CAPÍTULO

47
Psicopatología de la psicomotricidad
J. M. Menchón

PUNTOS CLAVE
• Las á reas cerebrales relacionadas con la actividad sustancias o aparecer en trastornos con síntomas
motora está n ampliamente distribuidas a lo largo psicó ticos; la agitació n que se presenta en trastornos
del cerebro e implican estructuras diversas, entre las de personalidad o ante situaciones vitales estresantes
cuales cabe destacar la corteza cerebral y los ganglios agudas suele ser transitoria y menos grave.
basales. • Las discinesias tardías se han asociado
• Muchas de las á reas cerebrales implicadas en la predominantemente a la utilizació n de antipsicó ticos.
psicomotricidad tambié n desempeñ an funciones de tipo • En los trastornos del estado de á nimo, el aumento
cognitivo y emocional. de la actividad psicomotora está má s asociada a la
• La agitació n puede ser debida a trastornos mentales manía, mientras que en la depresió n predominan el
orgá nicos, estar relacionada con el consumo de enlentecimiento o retardo psicomotor.

INTRODUCCIÓN siderar si las alteraciones psicomotoras que observamos

corresponden a un trastorno de naturaleza primariamen-
En la vida diaria solemos hacernos una «impresió n» de te neuroló gica o primariamente psicopatoló gica), no obs-
las demá s personas aunque no las conozcamos a partir tante, esta divisió n no deja de ser algo artificiosa. De he-
de la observació n de aspectos como los gestos, posturas cho, como se mostrará má s adelante, diversas estructuras
y comportamiento en general. Esta «impresió n» nos lleva y circuitos cerebrales está n implicados tanto en el control
a presuponer características de có mo es o có mo se en- de funciones psicomotoras como en la modulació n de
cuentra una persona determinada, como por ejemplo, si aspectos cognitivos y emocionales. Esta relació n se refleja
está alegre o triste, si puede ser arrogante o tímida, si se a nivel clínico por la frecuencia en que pacientes con en-
encuentra nerviosa, preocupada o aparentemente tran- fermedades neuroló gicas que cursan con trastornos del
quila, etc. En consecuencia, establecemos un nexo entre movimiento presentan alteraciones psicopatoló gicas (p.
aspectos externos y características internas de la persona, ej., enfermedad de Parkinson y depresió n; corea de Hun-
es decir, con los factores psicoló gicos (como las emocio- tington y síntomas psicó ticos) y, de forma recíproca, pa-
nes que la persona puede sentir o el tipo de cogniciones cientes con trastornos psiquiá tricos presentan alteracio-
que pueda pensar). Estos aspectos externos incluyen, en- nes del movimiento (p. ej., depresió n y enlentecimiento
tre otros, la forma de moverse, los gestos y posturas de la psicomotor, esquizofrenia y estereotipias).
persona, esto es, la psicomotricidad. El estudio de la psicopatología de la motricidad abar-
Esta vinculació n entre la psicomotricidad y factores ca la actividad motora que se refleja en la actitud, gestos,
psicoló gicos es má s evidente cuando las personas pade- mímica y movimientos tanto aislados como combinados,
cen trastornos psicopatoló gicos, los cuales en muchas voluntarios o involuntarios, del ser humano.
ocasiones se manifiestan con alteraciones psicomotoras.
Las alteraciones psicomotoras pueden considerarse
desde dos perspectivas diferentes. Una es considerar- BASES NEUROANATÓMICAS
las desde la perspectiva neuroló gica, como signos neuro-
Y FUNCIONALES DE LA ACTIVIDAD
ló gicos, de naturaleza orgá nica, y que representan disfun-
PSICOMOTORA
ciones de las estructuras y circuitos que gobiernan la
psicomotricidad. Otra perspectiva es considerar estas
manifestaciones como reflejo de actitudes y procesos psi- Muchas áreas cerebrales está n implicadas de una manera
coló gicos. Aunque esta divisió n puede tener su vertiente directa o indirecta en funciones relacionadas con la acti-
utilitaria (p. ej., al explorar un paciente nos facilita con- vidad motora. Entre las má s importantes hay que desta-
e-726 car los ganglios basales y la corteza cerebral. Desde el
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psicomotricidad
punto de vista funcional, no só lo son importantes las es-
tructuras relacionadas con la actividad motora sino tam-
bién las conexiones entre estas estructuras, que constitu-
yen circuitos neuronales.
A nivel cortical, en el ló bulo frontal están las áreas mo-
toras, situadas en la parte anterior a la cisura central, que
son las que inician el movimiento voluntario corporal. El
á rea premotora, situada de forma anterior a la motora,
lleva a cabo un control del funcionamiento motor com- FIGURA 47-1 Esquema de los circuitos córtico-
plejo. Esta á rea, junto con la área motora suplementaria y basales.
campos oculares frontales, constituyen las áreas de asocia-
ció n motora. En las regiones prefrontales, que está n en la
parte má s anterior del ló bulo frontal, se lleva a cabo el ni- Se han descrito circuitos funcionales que conectan di-
vel má s alto de integració n motora y permite dar respues- versas estructuras cerebrales. Dentro de estos circuitos
tas complejas ajustadas al entorno; estas regiones también destacan los que proceden del có rtex cerebral hacia los
gobiernan las funciones intelectuales superiores como el ganglios basales, posteriormente se dirigen al tá lamo y
razonamiento, el juicio y el pensamiento abstracto. retornan al có rtex cerebral (fig. 47-1). Estos circuitos
Los ganglios basales está n constituidos esencialmente circulan de forma paralela pero en gran medida segrega-
por los nú cleos caudado, putamen (se denomina estriado da, tanto estructural como funcionalmente. Cada circuito
al conjunto de estas dos estructuras junto con el nú cleo se origina en un á rea específica del có rtex y se envían fi-
accumbens) y globus pallidus; otros nú cleos funcional- bras al estriado (caudado, putamen, nú cleo accumbens o
mente relacionados con ellos son el nú cleo subtalá mico, el estriado ventral), desde donde parten eferencias hacia el
nú cleo rojo y la sustancia negra. Estas estructuras son pá lido y sustancia negra, posteriormente al tá lamo y fi-
parte esencial de las vías eferentes y modifican los impul- nalmente retornan al có rtex. Se han descrito cinco circui-
sos del có rtex motor. Este complicado sistema elabora e tos principales:
integra la actividad motora voluntaria compleja para rea- 1. Somatomotor, que se origina en á reas premotora, mo-
lizar movimientos finos. También se encarga de habilida- tora, motora suplementaria y somatosensorial.
des motoras que han pasado a ser automá ticas. Lesiones 2. Oculomotor, que se origina principalmente en áreas
en los ganglios basales causan movimientos involuntarios, visuales frontales y suplementarias.
alteraciones en el tono muscular, pérdida de los movi- 3. Dorsolateral prefrontal, que se origina en el có rtex
mientos asociados y automá ticos, enlentecimiento de los dorsolateral prefrontal.
movimientos y pérdida de la expresió n facial. 4. Orbitofrontal prefrontal, que se origina en có rtex or-
Los ganglios basales reciben aferencias procedentes de bitofrontal prefrontal.
á reas corticales sensitivo-motoras que constituyen las fi- 5. Cingulado anterior, que se origina en la á rea del mis-
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bras corticoestriadas. También reciben aferencias proce- mo nombre.

