Curso de Inducción de SERUMS 2023

HEMORRAGIA POST
PARTO Y MUERTE
MATERNA

Julio Aguilar Franco

Universidad Nacional Mayor de San Marcos
18/05/2023 Facultad de Medicina 1
Hospital Nacional Daniel A. Carrión
 Curso de Inducción de SERUMS 2023

HEMORRAGIA POST PARTO Y

MUERTE MATERNA

CONTENIDO:
1.Introducción.
2.Muerte Materna –Generalidades
3.Hemorragia postparto
4.Definiciones y diagnóstico.
3.Causas y factores de riesgo.
4.Evaluación de la severidad.
5.Manejo general y específico
6.Conclusiones.
 Muerte Materna

La muerte materna es un problema de salud

pública

● Magnitud
● Gravedad
● Posibilidad de prevención
● Importancia para la comunidad
 Muerte Materna
Causas
Retrasos en: ● Reconocer el problema
● Decisión de búsqueda de atención,
● Búsqueda atención y
● Atención oportuna y adecuada

Desequilibrio entre Demanda y Oferta

● Demanda y necesidad potencial en todo el territorio
nacional
● Oferta limitada, poco accesible, concentrada, costosa y de
escasa calidad
HEMORRAGIA POSPARTO

DEFINICIONES Y DIAGNÓSTICO
La gravedad del problema Se estima una tasa de mortalidad de 140 000
mujeres/año o una muerte materna cada 4
La hemorragia posparto (HPP) es una emergencia obstétrica. MIN.
•Es la principal causa de muerte materna en el mundo.
• La mayoría de estas muertes ocurren dentro de las 4 horas tras el parto.
• A nivel mundial, casi el 25% de todas las muertes maternas están
asociadas con la HPP.
•Es una de las cinco principales causas de mortalidad materna en los países
de ingresos altos y la principal causa en países de ingresos bajos.
• El riesgo absoluto de muerte por HPP difiere en demasía:
1 en 100 000 en países de ingresos altos vs 1 en 1000 en países pobres.
•La mortalidad después de la HPP es aproximadamente el 2%, con
amplias variaciones en todo el mundo que dependen de:
• La salud general de las mujeres embarazadas.
• Los recursos para el tratamiento de la HPP.
•Las tasas de mortalidad varían del 0,6% en el Reino Unido al 20% en partes El 99% de todas las muertes
de África. maternas ocurren en países
• Las mujeres que padecen anemia durante el parto debido a una mala de ingresos bajos y medios.
nutrición o al paludismo son particularmente vulnerables a las secuelas
graves de la hemorragia postparto.

Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2021.

 ¿Cuál es la real incidencia de la hemorragia
postparto?
•La incidencia de HPP varía ampliamente, según los
criterios utilizados para diagnosticar el trastorno.
•Los sitios que utilizan la pérdida de sangre
cuantitativa pueden informar una tasa de HPP más alta
que los sitios que utilizan la pérdida de sangre
estimada.
• Se ha informado que la incidencia de HPP utilizando
la pérdida de sangre estimada es del 1-3% de los
partos.(**)
• Mientras que cuando la pérdida de sangre se mide
cuantitativamente, los estudios prospectivos
muestran una tasa de HPP de hasta el 10%.(*)

*. Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2021.

**. Sheldon WR, Blum J, Vogel JP, et al. Postpartum haemorrhage management, risks, and maternal outcomes: findings from the World Health Organization Multicountry
Survey on Maternal and Newborn Health. BJOG 2014; 121 Suppl 1:5.
18/05/2023 12
HEMORRAGIA POSPARTO
Muchas definiciones, pero
¿cómo hacemos el diagnóstico?
Hacemos el diagnóstico de HPP en puérperas con sangrado mayor •En el posparto, es importante reconocer que los
de lo esperado que resulta en signos y/o síntomas de signos o síntomas de una pérdida de sangre
hipovolemia. considerable (como taquicardia e hipotensión) a
•El compromiso hemodinámico puede ser el primer indicio de HPP menudo no se presentan o no se presentan
debido a una subestimación visual de la pérdida de sangre. hasta que la pérdida de sangre es sustancial.
•El compromiso puede aparecer antes si la paciente tiene:
•Por tanto, en una paciente con taquicardia e
• Hipertensión gestacional con proteinuria.
• Anemia. hipotensión, debería preocuparnos que se haya
• Deshidratación. producido una pérdida de sangre considerable, que
• Estatura pequeña. suele representar el 25% del volumen sanguíneo
•El diagnóstico puede retrasarse en mujeres sintomáticas cuando total de la mujer (aprox. 1500 ml o más).
no se observa sangrado, como sangrado intraabdominal después •Por lo tanto, el reconocimiento temprano de la
de un parto vaginal o después del cierre del abdomen en un parto hemorragia posparto (antes del deterioro de los
por cesárea. signos vitales) debe ser el objetivo para mejorar
• Aquí cobra mayor relevancia la sospecha en base a las
los resultados.
funciones vitales, a pesar de ser tardías
 Necesitamos algo mejor… Índice de shock

