistas
solicitados, se concluirá el examen médico legal.

Dr. Luis Bravo

Diagnóstico clínico o Impresión diagnóstica
El criterio del especialista debe privar en el diagnóstico de estado de salud mental, sin
menoscabo que la persona examinada porte o no epicrisis médicas, expediente médico
del Sistema Penitenciario o del Ministerio de Salud.
Sin embargo, si no se adjuntan epicrisis médicas y/o expediente médico de los sitios de
reclusión, la o el perito forense en base a la historia suministrada y al examen mental
establecerá una impresión diagnóstica debiendo consignarla en la sección respectiva
del dictamen, remitiendo cuando fuera necesario, la solicitud de exámenes
complementarios de apoyo que se requieran para la conclusión del respectivo
dictamen. Si la persona evaluada refiere padecer de una enfermedad y no porta
epicrisis médica que acrediten la misma, la o el perito forense, debe consignarla como
referencia suministrada por la persona examinada.

Dr. Luis Bravo

3.5. INTERPRETACIÓN
Hacer un análisis integral sobre los aspectos relevantes, positivos y negativos, de la
información obtenida a partir de los documentos recibidos (expediente médico,
resultados de exámenes complementarios y/o interconsultas), la entrevista de la historia
actual de la enfermedad y el examen mental realizado, que fundamenten el diagnóstico
médico legal o la necesidad de solicitar otros exámenes complementarios para
establecer un diagnóstico. Se describirán las particularidades de salud del examinado.
Es decir, su situación específica al momento de realizar la evaluación psicológica y
psiquiátrica forense. Si la o el perito forense considera que, para concluir un diagnóstico
médico legal, dado la sintomatología y los hallazgos encontrados se deban de
conformar una junta médica, la o el perito forense indicara a la autoridad respetiva para
que ésta lo resuelva.

Dr. Luis Bravo

3.6. CONCLUSIÓN
La conclusión del dictamen médico legal debe concatenar todos los hallazgos consignados en el informe
elaborado. Con todo lo antes expuesto, establecer los siguientes aspectos esenciales sobre la persona
valorada:
• Si padece o no una enfermedad mental (especificarla).
• Si la enfermedad mental es permanente.
• Si la enfermedad mental es aguda o crónica.
• Si se encuentra o no en un estado de salud gravemente enfermo, que requiera manejo
intrahospitalario por equipo de salud mental urgente.
Se recomienda explicar en lenguaje común, de fácil comprensión para un lector no medico, en que
consiste la enfermedad o alteración mental que padece y que tipo de manejo requiere. Se escribirá una
conclusión corta y concisa, respondiendo de forma precisa lo requerido por la autoridad competente.

Dr. Luis Bravo