MMC JOSE OSCAR

GOMEZ RAMIREZ

NO TODO EL DOLOR ABDOMINAL

ES QUIRURGICO.
DEFINICION
Dolor abdominal de aparición repentina, con o sin
irritación peritoneal, que requiere consulta de
urgencia.

Necesita decidirse rápidamente Si

se necesita una intervención
quirúrgica
 Parietal
Tipos
DOLOR ABDOMINAL Visceral
Traumáticos y no traumáticos
Clases

Referido
Quirúrgico Medico
Se dividen
en:
•Obstructivas
•Inflamatoria Endocrinas y Toxinas o
•Isquémica Hematológicas fármacos
metabólicas
•hemorrágica

-Intoxicación por plomo.

-Crisis diabéticas -Crisis drepanociticas -Intoxicación por
-Crisis adinsonianas -Leucemia aguda metales pesados.
-Porfiria intermitente aguda -Otras discrasias -Abstinencia de
- Fiebre mediterránea sanguíneas narcóticos.
hereditaria
Causas Comunes de dolor Abdominal
 Etiología
• V: Vascular (Trombosis Mesentérica, An Aorta Abd)
• I: Inflamatorio/Infeccioso
• N: Neoplásico (Colon)
• D: Degenerativo (Diverticulitis)
• I: Intoxicación (Pb) /ingestion (efecto fármacos)
• C: Congénito (Meckel)
• A: Alérgico/autoinmune (Vasculitis)
• T: Trauma
• E: Endocrinológico/ Metab (Cetoacidosis, Porfiria)
• S: Supratentorial/Psicogénico (Colon irritable)
• N: Neurológico (Herpes Zoster)
 Características del dolor
• Cuando
• Localización
• Tipo de dolor
• Duración
• Comportamiento de este.
• Intensidad
• Irradiación
Prototipo del cuadro agudo de abdomen
“quirúrgico”
 Dolor agudo, intenso.
 Cuadro infeccioso, séptico o tóxico.
 “Vientre en tabla”.
 Ausencia de ruidos hidroaéreos.
 Leucocitosis 25.000.
 Neumoperitoneo.
Prototipo del cuadro agudo de abdomen “médico”

 Dolor “trivial”.
 Aspecto “sano”.
 Abdomen blando y sin defensa.
 Ruidos hidroaéreos normales.
 Leucocitosis normal.
 Radiología de abdomen normal (no
neumoperitoneo).
Carácter del dolor: gradual y progresivo

Pancreatitis

Colecistitis
Hepatitis

Apendicitis

Diverticulitis

Embarazo
ectópico
Carácter del dolor: Repentino e intenso

Ulcera Péptica

Cólico ureteral
(puede ser
constante)

Rotura de
aneurisma
aórtico
Carácter del dolor: cólico, calambres, dolor
intermitente

Cólico Biliar

Cólico ureteral,
renales.

Obstrucción
del intestino
delgado

Obstrucción
del colon
 DOLOR REFERIDO

Ulcera perforada

Pielonefritis,
cólico renal o
ureteral
DOLOR REFERIDO

Colecistitis

Pancreatitis

Apendicitis
Zonas habituales de dolor visceral

Vesícula Biliar

Estomago y
páncreas

Riñón

Intestino
delgado

Colon
útero
 Fisiopatología
Agente infeccioso

•Flujo sanguíneo.
peritoneo Rta de esté a la inflamación
•Permeabilidad
vascular.

•Parálisis local o generalizada Exudado fibrino purulento

•Peristalsis disminuida

Formación de adherencias entre el intestino y el

epiplón o la pared abdominal

Mayor inflamación
Agentes infecciosos mas comunes
• Peritonitis: microorganismos
anaerobios gramnegativos y entéricos
• Peritonitis primaria en niños:
pneumococcus o streptococcus.
• En nefropatía terminal: cocos
grampositivos
• Personas con ascitis y cirrosis: E.Coli,
klebsiella
 Cuadro agudo de abdomen
DOLOR SOMÁTICO

• “PERITONITIS” GENERALIZADA Perforación

de víscera hueca Peritonitis bacteriana
espontánea Hemoperitoneo
• “PERITONITIS” LOCALIZADA
Apendicitis Colecistitis
Diverticulitis Pancreatitis
Enteritis regional Enfermedad
Colitis inflamatoria pélvica
Adenitis mesentérica Abscesos
 Causas

