Psicopatologia de La Afectividad

CAPÍTULO
46
Psicopatología de la afectividad
J. M. Crespo
PUNTOS CLAVE
• La afectividad constituye una de las áreas objetivos como la apariencia externa, la conducta
psicopatológicas más relevantes en la exploración del motora, la expresividad o la actitud durante la
estado mental. entrevista.
• La afectividad es el conjunto de experiencias que • La tristeza y alegría patológicas, la anhedonia, la
definen y delimitan la vida emocional del individuo. ansiedad-angustia, la disforia, la inadecuación afectiva,
• La exploración de la afectividad se basa en datos la labilidad emocional, la ambivalencia, la neotimia,
subjetivos referidos por el paciente en cuanto a la alexitimia, la rigidez afectiva, la incontinencia y la
sentimientos, estado de ánimo, afectos o emociones frialdad o indiferencia son algunos de los síntomas
predominantes, aunque sin obviar aspectos más psicopatológicos más relevantes.
INTRODUCCIÓN junto de estados que el sujeto vive de forma propia e in-

mediata (subjetividad), que influyen en toda su persona-
El estudio de la afectividad constituye una de las áreas lidad y conducta (trascendencia), especialmente en su
clínicas más relevantes de la psicopatología, tanto por las expresión verbal y no verbal (comunicatividad) y que,
implicaciones que tiene con el resto de las funciones psí- por lo general, se distribuyen en términos duales como
quicas como por la trascendencia y riqueza vivencial que alegría-tristeza, agradable-desagradable, etc. (polaridad).
constituye por sí misma. La exploración de la afectividad Para el autor, estas cuatro características constituyen los
es uno de los aspectos fundamentales de la evaluación del elementos esenciales que definen a la afectividad. Cons-
estado mental. Las emociones y el estado de ánimo son tituye un área fundamental del desarrollo del ser huma-
acontecimientos psíquicos difíciles de analizar y objeti- no, por lo que sorprende la falta de precisión y de criterio
var, pero cuya repercusión e influencia sobre otras fun- a la hora de delimitar los conceptos básicos de la fenome-
ciones, tanto fisiológicas como patológicas, representan nología afectiva e incluso en no pocas ocasiones los con-
un aspecto relevante de la exploración psicopatológica. ceptos que posteriormente analizaremos no son mutua-
Tampoco podemos olvidar la trascendencia que adquie- mente excluyentes. Teniendo en cuenta los objetivos
ren las alteraciones primarias de la afectividad y que actuales de la investigación en esta área, no parece previ-
constituyen el grupo de los trastornos afectivos o del es- sible que esta situación se modifique a corto plazo.
tado del ánimo, posiblemente los trastornos mentales
con mayor incidencia en la población general.
La psicopatología de la afectividad analiza el sistema
ASPECTOS HISTÓRICOS
emocional o sentimental del sujeto en general y engloba Según Berrios (1989), el progreso de la psiquiatría clínica
diferentes funciones psíquicas como el estado de ánimo, depende de la fiabilidad y de la validez de la descripción
los sentimientos, las emociones, el humor, los afectos, el psicopatológica; por este motivo, llama la atención que
temple, etc. En la actualidad no existe un área semántica al analizar el origen y evolución de la propedéutica de la
bien definida en el lenguaje científico para referirse a di- afectividad se encuentra menos información que en otras
chos conceptos, por lo que es frecuente usarlos como si- áreas, lo que demuestra que su desarrollo histórico no ha
nónimos, aunque estrictamente representan funciones sido paralelo al de otras áreas psicopatológicas. A lo lar-
diferentes. La afectividad confiere una sensación subjeti- go de la historia diferentes autores han planteado una
va de cada momento y contribuye a orientar la conducta oposición entre los aspectos cognitivos y los afectivos
hacia distintos objetivos, por lo que la vida afectiva se para describir los trastornos mentales, pero no será hasta
puede definir, siguiendo a Bulbena (1991), como el con- el siglo xix cuando los síntomas afectivos comiencen a
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CAPÍTULO 46 Psicopatología de la afectividad e-711
aparecer en las descripciones clínicas de las enfermedades dizaje infravalorando la motivación o las cogniciones. En
psiquiátricas. Hasta ese momento, la afectividad tenía un los últimos años y con el desarrollo de los modernos sis-
papel accesorio en detrimento de la razón o del intelecto temas de clasificación (DSM-IV y CIE-10), la psicopato-
que constituye, durante buena parte de los siglos previos, logía globalmente considerada adquiere menos valor en
una de las características humanas por excelencia. Los detrimento de los criterios diagnósticos puramente des-
criterios más utilizados para identificar un trastorno criptivos y en no pocas ocasiones confusos y escasamente
mental eran la irracionalidad y los trastornos de conduc- discriminativos. Por ejemplo, en la tabla 46-8 se recogen
ta, obviando el papel de la afectividad si no se acompa- los criterios diagnósticos del episodio depresivo mayor
ñaba de otros síntomas más aparentes. Estas circunstan- según el DSM-IV, y como veremos posteriormente en
cias pueden explicar el escaso desarrollo histórico de este otros capítulos, el diagnóstico de la depresión mayor es
término, la ambigüedad de conceptos relacionados con la fundamentalmente clínico, basado en la anamnesis y en
afectividad, así como contribuir a no pocos mitos que se la exploración del paciente (Paykel, 1992). Por ello es
han transmitido durante varios siglos y que han dificulta- importante conocer las bases psicopatológicas del diag-
do el estudio de los afectos a diferentes niveles, incluyen- nóstico, y poder diferenciar los aspectos objetivos y sub-
do el neurobiológico (Berrios y cols., 1985). Por ejemplo, jetivos de la sintomatología referida por el paciente. No
cuando los estudios de localización cerebral comienzan a pocos pacientes manifiestan síntomas semejantes a los
adquirir relevancia (finales del siglo xix-principios del si- recogidos en dicha tabla acompañados de otros senti-
glo xx), los trabajos centrados en conocer el sustrato mientos, en relación con factores psicosociales, circuns-
morfológico del estado de ánimo eran muy escasos, mien- tancia que nos puede llevar a sobredimensionar el diag-
tras adquirían un mayor desarrollo los estudios de otras nóstico de la depresión mayor en sujetos que presentan
áreas funcionales como el lenguaje, el movimiento o las otros cuadros clínicos. No cabe ninguna duda de que la
percepciones. Las obras de grandes psicopatólogos, como introducción de los criterios diagnósticos ha mejorado
Jaspers, Schneider o Bleuler, tampoco han profundizado la precisión diagnóstica y la interfiabilidad entre psiquia-
de manera exhaustiva en la semiología de la afectividad tras, pero en cuanto a la depresión mayor, ¿miden real-
y se han centrado en otras funciones psíquicas como la mente lo que dicen medir? Resulta extraño que los crite-
sensopercepción o el pensamiento. rios diagnósticos operativos para la depresión sean los
El vocabulario psicopatológico actual ha conservado que obtienen concordancias más bajas, sobre todo a ex-
algunos conceptos antiguos referentes a las formas de pensas de los casos más leves (Ramos Brieva, 1997). Si a
humor patológico. Históricamente se han utilizado tres estas circunstancias añadimos las diferentes interpreta-
términos para describir los afectos: la pasión, el humor y ciones del mismo criterio diagnóstico realizadas por dis-
el «thymos». La palabra «pasión» proviene del latín ecle- tintos especialistas, podemos configurar una variancia
siástico y se utilizaba para referir el sufrimiento de Cristo, que dificulta la globalización de los diagnósticos. El uso
pero posteriormente se extendió para nombrar todo tipo simultáneo de algunos síntomas en los criterios diagnós-
de movimiento del alma. Este concepto adquirió gran ticos de varios trastornos tampoco ayuda a conferir ma-
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relevancia en la psiquiatría del siglo xix aunque apenas yor especificidad. Por estos motivos parece criticable la
se utiliza hoy día. El término «humor» tiene raíces greco- excesiva facilidad con que las nuevas generaciones de
latinas y deriva de la concepción médica de la época que médicos utilizan los criterios diagnósticos operativos
consideraba que el matiz afectivo era el resultado del para justificar diagnósticos de trastornos afectivos, sobre
predominio relativo de uno de los cuatro humores clási- todo la depresión mayor o la distimia, obviando el cono-
cos: la sangre, la bilis negra, la bilis amarilla y la linfa. cimiento de la psicopatología de la afectividad. No pode-
Las últimas clasificaciones de trastornos mentales utili- mos olvidar que los criterios diagnósticos son instrumen-
zan indistintamente el concepto de trastornos afectivos o tos de trabajo con una utilidad concreta que no pueden
trastornos del humor para referirse a este grupo de pato- sustituir a una exploración psicopatológica rigurosa,
logías. «Thymos» deriva del griego, alma, y se convirtió base del diagnóstico tradicional (Crespo, 1999).
en sinónimo de humor tras la creencia de que los senti-
mientos radicaban en aquélla. Las clasificaciones actuales
ASPECTOS CONCEPTUALES
utilizan el término «tímico» para designar trastornos
menores y persistentes como la ciclotimia o la distimia. Desde un punto de vista clínico, entendemos por afectivi-
La fenomenología de la afectividad ha avanzado con dad el conjunto de experiencias que definen y delimitan
una cierta lentitud, incluso durante el siglo xx. Aunque se la vida emocional del individuo. Está constituida por di-
ha avanzado en este campo, sin embargo, el conocimien- ferentes elementos, como los sentimientos, las emociones,
to se ha delimitado según la escuela dominante en cada los deseos y otros estados que definiremos posteriormen-
época, con los sesgos que esto conlleva. Así, por ejemplo, te. Por tanto, la afectividad representa el conjunto de es-
el psicoanálisis se centraba en aspectos motivacionales y tados y pasiones del ánimo que el individuo vive de forma
descuidaba la influencia de la cognición o del aprendiza- personal y subjetiva, que trascienden su personalidad y
je, mientras que otras escuelas radicalmente diferentes conducta, especialmente en su capacidad de comunica-
como el conductismo se apoyaban en el papel del apren- ción y que, por lo general, se distribuyen entre dos polos
e-712 CAPÍTULO 46 Psicopatología de la afectividad
TA B L A 46- 1 Definición de conceptos básicos TA BLA 46-2 Elementos o componentes