dentes del tá lamo que constituyen las conexiones tala- Cada uno de estos circuitos, como se ha mencionado
moestriadas. Asimismo, recibe fibras de la pars compacta anteriormente, discurre de forma paralela pero en gran
y de la pars reticular de la sustancia negra, constituyendo parte segregada, conectándose con á reas específicas y di-
las fibras nigroestriadas. De hecho, la sustancia negra en- ferenciadas de los ganglios basales y del tá lamo. Asimis-
vía fibras al nú cleo caudado, putamen, globus pallidus, mo, a estos circuitos se les atribuyen tareas funcionales
tá lamo, corteza frontal, amígdala, tubérculo cuadrigémi- distintas, como son somatomotoras, oculomotoras, cog-
no superior y tubérculo olfatorio. Aparte de estas vías nitivas y emocionales. Sin embargo, existen otros circui-
eferentes de la sustancia negra, los ganglios basales tam- tos dentro de los ganglios basales, denominados por al-
bién envían fibras a las regiones corticales y al diencéfalo gunos autores como circuitos estriados accesorios y que
(constituido por el tá lamo, el hipotá lamo y el epitálamo). modulan estos circuitos principales: cuerpo estriado 
Los ganglios basales han estado implicados en prá cti- nú cleo pá lido  tá lamo  cuerpo estriado; nú cleo pá li-
camente todos los trastornos del movimiento y tienen do  nú cleo subtalá mico  nú cleo pá lido; cuerpo es-
conexiones neuronales recíprocas con las á reas motoras triado  sustancia negra  cuerpo estriado.
suplementarias y con el có rtex motor a través del tálamo. El estudio de estos circuitos ha llevado a considerar
Las conexiones corticales de los ganglios basales, no obs- que los ganglios basales no só lo tienen una funció n mo-
tante, se extienden prá cticamente a todas las regiones duladora de las funciones motoras sino que también
corticales. Se les han asignado funciones de manteni- desempeñ an funciones cognitivas y afectivas. Por ejem-
miento de la postura, exclusió n de estados no deseados plo, un circuito con proyecciones desde el có rtex para-
(como pensamientos intrusivos, alteraciones del humor) límbico hacia el nú cleo accumbens tiene relació n con
y terminació n de estados para iniciar otros nuevos (le- funciones afectivas y motivacionales; otro circuito, pro-
vantarse de una silla, empezar a deambular, cambio del cedente del có rtex sensoriomotor que va hasta el puta-
foco central de la concentració n). men tiene funciones sensoriomotoras; desde el có rtex
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psicomotricidad
orbitofrontal se proyectan vías hacia la parte ventrome- de modulació n de procesos cognitivos y emocionales. En
dial del nú cleo caudado que constituyen el circuito cog- esta línea, se supone que el cerebelo interviene en funcio-
nitivo ventral y al que se le atribuyen la modulació n de nes como la memoria de trabajo, funciones ejecutivas,
operaciones en relació n al contexto ambiental y media- capacidades visuoespaciales, procesamiento lingü ístico,
tiza la inhibició n de respuestas; las proyecciones desde el memoria, atenció n y modulació n emocional. El cerebelo,
có rtex prefrontal dorsolateral a la porció n dorsolateral al parecer, es capaz de detectar, evitar y corregir discre-
del nú cleo caudado constituyen el circuito cognitivo pancias entre el objetivo propuesto y el percibido en la
dorsal que mediatiza la memoria de trabajo y en otras interacció n del organismo con el entorno. El cerebelo, al
funciones ejecutivas. Debido a que estos circuitos reali- igual que puede modular el ritmo, la fuerza y precisió n de
zan funciones distintas, es probable que los trastornos los movimientos, parece que también es capaz de regular
mentales que presenten alteraciones en estas funciones la velocidad, la calidad, la consistencia y la adecuació n de
se relacionen con alteraciones en el circuito correspon- procesos cognitivos o mentales. El aumento de los estu-
diente. Por ello se han estudiado estos circuitos y algunos dios sobre el cerebelo ha llevado a relacionarlo (en con-
de ellos han sido implicados en trastornos psiquiátricos creto el vermis anterior) con la esquizofrenia, un trastor-
determinados, como, por ejemplo, el prefrontal dorsola- no en el que se considera que las alteraciones principales
teral en la esquizofrenia, el orbitofrontal en el trastorno residen en los ló bulos frontales.
obsesivo-compulsivo o el cingulado anterior en trastor- También es interesante señ alar que los sistemas de
nos del estado de ánimo. neurotransmisió n presuntamente alterados en diferentes
Por otra parte, se han hallado interconexiones masivas trastornos psiquiá tricos son sistemas importantes en el
entre á reas corticales, el sistema límbico y el sistema ex- control del movimiento. Entre estos sistemas se deben
trapiramidal. Estos circuitos corticoestriadolímbicos su- destacar el dopaminérgico, noradrenérgico, colinérgico,
gieren que los ganglios basales pueden desempeñ ar un serotoninérgico, gabaérgico y opioide. Por ejemplo, tanto
papel en determinar los pará metros neurofisioló gicos la depresió n como la hipocinesia se han relacionado con
bá sicos que gobiernan la iniciació n, el desarrollo y la ex- una disminució n de la actividad noradrenérgica o un
presió n tanto del pensamiento como del movimiento. aumento de la actividad colinérgica. Estos sistemas de
Estas conexiones entre diversas estructuras cerebrales neurotransmisió n está n organizados en estructuras neu-
pueden explicar los hallazgos clínicos en los que observa- roanató micas discretas pero interconectadas y algunas
mos la coincidencia de manifestaciones motoras y altera- de estas estructuras son importantes en el control del
ciones cognitivas o emocionales. En consecuencia, nume- humor y del movimiento.
rosos trastornos del movimiento se asocian a alteraciones En conclusió n:
del humor. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad de 1. Las áreas cerebrales relacionadas con la actividad mo-
Parkinson presentan con alta frecuencia (entre el 20 y el tora está n ampliamente distribuidas a lo largo del ce-
90%, segú n estudios) cuadros depresivos; los accidentes rebro e implican estructuras diversas.
cerebrovasculares también se asocian con mayor frecuen- 2. Muchas de estas á reas también realizan o modulan
cia (alrededor de un 25-30% de los pacientes) de la que funciones de tipo cognitivo y afectivo (o emocional).
cabría esperar a depresió n e incluso está descrita una 3. En los ú ltimos añ os las investigaciones acerca de la
cierta asociació n también con episodios de manía. De anatomía y funciones de los ganglios basales han am-
forma recíproca, alteraciones de la psicomotricidad sue- pliado su importancia má s allá de las clá sicas funcio-
len estar presentes en trastornos psiquiá tricos, como por nes motoras y en la actualidad se considera que son
ejemplo la catatonía en la esquizofrenia, la hipercinesia importantes también en la modulació n de fenó menos
en la manía o el enlentecimiento psicomotor en la de- emocionales así como de funciones cognitivas. Asimis-
presió n. Estas evidencias clínicas sugieren que hay una mo, también el cerebelo ha sido implicado en modula-
interrelació n entre los sistemas neuronales que gobiernan ció n de funciones cognitivas y afectivas que se extien-
el movimiento y los sistemas neuronales que pueden dar den má s allá de la modulació n de la actividad mo-
lugar a trastornos mentales, lo que implica una interco- tora.
nexió n funcional entre estos sistemas. 4. Los circuitos cerebrales constituyen la organizació n
Ademá s de las á reas corticales y los ganglios basales, funcional que conecta las diversas á reas y estructuras
otras estructuras cerebrales también han sido implicadas cerebrales. La alteració n de estos circuitos o la altera-
en la regulació n de la actividad motora. Por ejemplo, el ció n de alguna de las estructuras perteneciente a estos
diencéfalo (que está constituido por estructuras relacio- circuitos pueden dar lugar a disfunciones.
nadas con la expresió n emocional como el hipotá lamo) y La importancia de tener en cuenta la presencia de es-
el tronco cerebral son importantes tanto para el funcio- tos circuitos neuronales es que alteraciones de estructuras
namiento emocional y neurovegetativo como para el con- del circuito pueden dar lugar a alteraciones en el funcio-
trol integrado del movimiento. Má s recientemente se ha namiento de otras estructuras que también pertenezcan
considerado que el cerebelo, una estructura también rela- al mismo circuito. Por ello, se ha sugerido que los trastor-
cionada con la integració n y coordinació n del movimien- nos del movimiento se pueden considerar como manifes-
to voluntario e involuntario, puede desempeñar funciones taciones motó ricas de disfunció n en redes neuronales.
