• ANDREA CAROLINA

FLÓREZ MENESES.

MUERTE • ANGIE CAROLINA

ARIAS.

MÉDICOS,
ENCEFÁLICA UNIVERSIDAD
LIBRE.
ANTECEDENTES

 Xavier Bichat: encefálo: órgano vital.

 1902 Cushing cambia el dogma.
 1959 Mollaret y Goulon.: Coma dépassé.
 1968: Carta de ginegra.
 Harvard, criterios formales.
 1971 Mohandas y Chou: Irreversibilidad.
 1976 The conference of medical royal colleges and their faculties, definieron.
ANTECEDENTES

 1981 The president’s commission, pruebas confirmatorias.

 1989 Grupo de ética de Dinamarca ”La muerte ocurre cuando la circulación, respiración y funciones cerebrales
han cesado total e irreversiblemente.
 1995 AAN: criterios actualmente vigentes 1. Coma de causa conocida 2. Ausencia de reflejos del tallo 3.
Test de apnea positivo.
DEFINICIÓN

 Pérdida de todas las funciones del encéfalo, ausencia de reflejos del tronco cerebral,
respuestas motoras y actividad respiratoria.

PARO CIRCULATORIO CEREBRAL - AUSENCIA de FUNCIONES -

MUERTE de CELULAS y TEJIDOS - LIBERACION de PRODUCTOS con ACCION SISTEMICA al TORRENTE
CIRCULATORIO
ETIOLOGÍA

DEBE HABER LESION ESTRUCTURAL, PRIMARIA O SECUNDARIA. <15%

 Accidente cerebrovascular.
 Traumatismo craneoencefálico.
 Tumores cerebrales.
 Encefalopatía anóxica.
ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA

 Edema global del parénquima: vasogénico, citotóxico.

 Aumento de presión intracraneana.
 Nivelación de presión de perfusión encefálica.
 Paro circulatorio.
 Infarto encefálico.
 Isquemia global del encéfalo.
FISIOPATOLOGÍA

1. PARO CIRCULATORIO CEREBRAL.

2. AUSENCIA DE FUNCIONES.
3. MUERTE DE CELULAS Y TEJIDOS.
4. LIBERACION DE PRODUCTOS CON ACCION SISTEMICA AL TORRENTE SANGUINEO.
CAMBIOS HEMODINAMICOS ASOCIADOS A LA LESION
NEUROLOGICA GRAVE Y MUERTE ENCEFALICA

1. Fase hiperdinámica aguda con taquicardia, con o sin hipertensión arterial, volumen minuto cardíaco aumentado,
catecolaminas plasmáticas aumentadas. TORMENTA DE CATECOLAMINAS

2. Fase de re-estabilización, hipotensión arterial, disminución de la contractibilidad miocárdica, disminución de

catecolaminas plasmáticas, T3, T4, ACTH, cortisol, ADH.
FISIOPATOLOGIA

 Inestabilidad hemodinámica.
 Sobreactividad del sistema nervioso autónomo + injuria del sistema nervioso central: Tormenta adrenérgica.

-Noradrenalina
-Neuropétido Y
-Adrenalina
FISIOPATOLOGÍA

Se ha evidenciado que corazones provenientes de donantes previamente sanos pueden existir lesiones de necrosis
con banda contráctil.

Respuesta autonómica secundaria a la ME.

Consecuencias isquemia-reperfusión.
Respuesta inflamatoria derivada de liberación de citoquinas y factores tisulares
FISIOPATOLOGÍA

 Las terminaciones simpáticas poseen receptores presinápticos noradrenérgicos.

 Desensibilización: refractariedad a las mismas.

PROTEINAS G Y NO.
FISIOPATOLOGÍA

Endotelio y NO: refractariedad de la acción de las catecolaminas.

Vasoplejía: vinculada en las lesiones del centro vasomotor.

xBarorreceptores + falta de integración de la información + inexistencia proyección de las fibras ascendentes.

INESTABILIDAD HEMODINAMICA +VASOPLEJIA + HIPOVOLEMIA.

FISIOPATOLOGÍA

 ISQUEMIA-REPERFUSIÓN

Disminución de flujo sanguíneo: muerte de las células: necrosis y apoptosis

Reperfusión: origen de metabolitos activos del oxígeno y del nitrógeno.

Puede ocurrir con el mantenimiento y al implantarse el órgano en el receptor.

PERDIDA DEL ORGANO O RECHAZO INMUNOLOGICO.

