Caso clínico

Med Int Méx. 2017 septiembre;33(5):675-681.

Los predictores en el retiro de la

ventilación mecánica ¿resultan
suficientes para el paciente
neurocrítico?
Pin-Gutiérrez E1, Sánchez-Díaz JS2, Flores-Hernández R4, Martínez-Rodríguez
EA5, Peniche KG1, Díaz-Gutiérrez SP1, Cortés-Román JS1, Huanca-Pacaje JM2,
Castañeda-Valladares E2, Calyeca-Sánchez V3

Resumen
La ventilación mecánica prolongada incrementa el riesgo de com-
plicaciones; asimismo, el retiro temprano de la misma expone al
paciente a los riesgos que tenía antes de iniciarla. Cuando hablamos
de ventilación mecánica prolongada y retiro temprano, el equilibrio
sigue siendo controvertido, además de ser un tema no resuelto, más
aun al referirnos al paciente neurológico. La protección de la vía
aérea y evitar mayor afectación de la distensibilidad cerebral son los
propósitos de la ventilación mecánica invasiva en el paciente con de-
terioro neurológico, además de acoplar al paciente con el ventilador,
en particular ante patrones respiratorios anormales. De los pacientes
que requieren ventilación mecánica en la unidad de cuidados inten-
sivos, alrededor de 20% corresponde a padecimientos neurológicos.
El momento apropiado para la extubación puede estar basado en una
decisión clínica, que puede considerarse subjetiva; por esta razón, se
han propuesto parámetros objetivos para tomar esta decisión, éstos
permitirán identificar a los pacientes aptos para realizar prueba de
ventilación espontánea con gran posibilidad de éxito. La búsqueda
de un parámetro que evalúe el éxito o fracaso de la extubación en el
paciente neurológico es un problema no resuelto hasta el momento, 1
Residente de Medicina del Enfermo en Estado
por lo que deberá ser tema de más estudios; hasta el día de hoy la Crítico.
Escala de Coma de Glasgow (EC) es la variable asociada con buenos 2
Adscrito al Departamento de Medicina Crítica.
o malos resultados. 3
Jefe del Servicio de Medicina Crítica.
Centro Médico Nacional Adolfo Ruiz Cortines, IMSS,
PALABRAS CLAVE: ventilación mecánica, Escala de Coma de Glas- UMAE 189, Veracruz.
gow, unidad de cuidados intensivos, fracaso de la extubación.
4
Médico adscrito al servicio de Neurología, Hospital
General de PEMEX, Veracruz.
5
Estudiante de la Facultad de Medicina, Universidad
Med Int Méx. 2017 September;33(5):675-681. Veracruzana, Campus Veracruz.

Recibido: 8 de noviembre 2016

Predictors in the retirement of Aceptado: abril 2017
mechanical ventilation: are they enough Correspondencia
to neurocritical patient? Dr. Jesús Salvador Sánchez Díaz
drsalvadorsanchezdiaz@gmail.com
Pin-Gutiérrez E1, Sánchez-Díaz JS2, Flores-Hernández R4, Martínez-Rodríguez
EA5, Peniche KG1, Díaz-Gutiérrez SP1, Cortés-Román JS1, Huanca-Pacaje JM2, Este artículo debe citarse como
Castañeda-Valladares E2, Calyeca-Sánchez V3 Pin-Gutiérrez E, Sánchez-Díaz JS, Flores-Hernández
R, Martínez-Rodríguez EA y col. Los predictores en
el retiro de la ventilación mecánica ¿resultan sufi-
Abstract
cientes para el paciente neurocrítico? Med Int Méx.
Long mechanical ventilation (MV) increases the risk of complica- 2017 sep;33(5):675-681.
tions; moreover, early retirement of it exposes the patient to the risks DOI: https://doi.org/10.24245/mim.v33i5.1561

www.medicinainterna.org.mx 675
 Medicina Interna de México 2017 septiembre;33(5)