•Un shock inminente puede enmascararse por los cambios

Se define como la relación entre:
hemodinámicos del embarazo, por lo que los signos _____Pulso____
vitales convencionales pueden no ser del todo útil
para predecir el inminente deterioro hemodinámico de
Presión sistólica
la paciente. Dentro de la población general, el índice de shock se propone como un
•El índice de shock fue introducido por primera vez en marcador anterior de compromiso hemodinámico de los signos vitales
convencionales.
1967 por Allgöwer y Burri.
•Su importancia radica en que se eleva en shock Índice de Mortali Unidades de
temprano y su rápido cálculo. Shock dad sangre
•Predice (si es > 0.9) riesgo de: Sin shock < 0.6 10.9% 1 unidad
• Hipovolemia aguda. Shock leve 0.6 - < 1 2.8 unidades
• Transfusión masiva.
• Mortalidad Shock 1 - < 1.4 9.9 unidades
moderado
Shock ≥ 1.4 39.8% 21.4 unidades
severo
Forma de cuantificar la perdida Hemática
 ¿CÓMO SE PUEDE MEJORAR LA PRECISIÓN DE
LA ESTIMACIÓN DE LA PÉRDIDA HEMÁTICA?

▪ Tenga en cuenta la naturaleza y velocidad

de la pérdida.
▪ Evaluación clínica del shock hipovolémico.
▪ Pesar la ropa de cama, gasas, apósitos y
todo lo que esté ensangrentado. Conocer
el peso antes de la atención.
▪ Utilizar guías pictóricas del volumen de
pérdida sanguínea.
▪ Formar equipos de trabajo y participar en
prácticas.
▪ Claves obstétricas.
 HEMORRAGIA POSPARTO

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

LAS 4 T
 HEMORRAGIA POSTPARTO
¿Cuáles son las causas más frecuentes de HPP?
PRIMARIA O TEMPRANA (primeras 24 horas)

ATONÍA UTERINA

TRAUMATISMO DEL CANAL DEL

PARTO

RETENCIÓN DE PLACENTA O
RESTOS OVULARES.

ROTURA UTERINA.

INVERSIÓN UTERINA
18/05/2023 22
¿Cuáles son las causas más frecuentes de HPP?
SECUNDARIA o TARDÍA

•Retención de restos placentarios.

•Endometritis.
•Subinvolución uterina o del sitio > 24 horas tras el parto
placentario. hasta 12 semanas
•Pólipos. postparto
•Defectos de coagulación.
 HEMORRAGIA POSPARTO:
FACTORES DE RIESGO
• Antenatales •Intraparto
•Inducción del trabajo de parto.
• ≥ 35 años de edad. •Segunda y tercera etapa
• Paridad > 3. prolongada.
• HPP anterior. •Placenta retenida.
• Preeclampsia, •Parto vaginal instrumentado.
• DM,
•Cesárea.
• Anticoagulantes,
• Polihidramnios. •Macrosomía.
• Obesidad, anemia. •Rotura uterina.
• Embarazo múltiple. •Traumatismo perineal.
• Tecnología de reproducción •Infección.
artificial. •Presentación no cefálica.
• Cirugía uterina previa, fibromas.