Causas por grupo etario < 50 años > 50 años

Inespecífico 40 % 16%
Apendicitis 32 % 15 %
Colecistitis 6% 21 %
Obstrucción intestinal 2% 12 %
Pancreatitis 2% 7%
Enfermedad diverticular 0,1 % 6%
Cáncer 0,1 % 4%
Hernia 0,1 % 3%
Vascular 0,1 % 2%
 Manifestaciones clínicas

• Es indispensable distinguir entre

abdomen agudo de manejo medico y
entre aquellos que deben ser manejados
quirúrgicamente
 Manifestaciones clínicas
• Síntomas y signos de menor
valor clínico:
• Vómitos abundantes (en ausencia de cuadro
oclusivo).
• Deposiciones diarreicas
• RHA aumentados ( en ausencia de cuadro
oclusivo).
• Dolor difuso visceral (en ausencia de cuadro
peritoneal).
• Fiebre muy elevada (en ausencia de cuadro
séptico).
 Manifestaciones clínicas
Síntomas y signos de real valor clínico:
• Escalofríos y fiebre en un paciente con
apendicitis: peritonitis o flebitis
• Signos de irritación peritoneal (contractura
muscular involuntaria ,rigidez, Hiperestesia e
hiperalgesia)

• Fiebre alta con signos peritoneales

en una mujer sin enfermedad
sistémica: enfermedad pélvica
inflamatoria
 Manifestaciones clínicas

S. Psoas iliaco

S.blumberg S. rovsing
signos

S.murphy S. obturador
 Manifestaciones clínicas
• Examen físico:
Inspección:
•Ascitis Auscultación:
•Distensión •Disminución de peristalsis: íleo
•Edema cutáneo •Aumento de peristalsis: enteritis e
•Presencia de hernias isquemia intestinal precoz
•Equimosis •Ruidos tintineantes que se asocian al
•Ictericia dolor: obstrucción mecánica
•Flujo sanguíneo turbulento : estenosis
arterial y fistulas arteriovenosas
 Manifestaciones clínicas
Percusión : Palpación :
• Timpanismo: obstrucción •Defensa muscular
intestinal involuntaria
• Matidez localizada: masa •Organomegalia
• Matidez cambiante: ascitis •Dolor focal: proceso
precoz
• Perdida de la matidez
hepática: aire libre
intrabdominal (perforación
de víscera hueca)
 Peritonitis generalizada
Dolor abdominal generalmente severo y difuso con:

SIGNOS PERITONEALES
Defensa.
Contractura.
Signo irritación peritoneal
Ausencia de RHA.

Paciente deshidratado y con síndrome tóxico - infeccioso

 Peritonitis generalizada
• Peritonitis secundaria:
-Apendicitis Aguda.
-UGD perforada. Polimicrobiana

-Perforación colónica.

• Peritonitis primaria. Médica. Monomicrobiana

• Peritonitis terciaria. Quirúrgica. Estéril

 Abdomen agudo

Tomar la decisión de operar o de no operar

es mucho más importante que hacer el
diagnóstico nosológico exacto.
 Cuadro agudo de abdomen GUÍAS BÁSICAS

• PENSAR ANATÓMICAMENTE

• ANALIZAR PROBABILÍSTICAMENTE

• NO OLVIDAR ENFERMEDADES
EXTRADIGESTIVAS
Los errores diagnósticos están dados por:
 Historia y examen físico incompletos.
 Falta de observación adecuada de la evolución.
 Análisis apresurado de los síntomas y signos.
 Uso de exámenes innecesarios y demora de los mismos.
 Abuso de interconsultas (examen ginecológico por cirujano).
 Interconsultas tardías.
 Apresuramiento en la toma de decisiones.
Un diagnóstico oportuno permite una terapéutica adecuada, con lo
que se evita que el cuadro de AA inicial, de fácil solución, se
complique con una peritonitis localizada o difusa,sepsis, shock
séptico y FOM, cuya mortalidad oscila entre el 50 y 100%.
Diagnóstico
En caso de inestabilidad hemodinámica, tratar
el shock mediante canalización de dos vías
periféricas y administrar expansores, solicitando
valoración URGENTE por Cirugía y UCI.

