PRESENTADO POR:

MARCOS PEREZ ATENCIA

ROTACION DE PEDIATRIA
UNISINU
2008
Es un sndrome agudo

Perfusin tisular insuficiente

Insatisfaccin de demandas metablicas
El shock se define como un sndrome, de
etiologa multifactorial, desencadenado por
una inadecuada perfusin sistmica aguda y
caracterizado por el desequilibrio entre la
demanda y la oferta de oxgeno (O
2
) a los
tejidos, bien por el aporte inadecuado, bien
por una mala utilizacin a escala celular.
3
Desplazamiento hacia
metabolismo anaerobio


cidos grasos
Afecta aproximadamente el 2% de nios en
EU

Mortalidad 20 50%

FSMO: 1 sistema 25%
2 sistemas 60%
3 o mas sistemas > 85%

Mortalidad - SPVA
EVENTO
DESENCADENANTE
Mantener

1. la freq. Cardiaca
2. tono vascular
3. Receptores
nerviosos
4. Liberacin de
hormonas
5. Redistribucin de
flujo

Produccin o
Liberacin de
mediadores
LESION
TISULAR
MUERTE
CELULAR
SHOCK


ESTADO DE SHOCK
INDUCIDO POR:
Sepsis
Hipovolemia
Ins. Cardiaca
Traumatismos
Toxinas



Respuestas de linfocitos T:
Presentacin del antgeno
Funciones supresoras, colaboradoras
Inmunidad celular
CITOCINAS: IL 2, IL 3, TNF, FEG, Int.

Respuestas de los linfocitos B:
Produccin de Ac
Presentacin del Ag
Regulacin de las clulas T
CITOCINAS: IL 2, IL 2b, TGF - b




Repuestas microvasculares:
Vasodilatacin: Vasoconstriccin:
Histamina
Tromboxanos
PGE2 Leucotrienos
Prostaciclina Catecolaminas
Fuga capilar y
edema




Cascada del complemento:
Activacin del complemento
C5a, activa los mastocitos y
neutrofilos que contribuyen al SDRA
La activacin de los leucocitos
produce radicales libres de O2



ESTADO DE SHOCK
INDUCIDO POR:
Sepsis
Hipovolemia
Ins. Cardiaca
Traumatismos
Toxinas


Otras citocinas / mediadores:
Va lipooxigenasa
Va de ciclooxigenasa

Trastornos metablicos:
Depresin de las enzimas
mitocondriales
Agotamiento de la glucosa
> Produccin de Ac. orgnicos
Bloqueo de la gluconeogenesis

Coagulopatia:
Activacin d el factor XII
Isquemia tisular: tromboplastina
tisular
Activacin y agregacin de plaquetas
Activacin del plasminogeno
Reduccin del fibringeno y de otros
factores hepticos

Alteracin de la funcin
miocardica:
Las toxinas, la isquemia y la
hipoxia deprimen el miocardio
La precarga optima variara con el
grado de lesion miocardica

SHOCK SEPTICO
SHOCK HIPOVOLEMICO
SHOCK CARDIOGENICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO

En este tipo de shock la lesin primaria inicial es la prdida de
volumen eficaz circulante, lo que produce un desequilibrio en
el transporte (DO
2
) y consumo de oxgeno (VO
2
) a los tejidos.
Hemorragia:
Interna: traumatismos, rotura de vasos o de vsceras
macizas, complicaciones de embarazo (extrauterino),
alteraciones de la coagulacin.
Externa: pulmonar (infecciones, tumores), gastrointestinales
(lceras, vrices), traumatolgica, renal (infecciones,
tumores).
12
Deplecin de fluidos:
Prdida externa: vmitos, diarrea, prdidas cutneas por
quemaduras, poliurias (diurticos; diabetes inspida).
Prdida interna: pancreatitis, obstruccin intestinal, ascitis,
edema generalizado por quemadura, disminucin de
protenas plasmticas.
13
Se define como la incapacidad de la
bomba impulsora para mantener un
adecuado aporte de O
2
a los tejidos y
satisfacer sus demandas metablicas.
Infarto agudo de miocardio: IAM
extenso, IAM con disfuncin previa VI o
IAM previo, IAM de VD, complicaciones
mecnicas del IAM (rotura tabique,
insuficiencia mitral, pared libre).
14

Otras situaciones: miocardiopata en estado
final, miocarditis, obstruccin tracto de salida
de VI (estenosis artica y miocardiopata
hipertrfica obstructiva), insuficiencia artica
aguda, , post by-pass cardiopulmonar, shock
sptico con disfuncin ventricular, arritmias.
15
Las formas obstructivas de shock son aquellas en las que la
enfermedad subyacente es una obstruccin mecnica al gasto
cardiaco normal y una disminucin secundaria de la perfusin
sistmica.
Taponamiento cardiaco
Tromboembolismo pulmonar masivo
Neumotrax a tensin
Obstruccin intracardiaca: mixoma auricular, trombosis
sobre prtesis valvular
17
Aquel provocado por un colapso del tono
vasomotor, habitualmente arterial y
venoso, con el consiguiente atrapamiento
de sangre en la periferia. (rea esplcnica)

No existe prdida real del volumen desde
el torrente circulatorio.
Shock sptico
Productos txicos
Anafilaxis
Neurognico
Endocrinolgico
Shock Neurognico:
-lesiones mdula espinal
-sobredosis narcticos
-sobredosis barbitricos
-sobredosis anestsicos
-reacciones vagales intensas
Shock Sptico:
Gram (-) Endotoxinas torrente circulat.
Vasodilatacin Generalizada