FISIOPATOLOGÍA

 Isquemia completa. 10-30%

 Isquemia incompleta: inflamación, sistemas humorales.
 Isquemia caliente.
 Isquemia fría.
FISIOPATOLOGÍA

Tiempo + características de soluciones empleadas + uso de antioxidantes de las mismas: importante para la formación
de especies reactivas de oxigeno aun en isquemia fría.

Reoxigenación O2: O2-, H2o2 y HO

FISIOPATOLOGÍA

 Tras la falta de ATP: falla en la bomba Na-K-ATPasa de las membranas.

Despolarización de canales de Ca, penetración intracelular de Ca, activación de las proteasas, disfunción
mitocondrial. DESTRUCCION.

Constitución fosfolipídica y de ácidos grasos: determinante estructural y marcapaso del metabolismo.

FISIOPATOLOGÍA

 Necrosis: muerte celular aguda.

Hipoxia extrema.
Disminución de los niveles energéticos celulares.

Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante impulsa

FISIOPATOLOGÍA

 Apoptosis: marcador para descarte de órganos.

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FISIOPATOLOGÍA

 Aumento de la caspasa, procaspasa 3

Degradacion de actina y laminina nuclear, inactivación de enzimas reparadoras de ADN y nucleasas.

*También son activadas por gramzima B, TNF, IL-1.

También afectan enzimas reguladoras de la transcripción de genes.
FISIOPATOLOGÍA

 Durante la isquemia:

Apertura del poro de transición de permeabilidad: Ca y citocromo C.

Durante la Reperfusión: especies reactivas de oxigeno.

La apotosis requiere ATP.

FISIOPATOLOGÍA

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FISIOPATOLOGÍA

 Inhibición de la apoptosis mediante factores de crecimiento insulínico.

 Inactivadores de la caspasa.

ANTES DE LA REPERFUSION: prevención de daño asociado a isquemia-Reperfusión.

Apoptosis: inflamación.
FISIOPATOLOGÍA

 Gen P53.
 NO: disminuye la acción de P53.

Nitroprusiato de Na: No en vasoplejía. (hipotensión arterial, respuesta parcial a expansión con volumen)
FISIOPATOLOGÍA

 Inflamación e isquemia-reperfusión. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Isquemia: disfunción del endotelio: mayor expresión de adhesión.

Selectinas e integrinas.
Mayor expresión de molécula de adhesión intercelular.
Rodamiento-diapédesis-secreción de mediadores químicos de la inflamación.
FISIOPATOLOGÍA

 Inflamación e isquemia-reperfusión. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Cascada inflamatoria: activación del endotelio, glóbulos blancos y sistema del complemento.

Liberación de sustancias procoagulantes.

Mayor isquemia.
FISIOPATOLOGÍA

 Producción de especies reactivas de oxígeno: activación de factores de transcripción nuclear (NFKB), TNFa, IL-1,
IL-6. (Estimula síntesis hepática de reactantes de fase aguda)

 Produccion de radicales libres.

 NFKB: inhibidor sulfazalasina, reduce edema, menor moléculas de adhesión, menor necrosis.
 Sulfazalasina + ciclosporina: inmunomodulación a inmunosupresión.
FISIOPATOLOGÍA

 Procalcitonina >2: mayor mortalidad por falla del implate en el trasplante cardíaco.

EGR-1: activación por hipoxia y catecolaminas

Factores de crecimiento, factores de coagulación y moléculas de adhesión.
Muerte celular, disfunción de órganos.
FISIOPATOLOGÍA

 Trastorno de coagulación.

Liberación de material neuronal y endotelial al torrente sanguíneo.

Factor tisular > TCE (HPAF), hemorragia cerebral

30-90% Presentan trastornos de la coagulación y se expresan 48hrs después del
diagnostico de ME.

CID: sin expresión clínica con fibrinopeptidos y productos de degradación del

fibrinógeno aumentados. NO es contraindicación.
CID con sangrado profuso, reacciones transfusionales con hemolisis, hepatopatía
severa, sepsis grave: Contraindicación relativa.
FISIOPATOLOGÍA

 Debe tenerse en cuenta la administración de desmopresina en relación con factores de coagulación.

 Activación de la vía extrínseca: FT+VII

 TNF aumenta la expresión de FT.

Fenómenos asociados a la muerte celular y procesos de inflamación.

FISIOPATOLOGÍA

 Preacondicinamiento.

Tejidos sometidos primero a isquemia y posterior Reperfusión.

Receptores de adenosina y canales mitocondriales de K sensibles al ATP.

En la isquemia: adenosina secundario a la hidrolisis de ATP.
Receptores: A1, A2a, A2b, A3.
A1: vasoconstrictores: arteriolas aferentes del riñón .
A2a células endoteliales y neutrófilos activados.
FISIOPATOLOGÍA

 Adenosina se liga a A2a, disminución de las especies reactivas de O2.