presented before starting. The balance in speaking of prolonged

mechanical ventilation and early retirement remains controversial,
besides being an unresolved issue, even more so when speaking of
neurological patients. Protection of the airway and prevention of
further compromised brain compliance are the purposes of initiating
invasive mechanical ventilation in patients with neurological impair-
ment in addition to engaging the patient with particular fan under
the presence of abnormal breathing patterns. Of patients requiring
1
Residente de Medicina del Enfermo en
Estado Crítico.
mechanical ventilation in the Intensive Care Unit (ICU), about 20% 2
Adscrito al Departamento de Medicina
are due to neurological diseases. The appropriate time for extuba- Crítica.
tion may be based on a clinical decision, which may be considered 3
Jefe del Servicio de Medicina Crítica.
subjective, for this reason objective parameters have been proposed Centro Médico Nacional Adolfo Ruiz Corti-
to make such a decision, they will identify candidates to perform test nes, IMSS, UMAE 189, Veracruz.
of spontaneous ventilation with great chance of success. The search 4
Médico adscrito al servicio de Neurología,
for a parameter to evaluate the success or failure of extubation in Hospital General de PEMEX, Veracruz.
neurological patient is a problem not solved so far, so it should be the
5
Estudiante de la Facultad de Medicina,
subject of further studies, until today the Glasgow Coma Scale (SCG) Universidad Veracruzana, Campus Veracruz.
is the variable associated with good or bad results.
Correspondence
KEYWORDS: mechanical ventilation; Glasgow Coma Scale; intensive Dr. Jesús Salvador Sánchez Díaz
care unit; failure of extubation drsalvadorsanchezdiaz@gmail.com

ANTECEDENTES para proteger la vía aérea. El tiempo que trans-

curre para la desconexión de la ventilación
La ventilación mecánica prolongada incrementa mecánica es de alrededor de 50% del tiempo
el riesgo de complicaciones, asimismo, el retiro total que se mantiene el paciente ventilado. El
temprano de la misma expone al paciente a los fracaso de la extubación ocurrirá en 13 a 18%
riesgos que tenía antes de iniciarla. Cuando del total de los pacientes críticos a pesar de que
hablamos de ventilación mecánica prolongada los “parámetros de extubación” sean correctos;
y retiro temprano, el equilibrio sigue siendo con- además, estos parámetros pueden ayudar a pre-
trovertido, además de ser un tema no resuelto, decir la capacidad del paciente para respirar de
más aun al referirnos al paciente neurológico. El manera independiente, pero no la capacidad
protocolo que se utilice para retiro de la ventila- para proteger la vía aérea.2,3 La evidencia aun no
ción mecánica siempre deberá incluir adecuado es concluyente respecto a si los parámetros de
nivel de conciencia, que se expresa de manera extubación convencionales son completamente
subjetiva (“despierto y cooperador”) y de manera útiles para la desconexión de la ventilación me-
objetiva con la Escala de Coma de Glasgow.1 cánica en pacientes neurocríticos.
El evento vascular cerebral puede complicarse,
requerir intubación y ventilación mecánica para CASO CLÍNICO
soporte respiratorio. En muchos pacientes con
lesiones neurológicas el médico permanece Paciente masculino de 76 años de edad con an-
incierto en relación con la desconexión de la tecedente de hiperplasia prostática benigna en
ventilación mecánica debido al deterioro del tratamiento con finasteride. Fue valorado en el
estado neurológico y a la posible incapacidad servicio de Urgencias por fiebre, se documentó

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Pin-Gutiérrez E y col. Predictores en el retiro de la ventilación mecánica

examen general de orina (EGO) patológico e de 30 mL/kg, VRS de 55 respiraciones por

