GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PARA EL MANEJO INTEGRAL

DE LA EPOC
 DEFINICION
• La enfermedad pulmonar obstructiva Crónica -
EPOC es frecuente, prevenible y tratable
• Se caracteriza por la presencia de obstrucción
crónica al flujo aéreo de forma progresiva,
asociada a una reacción inflamatoria pulmonar
persistente principalmente frente al humo del
tabaco y menos frecuente al de biomasa, que
puede estar o no acompañada de síntomas
(disnea, tos y expectoración), exacerbaciones,
efectos extra-pulmonares y enfermedades
concomitantes
GOLD COPD 2013 - NICE 2010
 FACTORES DE RIESGO
• El principal factor de riesgo es el tabaquismo (cigarrillo,
pipas, narguilas o el humo del tabaco del ambiente)

• Otros factores:
– Exposición a la combustión de biomasa (leña,
contaminación del aire)
– Exposición laboral (polvos de origen industrial y productos
químicos)
– Bajo nivel socioeconómico
– Antecedente de tuberculosis, enfermedades respiratorias
en la infancia
– Factores genéticos (deficiencia de alfa-1-antitripsina)
 SÍNTOMAS
• DISNEA: Dificultad para respirar de forma
persistente, progresiva y se exacerba con el
ejercicio
• TOS CRÓNICA: Intermitente y no productiva
• EXPECTORACIÓN CRÓNICA: Matutina y en casos
avanzados persistente

Estos síntomas se comportan en forma crónica y

progresiva, con frecuencia hay empeoramiento
(agudización), lo que se conoce como
exacerbación
 SOSPECHA CLÍNICA
• Considerar la posibilidad de EPOC si alguno de
los siguientes indicadores esta presente en
usuarios mayores de 40 años, a mayor número
de indicadores presentes mayor probabilidad de
la EPOC:
- Exposición a factores de riesgo: tabaco, combustión de
biomasa
- Síntomas: Disnea de esfuerzo, tos crónica y/o
expectoración regular
- Historia familiar de EPOC
 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
• El examen físico tiene valor limitado al inicio
de la patología pues solamente hay signos en
las fases avanzadas de la enfermedad
(expiración prolongada ,hiperinflación del
tórax ,disnea de reposo, sibilancias, etc.)
• Sin embargo la presencia de síntomas en un
usuario con exposición a factores de riesgo se
comportan como buenos predictores del
diagnóstico de la EPOC (Qaseem 2011)
HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
• Historia clínica detallada que incluya factores de
riesgo, presencia o ausencia de los síntomas cardinales
(disnea, tos, expectoración) y de los signos clínicos
descritos (hipoventilación pulmonar, sibilancias ,
aumento diámetro anteroposterior del tórax)
• Calcular el IMC, ya que índices menores a 21 son de
mal pronóstico (NICE 2010 - GOLD COPD 2013)
PREGUNTAR SIEMPRE POR:
•Pérdida de peso
•Edema de miembros inferiores
•Dolor torácico
•Hemoptisis
 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA 3
ESPIROMETRÍA PRE Y POST BRONCODILATADOR
•Por definición, es necesario demostrar la presencia de
limitación al flujo aéreo (obstrucción) que persiste después
de la administración del broncodilatador
•Una espirometría que demuestre una relación VEF1/CVF
menor a 0.70 post-broncodilatador confirma la limitación al
flujo aéreo, y por tanto el diagnostico de la EPOC
•La espirometria pre y post broncodilatador también es útil
para monitorear la progresión de la enfermedad con un
intervalo de 12 meses para establecer el delta de cambio
 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA 4
• Espirometría pre y post broncodilatador con
una relación VEF1/CVF menor de 0,7
• Rayos X de Tórax
• Hemograma: Definir anemia o policitemia
• IMC
• Baciloscopia seriada: En todo sintomático
respiratorio con tos y expectoración mayor a
15 días
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• El principal diagnóstico diferencial es el Asma:
– Instauración en la niñez, síntomas
variables ,empeora en la noche o en la mañana,
historia personal de rinitis, alergias, eczemas o
historia familiar de asma
– La espirometría post broncodilatador revierte a
valores normales
• Otros diagnósticos frecuentes son:
– ICC (espirometria tiene un patrón restrictivo)
– Tuberculosis (BK positivo)
 CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD
• SÍNTOMAS: Severidad de la Disnea (mMRC)
• Grado de limitación al flujo aéreo mediante
espirometría
• Exacerbaciones
• Impacto en la calidad de vida (CAT)
• Co-morbilidades
 GRADO DE LIMITACIÓN AL FLUJO
AÉREO MEDIANTE ESPIROMETRÍA
CLASIFICACIÓN ESPIROMÉTRICA DE LA SEVERIDAD DE
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

