Bases de terapéutica clínica

reumatológica
Dra. Alejandra Hernández
 Introducción

Son múltiples los fármacos utilizados en el tratamiento de las

enfermedades que causan inmunosupresión, sin embargo estos
fármacos tienen efectos adversos importantes a tener en cuenta por
lo que debe establecerse una relación de riesgo beneficio al
seleccionar el fármaco y elegir el que sea mas conveniente para el
paciente, con mayor perfil de seguridad y beneficios.
01 Conocer los distintos fármacos usados en
reumatología.
Objetivos
Conocer los principals efectos adversos de
02 los fármacos empleados en el manejo de las
enfermedades reumáticas.

Entender el mecanismo de acción de los

03 fármacos antireumáticos.
AINES
 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
se encuentran entre los fármacos que más se
consumen en cualquier parte del mundo.

Según datos de EPISER, entre el 24 y el 64%

de los enfermos con enfermedad reumática
consumen AINE.
La principal indicación para el empleo de AINE en
reumatología es disminuir el dolor; sin embargo, su
eficacia va más allá, pues alivian los síntomas de la
inflamación y producen una mejoría importante en la
calidad de vida y la función física de los pacientes con
diversas enfermedades reumáticas agudas y crónicas.
 Los AINE son fármacos con una estructura química heterogénea que
comparten actividad antipirética, antiinflamatoria y analgésica a través de su
capacidad para inhibir la producción de prostaglandinas Proinflamatorias.

El término AINE en las recomendaciones hace referencia en conjunto a los

AINE tradicionales, los coxib y el ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis
antiinflamatorias.
 El uso de AINE puede variar según la
enfermedad reumática o el momento del
proceso reumático en que sea preciso utilizarlos.
Se diferencia entre procesos agudos (p. ej.,
ataques de gota, lumbalgia aguda, traumatismos)
y procesos crónicos, que a su vez se dividen en
mecánicos (artrosis) o inflamatorios (artritis
reumatoide, espondiloartropatías, lupus
eritematoso sistémico, etc.)
Corticoides
Se caracterizan fundamentalmente por poseer
efectos antiinflamatorios, antialérgicos e
inmunosupresores. Aunque el uso de
glucocorticoides como antiinflamatorios no ataca
la causa fundamental de la enfermedad, la
supresión de la inflamación posee enorme
utilidad clínica, y ha hecho que esos compuestos
figuren entre los que se prescriben con mayor
frecuencia.

Los efectos adversos graves que pueden observase

durante la terapia prolongada con corticosteroides o
por la supresión de la misma, los convierte en
medicamentos de sumo cuidado y de consideración
cuidadosa en cuanto a los riesgos y beneficios relativos
en cada paciente.
Conforman uno de los tres tipos de hormonas
esteroideas que sintetiza la corteza suprarrenal, siendo
los otros los mineralocorticoides y los andrógenos.
En nuestra especie, el principal glucocorticoide es el
cortisol o hidrocortisona, y la aldosterona el principal
mineralocorticoide.

La síntesis y liberación de
glucocorticoides depende de una
hormona hipofisaria, la
adenocorticotropina (ACTH).
 La respuesta biológica a los corticosteroides
depende directamente de la ocupación de
receptores.

La lentitud en aparecer sus efectos no se debe a

causas farmacocinéticas sino al tiempo necesario
para que la célula ponga en marcha sus
mecanismos celulares orientados a la síntesis
proteica.

Igualmente la lenta disipación de sus efectos

obedece, además de a los procesos de eliminación.
Características de los principales
glucocorticoides
Los glucocorticoides ejercen además una potente acción antiinflamatoria e
inmunodepresora, siendo estas propiedades las que determinan sus
principales indicaciones terapéuticas.