ingresó a hospitalización con diagnóstico de in- minuto/L, por lo que se decidió 30 minutos de
fección de vías urinarias complicada. Durante “pieza T”, que fue tolerada adecuadamente,
sus primeras horas de estancia tuvo agitación se realizó gasometría con pH de 7.38, paCO2
psicomotriz, por lo que se agregó haloperidol 38 mmHg, paO2 155 mmHg, déficit de base
para tratamiento del delirio, 12 horas después de -2, bicarbonato de 23 y lactato de 2.1 y se
de su ingreso mostró disminución del estado extubó; inmediatamente después de retirarlo
de conciencia; la gasometría arterial docu- de la ventilación mecánica el paciente tuvo
mentó hipoventilación con pH de 7.14, paCO2 taquicardia, taquipnea, disminución de la
90 mmHg, paO2 113 mmHg, déficit de base SpO2, hipertensión, diaforesis, tos, mal manejo
de -4, bicarbonato de 20 y lactato de 3.1. Se de secreciones y patrón respiratorio “atáxico”,
realizó manejo avanzado de la vía aérea y se por lo que decidimos reiniciar ventilación
inició ventilación mecánica invasiva, pasó a la mecánica invasiva, al conectarlo al ventilador
unidad de cuidados intensivos. La resonancia observamos asincronía paciente-ventilador con
magnética simple de encéfalo reportó zona de desfase de la respiración del paciente respecto
isquemia a nivel bulbar, lateral y caudal que a la ventilación mecánica, desacople de la fase
afectaba el pedúnculo cerebeloso inferior del neural y de la fase mecánica de la inspiración
lado izquierdo (Figura 1); 36 horas después con índice de asincronía mayor a 10%; se inició
de iniciar la ventilación mecánica se realizó tratamiento con dexmedetomidina (Figuras 2 a
ventana neurológica, el paciente despertó, 4). El servicio de Otorrinolaringología realizó
se integraba al medio, respondía preguntas posteriormente traqueostomía. Se mantuvo en
sencillas con movimientos cefálicos, se rea- ventilación espontánea con ventilación presión
lizó mecánica respiratoria con NIF de -40 soporte, PEEP de 5 cmH2O y soporte de 8. Pasó
cmH2O, p0.1 de -3 cmH2O, capacidad vital al servicio de Cuidados Prolongados.

Figura 1. Hemorragia en cerebelo (resonancia mag- Figura 2. Ventilación presión soporte (respiración de
nética). Biot).

677
 Medicina Interna de México 2017 septiembre;33(5)

respiratorio, algunas veces puede evaluarse de

manera objetiva por el índice de asincronía; sin
embargo, son muchos los factores que intervie-
nen para que la asincronía paciente-ventilador
ocurra y algunos de ellos no se deben al grado
del daño neurológico per se. Desde los estudios
experimentales realizados por Smith al inicio
del decenio de 1990, se han logrado cambios
importantes y la identificación de regiones ce-
rebrales implicadas en la generación del ritmo
respiratorio; la pérdida de neuronas del complejo
pre-Bötzinger debido a atrofia o sometidas a
isquemia prolongada se ha asociado con este
tipo de trastornos, este grupo de células situadas
en el tallo cerebral se ha reconocido como un
componente importante en la generación del
ritmo respiratorio y se ha implicado en los tras-
Figura 3. Ventilación presión soporte (respiración de tornos neurológicos que involucran sufrimiento
Biot). o cierto grado de isquemia global.4,5

La protección de la vía aérea y evitar mayor

afectación de la distensibilidad cerebral son los
propósitos al iniciar ventilación mecánica inva-
siva en el paciente con deterioro neurológico,
además de acoplar al paciente con ventilador en
particular ante patrones ventilatorios anormales:
respiración de Biot, atáxica, Cheyne-Stokes,
Kussmaul.6 La respiración de Biot y atáxica están
relacionadas con lesiones del tronco encefálico
o medicamentos narcóticos, otras causas son
lesiones de la fosa posterior, como hemorragia
y hernia tonsilar cerebelosa o lesiones pontinas,
así como meningitis y tumores. La respiración
atáxica es un patrón completamente irregular en
frecuencia y en volumen corriente, intercalado
con periodos de apnea. La respiración de Biot
muestra alta frecuencia y volumen corriente
Figura 4. Ventilación presión soporte (respiración de regular, alterna con periodos de apnea, se
Biot). caracteriza por inspiraciones profundas y super-
ficiales que ocurren al azar, aunque conservan
cierta naturaleza periódica. La respiración de
DISCUSIÓN Cheyne-Stokes se atribuyó inicialmente a en-
fermedades neurológicas centrales e hipoxemia
Uno de los motivos inadvertidos de fracaso y posteriormente se describió en pacientes con
en la extubación es un trastorno en el ritmo insuficiencia cardiaca. Es el tipo de respiración