• Predicción del VEF1 post broncodilatador

> 50% o < 50%

• VEF1/CVF post broncodilatador

< 0,7
 RIESGO DE EXACERBACIONES
• La exacerbación en la EPOC es un evento
agudo con un aumento de la clase funcional
de la disnea, tos y/o expectoración, que
obligan a realizar un cambio en el tratamiento
• El mejor predictor de tener exacerbaciones es
la historia del paciente de eventos previos que
requirieron tratamiento
• Las exacerbaciones aumentan a medida que
aumenta la severidad de la patología
 ESCALA DE DISNEA - mMRC
Grado 0: Ahogo o falta de aire ante actividad física o
ejercicio intenso
Grado 1: Ahogo o falta de aire al caminar rápido en lo
plano o al subir una escalera o una pendiente suave.
Grado 2: Ahogo o falta de aire que le hace caminar en lo plano
más despacio que otra persona de la misma edad o
debe detenerse por disnea al caminar a su propio paso
en lo plano
Grado 3: Ahogo o falta de aire que obliga a detenerse al
caminar una cuadra (100m) o después de unos
minutos en lo plano
Grado 4: Ahogo o falta de aire al bañarse o vestirse que no le
permite salir de casa
 COPD Assesment TEST - CAT
• http://www.catestonline.org/english/
index_Spain.htm
CATEGORIZACIÓN
 MANEJO DE LA EPOC

• EPOC ESTABLE

• EPOC
EXACERBADO
 OBJETIVOS DEL MANEJO DE LA EPOC
• Reducción de síntomas: Mejoría de la
tolerancia al ejercicio y calidad de vida
• Reducción de riesgos: Disminuir progresión de
enfermedad, prevenir las exacerbaciones y
reducir la mortalidad
• Reducción de costos: Disminuir las
hospitalizaciones y años de vida perdidos con
calidad de vida
 EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
• Médico general experto en la patología
• Enfermería: Cambio conductual y autocuidado
• Psicología: Cambio conductual y autocuidado
• Nutrición
• Fisioterapeuta
• Medicina interna
• Neumología
 MANEJO NO FARMACOLÓGICO
CATEGORIA A
•Educación: Cambio conductual y autocuidado
•Cesación tabáquica y exposición a factores de
riesgo
•Buen uso de inhaladores
•Vacunación contra influenzae y neumococo
•Actividad física
•Nutrición
 MANEJO NO FARMACOLOGICO
CATEGORIA B-C-D
•Educación: Cambio conductual y autocuidado
•Cesación tabáquica y exposición a factores de riesgo
•Buen uso de inhaladores
•Vacunación contra influenzae y neumococo
•Actividad física
•Rehabilitación pulmonar (categoría D solo si tiene
probabilidad de rehabilitación). Pacientes con nivel de disnea
4 en mMRC pueden no beneficiarse de esta intervención
•Nutrición
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
 PERIODICIDAD DE CITAS Y CONTROL DE LA EPOC
ESTABLE DE ACUERDO A LA CATEGORIZACIÓN
CATEGORÍA A
•Médico experto cada 6 meses y Medicina Interna
cada año
•Educación (estrategia “RECONOZCO”, cesación
tabáquica y uso adecuado de inhaladores)
•Fisioterapia (formulación del ejercicio)
•Nutrición
En caso de exacerbación u hospitalización remitir a
Medicina Interna
 PERIODICIDAD DE CITAS Y CONTROL DE LA EPOC
ESTABLE DE ACUERDO A LA CATEGORIZACIÓN
CATEGORÍA B
•Médico experto cada 3 meses y Medicina Interna
cada 6 meses
•Educación (estrategia “RECONOZCO”, cesación
tabáquica y uso adecuado de inhaladores)
•Fisioterapia (formulación del ejercicio)
•Nutrición
En caso de exacerbación u hospitalización remitir a
Medicina Interna y/o Neumología
 PERIODICIDAD DE CITAS Y CONTROL DE LA EPOC
ESTABLE DE ACUERDO A LA CATEGORIZACIÓN
CATEGORÍA C
•Medicina Interna cada 2 meses y Neumología cada
3 meses
•Educación (estrategia “RECONOZCO”, cesación
tabáquica y uso adecuado de inhaladores)
•Fisioterapia (formulación del ejercicio)
•Nutrición
En caso de exacerbación u hospitalización remitir a
Neumología
 PERIODICIDAD DE CITAS Y CONTROL DE LA EPOC
ESTABLE DE ACUERDO A LA CATEGORIZACIÓN