 CAPÍTULO 47 Psicopatología de la e-729
psicomotricidad
AGITACIÓN PSICOMOTORA trastornos afectivos, en particular la manía (un estado de
hipertimia o euforia extrema), también pueden presentar
La agitació n es un estado de marcada inquietud psico- estados de agitació n psicomotora muy marcada. La agi-
motora en el cual hay un aumento incontenible de la tació n puede ser consecuencia de la ideació n delirante de
motilidad y sensació n de tensió n interna. En casos ex- persecució n o de perjuicio y en otras ocasiones puede
tremos se manifiesta como furor. El paciente se mueve deberse a un humor tan eufó rico que conduce a la excita-
constantemente sin objetivo o bien mueve sus miembros ció n. Menos frecuente es observar una agitació n en de-
sin desplazarse. El paciente puede empujar todo aquello presiones aunque también se puede presentar (depresió n
que se le pone por delante, grita, chilla, lloriquea o ríe. La agitada).
intensidad varía de leve (inquietud psicomotora) a muy Otro grupo de trastornos que pueden presentar agita-
intensa. Puede incluso llegar a la agresió n, esto es, una ció n son sujetos con trastornos de personalidad y como
conducta dirigida a apartar, ofender o provocar dañ o. En forma de reacció n ante situaciones vitales estresantes
otros casos, la actividad es improductiva y repetitiva. agudas. Los trastornos de personalidad que má s frecuen-
La agitació n no es en sí misma un diagnó stico, sino temente presentan agitació n psicomotora son los trastor-
una conducta que puede ser manifestació n de un trastor- nos antisocial, límite e histrió nico. En estos casos suele
no psiquiá trico. La agitació n puede aparecer en trastor- haber un desencadenante, la agitació n es transitoria y
nos mentales orgá nicos, en relació n al consumo de sus- desde el punto de vista psicopatoló gico son menos gra-
tancias, en la esquizofrenia y otros trastornos psicó ticos, ves. Asimismo, la agitació n puede presentarse como for-
en trastornos afectivos (sobre todo en la manía, má s rara ma de reaccionar ante situaciones o circunstancias adver-
vez como depresió n agitada), en trastornos de tipo carac- sas, como pérdida de un ser querido o una disputa
terial (trastornos de personalidad) y en reacciones psicó - conyugal; en estos casos también suele haber un trastor-
genas (agitació n reactiva a circunstancias adversas). no de personalidad subyacente.
Los trastornos mentales orgá nicos constituyen una
causa frecuente y grave de trastornos de conducta y agi-
tació n. La característica esencial de estos síndromes son DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD
anomalías psicoló gicas o de conducta que se asocian a PSICOMOTORA
una disfunció n cerebral transitoria o permanente. Son
trastornos en los que existe una causa orgá nica responsa- La actividad psicomotora varía de un individuo a otro y
ble de la alteració n. La causa puede ser primaria, como también de un momento a otro dentro de un mismo indi-
en el caso de enfermedades, lesiones o dañ os que afectan viduo. El grado de expresividad, o de movimientos ex-
al cerebro de un modo directo y selectivo (tumores cere- presivos, depende en parte de las emociones que tiene en
brales, accidentes cerebrovasculares), o secundaria, como un particular momento cada persona. No obstante, la ex-
en el caso de enfermedades sistémicas y trastornos que presividad no só lo varía intraindividual e interindividual-
afectan a varios ó rganos o sistemas del cuerpo, entre ellos mente sino que también hay diferencias de un á mbito
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el cerebro (p. ej., insuficiencia renal, insuficiencia cardía- sociocultural a otro. Hay á mbitos socioculturales en los
ca, hipercapnia). En estos casos es frecuente que la agita- que las emociones y sentimientos se expresan de una ma-
ció n sea un síntoma má s de un síndrome confusional nera má s importante, mientras que en otros á mbitos la
(o delirium, término que no debe confundirse con el tér- expresió n está má s restringida. Por tanto, la exploració n
mino «delirio» que se refiere a idea delirante). Ante un de la psicomotricidad debe ser contextualizada en el ám-
cuadro de agitació n psicomotora es importante conside- bito sociocultural del que procede el individuo.
rar la presencia de este grupo de causas orgá nicas y llegar
Enlentecimiento o retardo psicomotor
a su diagnó stico (o a descartarlas), dado que pueden ser
particularmente graves. Para referirse a un enlentecimiento de la actividad psico-
Otro grupo de causas de agitació n son las relaciona- motora se utilizan diversos términos que se refieren a
das con el consumo de sustancias. El síndrome de absti- conceptos equivalentes. El término retardo psicomotor es
nencia al alcohol o las intoxicaciones por alcohol, cocaí- prá cticamente equivalente al enlentecimiento y se refiere
na, anfetaminas o fenciclidina pueden ocasionar cuadros a un progresivo enlentecimiento de la actividad mental y
de agitació n. Asimismo, todos los fá rmacos que puedan motora, evidenciada por mayor latencia en las respues-
producir un síndrome confusional (delirium) también tas, una disminució n en la velocidad del pensamiento y
pueden manifestarse con agitació n psicomotora. del habla y una menor actividad motora espontá nea, así
Otro gran grupo de pacientes con agitació n psicomo- como también una menor expresividad o reducció n en la
tora son los pacientes con trastornos que cursan con mímica (hipomimia y amimia). El término bradicinesia es
síntomas psicó ticos. Dentro de éstos hay que destacar la similar pero enfatiza má s el enlentecimiento motor. La
esquizofrenia. En estos casos, la agitació n no se relaciona facies puede dar la impresió n de una má scara por su falta
tanto con alteraciones del nivel de conciencia (como en de expresividad, el parpadeo es mínimo y el lenguaje
los síndromes confusionales) sino con la presencia de montó nico. Si llega hasta la inmovilidad (acinesia), como
síntomas psicó ticos, en particular de ideas delirantes. Los ocurre en los casos de estupor, la persona, aunque está
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psicomotricidad
vigil, no come, puede dejar de hacer sus necesidades o Mutismo
mostrar una incontinencia y su aspecto puede ser tanto
de indiferencia como de tensió n interna. En el mutismo, el paciente se mantiene callado y no emi-
El enlentecimiento psicomotor se puede observar en te sonidos. Sin embargo, está vigil, consciente y entiende
una variedad de trastornos mentales orgá nicos. Por ejem- ó rdenes. Puede escribir de forma coherente y la expresió n
plo, una encefalitis, la enfermedad de Huntington, un corporal puede estar conservada. Trastornos en los cuales
tumor cerebral o la enfermedad de Parkinson pueden puede presentarse el mutismo son los trastornos depresi-
cursar con un notable enlentecimiento psicomotor. Tam- vos, en estados catató nicos, esquizofrenia. El mutismo
bién la intoxicació n por algunos sedantes, como los bar- también puede aparecer debido a lesiones, principalmen-
bitú ricos, puede presentarse con cuadros de enlenteci- te de fosa posterior que afectan al cerebelo.