de una emoción
Término Definición
Emoción Afectos bruscos y agudos que se desencadenan Elemento Ejemplo de dicho elemento
por una percepción (interna o externa) y tienen 1. Apreciaciones cognitivas 1. Percepción de una situación
abundante correlación somática. Respuesta de la situación como amenazante
efímera 2. Estados sentimentales 2. Tensión psíquica
Sentimiento Estados anímicos más difusos, experimentados subjetivos
de forma paulatina o progresiva y que son 3. Alteraciones fisiológicas 3. Palpitaciones, sudación,
más duraderos sin acompañarse de síntomas temblores
somáticos
4. Tendencias 4. Deseos de escapar de la
Afecto Sentimiento subjetivo que acompaña a una idea o
motivacionales situación
una representación mental
5. Comportamiento 5. Expresión de angustia en el
Humor Estado emocional basal del sujeto. Tono afectivo,
expresivo rostro
sobre todo como lo experimenta interiormente
el individuo. Equivalente a estado de ánimo 6. Conducta instrumental 6. La huida
Afectividad Constituye la vida emocional total del individuo
perceptivos (percepciones de alteraciones fisiológicas y

opuestos y extremos (Martín Santos y cols., 2000). Sin motricidad), y c) componentes cognitivos (preocupacio-
embargo, la semiología de la afectividad implica diferen- nes por angustia en general) (Pekrum, 1988). En una
tes conceptos que son utilizados de manera indistinta emoción se han de recoger diferentes aspectos, como el
aunque reflejan diferentes funciones. En no pocas ocasio- estímulo que la desencadena (real, imaginario o simbóli-
nes asistimos al uso indistinto de términos como emo- co), la reacción psicofisiológica (p. ej., sudación, dia-
ción, sentimiento o estado de ánimo para referirse a la rreas, disnea, poliuria, espasmos musculares o alteracio-
misma función cuando son conceptos no estrictamente nes de la presión arterial), el componente cognitivo del
semejantes. En la tabla 46-1 se recogen las definiciones sujeto (basado en sus creencias, pensamientos, defensas,
de algunos de estos términos utilizados de manera habi- etc.) y, por último, el contexto (p. ej., relacionado con
tual y que veremos a continuación. tóxicos o con una situación estresante grave). Ante un
La emoción es un estado de respuesta afectiva interna individuo que presente una emoción cada uno de estos
acompañada de síntomas somáticos (generalmente vege- componentes adquirirá un peso específico diferente.
tativos) que se producen de forma súbita como respuesta Los sentimientos constituyen la experiencia subjetiva
a una vivencia y que tienden a mantener o a abolir el de la emoción, presentan una mayor duración y no se
acontecimiento desencadenante. Por tanto, se puede defi- acompañan del amplio abanico de síntomas vegetativos
nir como un estado de ánimo producido por impresiones que ocurren en las emociones. La definición teórica de
de los sentidos, ideas o recuerdos que con frecuencia se los sentimientos plantea dificultades, en primer lugar a
traduce en gestos, actitudes u otras formas de expresión. causa del desacuerdo que existe entre los autores, si bien
El miedo, la angustia, la rabia o la cólera son ejemplos de suele entenderse por sentimiento todo proceso psíquico
emociones. Son sentimientos intensos, de duración breve que no entra claramente en los propios de la conciencia
y de aparición normalmente abrupta acompañada de de los objetos, de los actos voluntarios, ni de los instinti-
síntomas físicos (generalmente del sistema nervioso vege- vos. Por este motivo, afirmaba Jaspers, psicopatólogo
tativo). En las emociones podemos identificar componen- clásico, denominamos sentimiento a todo aquello que no
tes psíquicos, somáticos y conductuales que se relacionan sabemos nombrar de otra manera. Los sentimientos se
con el afecto y con el estado de ánimo. parecen a las emociones en que son estados afectivos
En el lenguaje coloquial, y a diferencia de la defini- complejos, pero difieren de aquéllas en que son estables,
ción técnica, el término emoción se utiliza para referirse duraderos y menos intensos El orgullo, el amor, los celos,
a situaciones que conmueven, como una catástrofe, la la simpatía o la vergüenza son sentimientos. En la tabla
muerte de un ser querido o cualquier acto emotivo. En 46-3 se menciona una clasificación de los sentimientos
términos psicopatológicos el concepto de emoción im- realizada por Schneider, uno de los psiquiatras clásicos
plica la existencia de varios elementos, como vemos en más conocidos y que más ha contribuido al avance de la
la tabla 46-2, acompañados de algunos ejemplos de los psicopatología.
mismos. Sin embargo, no queda claro cuántos y cuáles El DSM-IV define los afectos como «patrón de com-
de estos elementos son estrictamente necesarios para portamientos observables que constituyen la expresión
delimitar una emoción, por lo que durante los últimos de sentimientos (emoción) experimentados subjetiva-
años se utilizan conceptos de emoción que reducen estos mente». Por tanto, este término señala el conjunto de los
componentes a los siguientes elementos de la vivencia sentimientos. Consiste en la respuesta emocional del pa-
subjetiva: a) componentes afectivos (vivencias de senti- ciente en el momento presente, según puede inferirse por
mientos en sentido estricto); b) componentes somatico- su expresión global, incluyendo la cantidad y el rango de
TAB L A 46- 3 Clasificación de Schneider TA BLA 46-4 Trastornos del afecto más
de los sentimientos psíquicos relevantes
Sentimientos de estado Trastorno del afecto Definición

Agradables: felicidad, confianza, alegría, tranquilidad,
Afecto aplanado Ausencia o casi ausencia de cualquier
satisfacción
signo de expresión afectiva
Desagradables: desesperación, miedo, angustia, desaliento
Afecto embotado Reducción significativa de la intensidad
Sentimientos valorativos
de la expresión emocional
Sentimientos autovalorativos
Afecto lábil Variabilidad anormal en el afecto, con
Afirmativos: fuerza, vanidad, orgullo
cambios repetidos, bruscos y rápidos
Negativos: vergüenza, arrepentimiento
de la expresión afectiva
Sentimientos alovalorativos
Afecto restringido Reducción de la gama e intensidad de
Afirmativos: confianza, respeto, amor, cariño
la expresión emocional
Negativos: desconfianza, desprecio, odio, hostilidad
Afecto inapropiado Discordancia entre expresión afectiva
y el contenido del habla o ideas del
paciente
la conducta expresiva. El afecto puede o no ser con-
gruente con el humor. La tristeza, la alegría o la irritabi-
lidad constituyen ejemplos de afectos en lenguaje psico-
patológico.. El término afecto se refiere a cambios más gría-tristeza, pero también la irritabilidad, la expansivi-
fluctuantes que otras funciones psíquicas y puede variar dad, la cólera o la ansiedad constituyen ejemplos de otros
considerablemente según una amplia gama de afectos. estados de ánimo. La aparición de un estado de ánimo
En el rango normal del afecto se puede apreciar una va- puede ser espontánea o presentarse precedida de estímu-
riación en la expresión facial, tono de voz, uso de manos, los concretos, tanto internos como externos. Por ejem-
movimientos corporales y en la expresividad en general. plo, un individuo puede sentir tristeza sin aparente rela-
El afecto apropiado es el estado en el que el tono emocio- ción con circunstancias externas, como en la depresión
nal está en armonía con la idea, el pensamiento o el len- endógena, pero también una persona puede tener un hu-
guaje que lo acompañan. También se describe un afecto mor deprimido en relación con un estresante ambiental
amplio o completo, en el que se expresa adecuadamente de tipo negativo, como el fallecimiento de un familiar
un espectro completo de las emociones. Los trastornos cercano. Psicopatológicamente es importante diferenciar
del afecto incluyen diferentes alteraciones recogidas en la entre una emoción y un estado de ánimo (tabla 46-5).
tabla 46-4. Para el DSM-IV, el estado de ánimo consiste en «una
En contraposición a los afectos, el humor se puede emoción generalizada y persistente que colorea la per-
definir como el estado emocional basal del sujeto, cons- cepción del mundo». Existen diferentes tipos de estado
tituyendo el equivalente del estado de ánimo. El ánimo es de ánimo y en la tabla 46-6 se recogen algunos de los más
la emoción mantenida y persistente que se experimenta relevantes acompañados de su definición.

