PAPEL DEL ANESTESIÓLOGO EN

ÁREAS FUERA DEL QUIRÓFANO

Alejandro Bolaño Piña.

Pedro Domínguez Ballesteros.
Raúl Domínguez Carvajal.
Javier Pitera Berjano.

Servicio Anestesiología y Reanimación CHUB.

Febrero 2013
• Es una actividad que engloba los diferentes
grados de sedación, anestesia y vigilancia
utilizados en la práctica habitual, pero con
características diferentes a las aplicadas al
paciente quirúrgico.

Anestesia fuera de quirófano.

Sesión general. Febrero 2013
CRECIENTE DEMANDA ASISTENCIAS
FUERA DE QUIRÓFANO

• Avance en la tecnología medica

• Ampliación rango de pacientes susceptibles
de tratamientos alternativos a la cirugia
• Aumento de las indicaciones
• Complicaciones importantes

Anestesia fuera de quirófano.

Sesión general. Febrero 2013
 Objetivo:

Vigilancia Sedación Anestesia general

monitorizada

Proporcionar confort al paciente

Posibilitar la práctica del proceso
Asistencia de situaciones de riesgo

Anestesia fuera de quirófano.

Sesión general. Febrero 2013
 PROBLEMAS COMUNES
Entorno “hostil” para
anestesiólogo:
– Áreas físicas no
preparadas
– Personal poco familiarizado
con nuestro trabajo
– Aislamiento de los
compañeros
– Acceso limitado al
paciente
– Pacientes programados de
forma ambulatoria por un
especialista
desconocedor
material anestésicode los Anestesia fuera de quirófano.
riesgos anestésicos. Sesión general. Febrero 2013
 PROBLEMAS COMUNES

Requerimientos materiales e infraestructuras

– Fuente de O2 presurizada capaz de administrar una concentración mínima
del 90% y 15L
– Fuente de succión
– Equipamiento para monitorizar todos los estánderes mínimos: ECG,
PANI, FC y pulsioximetría
– Material y fármacos necesarios para el manejo de la vía aérea y
RCP(ambú, sondas, TET, laringoscopios...)
– Personal entrenado para asistir al anestesiólogo
– Unidad de recuperación postanestésica

Anestesia fuera de quirófano.

Sesión general. Febrero 2013
 PROCEDIMIENTOS:

• Procedimientos • Procedimientos
diagnóstico terapéuticos
- Área de radiodiagnóstico – Cardioversión
+Resonancia magnética – Hemodinámica
+Tomografía computerizada – FIV
- Otras – Endoscopia
+Endoscopia digestiva digestiva
+Punción lumbar – Radioterapia
+Punción medular +Radiología vascular
+Biopsia muscular intervencionista
+Exploraciones oftalmológicas +Neurorradiología
intervencionista

Anestesia fuera de quirófano.

Sesión general. Febrero 2013
• Por la variabilidad de la asistencia requerida,
la técnica anestésica a emplear puede abarcar
todo el espectro: desde una ansiolisis hasta
una Anestesia General.

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Sesión general. Febrero 2013
 Sedación Sedación/anal Sedoanalgesia Anestesia
mínima gesia profunda General
(ansiolisis) moderada
(sedación
consciente)
Respuesta al Respuesta Buena Buena Sin respuesta
estímulo normal al respuesta al respuesta ante al
estímulo estímulo el estímulo estímulo
verbal verbal repetido o doloroso
o táctil doloroso
Vía aérea No afectada No se requiere Puede Se requiere
intervención requerirse intervención
intervención

Ventilació No afectada Adecuada Puede ser Con frecuencia

n inadecuada inadecuada
espontánea
Función No afectada Usualmente Usualmente Puede estar
cardiovas mantenida mantenida comprometida
cular
 ESCALA DE RAMSAY
Nivel Significado Tipo de sedación

0 Agitado, ansioso e intranquilo Ausencia de sedación

1 Tranquilo, cooperador, despierto y

orientado
2 Dormido, abre los ojos con ruido Sedación consciente
ambiental
3 Dormido, abre los ojos si se le llama

4 Dormido, abre los ojos con estímulos

4 físicos
5 Dormido, no abre los ojos pero se
mueve y reacciona con estímulos Sedación profunda
físicos
6 Inconsciente y sin respuesta
• “La mejor estructura no garantiza los resultados ni
el rendimiento…pero una estructura equivocada,
es una garantia de fracaso”

Peter Drucker

Anestesia fuera de quirófano.