miento psicomotor. El mutismo acinético (también llamado «coma vigil»)
En las depresiones, en particular cuando son de una es una forma de mutismo que se asocia un estado de in-
intensidad grave, se puede detectar un retardo psicomo- movilidad aunque la persona se mantiene alerta (que se
tor que puede llegar a una inhibició n psicomotora com- evidencia por los movimientos de seguimiento de los
pleta. En los pacientes con depresió n puede observarse la ojos), lo que lo diferencia del estupor. El mutismo acinéti-
denominada facies en forma de «omega» por la similitud co se puede presentar en personas con lesiones (habitual-
con la letra griega correspondiente. Consiste en la forma mente tumores) en el diencéfalo o en el tronco cerebral
de un pliegue de la frente, por encima de la raíz de la (por afectació n de la formació n reticular), lesiones bilate-
nariz, que se produce por una actividad aumentada del rales del ló bulo frontal y mesodiencefálicas o en el cerebe-
mú sculo superciliar (mú sculo corrugator) de forma bila- lo, así como también en la hidrocefalia obstructiva, en la
teral. La presencia de este signo suele asociarse a un en- enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, en accidentes cerebro-
lentecimiento psicomotor y, como se ha mencionado, a vasculares, en la leucoencefalopatía multifocal progresiva
depresiones de gravedad má s intensa. En casos de inhibi- por VIH o inducido por baclofeno. La descripció n clásica
ció n psicomotora importante en la depresió n puede ser de Cairns en 1941 (que fue quien introdujo el término) es
difícil de distinguirlos de la catatonía. En la tabla 47-1 se de un estado de aparente alerta junto con una ausencia de
exponen los síntomas que son considerados por escalas casi todas las funciones motoras, incluyendo lenguaje,
de evaluació n del enlentecimiento. gestos y expresió n facial, y fue descrito en una paciente
con un quiste epidermoide del tercer ventrículo. La mira-
da sigue a los objetos, y dirigir la mirada hacia ruidos y el
paciente puede aparentar realizar un esfuerzo para hablar
TABLA 47-1 Aspectos que se evalúan
pero no habla o só lo dice algunos monosílabos; ante la
en diversas escalas de
enlentecimiento y alteraciones repetició n de ó rdenes sencillas, en ocasiones realiza algú n
psicomotoras en la depresión movimiento, lento, para ejecutarlas. El mutismo acinético
puede formar parte o evolucionar hacia un síndrome apá-
Aprensión facial lico, esto es, el paciente está en coma vigil, no sigue con la
Inmovilidad facial mirada objetos, no hay ningú n tipo de respuesta a los es-
Inmovilidad corporal tímulos y muestra patrones motores primitivos (chupeteo,
Postura hundida automatismos). Este estado es consecuencia de una lesió n
Movimiento enlentecido de las á reas asociativas y secundarias sensoriomotoras,
Enlentecimiento en la marcha que puede estar causado por estados de anoxia, intoxica-
Enlentecimiento en movimientos de tronco y extremidades ció n por monó xido de carbono, encefalitis o traumatis-
Enlentecimiento en movimientos de cuello y cabeza mos craneales. El mutismo acinético puede parecerse a la
Retraso en la actividad psicomotora catatonía pero carece de otras características que suelen
Retraso en la respuesta verbal aparecer en ésta como manierismos, estereotipias, flexibi-
Respuestas verbales acortadas lidad cérea y la posició n catató nica.
Modulación de la voz En el mutismo electivo (o mutismo selectivo) la perso-
Volumen de voz reducido na, habitualmente niñ os, rehú sa hablar en determinadas
Enlentecimiento del ritmo del lenguaje situaciones sociales, lo que se puede asociar a timidez.
Fluencia verbal y del lenguaje
Ausencia de interacción
Ausencia de reactividad Negativismo
Atención disminuida
Pobreza de asociaciones El negativismo se refiere a aquella actitud por parte del
Disminución del lenguaje espontáneo paciente de oposició n a los movimientos que se le orde-
Experiencia subjetiva de rumiación nan. Se distingue un negativismo pasivo, en el que la re-
Percepción de enlentecimiento del tiempo sistencia no es activa (p. ej., mantiene los ojos cerrados
Menor concentración ante las preguntas), y un negativismo activo en el que el
paciente muestra una resistencia y oposició n activa
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psicomotricidad
haciendo incluso lo contrario de lo que se les pide. Con tipo de esquizofrenia, los movimientos expresivos están
frecuencia, el negativismo tiene como fundamento una alterados. El paciente presenta una facies inexpresiva y rí-
consciencia de actividad del Yo amenazada. gida y só lo los ojos parecen algo má s expresivos. No obs-
tante, estos estados catató nicos han ido desapareciendo de
la clínica habitual, y es cada vez má s raro en países indus-
Estupor trializados atender a pacientes que los presenten.
El estupor es un estado de disminució n de la reactividad La catatonía también se ha referido para estados de
a los estímulos que se puede acompañ ar de una cierta importante agitació n, la denominada catatonía agitada.
disminució n de la conciencia del entorno. Cuando no El paciente está extremadamente agitado, inquieto, hiper-
hay una alteració n de la conciencia, a veces se utiliza de activo, sin un propó sito u objetivo definido en esta hiper-
forma equivalente a mutismo. Cuadros de estupor pue- actividad y no se ve influido por el entorno. Una forma
den aparecer en diversos trastornos. especialmente grave es la denominada catatonía letal de
Estupor en trastornos mentales orgánicos. El Stauder (1934), en la que el paciente presenta agitació n
estupor puede aparecer en pacientes con trastornos psicomotora, conductas autolesivas y obnubilació n de la
mentales debidos a sustancias o a enfermedades médicas conciencia, que evoluciona en pocos días hacia un estado
(clásicamente conocidas como reacciones exógenas agudas) de postració n, rigidez muscular y mutismo, situació n que
como, por ejemplo, la encefalitis. En estos pacientes suele puede llevarle al fallecimiento en pocos días.
haber una mayor alteració n de la conciencia. Esta etiología Sin embargo, en la actualidad el concepto de catatonía
de algunos cuadros de estupor demuestra la importancia se ha ampliado para referirse a estados que presentan di-
de realizar una evaluació n orgá nica y neuroló gica de los versas anormalidades psicomotoras importantes. Este
pacientes en estado de estupor. concepto ampliado de catatonía incluye manifestaciones
Estupor catatónico. Se describe má s adelante en el de alguno de los síntomas siguientes: inmovilidad motora
apartado de catatonía. (en forma de estupor o de cataplejía), actividad moto-
Estupor depresivo. En depresiones graves ra excesiva (equivalente a la agitació n catatónica y en la que,
la inhibició n psicomotora puede llegar a ser tan por el contrario a la inmovilidad, presenta un estado de
importante que el paciente se queda inmóvil y callado. agitació n sin objetivo aparente y que no se ve influida por
El paciente está vigil, lo que se evidencia por la mirada estímulos externos), negativismo extremo o mutismo, mo-
y la musculatura tensa, pero la claridad de la conciencia vimientos voluntarios peculiares (como estereotipias, ma-
puede estar disminuida. Internamente suele acompañ arse nierismos, adopció n de posturas extravagantes, gesticula-
de un estado de angustia marcado, sentimientos de culpa, ció n exagerada),ecolalia (repetición patoló gica de palabras
sentimientos de ausencia de energía vital y carencia de o frases aparentemente sin sentido justo después de haber-
impulsos. Estos estados pueden requerir alimentació n las oído de otra persona) o ecopraxia (imitació n repetitiva
artificial dado el riesgo de deshidratació n y desnutrició n. de movimientos de otra persona). Este concepto má s am-
Aunque la actividad psicomotora de algunos pacientes plio ha llevado a un ligero aumento de los diagnó sticos
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depresivos estuporosos esté marcadamente enlentecida, que cursan con catatonía como característica asociada.
pueden estar extremadamente ansiosos. La catatonía no es un diagnó stico en sí mismo sino que
Estupor psicógeno. El estupor psicó geno puede es una característica que puede aparecer en diversos tras-
aparecer de forma reactiva a circunstancias ambientales tornos, entre los que se incluyen la esquizofrenia, los tras-
particularmente estresantes, sobre todo en situaciones de tornos del estado de á nimo (depresió n y trastorno bipolar
terror o pánico, en las que el paciente se «queda paralizado» o psicosis maníaco-depresiva), así como también en enfer-
por el miedo. medades neuroló gicas (como en la encefalitis). Efectos
secundarios de fá rmacos pueden causar manifestaciones
similares a las de la catatonía al cursar con rigidez muscu-
Catatonía lar, en particular el síndrome neuroléptico maligno (efecto
Enlentecimiento psicomotor importante con inmovilidad. colateral raro pero potencialmente grave de los neurolép-
En su definició n original una característica relevante era la ticos) o la hipertermia maligna (atribuida a agentes anes-
presencia de la rigidez catató nica, en la cual la postura se tésicos halogenados). También algunas distonías muscu-
mantiene fija, de forma continuada, con rigidez muscular lares debidas a los neurolépticos pueden causar síntomas
asociada y resistente al cambio. El paciente se mantiene que en ocasiones se han confundido con la catatonía.