Ésta poderosa acción antiinflamatoria es superior a otras sustancias o

fármacos y sea cual fuere la causa desencadenante de la inflación.
Inhiben las manifestaciones inmediatas de la inflamación calor, rubor,
dolor, tumor y las tardías como procesos de cicatrización y proliferación
celular. Otros procesos también son inhibidos o reducidos, así ocurre con
la dilatación vascular, transudación líquida, y formación de edema.
De modo similar a los procesos inflamatorios, los corticoides
son inmensamente útiles para tratar enfermedades que se
originan de reacciones inmunitarias indeseables, incluyendo
padecimientos que sobrevienen de modo predominante por
inmunidad humoral.

Son activos en todas las etapas de la reacción alérgica y

muy efectivos como inmunosupresores. Afectan a todas las
células implicadas en estas acciones, especialmente a los
linfocitos, a su crecimiento, diferenciación y a la mayor parte
de sus funciones.

Básicamente actúan disminuyendo la producción de las

principales citocinas (IL-2, IL-4, IL-6, TNF, interferón γ, etc.),
aunque sus efectos sobre la respuesta celular y humoral
son muchos más complejos y merecen el calificativo de
globales.
El tiempo que tarda en recuperarse la secreción suprarrenal después de un tratamiento
prolongado es variable y depende, entre otros factores, de la duración del tratamiento, pero
puede extenderse varios meses e incluso más de un año.

Otras reacciones adversas provocadas por un tratamiento prolongados con corticoides con
corticoides son: hiperglucemia, hipertensión, edemas osteoporosis, miopatías o cataratas.
Hay también un aumento del riesgo de padecer infecciones, sobre todo oportunistas, por el
efecto inmunosupresor. Todos estos síntomas pueden además estar presentes en el síndrome
de Cushing, cuadro clínico propio del exceso de corticoides, y fácilmente diagnosticable por
los cambios que provocan en el aspecto externo del paciente: obesidad, acné, hirsutismo,
cara redonda, acumulación de grasa en el tórax, etc.
Fármacos antirreumáticos
modificadores de la
enfermedad FAME
 CARACTERISTICAS
Tener una acción específicamente antiartrítica. DE LOS FAME

Son activos únicamente en artritis reumatoide y en un número

muy limitado de otras enfermedades reumáticas. • Producir un
alivio general de la sintomatología, pero raramente es total; no
obstante, retrasan el proceso de degeneración articular.

Desarrollan una respuesta terapéutica lenta.

No revierten los cambios.

 Se suele recomendar pasar al segundo nivel
El principal factor limitante de la aplicación de si el proceso degenerativo sigue progresando
la farmacoterapia antiartrítica son los efectos con rapidez tras 3-6 meses de tratamiento
secundarios (especialmente, reacciones en con analgésicos/antiinflamatorios, aunque el
piel y mucosas, nefrotoxicidad y discrasias tratamiento con AINE o corticoides se
sanguíneas. mantiene por lo general durante la terapia
con otro tipo de antirreumáticos.
El metotrexato

Antagonista del ácido fólico, que actúa como cofactor enzimático

necesario para la síntesis de novo de purinas por los linfocitos.

Grado razonable de eficacia y el aceptable perfil de efectos adversos le

han convertido en el inmunosupresor inespecífico de elección en
patologías de origen autoinmune.

La posología (oral o subcutánea) inicial es de 7,5 mg una vez a la

semana, pudiendo aumentar gradualmente hasta una dosis máxima de
25 mg/semana 1 vez a la semana, si bien dosis >20 mg/semana se
asocian a mayor incidencia de reacciones adversas, especialmente
mielosupresión.
 EFECTOS ADVERSOS

Son muy frecuentes (>10%)

estomatitis, úlceras bucales,
náusea, dispepsia, vómitos, dolor
abdominal, anorexia, e incremento
de los valores de transaminasas,
fosfatasa alcalina y bilirrubina;
asimismo, son frecuentes (1-10%)
herpes zóster, eritema, erupción
exantemática, prurito, diarrea,
cefalea, astenia, mareo, neumonitis,
tos seca, disnea, leucopenia,
trombopenia y anemia.
Azatioprina