Sesión general. Febrero
 CRITERIOS DE INCLUSION PARA
EXPLORACIONES BAJO ANESTESIA EN REGIMEN
AMBULATORIO*

CRITERIOS MÉDICOS *Pacientes ambulatorios o ingresados no urg.

• Estado de salud suficiente para tolerar el procedimiento

• Pacientes ASA I,II,III
• Pacientes ASA IV aprobados bajo consenso por anestesiólogo y especialista
que lo solicita
• RN o prematuros que hayan alcanzado el equivalente de desarrollo de 1 mes y
no tengan riesgo de complicaciones cardiorrespiratorias

CRITERIOS SOCIALES
• Acompañamiento responsable
CLASIFICACION ASA DE RIESGO ANESTESICO
• CLASE I: PACIENTE SANO, SIN PROBLEMAS MEDICOS
• CLASE II :ENFERMEDAD SISTEMICA LIGERA
• CLASE III .ENF SISTEMICA GRAVE,NO INCAPACITANTE
• CLASE IV: ENF. STMICA GRAVE INCAPACITANTE
• CLASE V: MORIBUNDO,ESPERANZA VIDA <24H
 CONTRAINDICACIONES
RESPIRATORIAS

• IRC Agudizada
• Asma no controlado
• SAOS no tratado

CARDIOLOGICAS

• Isquemia inestable
• Arritmia no controlada
• IC descompensada

NEUROLOGICAS

• Depresion del nivel de conciencia, coma

OTRAS

• Obesidad morbida con patologia cardiaca o respiratoria de base

• Abuso reciente de alcohol o drogas
 VALORACION PREOPERATORIA
Recomendaciones de la ASA:

•Todos los pacientes deben tener una evaluación apropiada al

procedimiento y la técnica anestésica prevista.

• Se realizará lo más cerca posible del procedimiento

(idealmente 30 días).

•El día del procedimiento: entrevista con el paciente y repaso de la

evaluación preanestésica.

•Incluirá documento de consentimiento informado, debidamente

cumplimentado, en el que se informa de la técnica anestésica y las
posibles complicaciones.

• Se entregarán el paciente las instrucciones previas a cumplir.

• El procedimiento se suspenderá si no se cumplen estos

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requisitos. Sesión general. Febrero 2013
 VALORACION PREOPERATORIA
• Hª clinica,anestesias previas,alergias,fcos a suspender

• Pautas de ayuno preoperatorio(solidos>6h,liq

claros>2h,medicacion oral>2h)

• Valoracion via aerea:

IOT dificil y ventilacion dificil
 ACTITUD ANESTESICA
• No existe fármaco de elección, el mas adecuado es el que
mejor conoce el anestesiologo.
• Siempre administrar 02 suplementario sea cual sea la
profundidad de la sedación
• Monitorización:TA,ECG(imprescindible si sedacion profunda o
AG),sat02,ETCO2
• Nivel de sedacion minimo que permita realizar la tecnica
• ACCESO RAPIDO A VIA AEREA.
• Profilaxis NVPO

“El que un paciente mantenga la consciencia o sea facilmente

despertable ,no garantiza la preservación de los reflejos
protectoresni implica que no pueda estar hipoxico o
hipercapnico”
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013
 FARMACOS
• MIDAZOLAM

DOSIS:0,03-0,1 mg/Kg i.v.0.1-0.3 mg/K li.m,i.n,rectal

(Disminuir dosis en ancianos,desnutridos,)
EF 2ª: depresion resp.despertar prolongado,sin efecto analgesico,hipoventilacion
alveolar,dependencia-tolerancia
Ventajas: Permite disminuir dosis de hipnoticos en asociación con
ellos,.AMNESIA

• PROPOFOL

Hipnotico de vida media corta.(Inicio 30seg,ef maximo 1min)