vigil, aunque inmóvil y parece ser indiferente al entorno. En
general, se asocia un negativismo oponiéndose con fuerza a
los intentos de forzar movimientos pasivos por parte del
OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
examinador, aunque en algunos casos se ha descrito la obe-
diencia automá tica, en la que el paciente cambia la postura
Manierismos
si se le ordena. Clá sicamente, los estados catató nicos con Los manierismos son posturas o movimientos voluntarios
rigidez muscular se han atribuido a formas de esquizofre- realizados de forma repetida, cuyo resultado final resulta
nia (esquizofrenia catató nica). En pacientes con este ú ltimo extravagante, afectado o idiosincrá tico. Las posturas o
e-732 CAPÍTULO 47 Psicopatología de la
psicomotricidad
los movimientos tienen una finalidad pero son tan pro- en el tic (p. ej., un parpadeo) el movimiento es repetitivo,
nunciados, extravagantes o afectados que un observador simple y no es intencional (se considera movimiento invo-
externo los considera como inusuales. Ejemplos pueden luntario). Ademá s, las estereotipias suelen tener un movi-
ser movimientos inusuales de la mano al saludar a otros miento má s rítmico. En general, las diferencias suelen ser
o al escribir, o el uso extrañ o de palabras o expresiones. claras dado que la estereotipia son movimientos no tan
simples como los tics, aunque la diferenciació n entre un
tic complejo y una estereotipia puede ser má s difícil.
Estereotipias Catalepsia. En raras ocasiones se observa que un
Las estereotipias son repeticiones continuas de movi- paciente adopta una postura y se mantiene durante
mientos (gestos, posturas) o de palabras o frases que no largo tiempo inmóvil. El mantenimiento rígido de
tienen una finalidad. Las palabras o frases pueden ser una postura no natural durante mucho tiempo se ha
comprensibles o no tener significado aparente. Los mo- denominado catalepsia o estereotipia postural. Estos
vimientos pueden ser simples (como golpetear con los pacientes pueden perseverar en posiciones peculiares
dedos, balancearse con el cuerpo) o complejos, pero tam- en las que se les ha colocado mediante un movimiento
bién carecen de una finalidad, aunque puedan ser pasivo y se comportan como si fuesen «de cera», por lo
reminiscentes de alguna. Los movimientos son intencio- que se ha denominado flexibilidad cérea. La catalepsia es
nales pero sin finalidad aparente y no son funcionales. muy rara en la actualidad y cuando se observa suele ser
Las estereotipias son un síntoma que se asocia en ge- predominantemente en pacientes con esquizofrenia.
neral a enfermedades mentales mayores y enfermedades Las estereotipias reflejan alteraciones graves del siste-
de cará cter neuropsiquiá trico. ma nervioso central. Sin embargo, la presencia de este-
Dentro de las enfermedades mentales, la estereotipia reotipias no só lo está relacionada con alteraciones gra-
es muy característica de la esquizofrenia. Las estereoti- ves del sistema nervioso central, dado que también se ha
pias que aparecen en la esquizofrenia suelen ser de tipo inducido la aparició n de estereotipias en animales me-
complejo. Aparte de la esquizofrenia, también se han des- diante manipulació n de factores ambientales (p. ej., en
crito en algunos otros trastornos que cursan con sínto- roedores enjaulados o en caballos en establos con poco
mas psicó ticos, como en episodios maníacos. Algunos espacio), lo que puede indicar la naturaleza multifacto-
autores consideran que los movimientos estereotipados rial de estas manifestaciones. Asimismo, también se ha
pueden representar un significado inconsciente. observado que la repetició n de estas conductas actú a
Otro grupo de trastornos en que aparecen estereoti- como efecto de refuerzo de las mismas. Desde el punto
pias son enfermedades neuropsiquiá tricas como la de- de vista bioquímico, es probable que el neurotransmisor
mencia, la encefalitis o en estados confusionales agudos. má s implicado en la aparició n de estereotipias sea la
Las estereotipias también pueden manifestarse en retra- dopamina, principalmente un aumento de la actividad
sos mentales, en el autismo y en otros trastornos genera- dopaminérgica.
lizados del desarrollo (como el trastorno de Rett, el tras-
torno desintegrativo infantil o el trastorno de Asperger).
En estos grupos de trastornos con mayor implicació n
Ecopraxia
neuroló gica y que refleja una desintegració n del sistema El término ecopraxia se refiere a la imitació n de movimien-
neuroló gico, las estereotipias suelen ser má s simples tos y gestos de la persona que el paciente está observando,
(p. ej., resoplar o frotar). En algunos niñ os las estereotipias al igual que la ecolalia se refiere a la imitació n del lenguaje.
pueden ser tan importantes que se diagnostican como
trastorno de movimientos estereotipados, caracterizado
por un comportamiento motor repetitivo, aparentemente
Automatismos
impulsivo, y no funcional, y las estereotipias pueden in- Son movimientos «automá ticos» involuntarios no con-
cluir agitar las manos, balancearse, jugar con las manos, trolados por la conciencia y abarcan desde conductas
golpetear con los dedos, girar objetos, dar cabezazos, simples a complejas. Por definició n, estos movimientos
morderse, pincharse la piel o los orificios corporales, o aparecen durante estados alterados de conciencia y, por
golpear distintas partes del propio cuerpo y, a veces, pue- tanto, no está n dirigidos hacia una intencionalidad. La
de dar lugar a lesiones corporales. persona realiza sus movimientos independientemente de
Movimientos estereotipados también pueden aparecer lo ajustado que sea al entorno y no suelen recordar el
en el contexto del consumo de diversos tó xicos. Por ejem- episodio. Ejemplos de algunos automatismos son chas-
plo, la intoxicació n por anfetaminas, por cocaína o por quidos de lengua, pronunciar palabras, hurgar en su ropa
otros estimulantes del sistema nervioso central puede in- o parpadear. Los automatismos aparecen habitualmente
ducir la aparició n de movimientos estereotipados. durante crisis epilépticas parciales o complejas y en oca-
La diferencia entre una estereotipia y un tic es que en siones pueden ser prá cticamente la ú nica manifestació n
la estereotipia subyace un cará cter má s intencional y, de dichas crisis. También pueden aparecer en traumatis-
aunque sin finalidad expresa, recuerda movimientos con mos craneoencefá licos, intoxicació n por sustancias, cata-
finalidades concretas aunque sean simples, mientras que tonía y estados disociativos.
 CAPÍTULO 47 Psicopatología de la e-733
psicomotricidad
Parkinsonismo nida, si bien inicialmente las contracciones pueden ser
intermitentes. Las distonías pueden afectar a grupos mus-
El parkinsonismo se caracteriza por la presencia de bra- culares variados. La distonía puede ser idiopá tica o estar
dicinesia, temblor de reposo, rigidez muscular e inestabi- asociada a otros trastornos neuroló gicos como la enfer-
lidad postural. La bradicinesia se manifiesta por una dis- medad de Parkinson, la enfermedad de Wilson o la into-
minució n de la actividad motora con enlentecimiento, xicació n por monó xido de carbono entre muchas otras
disminució n de los movimientos espontá neos, facies con causas. Una causa muy frecuente de distonías son los
aspecto de má scara, hipomímica, reducció n del parpadeo efectos extrapiramidales de fá rmacos antipsicó ticos. Sue-
espontáneo o dificultad en el inicio de la marcha. El tem- le aparecer de forma brusca a las pocas horas o días del
blor es de reposo, es relativamente lento (3-6 ciclos por inicio o aumento de la dosis de una medicació n antipsicó -
segundo), empeora con la tensió n emocional y afecta a tica, por el bloqueo de los receptores dopaminérgicos; el
extremidades, cabeza, labios y lengua. La rigidez muscular tratamiento suele ser la administració n de anticolinérgi-
puede ser continua o en forma de «rueda dentada» cuan- cos (como el biperideno). Las distonías agudas má s típi-
do la extremidad es movida de forma pasiva. La combina- cas producen contracciones musculares que afectan al
ció n de bradicinesia y rigidez puede dar lugar a micro- cuello (tortícolis) y también son comunes las que afectan
grafía, hipofonía, sialorrea y alteraciones en la marcha con a la lengua (distonía lingual), a la mandíbula o las que
dificultad en el inicio de la misma y posterior propulsió n. provocan una desviació n de la mirada hacia arriba (crisis
El parkinsonismo puede ser causado por una gran va- oculó giras); en ocasiones pueden producir espasmos de
riedad de enfermedades. Destacan las enfermedades dege- los mú sculos paraespinales que ocasiona un opistó tonos.