de forma subjetiva y que puede ser observada por los Este conjunto de funciones psíquicas conforma la afec-
demás. El término humor o estado de ánimo se refiere a tividad o vida emocional total del individuo. Designa al
un estado emocional más generalizado y persistente que conjunto de la vida de los sentimientos del hombre con
los afectos (más fluctuantes). Es un tipo de función psí- arreglo a sus características más destacadas, a su intensi-
quica de instauración más lenta y progresiva que las dad, su expresividad y su duración (Schaffeter, 1988). Por
emociones que delimita el tono sostenido de sentimientos tanto, constituye el conjunto de vivencias y experiencias
que prevalece con el tiempo en un paciente. Puede durar que delimitan la vida emocional e influyen en el resto de
horas, semanas e incluso meses, y es más estable y persis- funciones psíquicas. Existen otros conceptos menos im-
tente que el resto de los afectos analizados. Los estados portantes, pero que no podemos dejar de mencionar, como
de ánimo más típicos son los que aparecen en el eje ale- los deseos (representan la conciencia de una necesidad, de
TAB L A 46- 5 Diferencias entre una emoción y un estado de ánimo o humor
Emoción Humor
Instauración Más brusca Lenta
Duración Respuesta transitoria Más persistente
Factor desencadenante Frecuente y aparente Menos frecuente y aparente
Extensión Menos extensa Mayor (abarca más aspectos del sujeto)
Elaboración cognitiva Presente Presente (sobre todo estados negativos)
Síntomas físicos Alteraciones sistema vegetativo Más amplios (sistema vegetativo, sueño, alimentación,
ritmos hormonales, etc.)
TA B L A 46- 6 Tipos de estado de ánimo más de los niveles superiores de procesamiento y función del
relevantes SNC y estas áreas suelen implicarse en los signos y sínto-
mas de las enfermedades psiquiátricas.
Definición El sustrato neurobiológico de la afectividad en su con-
Deprimido Estado de ánimo bajo, como la tristeza junto asienta en el cerebro, incluso la teoría clásica de la
Disfórico Estado de ánimo desagradable con predominio de emoción en el cerebro humano era básicamente una hi-
la sensación de malestar pótesis anatómica. En la actualidad sabemos que las
Elevado Ánimo elevado con sentimiento exagerado de bases biológicas más directamente relacionadas con la
bienestar, euforia o alegría afectividad son el rinencéfalo, el sistema límbico, el hi-
Eutímico Ánimo normal pocampo, el locus coeruleus, la amígdala, el septum, el
Expansivo Ausencia de control sobre la expresión de los cíngulo, el hipotálamo y las cortezas de los lóbulos tem-
propios sentimientos con tendencia a la poral y frontal. En la década de 1930, Papez estudió este
desinhibición fenómeno en animales decorticados y observando la ex-
Irritable Fácilmente enojado presión de «falsa rabia» que presentaban sugirió que las
áreas que se proyectan al hipotálamo serían esenciales
para la experiencia de la emoción. Las emociones se iden-
una carencia o una atracción que se suele acompañar de tificaron con proyecciones sensoriales hacia el sistema
un sentimiento que los amplía) y las pasiones (movimien- límbico. En España durante la década de 1950, diversos
tos afectivos de duración más prolongada que los senti- autores, entre los que destacaba Pi Suñer, consideraban al
mientos y las emociones que monopolizan la vida afectiva sistema límbico como el sustrato anatómico de la emo-
de una persona impulsando actuaciones concretas con cionabilidad. La aparente especificidad del virus dela ra-
una gran determinación). Los instintos son las funciones bia por el sistema límbico con su repercusión clínica en
de los seres vivos que los capacitan para actuar de manera fases iniciales (episodios de rabia, furia o terror) o el es-
adecuada sin recurrir a la experiencia o el aprendizaje. Se tudio del papel del lóbulo temporal en la epilepsia psico-
pueden distinguir cinco tipos de instintos: nutritivos, re- motora constituyen fenómenos relevantes en la emoción
productores, defensivos, agresivos y de organización so- normal y en sus alteraciones. Las alteraciones del sistema
cial. Por ello las alteraciones más relevantes de las conduc- límbico y las estructuras subcorticales relacionadas (p. ej.,
tas instintivas se refieren a la alimentación, el sueño y la núcleos de sistemas monoaminérgicos) han permitido
regulación de la conducta sexual (Crespo, 2005). Este explicar razonablemente aspectos parciales de la clínica,
análisis de los diferentes términos pone de manifiesto la sobre todo los signos vegetativos (Gastó y Vallejo, 2000).
dificultad de encontrar una precisión en los conceptos re- Estas observaciones proporcionaron el punto de partida
lacionados con esta área psicopatológica. A pesar de estas de esfuerzos posteriores encaminados al conocimiento de
limitaciones consideramos importante delimitar estas fun- los mecanismos neuronales subyacentes. Más reciente-
ciones con la mayor precisión posible para conseguir pro- mente, y tras diversas investigaciones centradas en el
fundizar en la psicopatología de la afectividad de los dife- aprendizaje y en el comportamiento tras una amigdalec-
rentes pacientes que acudan a nuestra consulta, ya que no tomía, se ha llegado a la conclusión de que la amígdala es
podemos olvidar que esta función constituye una de las la estructura clave en la asignación de significado moti-
características básicas de la personalidad. vacional a los estímulos, incluso este papel puede ser in-
dependiente de la corteza (Adolphs y cols., 1995). En la
actualidad se considera que la amígdala desempeña un
NEUROBIOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD papel central en el condicionamiento y el procesamiento
La neurobiología proporciona explicaciones del compor- emocional en general, tanto desde la perspectiva de las
tamiento, la actuación o de la experiencia en sistemas emociones fisiológicas como en el estudio de las altera-
neuronales o en células individuales. Las modernas técni- ciones emocionales que aparecen en los trastornos clíni-
cas de investigación permiten reproducir modelos fisio- cos de la afectividad. Parece existir una cierta especifici-
patológicos, no sólo de trastornos afectivos sino también dad de la amígdala por la identificación de estímulos
de emociones normales. Este elemento de estudio es fun- emocionalmente negativos ya que, entre otras circuns-
damental para comprender la complejidad del funciona- tancias, diversos estudios de resonancia magnética fun-
miento de nuestro SNC, ya que no debe olvidarse que la cional (RMf) han demostrado que la amígdala puede
visión conexionista del cerebro se basa en su posible con- marcar la diferencia entre una cara temerosa enmascara-
tribución al conocimiento del funcionamiento normal y da con un rostro neutro y una cara feliz enmascarada
patológico del SNC. Sin embargo, en los últimos años el (Whalen y cols., 1998).
estudio del cerebro se ha dirigido preferentemente al En los últimos años se ha conseguido inducir humor
campo de los trastornos psiquiátricos y no tanto hacia el positivo o negativo en voluntarios sanos tras la activación
análisis de la psicopatología más fisiológica. Entre otros o desactivación de distintas áreas cerebrales. Así, se ha
aspectos, esto se debe a que la neuropsicología actual y la constatado que la corteza frontal inferior y la corteza
neurociencia cognitiva se enfocan hacia el conocimiento temporal presentaban una implicación relevante en este
FIGURA 46-1 Modelo de Mayberg.
fenómeno, incluso en mayor medida que otras estructuras cos y depresión. De todo ello se deduce que existen dos
subcorticales como la amígdala (George y cols., 1996). áreas importantes en la modulación del afecto: el circuito
Las lesiones restringidas a la corteza frontal temporal no orbito-frontal, subcortical-frontal y el fascículo uncinado
parecen tener repercusiones significativas en las explora- (Mayberg, 2002; Phillips y cols., 2003). Por lo tanto, los
ciones psicométricas que evalúan funciones cognoscitivas circuitos frontales-subcorticales y específicamente las co-
superiores, aunque tienen una gran repercusión sobre la nexiones del lóbulo frontal con el sistema límbico tienen
conducta en general. El neurobiólogo portugués afincado un papel importante en el desarrollo de síntomas afecti-
en EE.UU. y Premio Príncipe de Asturias de las Ciencias, vos, especialmente de tipo depresivo.
Damasio (1995), ha intentado estudiar este fenómeno di- En los últimos años y tras diversas investigaciones,
ferenciando entre un sentimiento de fondo y las emocio- Helen Mayberg ha propuesto dividir las estructuras rela-
nes extremas. Diversos experimentos en animales han cionadas con la regulación del estado de ánimo en dos
demostrado que los estímulos reforzantes primarios, compartimentos: uno límbico-ventral y otro cortical-
como el gusto por ejemplo, se encuentran representados dorsal. Este segundo compartimento incluye estructuras
en un área sensorial secundaria englobada dentro de la neocorticales que analizan los aspectos cognoscitivos
corteza frontal inferior. Hornak y otros autores (1996) negativos de la depresión como la apatía, la inhibición
han constatado que tras lesiones en estas zonas aparecen motora o la alteraciones de la atención. El sistema límbi-
no sólo alteraciones en actividades ejecutivas o sociales co-ventral incluye principalmente regiones límbicas y
sino también afectación de la experiencias subjetivas de paralímbicas que intervienen en las alteraciones circadia-
las emociones. En resumen podemos señalar que tanto la nas, somáticas y neurovegetativas (fig. 46-1). No obs-
amígdala como la corteza prefrontal inferior desempeñan tante, a medida que mejore nuestro conocimiento del
un papel relevante en la neurobiología de las emociones sistema nervioso central se obtendrán modelos más con-
fisiológicas y por tanto son elementos claves en la fisiopa- trastados. A otros niveles neurobiológicos, como la neu-
tología de los trastornos afectivos en general. Diversos roquímica por ejemplo, son muy escasos los trabajos pu-
autores estudiaron mediante técnicas de neuroimagen blicados. En la actualidad se considera que los sistemas
funcional el sustrato de un paradigma caracterizado por neurotransmisores serotoninérgico, dopaminérgico y no-
los recuerdos autobiográficos que inducían tristeza. Ob- radrenérgico tienen un papel fundamental en la regula-
servaron cómo estos recuerdos se relacionaban con un ción afectiva, aunque la mayoría de hallazgos se centran
incremento en la actividad de las regiones límbicas ven- en estados patológicos o en rasgos temperamentales,
trales y paralímbicas (región del cíngulo anterior inferior, como la impulsividad o la búsqueda de sensaciones. Es
región anterior de la ínsula y el cerebelo). Asimismo, cons- evidente que en el análisis de las emociones normales
tataron disminución de la actividad en regiones neocorti- participan diversos elementos psicosociales, como la
cales (región prefrontal derecha, región parietal inferior y edad, el temperamento, el sexo, las relaciones sociales y
región posterior del cíngulo) (Mayberg y cols., 1999; familiares,el nivel socioeconómico, las experiencias tem-
Liotti y cols., 2000). Este patrón neurobiológico también pranas o incluso la posible existencia de distorsiones
se ha encontrado en pacientes con trastornos neurológi- cognoscitivas relacionadas con la personalidad.
EXPLORACIÓN DE LA AFECTIVIDAD con escasa irradiación. También se debe prestar atención