Es un antineoplásico reconvertido, es en realidad un

profármaco que se metaboliza a 6-mercaptopurina, la cual
interfiere la biosíntesis de bases púricas. El mecanismo de
acción es más complejo, porque las dos fracciones en que
se disocia la azatioprina tienen acción inmunosupresora por
causas diferentes. La falta de especificidad para linfocitos T
es su inconveniente principal: la leucopenia es frecuente,
especialmente granulocitopenia
Recomendaciones farmacéuticas –

Los tratamientos inmunosupresores pueden aumentar el

riesgo de padecer ciertas infecciones, e incluso algunos
tumores como el cáncer de piel (evitar tomar el sol o los
rayos UVA, y usar productos solares de alta protección).

Debe recomendarse evitar el contacto con personas

infectadas por varicela o herpes zóster.

Las mujeres y varones en edad fértil deben usar

anticonceptivos eficaces durante su administración y en los
3 meses posteriores a la finalización.
 Ciclosporina

La ciclosporina actúa sobre una enzima

intracelular, la calcineurina, la cual tiene
importantes funciones reguladoras en la
transcripción nuclear de los linfocitos T, con
capacidad para inhibir la secreción de IL-2,
IL-3, IL-4 e interferón alfa.

Está demostrada su eficacia en

monoterapia, pero ésta es mayor cuando
se emplea en terapia combinada; en
concreto, existe abundante evidencia
científica de que el tratamiento combinado
con metotrexato es una buena alternativa
terapéutica en el tratamiento de la artritis
reumatoide, sin que las supuestas
toxicidades renal y hepática lleguen a ser
inaceptables en la mayoría de los casos.
La ciclosporina predispone a los pacientes al desarrollo de
diversas infecciones bacterianas, fúngicas, parasitarias y
víricas, a menudo con patógenos oportunistas (incluyendo
infecciones por Polioma virus), a veces con desenlace
fatal, deberán emplearse estrategias profilácticas y
terapéuticas efectivas, particularmente en pacientes
sometidos a un tratamiento inmunosupresor múltiple a
largo plazo.
 Cloroquina,
Hidroxicloroquin
a

La cloroquina y la hidroxicloroquina son menos

eficaces que los anteriores. Entre ambos es preferible
la hidroxicloroquina, debido a la menor incidencia de
retinopatía. Inhiben la proliferación linfocitaria y
disminuyen la quimiotaxis leucocitaria, limitando la
liberación de enzimas lisosomales, la síntesis de IL-1
y la producción de radicales superóxido. Bloquean la
fosfolipasa A2, que participa en los pasos preliminares
de la síntesis de prostaglandinas (participa en la
liberación de ácidos grasos poliinsaturados a partir de
los fosfolípidos).
Inhibidores de la cinasa tipo Janus

Los inhibidores de JAK se unen al sitio de unión del

adenosín trifosfato del dímero JAK impidiendo su
autofosforilación y activación. Sin la activación de JAK, la
proteína STAT tampoco se puede activar ni translocar al
núcleo, resultando en una menor transcripción de genes
proinflamatorios
Los Inhibidores de la cinasa Jano, también
conocidos como inhibidores de JAK o jakinibs, son
un tipo de medicamento que funciona mediante la
inhibición de la actividad de una o más de las
enzimas de la familia de cinasas Jano (JAK1, JAK2,
JAK3, Tyk2), interfiriendo así con la vía de
señalización JAK-STAT. Estos inhibidores tienen
aplicación terapéutica en el tratamiento de cáncer y
enfermedades inflamatorias.
 Las citoquinas juegan un papel clave en el control
del crecimiento celular y la respuesta inmune.
Muchas citoquinas funcionan mediante la unión y la
activación de los receptores de citocinas del tipo I y
del tipo II. Estos receptores, a su vez dependen de
la cinasa Jano (JAK) que son de la familia de
enzimas para la transducción de señales. Por lo
tanto, fármacos que inhiben la actividad de JAK
bloquean la señalización de citoquinas.
Ruxolitinib contra JAK1 / JAK2 para la psoriasis, la mielofibrosis, y
la artritis reumatoide.