nerativas (enfermedad de Parkinson primaria, parálisis
supranuclear progresiva, entre otras), mú ltiples microin-
fartos, trastornos metabó licos (hipotiroidismo, hipopa- Corea
ratiroidismo), traumatismos cerebrales, infecciones cere- La corea es un movimiento hipercinético, de una velocidad
brales (como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, o la intermedia entre la atetosis (más lenta) y la mioclonía (má s
encefalopatía por VIH), tumores cerebrales o hidrocefalia. rá pida). Consiste en sacudidas de una extremidad que pa-
También algunos fá rmacos pueden inducir parkinsonis- recen incorporadas en movimientos intencionados. Movi-
mo, principalmente antipsicó ticos clá sicos en los que hay mientos coreiformes aparecen en diferentes enfermedades
una alta acció n antagonista del receptor dopaminérgico. neuroló gicas, entre las que destacan la corea de Hunting-
Desde el punto de vista fisiopatoló gico se considera ton, la corea de Sydenham o la neuroacantocitosis.
que el parkinsonismo está ocasionado por una pérdida
de los efectos moduladores de las vías dopaminérgicas
que se proyectan de la pars compacta de la sustancia ne- Atetosis
gra hacia los ganglios basales (nú cleos caudado y puta- En la atetosis el paciente presenta movimientos lentos,
men) debido a una disminució n de los niveles de dopami- retorcidos, reptantes, sinuosos, de las extremidades y ge-
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na. Como se ha descrito en el apartado de las bases neralmente se asocia a lesiones cerebrales perinatales.
neuroanató micas, las complejas interconexiones de los
ganglios basales con la corteza cerebral, el sistema límbi-
co y el tá lamo, pueden explicar las alteraciones emocio- Balismo
nales y cognitivas que se asocian al parkinsonismo. Habitualmente aparece en forma de hemibalismo y se
relaciona con lesiones del nú cleo subtalá mico. En el he-
Acatisia mibalismo aparecen movimientos violentos, de gran am-
plitud, unilaterales, de una extremidad que parece «dis-
La acatisia es una sensació n interna de inquietud que se pararse» desde la pelvis o el hombro.
manifiesta por la necesidad de estar en constante movi-
miento. El paciente no puede estar sentado, tiene la sen-
sació n de tensió n muscular por lo que constantemente Discinesia tardía
mueve las piernas, y se asocia una desagradable sensa- El término discinesia de forma general se refiere a la difi-
ció n interna de tensió n e inquietud. Generalmente está cultad o alteració n en la realizació n de movimientos mus-
causado por un efecto adverso extrapiramidal de fárma- culares involuntarios. Dentro de este amplio concepto de
cos antipsicó ticos que aparece a los pocos días o pocas discinesias se debe destacar la discinesia tardía. La disci-
semanas de iniciar el tratamiento. Es importante no con- nesia tardía es un trastorno del movimiento que puede
fundir la acatisia con una agitació n psicó tica dado que aparecer en tratamientos prolongados con antipsicó ticos.
las estrategias terapéuticas pueden ser opuestas. Se caracteriza por movimientos anormales involuntarios,
sin intencionalidad, repetitivos, que el individuo puede
suprimir voluntariamente durante un período transitorio.
Distonía Los movimientos son de naturaleza coreoatetó sica y dis-
La distonía es una contracció n tó nica involuntaria de un tó nica y afectan predominantemente a la regió n orofacial.
grupo muscular que provoca una postura anormal soste- Los movimientos típicos que pueden aparecer son de
e-734 CAPÍTULO 47 Psicopatología de la
psicomotricidad
protrusió n de lengua, fruncimiento y chasquido de labios, Tics
movimientos de masticació n, movimientos laterales de la
mandíbula, movimientos similares a soplar, hacer mue- Son movimientos, o vocalizaciones, repetitivos, rá pidos,
cas, parpadeos o fruncir el entrecejo. También puede no rítmicos, que reproducen gestos de la vida diaria
afectar a otras regiones como las extremidades superiores (parpadeos, tos, guiñ os). Aunque se experimentan como
(predominantemente á reas distales) e inferiores, cuello, irresistibles, pueden ser suprimidos voluntariamente de
tronco y, de hecho, puede afectar virtualmente a cualquier forma temporal. Los tics, tanto motores como vocales
grupo muscular. Los movimientos suelen aumentar con la pueden ser simples o complejos, aunque la diferencia
tensió n emocional y se reducen con la relajació n y desa- entre simples y complejos no está bien definida. Los tics
parecen durante el sueñ o. Como se ha mencionado, la son muy variados y en muchas ocasiones las formas son
discinesia tardía aparece en el transcurso de un trata- transitorias, que se exacerban con el estrés. Ejemplos de
miento prolongado con antipsicó ticos (principalmente tics simples pueden ser parpadeos, girar la cabeza, le-
con los antipsicó ticos denominados clásicos o neurolépti- vantar hombros, hacer guiñ os o muecas faciales, carras-
cos) y la incidencia aumenta cuanto mayor es el nú mero peos de la voz, tos, inspiraciones. Los complejos más
de añ os de tratamiento con los mismos. La hipó tesis fisio- frecuentes pueden ser gestos faciales, gestos relaciona-
patoló gica má s aceptada, aunque no la ú nica, atribuye la dos con el aseo, saltar, tocar, repetir palabras o frases
discinesia tardía a una hipersensibilidad de los receptores fuera de contexto, coprolalia (uso de palabras social-
dopaminérgicos en la vía dopaminérgica nigroestriatal. mente inaceptables, a menudo obscenas), palilalia (re-
petició n de los propios sonidos o palabras) y ecolalia
(repetició n del sonido, palabra o frase acabados de oír).
Mioclonías El trastorno de Gilles de la Tourette cursa con tics mo-
Las mioclonías son breves contracciones musculares, rít- tores mú ltiples y tics vocales. Los tics también pueden
micas o arrítmicas, de suficiente intensidad como para aparecer como consecuencia de fá rmacos (p. ej., la levo-
mover una extremidad. Pueden aparecer en la enfermedad dopa) o de forma secundaria a otras enfermedades neu-
de Creutzfeldt-Jakob, en la epilepsia miocló nica, en algu- roló gicas (postencefalítica, intoxicació n por monóxido
nos casos pueden ser formas hereditarias, también como de carbono).
alteraciones del sueñ o (mioclonías nocturnas, sobre todo
de las extremidades inferiores) y también pueden estar
inducidas por fá rmacos (p. ej., algunos antidepresivos).