a la reactividad del estado de ánimo en relación con estí-
La evaluación de la afectividad constituye una de las ta- mulos agradables, lo que traduce una capacidad hedóni-
reas más difíciles de un médico. Algunos conceptos de ca mantenida. Cuando existe esta reactividad del humor
esta exploración ya han sido mencionados, por lo que debe ser recogida, así como las posibles fluctuaciones
nos centraremos en los aspectos más relevantes. La ex- anímicas que el paciente presente. Durante la entrevista
ploración de los sentimientos, emociones o humor de un se puede apreciar esta reactividad observando las modifi-
sujeto requiere una cierta intimidad, así como establecer caciones de la respuesta afectiva del paciente a los dife-
un grado de confianza con el entrevistador que permita rentes temas, por ejemplo, observar una risa franca ante
al paciente expresarse con libertad (MacKinnon y cols., una broma.
1986). Hemos visto que los afectos tienen una doble ver- En ocasiones el paciente verbaliza de manera espontá-
tiente, subjetiva y objetiva: ya que se experimentan inte- nea el estado de ánimo, pero en otras ocasiones se ha de
riormente y se expresan al mundo exterior. Por ello, los preguntar y, alguna vez, se ha de inferir a partir de las
síntomas se recogen de las manifestaciones verbales del observaciones de su lenguaje corporal, no verbal. El pa-
enfermo y más frecuentemente se deducen de su actitud y ciente puede describir su estado de ánimo de muy dife-
de su conducta. En todos los casos se intenta conocer el rentes maneras, por ejemplo, ansioso, angustiado, eufóri-
estado de ánimo, la reactividad del humor, los matices y co, triste, enfurecido o enfadado. No se ha de tener miedo
la variedad de expresiones que presenta el paciente. La a realizar preguntas sobre temas que puedan resultar di-
exploración de la afectividad también incluye recoger fíciles o embarazosos para el paciente. El humor puede
datos psicopatológicos referentes a otras áreas relaciona- ser lábil, fluctuante o alternativo de un extremo a otro.
das con la afectividad y que ampliarán nuestras impre- Con anterioridad hemos visto términos que definen alte-
siones, como la psicomotricidad, las funciones cognitivas raciones de los afectos en cuanto a su intensidad, con-
o la exploración del curso y contenido del pensamiento. cretamente en relación con su profundidad (embotado,
No podemos olvidar que la exploración de la afectividad aplanado, restringido, etc.). Un aspecto importante de la
nos obliga, como en cualquier otra área de la psicopato- exploración consiste en intentar apreciar las posibles di-
logía, a realizar una valoración semiológica global de las ficultades del paciente para iniciar, mantener o concluir
diferentes funciones psíquicas del sujeto. una respuesta emocional, así como valorar el grado de
La exploración psicopatológica de la afectividad se adecuación de los afectos en el contexto del tema que se
basará en datos subjetivos referidos por el paciente en está tratando. Así, por ejemplo, un paciente deprimido
cuanto a sentimientos, estado de ánimo, afectos o emo- que verbaliza un estado de ánimo triste y desesperanzado
ciones predominantes, aunque sin obviar aspectos más ha de presentar un grado de respuesta emocional res-
objetivos como la apariencia externa, la conducta moto- tringido y adecuado a esa inhibición del tono vital. No es
ra, la expresividad o la actitud durante la entrevista. Se infrecuente encontrar pacientes que relacionan su estado
debe intentar delimitar las características del humor del de ánimo con causas concretas, tanto externas como in-
individuo explorado. Una de estas características es la ternas. Esta atribución puede estar distorsionada e in-
forma de aparición, es decir, relacionada o no relaciona- cluso puede estar motivada por la opinión de personas de
da con un estímulo concreto o con algún patrón de curso su entorno, incluyendo otros profesionales. Por este mo-
(ritmicidad estacional o circadiana). La información que tivo, es importante intentar delimitar la posible existencia
debe recogerse sobre el estado de ánimo de un paciente de estímulos desencadenantes, tanto totales como parcia-
incluye la profundidad, intensidad, duración y fluctua- les, así como recoger las pruebas de esta relación e in-
ciones del mismo. La intensidad se relaciona con la pro- cluso analizar datos psicobiográficos del paciente que
porcionalidad, es decir, la posible relación con un estímu- nos confirmen esta circunstancia. Otro dato importante
lo desencadenante cuando éste existe. Por ejemplo, las es determinar los síntomas somáticos que pueden acom-
conductas evitativas y los síntomas afectivos que apare- pañar al estado afectivo como las alteraciones del apetito,
cen en cuadros de fobias específicas representan emocio- del sueño, de la libido u otras quejas físicas. La posible
nes desproporcionadas ante los estímulos desencadenan- relación de estos síntomas con los síntomas afectivos
tes. Otro aspecto a tener en cuenta es la irradiación también aporta datos importantes.
afectiva, es decir, la capacidad del paciente para empati-
zar con su entorno y que se encuentra mediatizada por su
ALTERACIONES DE LA AFECTIVIDAD
estado de ánimo. Por ejemplo, un paciente maníaco pue-
de presentar una irradiación afectiva que contagia y pro- Las alteraciones de la afectividad se pueden analizar des-
voca sonrisas y buen humor y, sin embargo, la hiperfrenia de dos vertientes; por un lado, existen síntomas específi-
de un cuadro esquizofrénico no transmite esta sensación cos que ponen de manifiesto algunas modificaciones ca-
agradable. Esta irradiación afectiva se hace muy evidente racterísticas de la afectividad (como la tristeza, la alegría
en los cuadros maníacos expansivos, pero no todos los patológica, la apatía, la anhedonia, etc.) y, por otro, se
cuadros maniformes presentan esta característica, ya que pueden analizar los síndromes afectivos más importan-
no es infrecuente encontrar pacientes maníacos irritables tes. Éstos consisten en conjuntos de síntomas, en los que
las modificaciones del estado de ánimo ocupan un puesto bables (Beck, 1967). Las personas tristes tienden a ser
central, por ejemplo, el síndrome depresivo o el síndrome más taciturnas y a encontrar dificultad para concentrarse
maníaco por citar alguno de los más relevantes. sobre asuntos indiferentes. Se sienten desdichados y per-
ciben su entorno de esa manera. Como consecuencia de
la tristeza pueden aparecer pensamientos negativos en
Alteraciones sintomáticas de la afectividad torno al futuro, ya que la tristeza frecuentemente se
Tristeza patológica. La tristeza constituye el síntoma acompaña de pesimismo, desesperanza y disminución de
nuclear de la depresión, aunque también pueden expre- la motivación. Los componentes afectivos de este sínto-
sarse otros afectos, como la indiferencia, la apatía o la ma son conocidos de todos por propia experiencia, pero
irritabilidad. La tristeza representa el descenso del estado adquieren relevancia clínica cuando son persistentes e
de ánimo y se puede manifestar a través del plano psíqui- inadecuados a la realidad, y se experimenta una tristeza
co con predominio de síntomas de estirpe psicológica, cualitativamente distinta de la tristeza normal. La tristeza
pero también puede mostrar alteraciones que en aparien- como estado de ánimo constituye uno de los síntomas
cia son somáticas aunque traducen una alteración de la más relevantes de un síndrome depresivo, pero en ocasio-
afectividad. La tristeza puede presentar diferentes intensi- nes adquieren mayor protagonismo otros síntomas como
dades que oscilan desde un leve desaliento o malestar la anhedonía o el retardo psicomotor.
hasta la tristeza vital más profunda y que abarca todas Alegría patológica. La alegría debe considerarse como la
las funciones psíquicas del sujeto provocando un retardo emoción primaria positiva y fundamental del hombre. La
de todo pensamiento y acción. Constituye un síntoma alegría patológica o excesiva adquiere relevancia clínica
que por sí solo no delimita un cuadro depresivo ya que cuando no es adecuada a la realidad, resulta desproporcio-
han de coexistir otras manifestaciones clínicas como la nada y se acompaña de un bienestar patológico que en-
anhedonia, las ideas depresivas o alteraciones cronobio- globa a otras funciones psíquicas. La alegría patológica no
lógicas, por citar algunos ejemplos. La tristeza también tiene una causa aparente, tiende a reducir la capacidad de
puede aparecer en situaciones normales no patológicas, juicio, su intensidad puede llevar al consumo de alcohol y
ya que constituye un estado de ánimo universal. Las dife- es lábil, ya que el sujeto se muestra irritable y hostil al ser
rencias entre la aflicción normal y la tristeza patológica se contrariado (Vieta y cols., 2000). La alegría patológica
exponen en la tabla 46-7. Este estado de ánimo bajo pue- constituye un síntoma de varias enfermedades mentales,
de aparecer de forma aguda (más típico en las depresio- aunque adquiere su mayor relevancia en el síndrome ma-
nes endógenas) o instaurarse de forma insidiosa y pro- níaco. El humor maníaco o hipertímico consiste en una
gresiva sin aparente sensación de ruptura biográfica. La variante patológica del estado de ánimo caracterizada por
tristeza vital de la depresión endógena consiste en un va- una elevación del estado de ánimo o euforia, aceleración
cío emocional, en una pérdida absoluta del interés por el del curso del pensamiento e hiperactividad psicomotriz.
entorno y en ocasiones se acompaña de ausencia de otros La alegría patológica representa una exaltación del
sentimientos. Hablamos de tristeza vital cuando estos humor que se caracteriza por un aumento del tono vital a
sentimientos emergen del plano psicofísico más profundo todos los niveles. El paciente eufórico se muestra locuaz,
del sujeto y engloban otras funciones psíquicas. optimista y satisfecho, y parece rebosar dicha y felicidad.
La tristeza presenta componentes cognitivos que se Sin embargo, en ocasiones presenta importantes estados
centran, básicamente, en los pensamientos sobre sucesos de tensión interna con irritabilidad ante mínimas interfe-
negativos sucedidos hace ya tiempo y en los pensamien- rencias. No es rara la coexistencia de estos dos sentimien-
tos sobre sucesos negativos futuros, subjetivamente pro- tos antagónicos, la euforia y la irritabilidad. La exaltación
del humor se acompaña de un sentimiento de bienestar
general importante que, en ocasiones, puede llevar a inter-
TAB L A 46- 7 Diferencias entre aflicción normal ferir en el sentido crítico de la realidad. La euforia patoló-
y depresión gica conlleva una mayor libertad, y facilidad de palabra y
de movimiento, así como una estimulación de toda activi-
Aflicción normal Tristeza patológica dad psicológica que se traducen en síntomas típicos de los
Estímulo desencadenante Desencadenante posible cuadros maníacos como, por ejemplo, la falta de inhibi-
ción, la rapidez de la reacción psicológica, la distraibilidad
Proporcionalidad Desproporción
estímulo-reacción estímulo-reacción o el aumento de la presión al habla.
La alegría patológica puede aparecer en diferentes
Duración ajustada del estímulo Duración desproporcionada trastornos mentales, sobre todo en los cuadros maníacos
Escasa afectación del Disminución notable del o hipomaníacos de los pacientes bipolares. También pue-
rendimiento rendimiento de aparecer en cuadros maniformes de otros trastornos
psicóticos, como la esquizofrenia o el trastorno esquizo-
Síntomas físicos mitigados o Síntomas físicos acusados afectivo. En los trastornos orgánico-cerebrales puede sur-
ausentes
gir sintomatología hipertímica con este síntoma; sin em-
De Gastó, C. y Vallejo, J. (2001). bargo, cuando existen lesiones estructurales del SNC
asociadas con deterioro cognitivo es más frecuente la Existen múltiples definiciones de la ansiedad, pero to-
presencia de moria (alegría estúpida, sin contenido afec- das concuerdan en que consiste en una respuesta emocio-
tivo, con tendencia al chiste perpetuo y acompañada de nal compleja, potencialmente adaptativa y fenomenoló-