CATEGORÍA D
•Neumología cada 2 meses
•Educación (estrategia “RECONOZCO”, cesación
tabáquica y uso adecuado de inhaladores)
•Fisioterapia (formulación del ejercicio)
•Nutrición
OXIGENOTERAPIA A LARGO PLAZO
Esta indicada en pacientes con:
•PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88%
•PaO2 entre 50 y 60 mmHg o SaO2 entre 88 y 90%. En
cualquiera de estos dos criterios en caso de presentar
las siguientes condiciones:
– hipertensión pulmonar
– arritmia cardíaca La condición de
– insuficiencia cardíaca congestiva medición de SaO2 debe
ser luego de 30 minutos
– Policitemia (hematocrito > 55%) de respirar aire
– Cor Pulmonale ambiente y tener
tratamiento óptimo
EPOC
EXACERBADO
 MANEJO DEL EPOC EXACERBADO
E-EPOC

La exacerbación de la EPOC es un evento agudo

que cursa con aumento en la disnea, tos y/o
expectoración basal, que va más allá de la
variabilidad diaria y suficiente para requerir
modificación del tratamiento u hospitalización
 MANEJO DEL EPOC EXACERBADO E-
EPOC
MANEJO AMBULATORIO SI CUMPLE CON:
•Intensidad de los síntomas que no ponen en
peligro la vida
•Ausencia de co-morbilidades o si existe están bien
controladas
•Ausencia de hospitalizaciones en los últimos 6
meses
•Buena tolerancia a la vía oral
•Buen soporte social
E- EPOC MANEJO AMBULATORIO 3
Medidas específicas:
1.Inicio o incremento de la dosis y/o frecuencia de
broncodilatadores de acción corta
1. Salbutamol: Inicio 200-400 mcg c/30 minutos (hasta 3 ciclos),
mantenimiento: 200-400 mcg c/4-6 horas
2. Bromuro de Ipratropio: 40-80 mcg c/6-8 horas
3. En caso de poca respuesta se pueden combinar
•Antibióticos: SOLO si cursa con aumento del volumen y
purulencia del esputo se deben indicar antibióticos:
 Amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7-10 días
 Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 7-10 días
 Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7-10 días
E- EPOC MANEJO AMBULATORIO 4
• En pacientes con sospecha de infección por
Pseudomona aeruginosa indicar ciprofloxacina
500 mg cada 12 horas por 7 -10 días
• Criterios de sospecha de infección por
Pseudomona:
– Aislamiento de Pseudomona aeruginosa en
agudización previa
– Colonización bronquial por Pseudomona aeruginosa
– Tratamiento antibiótico en los tres meses previos o
presencia de VEF1 < 30% de lo esperado o presencia
de bronquiectasias
E- EPOC MANEJO AMBULATORIO 5
• Glucocorticoides sistémicos: Indicarlo en
pacientes con la EPOC grave o en caso de
aumento significativo de la disnea:
Prednisolona oral: 30-40 mg/día por 7 a 14
días
• No se recomiendan metilxantinas,
mucolíticos o antitusivos
• Si no hay mejoría de los síntomas en las 6
horas siguientes reconsultar a urgencias
E- EPOC MANEJO AMBULATORIO 6
• Paciente sin capacidad de • Taquipnea (FR > 30)
autocuidado • Estado de conciencia
• Disnea intensa mMRC 4 alterado*
• Disnea grave que no mejora • Uso de músculos accesorios
con tratamiento óptimo* • Respiración paradójica*
• Fracaso de tratamiento • Inestabilidad hemodinámica*
ambulatorio • Aumento de edema periférico
• Co-morbilidades importantes • Hipoxemia severa (SaO2 <
(diabetes o cardiovasculares) 90%)
• Antecedente de tres o más • Hipercapnia con acidosis
exacerbaciones/ respiratoria*
hospitalizaciones en el último
año

Nota: Ante la presencia de alguna de estas alteraciones

marcadas con (*) la hospitalización debe ser en UCI