Activación farmacológica reduce la injuria por isquemia,

ADENOSINA: PROTECTOR.
 Importante: apertura de los canales de K sensibles a ATP de la membrana mitocondrial: PROTECTOR.

Aumento de volumen mitocondrial. ANTIAPOPTOTICA.

FISIOPATOLOGÍA

 Preacondicionamiento isquémico-farmacológico.

Adenosina: liberación de NO.

Administración exógena de NO.
FISIOPATOLOGÍA

 Cambios respiratorios

Fenómeno asociado a ME: Edema neurogénico + administración de líquidos + asistencia respiratoria mecánica
obligada.
Vulnerabilidad del pulmón.
Etapas tempranas: edema pulmonar neurogénico: aumento de permeabilidad capilar y aumento de expresión de
moléculas de adhesión, aumento de citoquinas proinflamatorias (TNF).
FISIOPATOLOGÍA

 Catecolaminas en el mantenimiento: beneficios.

 Dopamina: estimula la bomba Na/K ATPasa

Receptores D1: despejan el intersticio pulmonar de agua y sal (clearance alveolar).

 Fuerzas contráctiles del endotelio vascular pulmonar: actina/miosina

Separación celular: edema pulmonar.

Fuerzas adhesivas fosforilacion por AMPc
Terbutalina: disminución del edema.
FISIOPATOLOGÍA

 Alteración de la termorregulación.

Hipotermia: Leve 32-35C Moderada 28-32C Severa <28C.

Arritmias auriculares y ventriculares.

Inversión de la onda T, prolongación de PR, QT, onda J y elevación del ST.

Desviación de la curva de Hb hacia la izquierda.

Renal: disminución de reabsorción de agua: poliurea.

FISIOPATOLOGÍA

 Estado ácido-base: PCO2 directamente, pH inversamente.

 Granulocitopenia, hemoconcentración, trombocitopenia.

FISIOPATOLOGÍA

 Alteraciones endocrino-metabólicas.

-Déficit de vasopresina.
Hipotálamo, neurohipófisis
SÍNDROME DE DIABÉTES INSÍPIDA: poliuria, hipotensión arterial,
hipernatremia
Receptores V1 y V2
Osm plasmática >300mosm/Kg
Densidad urinaria <1,005
GU: 4cc/Kg/hr
Osmolaridad urinaria <300mosm/Kg
FISIOPATOLOGÍA

ADH inactiva los canales de KATP y frena el GMPc: facilita la entrada de Ca, contracción musculo liso,.
Se opone a la vasodilatación.

 Riñón: V2 , en el túbulo colector, acuaporinas. Vasocosntricción en la arteriola eferente.

 Mantiene el filtrado glomerular.
 V1 vascular.
FISIOPATOLOGÍA

 Cortisol

Situaciones de estrés
Prueba de estimulación con ACTH???

Pacientes no respondedores: infusión de corticoides??

FISIOPATOLOGÍA

 Hiperglicemia

Tormenta catecolamínica + resistencia periférica a la insulina + soluciones glucosadas.

Infecciones graves, falla multiorgánica y muerte.

INSULINA: inhibe la apertura del poro mitocondrial, previene la salida de citocromo C y la activación de caspasas.
FISIOPATOLOGÍA

 Hormonas tiroideas, regulación del consumo de oxigeno a nivel mitocondrial.

Aumento el consumo de O2 a nivel sistémico y mitocondrial.

T3 y T4 IV??? Aumenta volumen cardíaco

Favorece la relajación muscular, mejora la función diastólica.

SX DE ENFERMOS EUTIROIDEOS: T3L disminuida T4L normal TSH normal

FISIOPATOLOGÍA

 Hormonas antero-hipofisiarias

Valores normales de prolactina, cortisol, GH, LH, FSH.

FISIOPATOLOGÍA

 Hipocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia.

Diuréticos osmóticos
Hiperventilación para edema cerebral.
K<3 factor de riesgo de complicaciones durante el test de apnea.
Poliurea.
Mg <1.4 agrava la perdida de K
FISIOPATOLOGÍA

 Hipernatremia

>145 por perdidas hipotónicas

Disfunción hepática primaria en hipernatremias.
Puede relacionarse con transfusiones sanguíneas.
DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA

Perdida irreversible de las funciones del encéfalo.