una conducta pueril). gicamente pluridimensional, en la que coexisten una
Anhedonia. La anhedonia es la disminución o la percepción de amenaza al organismo (más o menos defi-
desaparación de la capacidad para obtener placer en nida) con una activación biológica orientada a reaccionar
circunstancias que con anterioridad sí lo procuraban. Es ante tal percepción (Martín Santos y cols., 2000). Esta
uno de los síntomas depresivos por excelencia. En las respuesta se presenta mediante tres sistemas o ejes dife-
formas leves puede expresarse como una dificultad para rentes, aunque integrados, que pueden aparecer de forma
mantener la concentración y el interés en las actividades simultánea o aislada. Los tres sistemas son el sistema fi-
habituales, con lo que se aprecia una tendencia cada vez siológico, el cognitivo y el conductual. El primero se re-
menor a tomar parte en dichas actividades. La anhedonia fiere a los síntomas somáticos o físicos de la ansiedad,
refleja un bloqueo de la capacidad de recompensa ante como opresión torácica, dificultad respiratoria, debilidad
estímulos habitualmente placenteros y reforzantes, que generalizada, síntomas vegetativos (como sequedad de
lleva al sujeto al aislamiento o a la improductividad. boca, temblor, sudación, palpitaciones, taquicardia o po-
Constituye un concepto complejo que presenta difi- laquiuria), mareos, dificultad al tragar, náuseas, dolor
cultades a la hora de poder diferenciarla de otros sínto- abdominal, disfunción sexual, parestesias y cefaleas. Asi-
mas semejantes, como la apatía o la alexitimia. Olivares mismo, el paciente ansioso puede quejarse de una sensa-
(2000) ha realizado recientemente un análisis de los dife- ción de nudo en el estómago y en la garganta, así como
rentes conceptos de anhedonia. Así, distingue la incapaci- de una sensación de estar flotando. El sistema o eje cog-
dad para sentir placer (anestesia o insensibilidad), para nitivo consiste en el conjunto de pensamientos, ideas,
ser consciente del placer (placer embotado), para ser creencias o imágenes que acompañan a la ansiedad. Nor-
consciente de ningún tipo de emoción (afecto embotado) malmente los pensamientos giran en torno a posibles
o para expresar el placer (placer aplanado). La definición peligros, ya sean presentes o futuros. El paciente ansioso
se puede centrar también en la incapacidad para expresar es un individuo tenso, expectante, inseguro, nervioso,
todo tipo de sentimientos (afecto aplanado o alexitimia) angustiado y con la sensación de que algo malo le va a
o en la pérdida de interés (apatía) e incluso en la pérdida ocurrir. Se muestra vigilante e infravalora su capacidad
de la motivación y el deseo (abolición, abulia). de adaptación. Por último, el eje conductual se centra en
Es uno de los síntomas depresivos más habitual, pero la conducta específica resultado de la emoción ansiosa.
puede aparecer en otros cuadros clínicos como la esqui- Generalmente consiste en un afrontamiento o en una
zofrenia, sobre todo en formas negativas (aunque desde conducta evitativa.
una perspectiva estrictamente psicopatológica no se ase- La ansiedad puede aparecer en situaciones diferentes,
meja la anhedonia del depresivo a la pérdida de motiva- entre las que se incluyen una ansiedad normal o fisiológi-
ción o interés del paciente esquizofrénico, ya que son ca, que consiste en una reacción de adaptación ante un
síntomas cualitativamente diferentes). suceso estresante y que tiene como objetivo mejorar la
Ansiedad y angustia. La ansiedad y la angustia son capacidad de respuesta del sujeto. También puede apare-
emociones experimentadas por todas las personas y que cer en «crisis existenciales» o «reacciones vivenciales».
acompañan al ser humano a lo largo de su existencia. La ansiedad como síntoma puede encontrarse en multi-
Hoy día se utilizan de forma prácticamente indistinta, tud de cuadros clínicos, prácticamente en todos los tras-
aunque la primera está más relacionada con el compo- tornos mentales. Es importante diferenciar una «ansiedad
nente psíquico y la segunda con el componente físico o neurótica» de una «ansiedad psicótica». En la primera el
somático. La ansiedad puede ser considerada como «es- sujeto presenta síntomas ansiosos ante un peligro psíqui-
tado» o como «rasgo». La ansiedad como estado consis- co inconsciente que no se neutraliza mediante los recur-
te en la presencia de síntomas ansiosos en un momento sos de afrontamiento o mecanismos de defensa del pa-
concreto y definido, mientras que la ansiedad-rasgo es ciente, lo que provoca diversas manifestaciones clínicas
una tendencia durante un largo período de tiempo a en- de la esfera neurótica. En estos casos, la inseguridad ad-
frentarse o interactuar con el entorno con un excesivo quiere un papel relevante. La angustia o la ansiedad sur-
grado de ansiedad (se puede corresponder con la perso- gen libremente, y se apoderan del sujeto sin motivo clara-
nalidad ansiosa). Estos pacientes presentan una ansiedad mente identificable o aparecen en situaciones que no son
flotante que se puede definir como una emoción ansiosa peligrosas para la población general. La ansiedad neuró-
persistente y mantenida sin causa aparente pero que se tica aparece en las fobias, trastornos por crisis de angus-
pone de manifiesto ante diversos acontecimientos o suce- tia, trastornos somatomorfos, distimias y otros cuadros
sos (p. ej., tendencia a presentarse muy preocupado ante de trasfondo neurótico. En la ansiedad psicótica el temor
la salida nocturna de los hijos). La ansiedad situacional es más primitivo y angustioso, y se centra sobre todo en
sólo se presenta en relación con situaciones u objetos el miedo a la pérdida de la propia identidad. La ansiedad
concretos (p. ej., en la aracnofobia se produce una ansie- de los cuadros psicóticos, como la esquizofrenia, se rela-
dad importante ante el contacto con una araña). ciona con las vivencias propias de las fases productivas
de los delirios y de las alucinaciones, así como de las vi- síndromes afectivos primarios como cuadros depresivos
vencias de irrealidad iniciales. Suele aparecer al inicio del o maniformes. Al valorar este síntoma se debe diferenciar
trastorno e incluso este humor característico ha recibido entre la vivencia afectiva y la expresión externa de ésta.
denominaciones específicas («trema», «temple delirante» Por ejemplo, en la esquizofrenia residual se aprecia una
o «humor delirante»). La ansiedad también puede apare- inadecuación afectiva en ambos niveles, mientras que al-
cer en la depresión e incluso en ocasiones puede dominar gunos cuadros orgánicos con afectación del SNC presen-
la presentación o patoplastia del cuadro constituyen- tan una inadecuación afectiva con alteraciones en la ex-
do una «depresión ansiosa». Tampoco debemos olvidar presión externa de la misma, como ocurre en los
mencionar la ansiedad secundaria a una causa médica paroxismos de risa incontrolada que pueden aparecer en
(p. ej., hipertiroidismo, feocromocitoma o hipertensión la patología seudobulbar.
arterial [HTA]), o al consumo de tóxicos (cannabis, cafeí- Labilidad emocional. Consiste en rápidos cambios en
na, alcohol, etc.) e incluso debido a fármacos (hipogluce- cuanto al estado emocional y en general independientes
miantes orales o corticoides, entre otros). de estímulos causales externos. Por ejemplo, un paciente
Disforia. La disforia es un síntoma de difícil definición maníaco que presenta llanto e intensificación de sus emo-
que se utiliza para señalar la sensación de malestar que ciones al recordar un suceso concreto, por ejemplo, el
predomina en algunos cuadros afectivos. Es un humor estado de sus hijos. La labilidad emocional dura casi
displacentero, común en ciertos estados depresivos y que siempre poco tiempo (segundos-minutos), aunque puede
engloba diferentes emociones o sentimientos como ansie- reaparecer varias veces en el mismo paciente. Este sínto-
dad, malhumor, sufrimiento angustioso o irritabilidad, ma puede aparecer en síndromes afectivos (depresivos,
por citar alguno de los más frecuentes. Todos ellos tienen maníacos o disfóricos), en pacientes con enfermedades
en común la tonalidad negativa o displacentera que con- orgánicas (generalmente con afectación del SNC), en su-
lleva una importante sensación de malestar general y di- jetos infantiles-inmaduros y en otras afecciones como los
fuso que presentan estos pacientes. Se puede utilizar para episodios psicóticos agudos. La aparición de labilidad
referirse a un estado de ánimo depresivo en el que predo- emocional y de incontinencia afectiva en el mismo pa-
mine dicha sensación de malestar. En ocasiones este sín- ciente es típica de ciertos trastornos orgánico-cerebrales
toma adquiere tal relevancia que puede constituir un sín- como la epilepsia, las demencias o los cuadros seudobul-
drome disfórico. Son pacientes sensibles a todo estímulo bares (Bulbena, 1998).
que se quejan amargamente, se muestran pesimistas, irri- Ambivalencia o ambitimia. Se denomina ambivalencia
tados, enfadados, amargados y pueden presentar episo- de sentimientos la coexistencia de sentimientos positivos
dios de agitación. y negativos con respecto a un mismo objeto, contenido
La disforia puede aparecer en diferentes situaciones, vivencial o representación. Por ejemplo, un sujeto puede
incluso en la vida cotidiana cuando se está excitado o presentar sensaciones positivas, como amor, y negativas,
tenso por un motivo concreto. Existen trastornos de per- como odio, en relación con una persona concreta y sin
sonalidad con síntomas disfóricos persistentes, así como que se anulen mutuamente. También puede existir una
trastornos por uso de sustancias tóxicas que conllevan ambivalencia intencional o ambitendencia (coexistencia
estados de disforia. No es rara su aparición en cuadros de tendencias contrapuestas) e incluso una ambivalencia
psicóticos como la esquizofrenia o el trastorno delirante intelectual (coexistencia de una idea o representación
crónico, sobre todo el paranoide. Como hemos visto con mental y su contraria).
anterioridad, existen variantes depresivas de la disforia. La ambivalencia es un síntoma inespecífico que puede
No podemos dejar de mencionar los síntomas disfóricos aparecer en diferentes situaciones, tanto normales como
que pueden aparecer en algunos trastornos cerebrales patológicas, incluyendo trastornos de personalidad, suje-
como la epilepsia o los traumatismos craneoencefálicos tos inmaduros, trastornos de ansiedad, depresiones (no
con afectación del SNC. confundir con la indecisión como síntoma afectivo) e in-
Inadecuación afectiva o paratimia. Existe inadecuación cluso puede aparecer en cuadros psicóticos como la es-
afectiva cuando las emociones del sujeto no se quizofrenia.
corresponden de un modo natural con el contenido de Incontinencia afectiva. Se denomina así a la falta de
sus vivencias, incluyendo la conciencia de sí mismo y su control afectivo, existiendo estados afectivos o emocio-
entorno; por ejemplo, un paciente explica que está siendo nes que surgen de modo exageradamente rápido, que
maltratado de diversas maneras y al mismo tiempo que alcanzan una intensidad excesiva y que no pueden ser
lo explica se ríe de una manera incontrolada. En este dominados (Scharfetter, 1988). Por esta causa, afectos o
ejemplo la respuesta afectiva del paciente no parece estímulos muy superficiales motivan intensas emociones
apropiada al contexto situacional en el que se desarrolla. que se manifiestan en la mímica y la gesticulación. Por
Esta inadecuación puede abarcar aspectos cuantitativos ejemplo, un sujeto al que se le pregunta el nombre de un
(intensidad) o cualitativos (matización o tonalidad). La familiar cercano y comienza a llorar desconsoladamen-
paratimia es un síntoma que se observa con relativa fre- te, apreciándose durante la entrevista dificultades en el
cuencia en pacientes esquizofrénicos y en trastornos or- control de la afectividad, con reacciones de intensidad o
gánico-cerebrales aunque es excepcional su aparición en duración excesivas. La incontinencia afectiva puede
aparecer en pacientes orgánicos, caracterópatas, inesta- Frialdad o indiferencia afectiva. Consiste en la