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Pin-Gutiérrez E y col. Predictores en el retiro de la ventilación mecánica

más frecuente en los problemas neurológicos y no sólo del alivio del padecimiento pulmonar,
se caracteriza por episodios de hiperpnea que sino también de la capacidad para mantener
alternan con apneas (duración de 10 hasta 45 se- permeable la vía aérea. La mayor parte de los
gundos), un ciclo puede durar más de un minuto. estudios han examinado los criterios necesarios
Las ondas respiratorias muestran ascenso lento para el éxito de la extubación en el paciente no
alcanzando un pico máximo y posteriormente neurológico.13 Coplin y colaboradores, en una
un descenso gradual. En los problemas neuro- cohorte prospectiva publicada en el año 2000,
lógicos se le atribuye al incremento anormal de concluyeron que los pacientes en quienes se
la respuesta ventilatoria al CO2, la que produce retrasa la extubación por Escala de Coma de
hiperpnea y al estímulo ventilatorio central pa- Glasgow (ECG) menor a 8 tienen más eventos de
tológicamente disminuido que produce apnea neumonía asociada con la ventilación, más días
poshiperventilación. Se ven implicados ambos de estancia en la UCI y mayor tiempo de hospi-
hemisferios cerebrales, particularmente diencé- talización; estos resultados difieren del criterio
falo y algunas veces protuberancia. Otras causas que tradicionalmente utilizamos (ECG mayor a
no menos comunes son lesiones cerebrales 8) para considerar que el paciente tiene la ca-
hipoxémicas o isquémicas difusas, alteraciones pacidad de proteger la vía aérea.14 Namen y su
metabólicas, como síndrome urémico o ence- grupo, en 2001, determinaron en 100 pacientes
falopatía hepática. Asimismo, la respiración neuroquirúrgicos, a través del análisis multivaria-
de Kussmaul muestra patrón rápido, profundo do, que la ECG mayor de 8 y la relación PaO2/
y regular, controlado por una red de neuronas FiO2 se asocian con éxito de la extubación (75%)
en la médula ventrolateral con contribución de frente a ECG menor de 8 (33%), además que a
quimiorreceptores medulares ventrocentrales mayor ECG la posibilidad de extubación exitosa
y periféricos (cuerpos carotídeos). Por lo gene- se incrementa.15 Wendell y su grupo, en 2011,
ral, se debe a problemas metabólicos, como en una cohorte retrospectiva que incluyó 47 pa-
cetoacidosis diabética, síndrome urémico, cientes con evento vascular cerebral isquémico
acidosis láctica, intoxicaciones por etilenglicol, de la arteria cerebral media, que fueron extuba-
salicilatos; los cuales causan un desequilibrio dos, 37 lo hicieron con éxito y 10 fallaron, de
ácido-base (acidosis metabólica).7-10 Cuadro 1 los que tuvieron extubación exitosa la ECG era
mayor o igual a 10 con respuesta ocular de 4, a
De los pacientes que requieren ventilación diferencia de los que fallaron en quienes la ECG
mecánica en la unidad de cuidados intensivos era menor de 10 con respuesta ocular menor de
(UCI), alrededor de 20% corresponden a pa- 4.16 Wang y su grupo, en un metanálisis publica-
decimientos neurológicos.11 Los pacientes con do en 2014, buscaron identificar los factores de
ventilación mecánica y enfermedad neurológica riesgo de fracaso de la extubación en pacientes
tienen mayor riesgo de neumonía asociada con neurocríticos. Se incluyeron 9 estudios con 928
la ventilación, mayor número de traqueostomías pacientes, se encontraron como factores de
y más tiempo en ventilación mecánica, incluso riesgo: la neumonía, atelectasias, secreciones es-
mayor mortalidad. Los protocolos tradicionales pesas, ausencia de reflejo nauseoso, ventilación
de weaning y extubación utilizados en la mayoría mecánica mayor de 24 horas y principalmente
de los pacientes críticamente enfermos pueden la Escala de Coma de Glasgow (7-9), ésta con
no ser aplicables en pacientes neurológicos de- OR = 4.96, IC95% = 1.61-15.26, p = 0.005, la
bido a la disminución del nivel de conciencia.12 incapacidad para obedecer comandos, especial-
El desarrollo de criterios específicos para la mente el relacionado con la respuesta ocular,
extubación en enfermedad neurológica ha sido con OR = 2.07, IC95% = 1.15-3.71, p = 0.02.
problemático. La extubación exitosa dependerá El género, la cantidad de secreciones, la tos, in-