Induccion AG.Ansiolisis.Antiemetico (bolo 10mg)
DOSIS: 0,3-1 mg/K. Perfusion para sedacion 25-75 mcgr/K/min
EFECTOS. Disminuye TA(mas en ancianos e hipovolemia), dolor a la
administracion,,depresion respiratoria, hipoventilacion alveolar
CONTRAINDICACIONES.Hipertrigliceridemia,pancreatitis,estados de
hipovolemia.Niños >3 años.Alergia huevo
Anestesia y quirófano.
fuera de soja)
Sesión general. Febrero 2013
 FARMACOS
• FENTANILO
Agonista opioide sintetico 70 veces mas potente que la morfina
DOSIS : 1-3 mcr/K (maximo 5 mcr/K)

• KETAMINA
Produce Anestesia disociativa (amnesia y analgesia con ojos abiertos y reflejos
mantenidos)
Estimulación simpatica (aumenta TA y FC).No produce depresion respiratoria
significativa. Puede producir alucinaciones.(asociar BZD)
DOSIS:1-3 mg/Kg iv.4-10 mg/K i.m
CI: Enf psiquiatrica,porfiria,lesion ocular abierta

• ETOMIDATO
DOSIS. 0,2-0,4 mg/K.De eleccion en pacientes hemodinamicamente inestables.Sin
propiedades analgesicas
EF 2º: Produce mioclonias ( asociar MDZ)
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013
 FARMACO
• SEVOFLUORANO
S
Agente anestesico inhalatorio.
Uso en pediatria para AFQ.Inducción 6-8%% y mantenimiento 1-3% .
Por efecto vasodilatador puede disminuir FC

• SUCCINILCOLINA

Relajante muscular despolarizante (inicio de acción rápido y corta duración).

DOSIS para TEC: 0,3 mg/K.
Puede producir mialgias por fasciculaciones
CI: Hiperpotasemia,rasa plasmatica.Deficit de colinesterasa
plasmatica.Aumento de PIO

Anestesia fuera de quirófano.

Sesión general. Febrero 2013
 AFQ: Sedación en
Radiodiagnóstico
• Procedimientos más invasivos, largos y que requieren colaboración total del
paciente.
• Tipo de pacientes:
– Estado crítico (IOT, MONITORIZACION INVASIVA)
– Sometidos a procedimientos de alto riesgo
– No colaboran (niños, ancianos demenciados, pacientes
psiquiátricos, claustrofóbicos...)
• Peculiaridades de estas áreas:
– Prevenir posibles daños derivados del campo electromagnético y las
radiaciones ionizantes
– Requiere el uso de monitores y utillaje anestésico que no interfieran con los
sistemas de obtencion de imágenes.
– Dificultad de acceso al paciente
– Preparacion para tratar las posibles reacciones alergicas y las complicaciones
a nivel del SNC , broncoaspiracion… 2arias a las exploraciones
• Técnica anestésica: ABARCA TODO EL ESPECTRO, desde AG a sedacion
superficial.

Anestesia fuera de quirófano.

Sesión general. Febrero 2013
 AFQ: Sedación en Radiodiagnóstico

• Tomografía computerizada (TAC)

– Objetivo: inmovilidad del paciente con recuperación rápida

– Niños y adultos que no cooperan (ej: retrasados
mentales ): SEDACION o AG hasta conseguir inmovilidad
absoluta del paciente.
– Monitorizacion estándar: ECG, pulsioximetria, PANI y
capnografia.
– Complicaciones más frecuentes: reacciones alérgicas
al contraste y problemas respiratorios.

Anestesia fuera de quirófano.

Sesión general. Febrero 2013
 AFQ: Sedación en Radiodiagnóstico

• Resonancia magnética (RM)

– Exploración no invasiva, no irradia ni requiere administración de
medios de contraste.
– Objetivo: Conseguir la inmovilidad absoluta del paciente con un nivel de
sedación que no produzca depresión respiratoria, en un entorno de
difícil acceso al paciente.
– Duración > TAC.
– Niños y lactantes: AG con IOT /ML para el mantenimiento de la
via aerea, sedación profunda con agentes inh (madres??)
– Debe disponerse de un área cercana equipada para funcionar como
sala
de anestesia, reanimación y recuperación.