bles o lábiles, como ocurre en algunos cuadros mixtos carencia o pérdida de la capacidad de presentar respuestas
bipolares. afectivas o flexibilidad y modulación de las emociones,
Neotimia. Este término se refiere a sentimientos de así como en la indiferencia emocional. Son personas frías,
nueva aparición como, por ejemplo, un estado de éxtasis insensibles, indiferentes e incapaces de involucrarse emo-
caracterizado por un sentimiento de bienestar importan- cionalmente en sus actos. Se debe diferenciar de la rigidez
te. Las neotimias también incluyen ciertos estados cre- afectiva, ya que son personas que carecen de sentimien-
pusculares, así como reacciones explosivas de furor y el tos, mientras que los sujetos rígidos a nivel afectivo pre-
estupor emocional que se produce bajo emociones muy sentan sentimientos o emociones persistentes que no son
intensas como la ira o la tristeza (Segarra y cols., 2001). capaces de modular. No es infrecuente que se acompañe
Las neotimias se pueden clasificar como estados afectivos de apatía, indiferencia y falta de reactividad emocional.
de excepción, ya que la carga afectiva es de tal intensidad La frialdad afectiva puede aparecer en diferentes si-
que apenas se llega a una configuración individual de la tuaciones como en los trastornos de personalidad, en
reacción a través de la personalidad (Scharfetter, 1988). pacientes con trastornos por uso/abuso de sustancias tó-
Alexitimia. La alexitimia puede definirse como la xicas, en las esquizofrenias residuales y en sujetos con
incapacidad para percibir sentimientos o expresar e síndromes psicoorgánicos. Algunos fármacos, sobre todo
identificar los propios. Sin embargo, esta definición inicial los antipsicóticos, pueden producir este efecto que no se
se basaba en pacientes orgánicos, por lo que se correspondía debe confundir con una característica clínica previa del
con una definición restrictiva. Hoy día se considera un paciente.
concepto más amplio que se corresponde con las siguientes Otros síntomas afectivos. Existen otros síntomas
cuatro características: a) incapacidad para identificar los relevantes en esta área de la psicopatología y que
sentimientos y dificultad para diferenciar dichos mencionaremos a continuación. La apatía se ha definido
sentimientos de sensaciones físicas; b) incapacidad para clásicamente como la ausencia o pérdida del sentimiento,
expresar, comunicar o describir sentimientos; de las emociones y del interés. Sin embargo, esta definición
c) vida fantástica empobrecida con dificultades para era confusa y plantea dudas con otros conceptos. Por ello,
construir conceptos abstractos, y d) pensamiento operativo actualmente la apatía se refiere fundamentalmente a la
(es decir, tendencia a realizar descripciones detallistas falta de motivación, siempre y cuando dicha falta de
repletas de datos superfluos pero ausentes de contenido motivación no se pueda relacionar con una disminución
emocional o personal). Etimológicamente significa «falta del nivel de conciencia, déficit intelectual o distrés
de palabras para los afectos», lo que implica incapacidad emocional. La apatía traduce una indiferencia patológica.
para percibir sentimientos y expresar, describir o La abulia consiste en la impotencia para hacer obrar
comunicar e identificar los propios. Pese a esta aparente la voluntad, tomar una decisión o cumplir un acto desea-
definición operativa, todavía existen aspectos do y reconocido necesario por el sujeto. Se relaciona con
contradictorios en relación a la alexitimia y que se han de un trastorno de la voluntad y se observa en los pacien-
resolver en los siguientes años. tes que estando plenamente conscientes no son capaces
Existe una alexitimia normal en la infancia, y la de iniciar, comunicar o regular conductas dirigidas a un
madurez trae consigo una capacidad en la introspección propósito. Puede aparecer en algunas depresiones, en
y descripción afectiva, lo que está sujeto a influencias trastornos psicóticos, sobre todo con predominio de sín-
educativas y culturales muy importantes. La alexitimia tomas negativos, y en trastornos orgánico-cerebrales. La
puede aparecer en diferentes trastornos mentales apatía y la abulia pueden constituir una continuidad pa-
(trastornos de ansiedad, depresión, cuadros somatomorfos tológica en la que la segunda represente el lado más ex-
y trastornos disociativos) y físicos (asma, colitis ulcerosa, tremo.
cáncer, diabetes u otras condiciones clínicas poco La aprosodia se refiere a trastornos del lenguaje afec-
definidas como el dolor crónico) (Blanco, 2000). Se ha tivo, es decir, prosodia y modulación emocional, que
descrito sobre todo en pacientes psicosomáticos. surgen en pacientes con trastornos mentales orgánicos
Rigidez afectiva. Es la pérdida de la capacidad de que afectan a las estructuras centrales implicadas en el
modulación afectiva. El paciente tiene sentimientos y lenguaje. Generalmente consisten en trastornos del len-
emociones fijos y persistentes que no se modulan o varían guaje afectivo que aparecen en pacientes con lesiones del
según las circunstancias externas. Así, por ejemplo, un hemisferio derecho.
paciente paranoide que se muestra continuamente irrita-
ble y con una actitud de desconfianza y recelo, indepen-
Alteraciones sindrómicas de la afectividad
dientemente del tema de conversación que se mantenga
(síndromes afectivos)
con él. La rigidez afectiva puede aparecer en ciertas for-
mas de esquizofrenia, en manías crónicas, en manías Síndrome depresivo. El síndrome depresivo constituye
agudas irritables, en trastornos psicóticos persistentes de un trastorno de la afectividad caracterizado por una dis-
tipo paranoide, en algunos depresivos y en pacientes con minución global del estado de ánimo y que se manifiesta
síndrome psicoorgánico. en diferentes planos, tanto psíquicos como somáticos. Es
un conjunto de síntomas que identifican un estado de cluso de anestesia afectiva pueden suceder hasta en un
humor dominante de tonalidad triste, pesimista o som- 10-15% de los casos.
brío, y de naturaleza diversa. El término clásico de me- También pueden aparecer síntomas de pensamiento y
lancolía se utilizó como sinónimo de depresión hasta el de percepción. Las cogniciones del paciente siguen un
comienzo de la era psicofarmacológica (en la actualidad curso lento (bradipsiquia) y se caracterizan por conteni-
la psiquiatría americana equipara la melancolía con la dos de tonalidad negativa. El paciente pierde su autoesti-
depresión endógena). Los síntomas básicos de la depre- ma y puede verbalizar ideas sobrevaloradas de inutilidad,
sión son el estado de ánimo deprimido (tristeza) y la hiponcondría, desesperanza o ruina. No son raros los
pérdida del interés o capacidad de obtener placer (anhe- sentimientos de incapacidad o culpa excesiva e inapropia-
donia). Estos dos síntomas pueden variar en cuanto a da. En los síndromes depresivos más leves los pacientes se
intensidad y repercusión de acuerdo con el tipo y con la sienten culpables de su estado y se reprochan no esforzar-
gravedad del cuadro depresivo. Podemos encontrar pa- se por mejorar. En otros cuadros de mayor intensidad los
cientes con una tristeza vital y profunda que engloba to- pensamientos de culpa pueden adquirir características so-
das las áreas de la vida de relación del sujeto y que mani- brevaloradas o delirantes. La culpa, desde un punto de
fiesta una imposibilidad absoluta de anticipar o conseguir vista antropológico y cultural, constituye un sentimiento
un cierto placer, mientras que otros pacientes pueden de inadecuación que los europeos expresamos de esta
manifestar una tristeza menos vital, más reactiva e im- manera; sin embargo, en otras culturas, como la africana,
pregnada de ansiedad, así como una pérdida de la capa- no aparece como tal sino que se manifiesta como vergüen-
cidad de anticipar y buscar placer, pero conservando la za o equivalentes. Las ideas del paciente depresivo giran
capacidad de experimentarlo si la situación es propicia. constantemente en torno a los mismos temas e incluso
El síndrome depresivo no constituye una categoría diag- el paciente no las puede controlar, siendo causa de gran
nóstica homogénea sino que, al igual que ocurre con ansiedad. En ocasiones las ideas pueden adquirir caracte-
otros síndromes médicos como el síndrome febril o la rísticas delirantes de diversas temáticas como las ideas
insuficiencia respiratoria, puede englobar diferentes cua- delirantes hipocondríacas, de culpa, de ruina e incluso
dros clínicos según diversos factores, como su naturaleza, ampliarse hasta un delirio nihilista (la negación de la pro-
etiología, clínica u otras características. En este capítulo pia existencia). No son raras las ideas de muerte que pue-
nos centraremos de manera general en el síndrome de- den conducir a gestos suicidas o al suicidio consumado.
presivo, sin mencionar los subtipos concretos que se ana- No todos los sujetos que presentan ideación autolítica o
lizan con profundidad en otros capítulos del libro. En la realizan intentos de autólisis presentan un cuadro depre-
tabla 46-8 recogemos las características clínicas de uno sivo ya que, en ocasiones, constituye un intento de atraer
de estos subtipos, concretamente, el trastorno depresivo la atención de los demás para reclamar su ayuda o se co-
mayor según el DSM-IV. rresponden con otros cuadros clínicos. La autoestima del
La tristeza es el síntoma nuclear de la depresión, pero paciente deprimido suele aparecer disminuida de forma
pueden aparecer otros estados emocionales como la an- invariable. Las percepciones del paciente pueden estar al-
siedad o la irritabilidad, pero secundarios al estado de teradas, generalmente presentan una disminución intensi-
ánimo. En ocasiones un paciente con un cuadro depresi- ficada de las vivencias perceptivas que puede afectar a
vo puede quejarse acerca de un vacío o de un sentimiento todas las esferas sensoriales (Scharfetter, 1988).
de falta de sentimiento. Esta situación generalmente se En la depresión se puede evidenciar una pobreza y
combina con una intensa disminución de todos los senti- ausencia de ideas, incapacidad para pensar y decidirse, así
mientos vitales. Aparece con mayor frecuencia en depre- como incapacidad volitiva. El paciente depresivo se mues-
siones endógenas o melancólicas aunque, en ocasiones, tra pesimista y pierde interés por su entorno o futuro. El
puede aparecer en depresiones neuróticas con importante tiempo transcurre muy lentamente e incluso se detiene.
ansiedad. Estas situaciones de intensa indiferencia e in- Puede aparecer llanto como expresión de este malestar