Sndrome de Shock Txico:
Exotoxina Estafiloccica


Signos y sntomas de hipoperfusin tisular:
Mala perfusin perifrica
Vasoconstriccin perifrica
T recapilarizacin alargado
Palidez cutnea
Taquicardia e hipotensin (adecuadas a la
edad)
Oliguria
Alteracin sensorio
Sangrado
Sistema orgnico Perfusin Perfusin Perfusin
SNC

Respiracin
Metabolismo


Intestino
Riones


Piel

SCV

-

-
-


-
Vol. de orina
densidad
Urinaria
Retraso de relleno
capilar
Frec cardiaca
Inquieto , aptico

ventilacin
Acidosis
metablica

motilidad
Oliguria


Extremidades fras

de Frec
cardiaca
de pulsos
perifricos
Agitado, confuso,
estuporoso
ventilacin
Acidosis
metablica
descompensada
leo
Oliguria anuria
Extremidades
fras, cianticas
moteadas

de Frec
cardiaca
presin arterial
SIGNOS DE BAJA PERFUSION
Taquipnea
Taquicardia
Hipotension
Frialdad
Oliguria
Cambios en la perfusion

Sntomas
Dolor precordial
Disnea
Alteracin del sensorio
Astenia
Frialdad de miembros inferiores

Signos:
Compromiso del estado
general
Palidez
Ingurgitacin yugular
Pobre llenado capilar
Pulsos perifricos
disminuidos
Taquicardia y galope por S3
Soplo sistlico
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SHOCK DISTRIBUTIVO




SHOCK OBSTRUCTIVO
Shock Compensado: funcionan mecanismos
homeostticos que mantienen la perfusin de
rganos vitales y la tensin arterial.

Shock Descompensado: fallan mecanismos
homeostticos, aparece hipotensin arterial e
hipoperfusin de rganos vitales.

Shock Irreversible: dao irreparable de
rganos vitales y Disfuncin Multiorgnica.
INFECCIN

SIRS

SEPSIS

SEPSIS SEVERA

SHOCK SEPTICO
Foco de
infeccin
Exotoxinas
Endotoxinas
MEDIADORES
IL 1
IL 6
TNF -
Metabolitos de Ac.
Araquidonico,
factores humorales,
complemento,
kininas, Fac.
coagulacin
A. VASODILATACION
B. AUMENTO DE LA
PERMEABILIDAD
CAPILAR

LESION ENDOTELIAL
S
I
R
S
1. HIPOVOLEMIA

Vasoconstriccin
Gasto cardiaco
Frec. cardiaca

Vasodilatacin
Mala
Distribucin de
flujo
Destruccin del
endotelio


A. Factor tisular
B. Procoagulantes
C. Monocitos y cel.
Endoteliales que
activan cascada
de coagulacin
D. Supresin de
fibrinlisis

CID
2. TROMBOSIS 3. HIPOXEMIA
ALTO
CONSUMO DE
O2
FSMO
ACIDOSIS LACTICA
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FASES CLINICAS DEL SHOCK SEPTICO
MICROORGANISMO
Infeccin
Focalizada

Bacteriemia
Sepsis
Sndrome de
sepsis
Shock sptico
temprano
Shock sptico
refractario
Sndrome de
Disfuncin
Multiorgnica
MUERTE
Evidencia clnica de infeccin
Ms
Hipertermia o Hipotermia
Taquicardia
Taquipnea
Anormalidades en el
hemograma
Sepsis, ms al menos uno de los
que siguen:
Cambios mentales agudos
Hipoxemia
Lacticidemia
Oliguria
Sndrome de sepsis ms hipotensin
o pobre llenado capilar que dura ms
de una hora a pesar de fluidoterapia
E.V correcta intervencin farmacolgica.
Incluidos vasopresores.
Sndrome de sepsis ms

Hipotensin o pobre llenado
capilar que responde pronta-
mente a fluidoterapia E.V y/o
intervencin farmacolgica
Cualquier combinacin de:
CID*
SDR*
Falla renal aguda
Falla heptica aguda
Disfuncin aguda del SNC
Clnica del shock es suficiente


Sntomas de infeccin
Alteraciones hemodinmicas
Disfuncin multiorgnica
Triada de:

Fiebre
Taquicardia
Hipotensin

1. Infeccin: con hipertermia o
hipotermia + alteracin del estado
mental + signos de perfusin
tisular.
+
de la diuresis, < 1ml/kg/h, en la
fase de shock frio, llenado capilar
alargado > 2 seg y pulsos perifricos
dbiles
Shock caliente, llenado capilar acelerado,
extremidades calientes, pulsos perifricos
hiperdinamicos saltones.


EXANTEMA PURPURICO
El Dx clnico

GRAM
Hemocultivo
Cultivo de lesiones
Urianalisis
Urocultivo
LCR
Y cualquier otro exudado o fluido


Hemograma: anemia, leucocitosis, leucopenia
Pruebas de coagulacion: Tp y Tpt alargado,
elementos de la degradacion de fibrina,
desecenso de fibrinogeno
Gases arteriales: Acidosis metabolica,
oximetria
Lactato elevado
Bioquimica: glucemia, calcio ionico, perfil
renal y hepatico
PCR, procalcitonina
HEMODINAMIA:

No invasiva:
constantes vitales, oximetra de pulso, diuresis
horaria, EKG y ECOdoppler.

Invasiva: presin arteria y venosa central,
tonometra gstrica, implantacin de
catteres, resistencias vasculares y
pulmonares, saturacin de sangre venosa
mixta o de vena cava superior (Sat O2 VCS) y
otros