CANCER DE PANCREAS

Gastroenterología
Dr. Arturo Caballero
R2MI J. Córdova
EPIDEMIOLOGIA
• Hombres: Cuarto cancer más frecuente en el mundo
• Mujeres: Cuarto cancer más frecuente

• Esperanza de vida: % a los 5 años, sin mejoría en últimos 20 años

• Muertes en Europa: 75,439 en 2009, 82,300 en 2014 (+19%)

• Promedio de edad: La mayoría de los pacientes

71 años hombres progresan a enfermedad metastásica
75 años mujeres o localmente avanzada en fase
asintomática
 Factores hereditarios ENTRE EL 5 Y 10% SE DEBEN A ALTERACIÓN GENÉTICA

>80% de los carcionomas pancréaticos se deben a

mutaciones que ocurren esporádicamente.

<10% se debe a mutaciones hereditarias de la línea

germinal:

BRCA2, p16, ATM, STK11, PRSS1/PRSS2, SPINK1, PALB2

Pancreatitis herdeitaria 5-10% Canceres familiares: Definidos como al menos dos

Cancer colorrectal hereditario no polipósico familiares de primer grado con cáncer de páncreas. BRCA2
Trastorno hereditario más comun.
Cancer de mama y ovario
Sindrome de Peutz- Jeghers
Factores de riesgo
adquiridos / Modificables
• Tabaquismo (Riesgo relativo global 1,74) / Humo de
tabaco ambiental.
• Obsediad: Tumorogénesis aumenta con el exceso de
tejido adiposo.
IMC >30%. Tasa de muerte por cáncer de páncreas entre
un 20 y 40% más que los que no están en sobrepeso.
Pancreatitis crónica se relaciona con el 5% de todos los
CA de pancreas.
H. Pylori, HIV*

Se cree que alrededor de 25% de los

Mantequilla, carne roja, grasas saturadas y procesados. cánceres pancreáticos son a causa de
Alto consumo de frutas y ácido fólico podría reducir el fumar cigarrillos - ACS
riesgo
• 5-10% están relacionados con
alguna alteración genética.
• 90% factores de riesgo
modificables.

Frecuencia de ubicación:
60-70% son en la cabeza
del páncreas
20-25% cuerpo y cola
10 a 20% afectación difusa
 Diagnóstico

Cuerpo y cola se
Proximal para cabeza y distal
diagnostican en una etapa Cabeza: Ictericia, dolor
para el cuerpo y cola:
más avanzada que los de abdominal, perdida de peso,
SINTOMAS = EFECTO MASA Obstrucción intestina.
cabeza: Por obstrucción del esteatorrea y diabetes de
“crecimiento localmente en
conducto biliar común y/o inicio reciente.
duodeno”
conducto pancreático.
 Fisiopatología

95% Ocurre dentro de la

Surgen tanto del
porción exócrina y puede 2% De los tumores del
parénquima exocrino
surgir del epitelio ductal, pancreas exocrino son
como endócrino de la
ceculas acinares o tejido benignos
glándula
conectivo

Las lesiones mucinosas

El 80% de todos los Tumor neuro endócrino:
del páncreas tiene
cánceres de páncreas es Los segundos más
potencial de progresión
adenocarcinoma ductal. frecuentes
maligna
Biología molecular
• Las lesiones precursoas clásicas •Inactivación de genes supresores de
muestran un fenotipo ductal. tumores tales como TP53,
• Los precursores más frecuentes son: p16/CDKN2A,ySMAD4.
Neoplasia intraepitelial pancreática •Activación mutacional de oncogenes,
microscópica (PanIN): Lesiones mucinosa- predominantementeKRAS se encuentra
papilares microscópicas (<5mm) que en >90% de los cánceres de páncreas
conducen a un carcinoma invasico a través
de secuencia adenoma  carcinoma.
•Igualmente IPMN y neoplasias qúisticas
mucinosas
Diagnóstico:
• CA 19-9 no es útil para el diagnóstico primario
Aumento en el 80% con enfermedad avanzada. 10% Suele tener CA 19-
9 indetectable
Puede servir como pronóstico y guiar decisiones de tratamiento:
CA 19-9 >500 UI/ml indica claramente peor pronóstico tras la cirugía
• Angiotomografía en fase arterial pancreática y venosa portal.
• Fase arterial del páncreas en examen de TC, como una masa
homogénea hipoatenuante con márgenes indistintos.
• La interrupción (con o sin dilatación) de la vía biliar es fundamental
para precisar la extensión tumoral.
TNM

•En el momento del diagnóstico, el

adenocarcinoma ductal pancreático se
considera resecable en solo 15% a 20% de
los pacientes
• La colangiografía y pancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) se
considera patognomónica cuando
muestra una doble parada en los
conductos biliares y pancreáticos
principales.