 Causa conocida, debidamente documentada.
 No estar bajo efectos de drogas depresoras, bloqueadores musculares.
 Temperatura >32C
 Descartar alteración metabólica o endócrina.
EXAMEN NEUROLÓGICO

 Ausencia de toda respuesta de origen encefálico ante cualquier estimulo.

 Abolición de los reflejos del tronco encefálico.

-Pupilas midriáticas, arreactivas a la luz.

-Ausencia de sensibilidad y respuesta motora facial.
-Ausencia de movimientos oculares espontáneos y reflejos.
-Reflejos bulbares abolidos.
-Apnea definitiva.
EXAMEN NEUROLÓGICO

 Reflejo fotomotor: movimiento del iris.

 Reflejo corneal: hisopo de algodón.
 Respuesta al dolor en territorio craneal: punta supraorbitario o periféricos.
 Reflejo oculocefálico, cualquier movimiento ocular descarta ME.
 Reflejo oculovestivular.
 Reflejo nauseoso.
 Reflejo tusígeno.
EXAMEN NEUROLÓGICO

 Reflejo fotomotor: vía aferente: nervio óptico, vía eferente: moto ocular común. Nivel mesencefálico.

 Reflejo corneal: vía aferente: nervio trigémino, vía eferente: nervio facial. Nivel protuberencial.

 Reflejo oculocefálico: vía aferente: nervio auditivo, vía eferente: motor ocular común y externo. Nivel
bulboprotuberencial.
EXAMEN NEUROLÓGICO

 Reflejo oculovestivular: vía aferente: nervio auditivo, vía eferente: motor ocular común y externo. Nivel
bulboprotuberencial.

 Reflejo nauseoso: vía aferente: nervio glosofaríngeo, vía eferente: nervio vago. Nivel bulbar.

 Reflejo tusígeno: vía aferente: nervio glosofaríngeo, vía eferente: nervio vago. Nivel bulbar.
TEST DE APNEA

 Prueba imprescindible

PaCO2 > 60mmHg o > 20mmHg con respecto a previo.

1. Etapa: preoxigenación
2. Etapa: Apnea

Tiempo? 2-3mmHg por cada minuto de desconexión.

Interrupción: inestabilidad hemodinámica, arritmias cardíacas, desaturación O2.

TEST DE APNEA

 Negativo: movimientos respiratorios.

 Positivos: No movimientos respiratorios, PaCO2 60mmHg, >20mmHg, sin gases 10 minutos.
 Indeterminado: PaCO2 no en nivel, no 10 minutos.

Situación especial.
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

 Métodos electrofisiológicos

-Electroencefalograma: silencio bioeléctrico cerebral

-Potenciales evocados:
Somatosensitivos: Ausencia de respuesta cortical en forma bilateral.
Auditivos de tronco cerebral: Ausencia de toda onda, presencia de esta o posterior descarta el diagnóstico.
Visuales con electroretinograma: Ausencia de respuesta occipital al estimular cada ojo, con preservación de la
respuesta retiniana.
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

 Métodos que estudian flujo sanguíneo encefálico:

-Arteriografía de los cuatro vasos cerebrales: Ausencia de circulación intracraneana.

-Ecodoppler transcraneal: Espiga sistólica pequeña en la sístole precoz sin flujo diastólico, espiga sistólica precoz
con flujo diastólico invertido.
-Angiografía cerebral: Tc99m, ausencia completa de captación del trazador en hemisferios cerebrales y fosa
posterior. CRÁNEO VACÍO.
MUERTE ENCEFÁLICA EN PEDIATRÍA

 Decretob1546 de 1998 definición de muerte y primerias directrices de diagnóstico.

 Decreto 2493 de 2004 reglamentación de leyes anteriores y define los criterios según edad para mayores y
menores de 2 años.
MUERTE ENCEFÁLICA EN PEDIATRÍA

• Diagnóstico
 Observación. 7 días - 2 meses
<2 meses: 48 horas. 2m-2 a
2m-2 a: 24 horas. >2 años.
2 a -18 a: 12 horas.
>18 a: opcional.
Gold estándar: Angiografiía de
4 vasos
BIBLIOGRAFIA

 INSTITUTO NACIONAL CENTRAL UNICO COORDINADOR DE

ABLACION E IMPLANTE IMPULSA.
 TRANSPLANT COORDINATION MANUAL
 MANUAL DE DONACION Y TRANSPLANTE
 DECRETO NUMERO 2493 DE 2004
Por el cual se reglamentan parcialmente las Leyes 9a de 1979 y 73 de 1988, en
relación con los componentes anatómicos.
 Pérez P., Moreno A., Zarco L. Guía práctica para el diagnóstico de muerte
encefálica en urgencias del Hospital de San Ignacio