Anestesia fuera de quirófano.

Sesión general. Febrero 2013
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013
 AFQ: Sedación en Radiodiagnóstico

• Resonancia magnética (RM)

– Lugar de trabajo más difícil para el anestesiólogo:

• Difícil acceso al paciente
• Tipo de pacientes
• Grado de colaboración
• Problemas derivados del CEM constante: inutiliza los
monitores, bombas de infusión, respiradores y material
anestésico convencionales ferromagnéticos.
– Contraindicaciones:
• pacientes portadores de marcapasos
• clips vasculares en aneurismas cerebrales (los 3 primeros meses)
• el primer trimestre del embarazo

Anestesia fuera de quirófano.

Sesión general. Febrero 2013
 AFQ: Sedación en Radiodiagnóstico

• Radiología Vascular Intervencionista /

Neurorradiologia intervencionista
– OBJETIVO: Asegurar el confort y la analgesia del paciente
al tratarse de procedimientos estresantes, largos y que
requieren inmovilidad
– TÉCNICA: la mas empleada es la sedacion consciente (ansiolisis),
ya que el paciente debe colaborar, y se debe poder realizar
evaluacion neurologica. La AG sobre todo en procedimientos de
neurorradiología (+FR embolización aneu cerebrales)
– MONITORIZACIÓN: Estándar, PAI, hidratacion abundante para
evitar nefropatia por contraste, diuresis.
– COMPLICACIONES:
• Reacciones alérgicas al contraste
• Derivadas de la técnica: embolia, trombosis venosa, hematoma y
hemorragia en el punto de punción, complicaciones
neurológicas en las exploraciones cerebrales e insuficiencia renal
por la administración de contraste.
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013
 AFQ: Sedación en Radiodiagnóstico

• Radiología Vascular
Intervencionista /
Neurorradiologia intervencionista
Procedimientos más frecuentes:
• quimioembolización tumoral
• arteriografía pulmonar.
• Embolizacion aneurismas cerebrales.
• MAV cerebrales.
• Escleroterapia de angiomas venosos.
• embolización vascular
• arteriografía cerebral
• tips/derivación porto-cava
• colocación de filtros en vena cava inferior
• Trombolisis en ACV
• Embolización de Anestesia
epixtasis.
fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013
 AFQ: Sedación en Hemodinámica
• Cuidados anestésicos en pacientes no colaboradores, pacientes en estado
crítico o que requieran sedación y vigilancia por el procedimiento en
si.
• PROCEDIMIENTOS:
– Cateterismo cardiaco con o sin angioplastia
– Aterectomía
– Valvuloplastia (TAVI )
– Corrección de comunicación interauricular
– CVE, colocación de MCP definitivo.
• MONITORIZACION: ECG, SATO2, TA invasiva, ET CO2
• TECNICA ANESTESICA: Desde sedacion consciente en pacientes estables
y colaboradores hasta AG mas IOT en CIA, valvuloplastias…
• COMPLICACIONES:
– Isquemia miocárdica
– Arritmias graves, alteraciones de la conducción
– Paro cardiorrespiratorio
• Siempre preparado el material y fármacos de reanimación cardiopulmonar
• Puede ser necesario el ingreso delfuera
Anestesia paciente en una unidad de reanimacion
de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013
 SEDACIÓN PARA ENDOSCOPIA
GRUPO 1
DIGESTIVA GRUPO 2
 Fibrogastroscopia simple.
 Fibrogastroscopia
 Esclerosis de varices esofágicas. con ecoendoscopia.
Exploración ano-rectal con
fibrocolonoscopio.  Fibrocolonoscopia.
 Dilataciones esofágicas
con balón.  Colangiopancreatogr
afia retrograda
Recambios de gastrostomía endoscópica.
percutánea. Exploraciones largas, muy
dolorosas aunque
Exploraciones cortas, molestas y desagradables
desagradables
poco (nauseas, para el paciente.
vómitos, tos...) Requieren colaboración e
Requieren sedación inmovilidad.
 NECESIDADES ANESTÉSICAS EN
ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS
• Proporcionar confort y la inmovilidad al paciente.
• Sedación moderada con profundización en los
momentos más molestos.
• Para casos que requieran sedación profunda con
dificultad de control de la VA es preferible la AG +
IOT.