Al final de los procedimientos de

estadificación, el tumor se puede
categorizar como enfermedad
resecable, resecable limítrofe,
localmente avanzada o metastásica.
 • La resección quirúrgica es el único tratamiento potencialmente curativo del adenocarcinoma de páncreas. Sin
embargo al momento del diagnóstico, <20% de los pacientes tienen un tumor resecable
• Candidatos a cirugía inicial: Solo los que después de estadificar con imagen tengan alta proabilidad.
• Objetivo: lograr margenes negativos.

Tratamiento de la enfermedad localizada

Criterios de resecabilidad
Resección y márgenes
• Pacientes con tumores en la cabeza del páncreas se tratan con
pancreatoduodenectomía WHIPPLE
La linfadenectomía estándar para
pancreatoduodenectomía debe resecar al menos
15 de de los siguientes ganglios.
Suprapilórica
Infrapilórica
Grupo anterosuperior a lo largo de la arteria
hepçatica común
A lo largo del conducto biliar
Alrededor del conducto cístico
En la cara posterior del superior
En la porción inferior de la cabeza del páncreas
En el lateral derecho del SMA
En la superficie anterior de la porción superior e
inferior de la cabeza del pancreas
Cuerpo y cola: Hilio esplénico, arteria esplénica,
margen inferior del páncreas
Quimioterapia adyuvante
Los pacientes que recibieron quimioterapia tuvieron una mediana de
supervivencia más prolongada 20.1 frente a 15.5 en comparación con los que no
lo hicieron

La gemcitabina administrada durante 24 semanas mejoró la supervivencia libre

de enfermedad (13,4 frente a 6,9 meses,p <0,001) y supervivencia general (SG)
(22,8 frente a 20,2 meses,P =0,005

El ensayo ESPAC-3 comparó la administración de quimioterapia adyuvante con

seis ciclos de fluorouracilo y ácido folínico o gemcitabina. No se observaron
diferencias en la sobre vida, calidad de vida o la recurrencia.
 Quimio radioterapia
adyuvante

• EORTC: Comparó la quimiorradiación

con la vigilancia simple después de la
duodenopancreatectomía: En el
subgrupo de 114 pacientes que
recibieron la QRT no hubo
supervivencia significativa.
• ESPAC sugiere efecto “nocivo”
Pacientes con QRT libres de recurrencia
por 15,2 meses, frente a los libres de
QRT 10,7 meses .

• NO SE DEBE ADMINISTRAR
QUIMIORRADIACIÓN A LOS PACIENTES
DESPUES DE LA CIRUGIA
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
NO RESECABLE
• En el 30.40% de los pacientes, mientras
el tumor está confinado a la región
pancreática, la resección no es factible,
principalmente debido a la invasión
vascular.
• Un periodo de quimioterapia con
gemcitabina o FOLFIRINOX(Acido
folínico) seguido de quimiorradiación y
luego cirugía parece ser la mejor opción
FOLFIRINOX se trata de un
multiquimioterápico, compuesto por los
siguientes fármacos:

FOL - Ácido folínico (leucovorina): vitamina B que potencia

la eficacia terapéutica del fluorouracilo.

F - 5-fluorouracilo (5-FU): análogo de

la pirimidina y antimetabolito, que impide la duplicación
del ADN.

IRIN - Irinotecán: inhibidor de la topoisomerasa, que evita

la replicación del ADN.

OX - Oxaliplatino: antineoplásico derivado del platino, que

impide la reparación del ADN.
 Enfermedad localmente
avanzada
• uando el paciente no tiene metástasis
y el tumor no se considera resecable
en el límite, el tumor se define como
verdaderamente localmente avanzado
• La mediana de supervivencia general
de los pacientes tratados con
quimioterapia sola fue de 16 meses
• El tratamiento estándar es 6 meses de
gemcitabina
• Capecitabina y radioterapia es la mejor
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Cuidados paliativos y
de apoyo
• En caso de obstrucción biliar colocación
endoscópica de un stent biliar metálico.
• La obstrucción duodenal se trata
preferiblemente mediante la colocación
endoscópica de un stent metálico
expandible cuando sea posible, y se prefiere
a la cirugía

• 1.- Para ECOG 3 con morbilidades importantes y

una expectativa de vida corta: Sintomático
• 2.- ECOG 2: Gemcitabina y nabpaclitaxel
• 3.- ECOG 2 y/o bilirrubina > 1,5 LSN monoterapia
gemcitabina
• 4.- ECOG 0 o 1 BT <1.5xLSN Regimen Folfirinox o
gemcitabina y nab-panclitaxel
 • No hay evidencia de que el
seguimiento refular después
de la terapia inicial con
intenvión curativa tenga
algún impacto en
Seguimiento: resultados.
• Se debe centrar en
síntomas, nutrición y apoco
psicosocial
• ”TAC cada 2 meses”