SIGNOS NEUROLÓGICOS MENORES
El término de signos neuroló gicos menores fue utiliza-
do por primera vez por Loretta Bender en la década de
Temblor 1940 para referirse a pequeñ as anormalidades senso-
Es un trastorno del movimiento de tipo hipercinético re- riales y/o motoras observadas en niñ os que presentaban
gular. Son movimientos involuntarios de oscilació n rítmi- esquizofrenia. Algunos de estos signos son normales
ca y regular, má s o menos amplia, que afectan a las partes durante las etapas de desarrollo infantil pero se consi-
distales de las extremidades. El temblor puede ser ocasio- deran anormales en el adulto, mientras que otros se
nado por numerosas enfermedades y estados. consideran anormales a cualquier edad. El examen de
Suelen considerarse tres tipos de temblores: de reposo, estos signos se realiza mediante exploraciones y prue-
postural e intencional. El temblor de reposo (alrededor bas que ponen de manifiesto la presencia de estas anor-
de 4-6 Hz) es típico en la enfermedad de Parkinson, malidades. Existen signos que está n relacionados con
desaparece en el sueñ o y está presente cuando el reflejos primitivos, con la ejecució n motora de movi-
paciente está alerta e inactivo y es suprimido por el mientos repetidos o con la integració n de la informa-
movimiento voluntario. Otro tipo de temblores son los ció n sensorial. En la tabla 47-2 se exponen algunos de
denominados temblores posturales (10-12 Hz) que los signos menores que se pueden explorar. Estos signos
aparecen cuando se mantienen posturas de forma activa neuroló gicos menores han sido objeto de investigació n
en contra de la gravedad (como mantener los brazos clínica dado que si bien éstos no representan una pato-
estirados en frente de uno). Estos temblores logía neuroló gica focal en sí mismos, no obstante, su
disminuyen con el reposo y no aumentan al realizar presencia indica sutiles disfunciones neuroló gicas. Sig-
movimientos intencionados. Los temblores pos- turales nos neuroló gicos menores han sido hallados en diver-
son temblores fisioló gicos exagerados y pueden ser sos trastornos psiquiá tricos, principalmente en la es-
debidos a estados diversos como la fatiga muscular, quizofrenia y en trastornos del desarrollo en la infancia,
hipoglucemia, hipertiroidismo, de causa tó xica o farma- pero también en trastornos afectivos y neuró ticos. El
coló gica (litio, antidepresivos, simpaticomiméticos) o significado de estos signos neuroló gicos es, por un lado,
debidos a ansiedad. El temblor esencial (10-12 Hz), que parecen reflejar alteraciones en el desarrollo y or-
que es un temblor postural, puede aparecer de forma ganizació n cerebral durante etapas tempranas de la
esporá - dica o tener un componente hereditario. Los vida y, por otro lado, son indicativos de disfunciones
temblores intencionales (temblor cinético) (3-5 Hz) se cerebrales que se dan en el contexto de los trastornos
manifiestan principalmente al realizar movimientos psiquiátricos.
intencionados y suelen ser signo de patología cerebelosa.
 CAPÍTULO 47 Psicopatología de la e-735
psicomotricidad
TABLA 47-2 Signos neurológicos menores TABLA 47-3 Exploración del paciente inhibido

Ligera disartria en la articulación de palabras Reacción general

Alteraciones en la coordinación de golpeteo con dedos Actitud activa o pasiva
(ritmo irregular, torpe, lento) Posturas naturales, forzadas o extravagantes
Actitud cuando se le coloca en posiciones raras o incómodas
Alteraciones en la coordinación de golpeteo con Actitud ante los demás: oposicionismo activo, irritabilidad, apatía,
pies (ritmo irregular, torpe, lento) complacencia
Alteraciones en la alternancia rápida de movimientos (lo hace Presencia de actividad espontánea y características de ésta
de forma irregular, torpe, lenta) Atención a los hábitos fisiológicos
No puede mantener los ojos cerrados Presencia de cambios de actitud ante hechos o personas que los
No puede mantener la extrusión de la lengua puedan inducir
Pequeños movimientos coreiformes en la extensión de brazos Expresión facial
Alerta, perplejidad, indiferencia, enfado, sufrimiento
Prueba dedo-nariz: movimientos torpes, desiguales
Signos de emoción: lágrimas, transpiración, rubor, sonrisas
Prueba talón-pierna: movimientos torpes, desiguales
Ojos
Andar sobre los talones: poco equilibrio Abiertos o cerrados
Andar sobre las puntas de los pies: poco equilibrio Oposición al levantarle los párpados
No puede mantener el equilibrio sobre un pie Movimientos espontáneos de los ojos o mirada fija
Presencia de signo de Romberg (se siente inestable cuando está La vista sigue a las personas o a estímulos
de pie, con los pies juntos y ojos cerrados) Obediencia a órdenes
Persistencia del reflejo nasopalpebral Reflejo de defensa
Presencia del reflejo palmomentoniano Reflejo ante la luz
Reacción ante órdenes
Movimientos lentos o torpes al tocar secuencialmente
Sacar lengua
con el dedo pulgar los otros dedos; movimientos «en Mover brazos
espejo» (aparición de movimientos similares en la Apretar manos
mano que no realiza la prueba) Coger objetos
Errores en la repetición de movimientos como tocar la Reacción al dolor
mesa alternativamente y de forma repetida con el puño, Obediencia automática
el borde de la mano y la palma Reacciones musculares
Esterognosia (errores en el reconocimiento de objetos con los Rigidez espontánea o al movilizar el cuerpo
ojos cerrados, como clips, goma de borrar) Flexibilidad cérea
Grafestesia (errores en el reconocimiento de números Oposicionismo activo o pasivo
escritos en los pulpejos de los dedos por el Movimientos de cabeza y cuello, de extremidades
examinador) Influencia de la distracción o de órdenes
Alteraciones en la orientación derecha-izquierda Retención de saliva o babeo
(movimientos como tocar la oreja derecha con la mano Respuesta emocional
Signos emocionales ante comentarios de temas emotivos o
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izquierda) personales
EXPLORACIÓN Reacción ante estímulos inesperados (ruido, luz)
DE LA PSICOMOTRICIDAD Lenguaje
Se esfuerza en no hablar
La exploració n de la psicomotricidad se realiza esencial-
Susurra o movimientos de labios
mente mediante la observació n de los movimientos es- Recoger frases (relación con temas delirantes)
pontá neos generales y el examen de la facies, las extremi- Escritura
dades, las posturas y gestos, el lenguaje y la marcha. En Ofrecer papel y lápiz
casos de inhibició n psicomotora también se evaluará si el Anamnesis, catamnesis y otras exploraciones
paciente es capaz de obedecer ó rdenes (tabla 47-3). Antecedentes somáticos (en particular, historia de enfermedades
Inicialmente se realiza una evaluació n general de la neurológicas, endocrinológicas, metabólicas, autoinmunes
actividad psicomotora y de los movimientos espontá neos e infecciosas)
para determinar si hay un aumento de la actividad (in- Historia de tóxicos pasados y recientes
quietud, agitació n) o si por el contrario está disminuida Historia de medicamentos pasados y recientes (cambios recientes
o muy enlentecida. de tratamientos)
Durante el examen pueden ser evidentes una amplia Exploración física, que incluya temperatura y otras constantes
vitales
variedad de conductas motoras que sean relevantes pa-
(presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria)
ra un diagnó stico: la observació n de movimientos anor- Exploración neurológica. Examinar la presencia de reflejos primitivos
males en la facies o en las extremidades, como temblor, Historia psiquiátrica (en particular, antecedentes de trastornos
movimientos coreicos, estereotipias, tics motores, entre psiquiátricos, de conductas autolíticas o de episodios similares)
otros. La facies puede ser hipomímica, lo que puede suge- Considerar exploraciones complementarias: analítica (hemograma,
rir un parkinsonismo, o pueden ser evidentes tics, o mo- bioquímica), radiografía de tórax, EKG, EEG, tomografía
vimientos discinéticos que sugieran la presencia de disci- computarizada craneal y otras (hormonas, particularmente
nesias tardías. Los movimientos espontá neos de las tiroideas,
Modificado serologías, punción lumbar, resonancia magnética
de Bulbena
cerebral)
(1998).