En caso de estabilidad hemodinámica,

continuaremos con la anamnesis y exploración
física
 Cuadro agudo de abdomen Medidas
diagnósticas iniciales

DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO -
Exámenes de laboratorio -
Radiología -
Ecografía
-Tomografía computada
-Otros procedimientos
 Piuria Hematuria

EXÁMENES DE IVU -Litiasis Urinaria

-Purpura alergica
LABORATORIO
Glicosuria y Cristales
cetonuria urinarios
Uroanálisis
Cetoacidosis -Litiasis
diabética
Cuadro Hemático

Leucocitosis Hcto elevado Hcto bajo Alt forma

-Apendicitis -Hemoconcentración -lesión sangrante: - Deformación

-pancreatitis ocasionada por ulcera, carcinoma, falciforme:
-absceso hepático deshidratación: ruptura de vísceras, drepanocitosis.
Entidades con vomito, diarrea. embarazo ectópico.
necrosis tisular Secuestro en lecho
esplacnico.
 Gonadotropina -Embarazo.
coriónica
humana
EXÁMENES DE
-Pancreatitis (leve)
LABORATORIO
Bilirrubinemia -Obstrucción del
coledoco.

Glicemia BUN y creat. Calcemia ionograma

Evaluar en la
-Hiperglicemia: -Uremia -Pancreatitis: Hipo
deshidratación.
-Diabetes -Shock calcemia.
Pcts anuricos: K+
-pancreatitis
elevado.
 -Pancreatitis (aumenta de
Lipasa forma paralela con la
EXÁMENES DE (0-1.5 U)
amilasa).
- Ictericia Obstructiva
LABORATORIO

Amilasuria (35-260 U) Fosfatasa Alcalina

Amilasemia (80-180 U)
Pancreatitis (dependiente de -Hiperamilasuria ocurre -Ictericia Obstructiva.
la toma de la muestra). todas las veces que hay
-colecistitis hiperamilasemia siempre
Coledocolitiasis y cuando la función renal
-peritonitis sea normal.
-quemaduras
-parotiditis
tumores
 RX simple
Hidroneumoperitoneo

De pie

Acostado

Niveles de
delgado
Neumoperitoneo con nivel en RX simple en decúbito lateral izquierdo con rayos
tangenciales horizontales.
VOLVO DEL CIEGO
UROPATIA
OBSTRUCTIVA
Apendicitis
Ultrasonido
Tomografía computada

Apendicitis Colecistitis

Absceso hepático
Endoscopía: isquemia intestinal
Laparoscopía en peritonitis
por UGD perforado
Laparoscopía en peritonitis apendicular
 Cuadro agudo de abdomen: Conducta
RIESGO ALTO
• PRESENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE REAL
VALOR CLÍNICO
• PARACLÍNICA COMPATIBLE
• CONDUCTA: Nada V/O.
Ingresa con diagnóstico + Consulta ( y “pase”) con
cirujano.
• Medidas terapéuticas iniciales.
Información al paciente.
¡¡¡ DISCRIMINAR URGENCIA DE
EMERGENCIAS !!!
 Cuadro agudo de abdomen: Conducta
RIESGO BAJO
• AUSENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE REAL
VALOR CLÍNICO.
• PRESENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE
AFECCIÓN MÉDICA.
• CONDUCTA: Tratamiento médico
Sólo líquidos v/o
“Alta” transitoria (control
evolutivo a las 6 horas)
Información al paciente
 Cuadro agudo de abdomen: Conducta
RIESGO MEDIO
• SOSPECHA CLÍNICO-PARACLÍNICA
INTERMEDIA
• CONDUCTA: Ingreso
o traslado. Suprimir
V/O.
Leucocitosis.
Comunicarse con cirujano.
No calmar.
Informar al paciente. No
antibióticos. (Lugar
de la FLC diagnóstica).
 Cuadro agudo de abdomen GUÍAS BÁSICAS

• PENSAR ANATÓMICAMENTE

• ANALIZAR PROBABILÍSTICAMENTE

• NO OLVIDAR ENFERMEDADES
EXTRADIGESTIVAS
• Acceso iv
• Corregir electrolitos
• Casi todos ATB
• (anaerobios enterobacterias)
• Foley para determinar excresion
• 100 mmhg
• 100 pulsos
• Corregir hipovolemia
• Corregir k+
• --- estabilizar al pct
• Hemoclasificar.
 Anamnesis y exploración física Algoritmo para el tto
del dolor abdominal
generalizado grave de
Comienzo agudo comienzo agudo

Ausencia de signos signos peritoneales

peritoneales

Rx Abdomen
Acidosis, lactato
Neumoperitoneo No Neumoperitoneo
TC
Papila de contraste
OP hidrosoluble
Isquemia EN, considerar Trombosis
venosa
arterial angiografía
mensenterica
Fuga no Fuga Ausencia
OP Angiografía contenida contenida de fugas
Anticoagulación
OP OP SG + ATB TC
Algoritmo para el tto del dolor abdominal
generalizado grave de comienzo Gradual.