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 Medicina Interna de México 2017 septiembre;33(5)

Cuadro 1. Tipos de respiración

Tipo de respiración Sitio de lesión Mecánica ventilatoria Causa

Biot Tronco encefálico, fosa Volumen corriente regular, alterna Medicamentos, hemorragia cere-
posterior con periodo de apnea, inspiracio- belosa, hernia tonsilar o lesiones
nes profundas y superficiales, con- pontinas, meningitis
servan cierta naturaleza periódica

Atáxica Tronco encefálico, fosa Inspiraciones profundas y super- Medicamentos, hemorragia cere-
posterior ficiales, irregular en frecuencia y belosa, hernia tonsilar o lesiones
volumen corriente, intercalado con pontinas, meningitis
apneas

Cheyne-Stokes Hemisferios cerebrales, Irregular, hiperpnea alternando con Hipoxemia, insuficiencia

diencéfalo, protuberancia apneas, onda respiratoria creciente- cardiaca, uremia, encefalopatía
decreciente y volumen corriente hepática
variable

Kussmaul Quimiorreceptores Patrón de hiperpnea alternando Problemas metabólicos, ce-

medulares y periféricos con apneas, rápido, profundo pero toacidosis diabética, síndrome
(cuerpos carotídeos) regular urémico, acidosis metabólica,
intoxicaciones

capacidad para seguir los comandos: “mueve los tiene el inconveniente que es dependiente de
dedos” y “tose” no influyeron en los resultados.17 la cooperación del paciente, el valor esperado
mayor de 15 mL/kg (normal 65-75 mL/kg); ín-
El momento apropiado para la extubación pue- dice de respiración rápida superficial o índice
de estar basado en una decisión clínica, que de Yang-Tobin (f/Vt), que se obtiene a través del
puede considerarse subjetiva, por esta razón cociente frecuencia respiratoria y el volumen
se han propuesto parámetros objetivos para corriente, con punto de referencia de 105 respi-
tomar esa decisión, éstos permitirán identificar raciones por minuto/L. Existen más parámetros
a los pacientes aptos para realizarles prueba de objetivos que nos pueden ayudar a predecir éxito
ventilación espontánea con gran posibilidad en la extubación, pero todos tienen el inconve-
de éxito. La fuerza inspiratoria negativa (FIN) niente que se centran en evaluar la capacidad
utilizada para valorar la fuerza de los músculos ventilatoria y no la capacidad de proteger la
respiratorios con valores de -20 y -30 cmH2O vía aérea.18 La búsqueda de un parámetro que
(normal: -100 cmH2O) como valor mínimo para evalúe el éxito o fracaso de la extubación en el
llevar a cabo la extubación, la presión de oclu- paciente neurológico es un problema no resuelto
sión de la vía aérea (p = 0.1) evalúa el estímulo hasta el momento, por lo que deberá ser tema
respiratorio y representa la presión medida a los de más estudios, hasta el día de hoy la Escala de
100 milisegundos de iniciado el esfuerzo inspira- Coma de Glasgow es la variable asociada con
torio con la vía aérea ocluida, el valor esperado buenos o malos resultados. Existen estudios que
será -2 cmH2O; la capacidad vital (CV) integra compararon la Escala de Coma de Glasgow y la
la fuerza de los músculos respiratorios, aunque Escala FOUR en grupos de pacientes neurocrí-

680
Pin-Gutiérrez E y col. Predictores en el retiro de la ventilación mecánica

ticos extubados, con y sin éxito, sin encontrar 6. Vinko Tomicic F, Max Andresen H. Ventilación mecánica
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