emocional, pero en ocasiones el paciente se queja de no
poder llorar. La disminución de la capacidad para pensar
TAB L A 46- 8 Síntomas de la depresión mayor
o concentrarse que se traduce en indecisión puede apare-
según el DSM-IV
cer en una depresión, e incluso puede evidenciarse una
1. Estado de ánimo deprimido disminución de la atención y diversas quejas mnésicas. En
2. Disminución de la capacidad de obtener placer la depresión pueden aparecer trastornos cognoscitivos,
3. Pérdida de peso tanto cuantitativos como cualitativos, la mayor parte de
4. Hipersomnia o insomnio los cuales desaparecen con la remisión clínica del cuadro.
5. Enlentecimiento o agitación psicomotora Las alteraciones de la psicomotricidad son frecuentes en
6. Fatiga los síndromes depresivos, tanto cuadros de inhibición/re-
tardo psicomotor como cuadros de agitación con impor-
7. Ideas de inutilidad o culpa
tante inquietud psicomotriz. Es más frecuente la inhibi-
8. Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse
ción psicomotriz que se evidencia tanto en la expresividad
9. Pensamientos recurrentes de muerte
facial (facies hipomímica) como en los movimientos y el
lenguaje (bradifasia). El lenguaje puede ser escaso y mo- TA BLA 46-9 Síntomas del episodio maníaco
nótono, lo que se traduce en un empobrecimiento de la según el DSM-IV
capacidad asociativa, así como en una tendencia a la per-
severación en sus ideas o cogniciones negativas. 1. Período diferenciado del estado de ánimo anormal y
La vida instintiva y los ritmos biológicos pueden estar persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al
afectados. Son típicas las alteraciones del sueño del tipo menos una semana
de insomnio o hipersomnia, e incluso pueden constituir 2. Durante la alteración del estado de ánimo han persistido tres
la clave del subtipo diagnóstico. Por ejemplo, ante un o más de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo
es sólo irritable):
paciente deprimido con un despertar precoz hemos de
a) Autoestima exagerada o grandiosidad
descartar la existencia de un cuadro depresivo endógeno
b) Disminución de la necesidad de dormir
o melancólico. También son importantes las alteraciones c) Verborreico o más hablador de lo habitual
del apetito (anorexia/hiperfagia/apetencia por alimentos d) Taquipsiquia o fuga de ideas
concretos como hidratos de carbono o chocolate) y la e) Distraibilidad
disminución del impulso sexual. Existen depresiones que f) Aumento de la actividad intencionada o agitación
se caracterizan por presentar una ritmicidad circadiana o psicomotora
estacional. Por ejemplo, la depresión endógena presenta g) Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen
un mayor pico de incidencia en primavera/otoño, así un alto potencial para producir consecuencias graves
como una mejoría clínica vespertina. El síndrome depre- (compras irrefrenables con grandes gastos, indiscreciones
sivo puede tener otros síntomas somáticos o físicos, so- sexuales, etc.)
bre todo la fatiga o pérdida de energía. Otros síntomas 3. Los síntomas no cumplen criterios diagnósticos para un
somáticos son la disminución de la secreción de saliva en episodio mixto
la boca, estreñimiento, dolores de cabeza, sensación de 4. La alteración del estado de ánimo es lo suficientemente grave
globo en la garganta, opresión en el pecho, impresión de como para provocar un deterioro laboral o en las relaciones
con los demás, o provocar hospitalización o la existencia de
dificultad respiratoria, sensación de cuerpo hinchado,
síntomas psicóticos
etc. En medicina existen afecciones somáticas muy rela-
5. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de
cionadas con el estado afectivo y emocional del paciente,
una sustancia (droga o fármaco) o una enfermedad médica
en las que la presencia de estos síntomas físicos es impor- (p. ej., hipertiroidismo)
tante e incluso pueden aparecer antes del diagnóstico de
las mismas, como ocurre por ejemplo en la hipertensión
(Dimsdale, 1997). No podemos olvidar mencionar la completa en cada paciente. Es importante realizar un
posible repercusión de los síntomas sobre el rendimiento diagnóstico riguroso y específico, ya que se trata de un
funcional del paciente en todos los ámbitos. Socialmente trastorno con una alta incidencia y una importante mor-
el sujeto se muestra menos comunicativo, más aislado y bilidad asociada, susceptible de beneficiarse significati-
en general tiende al retraimiento social. Laboralmente los vamente de un tratamiento adecuado.
síntomas que constituyen un síndrome depresivo pueden Síndrome maníaco. A diferencia del síndrome
limitar la capacidad del paciente para realizar sus tareas depresivo, el síndrome maníaco constituye una exaltación
habituales e incluso en ocasiones la psicopatología de la de las funciones vitales caracterizado por un estado de
afectividad puede constituir una limitación importante. ánimo hipertímico o aumentado. En el maníaco la alegría
La presentación de estos cuadros depresivos es suma- no es normal sino patológica e invade todas las funciones
mente variable, ya que pueden predominar síntomas psíquicas. En la tabla 46-9 se recogen los criterios
específicos que configuran la patoplastia o apariencia diagnósticos para un episodio maníaco según el DSM-IV.
externa del cuadro clínico. Así, algunos pacientes El estado de ánimo de un paciente maníaco no siempre es
manifiestan quejas físicas y síntomas neurovegetativos, alegre o eufórico, también puede ser expansivo o irrita-
negando sentimientos de tristeza. Otros pueden presen- ble. Los pacientes maníacos presentan una importante
tar importantes síntomas de ansiedad e incluso no son sensación de bienestar, se sienten superiores y predomi-
infrecuentes los pacientes depresivos que refieren déficit nan en ellos los sentimientos autoexpansivos y de omni-
cognoscitivos y sólo más tarde admiten la presencia de potencia. En ocasiones aparecen neotimias, por las que se
otros síntomas. En la práctica clínica no es raro que un creen especiales o elegidos para convertirse en modelos
paciente minimice los síntomas o los remita a un acon- del resto de la humanidad. No es rara la presencia de
tecimiento específico de su vida. Incluso en algunas oca- síntomas disfóricos, sobre todo al inicio del cuadro clíni-
siones los síntomas son percibidos por primera vez por co (Post y cols., 1989). En un síndrome maníaco pueden
familiares, mientras que el paciente los niega. Tampoco aparecer síntomas depresivos e incluso cuando adquieren
podemos olvidar las diferencias transculturales entre gran relevancia pueden conformar un episodio mixto
pacientes de diferentes entornos culturales, circunstan- como se analizará en el capítulo correspondiente al tras-
cia que también repercute en la psicopatología del sín- torno bipolar. La labilidad emocional es un síntoma fre-
drome depresivo (Fernandes da Fonseca, 1987). Todas cuente de la manía y no se debe confundir con una clínica
estas variaciones individuales requieren una evaluación depresiva, sino con una exaltación de los sentimientos.
Las alteraciones de la psicomotricidad adquieren especial TA BLA 46-10 Síntomas del episodio mixto
protagonismo en el síndrome maníaco, sobre todo en según el DSM-IV
cuanto a la presencia de un aumento del tono psicomotor
a todos los niveles. El paciente se muestra hiperexpresivo, 1. Se cumplen los criterios diagnósticos tanto para un episodio
inquieto, intranquilo y en ocasiones presenta importantes maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en
cuadros de agitación motora. El tono de voz es elevado, la duración) casi cada día durante al menos un período de una
semana
apremiante y exagerado. El lenguaje es presivo y puede
ser tangencial, circunstancial, descarrilado y en ocasiones 2. La alteración del estado de ánimo es lo suficientemente grave
como para provocar deterioro laboral o en las relaciones con los
incoherente. Son pacientes con tendencia a la verborrea y
demás, provocar la hospitalización o la existencia de síntomas
a los que les cuesta interrumpir durante su discurso. No
psicóticos
es rara la presencia de neologismos y asonancias.
3. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de
La manía presenta evidentes repercusiones en la esfera una sustancia (droga o fármaco) o una enfermedad médica
del pensamiento, tanto en su curso como en su contenido. (p. ej., hipertiroidismo)
Diferentes autores han constatado que los trastornos del
pensamiento son más frecuentes en los pacientes manía-
cos que en los esquizofrénicos (Marengo y cols., 1985). forma que todos son positivos y egocéntricos. No se fal-
En el síndrome maníaco, a diferencia de lo que ocurre en sean los recuerdos sino que sólo se seleccionan los positi-
la bradipsiquia del síndrome depresivo, los pensamientos vos (hipermnesia selectiva). No existe alteración de la
siguen un curso acelerado (taquipsiquia) que incluso pue- inteligencia. En algunos casos, cuando la alteración es
de llegar a la fuga de ideas (incoherencia total). El pacien- muy intensa, pueden producirse cuadros confusionales.
te refiere una importante afluencia de pensamientos y de En la manía hay una alteración del juicio crítico de la
ideas, con dificultad para ordenarlas o para conseguir realidad. El paciente presenta una importante distorsión
controlar su curso. Las construcciones gramaticales pier- del «insight», con negación total o parcial de la enferme-
den una estructura lógica, sobre todo en cuanto al verbo, dad, así como una incapacidad para tomar cualquier de-
que puede desaparecer o adquirir un papel secundario, y cisión organizada o racional.
cuando aparece se utiliza preferentemente en las formas El aspecto del paciente maníaco es característico, ya
del presente en detrimento del pasado o futuro. No es que se trata de pacientes con ropas vistosas y coloridas
rara la presencia de frases encadenadas por asociaciones que suelen maquillarse o arreglarse en exceso. En ocasio-
de sonidos, rimas o juegos de palabras. En la exploración nes descuidan el aspecto personal y portan combinacio-
del contenido del pensamiento de un paciente maníaco es nes de ropa bizarras o extravagantes. Durante la entre-
típico encontrar ideas de grandeza, incluyendo grandes vista siguen un comportamiento peculiar, son intrusivos,
capacidades y aumento de planes, alta autoestima y ego- indiscretos, excesivamente joviales y pueden mostrarse
centrismo. No es raro encontrar sujetos maníacos con hiperexcitados e incluso amenazantes y agresivos en oca-
ideas paranoides o místico-religiosas. Pueden aparecer siones. Se muestran desinhibidos a todos los niveles, in-
síntomas psicóticos, tanto delirios como alucinaciones cluso el sexual.