Algoritmo para el tto del

Anamnesis y exploración física dolor abdominal del CSI

Comienzo gradual
Anamnesis y
exploración física
Amilasa, lipasa, PFH

Pacreatitis Fiebre, PFH anormales, TC

colangitis

Valorar la TTO guiado por la TC

ATB, ¿CPRE?
gravedad

Shock,
Leve Moderada Grave insuficiencia
respiratoria

Tto de TC Ausencia
manteni de shock Considerar el
miento lavdo peritoneal
TC
 Anamnesis y exploración física
Algoritmo para el tto del
dolor abdominal del CSD
Amilasa, lipasa, PFH

PFH, EN de amilasa y
EN
lipasa

EG
EG

Litiasis Biliar EN Conductos EN de conductos

biliares dilatados biliares

Laparoscopia
TC frente a TC
TC CEPRE

Tratamiento Tratamiento Tratamiento

Orientado Orientado Orientado
 Anamnesis y exploración física

Mujer Varon

Ant. Ginecologicos, ¿DIU?,

Manifestaciones Manifestacione
¿Apendicitis?
coherentes con el dx s equivocas
de apendicitis

TC TC
OP

Laparotomía vs Tto orientado

Ausencia de laparoscopia por la TC
Apendicitis
Apendicitis

Laparoscopia vs Tto orientado

laparotomia por la TC Algoritmo para el tto del
dolor abdominal del CID
 Anamnesis y exploración física

Peritonitis Ausencia de Peritonitis

TC Diverticulitis Situación
confusa

Absceso
Perforación
contenido TC
ATB

ATB + drenaje Tto orientado

laparotomia
percutaneo con la TC

Resección Algoritmo para el tto del

programada dolor abdominal del CII
 usa
• Col
y
ecc
per
ión
sist
ma
terciaria:
ent
Sali
• teri Peritonitis
e
Co
da
• al
(in
nta
de
pur intrabdominales :
mu
mi
gér
ule
noc
Abscesos
nac
me
nto
om
ion
nes
en
pri
bac
de
secundaria:
el
mi
teri
la
ab
Peritonitis
dos
ana
cav
do
)
no
ida
me primaria :
pro
d
n. Peritonitis
ven
dig
ien
esti
te
va
de
Sepsis abdominal
la
luz
Conclusiones
 Conclusión

Lo mas importante en el buen manejo del abdomen agudo

es la clínica y la realización de un buen diagnostico, por
medio de ellos se abre el curso del tratamiento.

Todo abdomen agudo dudoso es quirúrgico.

Preocuparse por los problemas del dolor de barriga es un

ejercicio tan intelectual como lo es trabajar con el genoma
humano.

En paciente anciano,alcohólico,inmunosuprimido requieren

cuidadosa evaluación, pues hallazgos clásicos podrían variar
con comorbilidad y medicación.
 Conclusion

Ante un dolor abdominal, cualquiera sean, la edad y el

sexo, el modo de comienzo, la localización, el tipo, las
irradiaciones, los antecedentes, y ya sea que existan o
no otros síntomas, EL MÉDICO DEBE SOSPECHAR LA
APENDICITIS AGUDA, lo cual es lo mas frecuente.

“LA MAYORÍA DE LOS DOLORES ABDOMINALES SEVEROS

QUE SE INSTALAN EN PACIENTES PREVIAMENTE SANOS
Y QUE DURAN MÁS DE SEIS HORAS SON CAUSADOS POR
CONDICIONES DE IMPORTANCIA QUIRÚRGICA.”
 Conclusion

El manejo postquirúrgico al igual que otra cirugía se

realizara en base a obtener la homeostasis del paciente, mas
las variaciones son propias de las complicaciones que se
presente.

Las complicaciones mas comunes del abordaje del abdomen

agudo, son el producto de variables que predisponen a
alteración durante o después del acto quirúrgico, por ello
una buena revisión preoperatoria permite estar bien parado
ante una complicacion.

Muchas de las complicaciones y la mortalidad de esta

patología radican el manejo que se le de al paciente al inicio,
en el trascurso y al final de la atención medica
El abdomen agudo es el altar o la
tumba del médico