Tofacitinib (tasocitinib; contra JAK3 para la psoriasis y la artritis

reumatoide.

Baricitinib contra JAK1 / JAK2. Aprobado por la AEMPS en marzo

de 2017 para el tratamiento de la artritis reumatoide activa
moderada grave con respuesta insuficiente a fármacos
antirreumáticos sistémicos y en octubre de 2020 para la dermatitis
atópica de moderada a grave en adultos candidatos a tratamiento
sistémico.
 Agentes anti FNT

Son anticuerpos monoclonales que inhiben la actividad funcional de TNFα (factor de

necrosis tumoral alfa), mediante la formación rápida de complejos estables, impidiendo la
unión del TNFα a sus receptores fisiológicos y, con ello, la inflamación y el resto de
manifestaciones ligadas a la liberación de TNFα.

Actúa inhibiendo de forma competitiva la unión del TNF a los receptores de membrana,
impidiendo las respuestas celulares e inactivando biológicamente al TNF.

Por su parte, el certolizumab consiste en un fragmento de anticuerpo monoclonal anti-

TNFα que forma complejos estables con las dos formas bioactivas del Factor de Necrosis
Tumoral Alfa (TNFα), la soluble (circulante) y al transmembranal, y una cadena polimérica
de poletilenglicol (pegol), con el fin de prolongar su presencia en el organismo.
 No hay datos que avalen la
superioridad de un anti-TNF sobre otro,
incluso hay datos que confirman que
los pacientes que no han respondido a
un anti-TNF pueden responder a otro.

Una de las mayores complicaciones

asociadas al uso de anti-TNF son las
infecciones, destacando la reactivación
de la tuberculosis y del virus de la
hepatitis B, pero también las herpéticas
o bacterianas respiratorias.

Otros efectos nocivos son la aparición

de alteraciones hematológicas (caída
de plaquetas o leucocitos) y mayor
frecuencia de neoplasias, tales como
linfomas y neoplasias de piel no
melanomas.
 Antagonistas de
receptores de
interleucina 6

Los tratamientos biológicos

actúan sobre diversas dianas
terapéuticas. Una de estas
dianas terapéuticas es la
interleucina-6 (IL-6), que
promueve la activación de las
células T y la diferenciación de
las células B en células
plasmáticas secretoras de
inmunoglobulinas.
Esta interleucina proinflamatoria es producida por múltiples
células, y su importancia en la AR yace en su capacidad para
estimular la diferenciación del osteoclasto que podría ser
responsable de la destrucción articular.
La actividad de la AR se correlaciona con niveles aumentados de
IL-6 e
n líquido sinovial y en el suero de pacientes enfermos.
Recientemente se dispone en el arsenal terapéutico del
tocilizumab (TCZ), un nuevo fármaco biológico que actúa como
anticuerpo contra los receptores de la IL-6, bloqueando su unión.
El TCZ es el primer tratamiento biológico que actúa contra esta diana
terapéutica.

Es un anticuerpo monoclonal inhibidor del receptor de la IL-6. Se han

realizado varias revisiones sistemáticas que han demostrado la eficacia
terapéutica del TCZ en la AR.

El TCZ demostró disminuir la actividad de la enfermedad y aumentar la

calidad de vida de los pacientes afectos de AR.

.Al comparar el TCZ con el MTX en monoterapia resulta ser más eficaz en
múltiples escalas de pronóstico y evaluación clínica.
Recuerden individualizar cada
caso, cada paciente es
especial y tiene indicaciones y
cuidados especiales a tener
en cuenta.