Anestesia fuera de quirófano.

Sesión general. Febrero 2013
 Ecoendoscopia digestiva:
• Procedimiento no doloroso pero muy
desagradable y de larga
duración (hasta 1.5-2 horas).
• Inicialmente colaboración del paciente
para

el paso del tubo por la faringe y

posteriormente inmovilidad total.
• Paciente en decúbito lateral, acceso a vía
aérea difícil.

Fibrocolonoscopia:
Fibrocolonoscopia
• Sedación adecuada con reflejos de vía aérea y ventilación

• : ser muy dolorosa, sobre todo con cirugía

espontánea intactos.
Puede
abdominal previa.
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013
 Colangiopancreatografia retrograda
endoscopica (CPRE):
• Pacientes ancianos con múltiple patología asociada.
• Decúbito lateral o prono.
• Requiere colaboración e inmovilidad absoluta.
• Pueden ser de muy larga duración.
• Dificultad para asistir la ventilación.
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013
Inserción satisfactoria 22/22
Tiempo medio 28 seg.
Inserción traumática 1/22
Parámetros respiratorios SatO2 media 98.7%
EtCo2 30-43mmHg
Síntomas leves 3/22

• Control de la vía aérea durante

la CPRE bajo una sedación
profunda, manteniendo la
ventilación espontanea o
asistida.
• Evita complicaciones de
anestesia general, el uso de
relajantes musculares, y
la intubación
orotraqueal.
• Sedación suficiente para estos
procedimientos endoscópicos, a
la vez que una
ventilación oxigenación
adecuadas. Anestesiay
fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013
 Criterios de alta:
Neurológicos Completamente despierto
Orientado temporo-espacialmente
Responde a ordenes verbales

Respiratorios Saturación O2>95% basal o no inferior al 10% del valor presedación

Hemodinámicos Pr. Arterial y FC dentro de valores normales o +/- 20% del valor
presedación

Movilidad Recuperación de la capacidad de deambular previa a la sedación

Ausencia de Nauseas, vómitos persistentes no tratables vía oral

Cefalea intensa
Sensación de inestabilidad
 Criterios de ingreso no previsto:
Neurológicos Retraso prolongado del despertar

Respiratorios Hipoventilación
Evidencia o sospecha de broncoaspiración
Laringoespasmo o broncoespasmo refractario a
broncodilatadores inhalados

Hemodinámicos Hipertensión refractaria a tratamiento

Arritmias cardiacas
Isquemia miocárdica

Complicaciones del Perforación intestinal

procedimiento Hemorragia o hematoma del punto de punción
Reacciones alérgicas al contraste...
 Complicaciones relacionadas con la
sedación
Respiratorias: depresión respiratoria, broncoaspiración

Asociadas a:
-Inadecuada valoración del paciente.
-Inadecuada elección de la técnica: sedación excesiva, asociación de
fármacos…
-Inadecuada vigilancia del paciente.
-Obesidad. 50% de los casos
evitables con
-Sedación por no anestesiólogos. mejor
monitorización
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013
 Sedación por anestesiólogos:

• Anestesiólogos pueden suministrar sedación o

anestesia con tasa morbimortalidad diez veces
menor que no anestesiólogos.
• Anestesiólogo dedicado a sedar y vigilar,
endoscopista en su procedimiento.
• Anestesiología es la especialidad médica que ha
realizado mayor esfuerzo en control de riesgos.
• Especialista en manejo de emergencias médicas,
manejo vía aérea difícil, alteraciones
hemodinámicas.
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013
 Conclusiones:
Las sedaciones y AG fuera del área quirúrgica siempre
suponen un reto al tenerse que enfrentar, en ocasiones, a
complicaciones potencialmente peligrosas, en lugares donde
no están familiarizados con el manejo de dichas
complicaciones.

La mejor técnica anestésica es aquélla que cumple la regla de las

tres
“S”:

• Sencilla
• Segura
• Soluciona las demandas anestésicas
GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN

Anestesia fuera de quirófano.

Sesión general. Febrero