e-736 CAPÍTULO 47 Psicopatología de la
psicomotricidad
extremidades pueden evidenciar la presencia de enferme- ció n por sedantes (benzodiazepinas, barbitú ricos) también
dades neuroló gicas concretas, sobre todo por la presencia pueden observarse sedació n, progresiva inhibició n, in-
de hipercinesias. Las hipercinesias incluyen la corea, ate- coordinació n motora, marcha inestable y estupor y coma;
tosis, balismo, discinesias, tics, mioclonías y temblor, en la abstinencia a sedantes, también similar a la abstinen-
siendo las primeras trastornos irregulares y el temblor cia del alcohol, se producen temblor, inquietud y agitació n
una hipercinesia regular. psicomotora. Las intoxicaciones con estimulantes del
También se recogerá si el paciente realiza gestos o SNC y cocaína suelen asociarse a inquietud y agitació n,
adopta posturas extrañ as, extravagantes, como manieris- mientras que con la abstinencia se producen apatía y ten-
mos, y si estas posturas o gestos pueden tener un signifi- dencia a la inhibició n psicomotora. En la intoxicació n por
cado para él. Algunas posturas determinadas pueden indi- alucinó genos las manifestaciones psicomotoras pueden
car enfermedades concretas: por ejemplo, los pacientes ser de inquietud, temblores y cierta incoordinació n. Las
con parkinsonismo suelen mostrarse con una postura en- intoxicaciones por opiá ceos pueden cursar inicialmente
corvada, de flexió n del tronco, mientras que en la parálisis con agitació n y euforia inicial, pero luego suele evolucio-
supranuclear progresiva la rigidez de tronco y cuello lleva nar hacia una sedació n con progresivo retardo psicomo-
a una postura má s recta y estirada. El examen también tor e incoordinació n motora, mientras que la abstinencia
debe incluir las alteraciones en la marcha. La presencia de a opiá ceos se asocia a inquietud piscomotora.
alteraciones que sugieran una enfermedad neuroló gica se En la esquizofrenia se han descrito alteraciones psico-
complementaría con un examen neuroló gico formal. motoras diversas. En esta enfermedad, la presencia de
Alteraciones del habla y del lenguaje suelen asociarse desorganizació n conceptual o de delirios diversos y ex-
a alteraciones psicomotoras generales. Los pacientes inhi- travagantes puede llevar tanto a estados de agitació n
bidos suelen hablar poco, puede haber una latencia au- como a cuadros con una importante inhibició n psicomo-
mentada de las respuestas que indica un enlentecimiento tora, incluso con mutismo. Una de las alteraciones psico-
general, el volumen es bajo, en ocasiones susurrante, motoras má s conocidas de la esquizofrenia es la catato-
mientras que el habla de una persona agitada tendrá ca- nía, aunque en su forma clá sica (estupor, flexibilidad
racterísticas opuestas. La actividad psicomotora no es cérea, inmovilidad) es infrecuente en la actualidad. Otras
independiente del resto de la actividad mental por lo que manifestaciones psicomotoras que pueden observarse
la comprensió n de la misma debe realizarse en el contex- con má s frecuencia en pacientes con esquizofrenia son
to del estado emocional y de las cogniciones asociadas. manierismos, estereotipias, ecopraxia, posturas extrava-
gantes, discinesias. Las discinesias tardías se han asocia-
do a la utilizació n de antipsicó ticos (sobre todo los lla-
PSICOMOTRICIDAD
mados neurolépticos clá sicos) en el tratamiento en la
EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS esquizofrenia aunque la presencia de discinesias no es
Los trastornos mentales orgá nicos pueden manifestarse só lo debida a la medicació n pues antes de la introducció n
con variadas alteraciones de la psicomotricidad. Los esta- de estos fá rmacos ya se habían descrito movimientos
dos confusionales (delirium) pueden manifestarse tanto discinéticos en estos pacientes.
con agitació n como con inhibició n, mutismo o incluso En los trastornos del estado de á nimo las alteraciones
estupor. En las demencias pueden aparecer apraxia, este- predominantes son la agitació n o la inhibició n. En los
reotipias y patrones motores arcaicos en general. En casos estados de manía es típico el aumento de la actividad psi-
avanzados los pacientes pueden mostrarse inquietos o comotora, en forma de conductas dirigidas hacia un fin
agitados o, por el contrario, evolucionar a cuadros de in- (actividades sociales, laborales) y también como simple
hibició n marcada que pueden llegar al mutismo. Otras inquietud psicomotora que puede llegar a una agitació n
enfermedades neuroló gicas que en ocasiones pueden extrema en casos graves. La conducta es desinhibida y el
plantear problemas en el diagnó stico diferencial con en- paciente que se muestra alegre o eufó rico puede presentar
fermedades psiquiá tricas, presentarán las alteraciones rá pidamente irritabilidad ante las contrariedades de sus
psicomotoras propias de ellas, como por ejemplo parkin- deseos. En los trastornos depresivos predomina el enlen-
sonismo en la enfermedad de Parkinson, que al inicio tecimiento o retardo psicomotor, sobre todo en los casos
puede manifestarse con predominio de sintomatología de- má s graves y con características melancó licas, o en las
presiva, o movimientos coreicos en la corea de Hunting- fases depresivas de un trastorno bipolar. El retardo se
ton la cual puede cursar con alteraciones de la conducta. observa por la latencia en las respuestas cuando se les
Los estados de intoxicació n o abstinencia a sustancias formula una pregunta, la brevedad de las mismas, el len-
se pueden manifestar con diversas alteraciones psicomo- guaje enlentecido o la escasez de comentarios espontá-
toras. En el caso del alcohol, la intoxicació n se asocia a neos. La facies suele estar hipomímica. Se asocian también
una conducta má s desinhibida, incoordinació n motora, una menor acitividad motora con progresiva inhibició n
marcha inestable, estados de agitació n y estupor y coma. que puede llegar al mutismo y estupor en casos particu-
La abstinencia puede manifestarse con temblor distal larmente graves. En la tabla 47-1 se exponen los signos
(predominantemente en manos) y generalizado en casos valorados por varias escalas que evalú an el enlenteci-
má s graves, así como también agitació n. En la intoxica- miento en la depresió n. No obstante, en algunos pocos
 CAPÍTULO 47 Psicopatología de la e-737
psicomotricidad
casos de depresió n grave, en lugar de inhibició n psicomo- Chaiken, S. R., Kyllonen, P. C. , y Tirre, W. C . (2000). Organization
tora el paciente está marcadamente inquieto y ansioso, and components of psychomotor ability. Cognitive Psychology,
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estado al cual se ha denominado «depresió n agitada».
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un episodio de crisis de angustia el individuo puede mos- Gordon, N. (2001). Mutism: elective or selective, and acquired.
trar inquietud psicomotora que se asocia a los temores o Brain Dev., 23, 83–87.
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sensació n de pá nico que aparecen durante estas crisis.
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Los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo suelen Joseph, A. B., y Young, R. R. (1999). Movement Disorders in
realizar conductas repetitivas, de cará cter compulsivo, Neurology and Neuropsychiatry (2.a ed.). Boston: Blackwell
que está n relacionadas con las obsesiones que padecen; Science.
en estos pacientes también se puede observar con mayor Katsetos, C . D., Hyde, T. M . , y Herman, M . M . (1997). Neuro-
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Finalmente, en los trastornos de personalidad más Luque, R., Olivares, J. M . , y Rodríguez-Cano, T. (1996). El inven-
que alteraciones psicomotoras se observan patrones de tario neuroló gico de Cambridge: Un instrumento clínico para
comportamiento que está n en congruencia con los rasgos la evaluació n de los signos neuroló gicos menores en pacientes
de personalidad subyacentes. Así, por ejemplo, las perso- psiquiá tricos. Psiquiatría Biológica, 5, 167–184.
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nalidades esquizoides suelen ser retraídas y en la esqui-
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y límite los individuos tienden a las conductas impulsi- Ovsiew, F. (2005). Neuropsychiatric approach to the patient. En
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la seducció n o a las reacciones emocionales. Estos pa- Parker, G. , y Hadzi-Pavlovic, D. (1996). Development and struc-
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