(50-75%). Estos síntomas psicóticos pueden ser con- La aparición de un síndrome maníaco en un paciente
gruentes o incongruentes con el estado de ánimo, por lo justifica el diagnóstico de un trastorno bipolar tipo I
que se plantea el diagnóstico diferencial con la esqui- como veremos en el capítulo correspondiente. Existen
zofrenia. En el síndrome maníaco es característico el cuadros maniformes de menor intensidad que la manía y
aumento de las sensopercepciones constituyendo una que configuran un episodio hipomaníaco o hipomanía.
auténtica hiperestesia sensorial, ya que las vivencias En el DSM-IV se establecen unos criterios diagnósticos
perceptivas se sienten más viva e intensamente. Son típi- para la hipomanía que especifican una duración del cam-
cos los trastornos del ritmo sueño-vigilia, sobre todo bio de estado de ánimo de, por lo menos, 4 días y un
aparece la disminución de la necesidad de sueño. Este cambio en la actividad que los demás puedan observar. A
síntoma puede ser muy relevante y no es raro encontrar diferencia de la manía, la hipomanía no alcanza la sufi-
pacientes que no necesitan dormir más de 1 a 3 horas al ciente intensidad para producir un perjuicio importante
día sin que esto repercuta en su grado de cansancio o fa- o para necesitar la hospitalización del paciente.
tiga. En la comida la actitud es irregular, pero se aprecia Síndrome o estado mixto. También denominados
una tendencia a la hiperfagia sin aumento ponderal, de- manía mixta o manía disfórica, constituyen cuadros
bido posiblemente a la hiperactividad. clínicos en los que se cumplen concurrentemente
Durante un síndrome maníaco pueden aparecer alte- características clínicas diagnósticas tanto para un episodio
raciones cognoscitivas, sobre todo en cuanto a la aten- maníaco como para un episodio depresivo mayor. Es
ción y a la concentración, que se traducen en aparentes decir, de una forma general se pueden definir los estados
déficit mnésicos. Sin embargo, la memoria suele estar in- mixtos como un estado en el que coexisten,
demne si no existen grandes distorsiones de la concen- simultáneamente, síntomas depresivos y síntomas
tración. El paciente experimenta una gran facilidad de maníacos. En la tabla 46-10 se recogen los criterios
evocación, pero estos recuerdos afloran filtrados de tal diagnósticos del DSM-IV para un episodio mixto. Debido
a la complejidad de su presentación clínica, todavía se Gastó, C., y Vallejo, J. (2001). Manual del Diagnóstico
cuestiona si son estados de transición de manía a depresión Diferencial y Tratamiento en Psiquiatría (2.a ed.). Barcelona:
Masson.
o viceversa, si están asociados con ciclación ultrarrápida, George, M. S., Setter, T. A., Parekh, P. I., Herscovitch, P., y Post,
si son la sobreposición de dos tipos de psicopatología y R. M. (1996). Gender differences in regional cerebral blood
psicopatogenia: la maníaca y la depresiva, o si son formas flow during transient self induced sadness or happiness. Biol.
graves de manía (González Pinto y cols., 1999). Psych., 40, 859–871.
El síndrome mixto o manía disfórica se caracteriza Gónzalez Pinto, A., Lalaguna, B., Pérez de Heredia, J. L., López
Peña, P., Figuerido, J. L., y Ezcurra, J. (1999). Manía disfórica:
por una variedad de presentaciones clínicas, ya que pue- diferencias con la manía pura En A. González Pinto, M.
den predominar unos síntomas maníacos y/o depresivos Gutiérrez, y J. Ezcurra (Eds.), Trastorno bipolar. (pp. 63–69).
sobre otros. El paciente puede presentar un cuadro de Madrid: Aula Médica.
inquietud psicomotriz, verborrea, taquipsiquia, disminu- Hornak, J., y Rolls, E. T. (1996). Wade D. Face and voice
ción de la necesidad de sueño, síntomas disfóricos, sínto- expression identification in patients with emotional and
behavioural changes following ventral frontal lobe damage.
mas ansiosos, labilidad emocional, desesperanza, pesi- Neuropsychology., 34, 247–261.
mismo, sensación de malestar, ideas de culpa e inutilidad, Kleinginna, P. R., y Kleinginna, A. M. (1981). A categorized list
así como ideas de muerte. Las ideas autolíticas constitu- of emotion definitions, with suggestions for a consensual
yen un síntoma relevante en estos estados mixtos, ya que definition. Motivation and Emotion, 5, 345–379.
presentan un alto riesgo de suicidio. Este síndrome clíni- Liotti, M., Mayberg, H. S., Brannan, S. K., y cols. (2000).
Differential limbic-cortical correlates of sadness and anxiety in
co no es homogéneo ya que, como hemos comentado con healthy subjects: implications for affective disorder. Biological
anterioridad, unos síntomas pueden adquirir mayor tras- Psychiatry, 48(1), 30–42.
cendencia que otros. Los estados mixtos suponen alrede- Mac Kinnonn, R. A., y Yudofsky, S. C. (1986). The psychiatric
dor del 10-15% del total de los episodios maníacos. interview in clinical practice. Filadelfia: Lippincot.
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CAPÍTULO

INTRODUCCIÓN junto de estados que el sujeto vive de forma propia e in-

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TA B L A 46- 1 Definición de conceptos básicos TA BLA 46-2 Elementos o componentes

perceptivos (percepciones de alteraciones fisiológicas y

Sentimientos de estado Trastorno del afecto Definición

la emoción mantenida y persistente que se experimenta relevantes acompañados de su definición.

TAB L A 46- 5 Diferencias entre una emoción y un estado de ánimo o humor

FIGURA 46-1 Modelo de Mayberg.

EXPLORACIÓN DE LA AFECTIVIDAD con escasa irradiación. También se debe prestar atención

aparecer en pacientes orgánicos, caracterópatas, inesta- Frialdad o indiferencia afectiva. Consiste en la

síntomas psicóticos, tanto delirios como alucinaciones cluso el sexual.

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