•Se han informado muchos factores de riesgo de HPP y, a menudo, son interdependientes.
•Aunque existen muchos factores de riesgo conocidos para la HPP, el conocimiento de estos factores de riesgo
no siempre es clínicamente útil para la prevención de la hemorragia.
• Muchas mujeres sin factores de riesgo experimentan HPP grave: 40% en un estudio.
• La mayoría de las mujeres de alto riesgo no experimentan hemorragia significativa: el riesgo de
hemorragia grave varía del 2 al 7%.
H
E
M
O
R
R
A
G
I
A

P
O
S
P
A
R
T
O
Evaluación del riesgo de
HPP
EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD
La importancia de actuar a tiempo Golden hour
Relación entre el tiempo transcurrido entre el
control de la hemorragia y mortalidad
El sangrado
puede ser rápido
• Tener un
y dejar poco protocolo bien • La prontitud en el reconocimiento de la HPP, la
tiempo para la establecido determinación de la causa y el inicio del
indecisión tratamiento es fundamental.
• Casi el 90% de las muertes por HPP ocurren
• La indecisión retrasa la terapia y conlleva a dentro de las 4 horas posteriores al parto.
hemorragia excesiva que puede provocar • Varios comités de revisión de la mortalidad
coagulopatía, hipovolemia, hipoxia tisular, materna han descubierto que la respuesta tardía
hipotermia y acidosis. a los signos vitales anormales es un factor
• Esto dificultará control posterior de la hemorragia e común en la mortalidad prevenible
incrementará riesgo de histerectomía, shock
hemorrágico y muerte.

- Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2021.

- Novello, A, King, JC. Health Advisory: Prevention of Maternal Deaths Through Improved Managementof Hemorrhage. 2006.
28
 HEMORRAGIA POSPARTO
• Una gran reducción de la presión arterial es un signo tardío de HPP grave, ya que
generalmente no se manifiesta hasta que se produce una hemorragia sustancial.

• Los valores de hemoglobina y hematocrito también son malos indicadores de pérdida

aguda de sangre, ya que es posible que no disminuyan inmediatamente después de una
hemorragia aguda

• Un nivel bajo de fibrinógeno (< 200 mg/dl) es predictivo de HPP grave (VPP de 100%)
definida como la necesidad de transfusión de múltiples unidades de sangre y productos
sanguíneos, necesidad de embolización angiográfica o tratamiento quirúrgico de la
hemorragia o muerte materna.
• Fue el déficit de coagulación observado con más frecuencia en una cohorte de pacientes
con HPP masiva.
• Se produjo en el 17% de los casos.
• Además disminuye antes que otros marcadores hemostáticos.
-Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2021.
- Bell SF, Collis RE, Bailey C, et al. The incidence, aetiology, and coagulation
management of massive postpartum haemorrhage: a two-year national
prospective cohort study. Int J Obstet Anesth 2021; 47:102983.
PRINCIPIOS DE MANEJO GENERAL Y ESPECIFICO
 Cuantificar sangre pérdida tras
Manejo general y específico parto
• Los objetivos del tratamiento son:
• Restaurar o mantener un volumen circulatorio
adecuado para prevenir la hipoperfusión de Diagnóstico rápido
órganos vitales.
• Restaurar o mantener una oxigenación adecuada
de los tejidos. Medidas iniciales
tempranas Trabajo en equipo
• Revertir o prevenir la coagulopatía.
• Eliminar la causa obstétrica de la HPP.
Determinar etiología
• La HPP puede tratarse mediante una variedad de Manejo específico
intervenciones médicas y quirúrgicas potencialmente
efectivas.
• La clave del tratamiento es reconocer el sangrado
excesivo antes de que se convierta en una amenaza
para la vida, identificar la causa e iniciar la
intervención adecuada según el contexto clínico.

Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2021. Manejo exitoso 31

 POSIBLES INTERVENCIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA HPP

Copyrights apply
 Medidas iniciales en la HPP
Estimación de la pérdida de sangre

Pacagnella RC, Borovac-Pinheiro A. Assessing and managing hypovolemic shock in puerperal women. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2019 Nov;61:89–105. ‌

36
Medidas iniciales en la HPP

• Activar clave roja y ¡pedir ayuda!.

• Administrar Oxígeno por máscara a 10 L/min.
• Paciente en decúbito y mantenerla caliente.
• Asegurar vía EV con 2 catéteres 14-16-18 iniciar
fluidoterapia con solución salina o cristaloides
• Monitorización del pulso, PA, FR, flujo urinario
mediante un catéter urinario fijo y StO2.
• Pruebas de laboratorio: grupo sanguíneo, reacción
cruzada de sangre, hemograma, pruebas de
coagulación, recuento de plaquetas y fibrinógeno,
productos de degradación de fibrina.

Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2021. 37

 Reposición de fluidos según el grado de shock
Medidas iniciales en Grado I II III IV
la HPP Fluido Cristaloide Cristaloides Cristaloides + Cristaloides +
sangre sangre

La resucitación hemostática ha demostrado una reducción

de la mortalidad en un 15-62% e involucra los siguientes Los objetivos a alcanzar son:
aspectos: • Fibrinógeno >150 mg/dL .
• El reemplazo de los componentes sanguíneos es más
• Hematocrito > 21% (hemoglobina > 7 g/dL).
importante que los cristaloides si se ha producido o es
• Recuento de plaquetas >50 000 cel/μL.
probable una hemorragia masiva.
• Administración temprana de paquetes globulares • TP y TTPA < 1.5 (INR<1.5).
concomitantemente con plasma fresco y plaquetas,
¿Cuáles son las consideraciones importantes durante la
en una relación (1:1:1), sin esperar pruebas de reanimación con líquidos?
coagulación. • Caliente todos los fluidos.
• Uso temprano del ácido tranexámico. • Evite la coagulopatía por dilución.
• Considere el factor VII activado recombinante si no • Evitar >2 L de cristaloides en infusión rápida.
hay respuesta la terapia convencional. • Evitar >1.5 L de coloides.
• Monitoreo de ingresos y egresos por catéter
urinario.
• Si se indica, 2 unidades de RBC (O- o específico de
grupo)
38
Pacagnella RC, Borovac-Pinheiro A. Assessing and managing hypovolemic shock in puerperal women. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2019 Nov;61:89–105. ‌
 Ácido Tranexámico
• Fármaco antifibrinolítico que evita la depleción del fibrinógeno.
• La evidencia (WOMAN trial) sugiere que reduce la pérdida de sangre
posparto, la transfusión de sangre, la laparotomía para controlar el
• a y la muerte por HPP y no aumenta el riesgo de eventos
sangrado
tromboembólicos
• Administrarlo tan pronto como sea posible después del inicio de la HPP y
preferiblemente dentro de las 3 horas posteriores a la HPP.
• Se infunde un gramo (10 ml de una solución de 100 mg/ml) durante 10
minutos.
• Una infusión >1 ml/minuto puede causar hipotensión.
• Si el sangrado persiste después de 30 minutos, se puede administrar
una segunda dosis de 1 g.
• El efecto antifibrinolítico dura de 7 a 8 horas en suero.
• La concentración en la leche materna es aproximadamente una centésima
parte de la concentración máxima sérica, por lo que es poco probable que
tenga efectos antifibrinolíticos en el lactante.
-Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2021.
-WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum 39
haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017; 389 (10084): 2105 - 2116.
Abordaje de 4T Tono
• ¿Qué hacer durante la evaluación del tono uterino?
• Asegúrese de que la vejiga esté vacía, inserte el catéter si es
necesario.
• Masaje del fondo uterino.
• Evaluar la necesidad de compresión bimanual.
• La cavidad uterina debe estar vacía para que la contracción
uterina sea efectiva.
• Compruebe que la placenta y las membranas estén
completas.
• Expulsar los coágulos uterinos.

40
Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2021.
 Abordaje de 4T Tono
• El tratamiento de la atonía está influenciado tanto por la vía de parto
como por la gravedad del sangrado.
• Tras un parto vaginal, el tratamiento de la atonía comienza con
fármacos uterotónicos y procedimientos mínimamente
invasivos.
• Progresa a procedimientos más invasivos hasta que se
controla la hemorragia.
• Por lo general, es posible y deseable evitar la laparotomía
y la morbilidad asociada.
• Tras una cesárea, los fármacos uterotónicos también se utilizan
para tratar la atonía, pero como el abdomen ya está abierto, los
procedimientos quirúrgicos para controlar el sangrado que
requieren laparotomía se emplean mucho antes.
• Si una intervención no tiene éxito, se debe instituir rápidamente
el siguiente tratamiento de la secuencia.
• La indecisión retrasa la terapia y da como resultado que el control de
la hemorragia sea mucho más difícil y aumentará la probabilidad de
histerectomía, morbilidad importante por shock hemorrágico y
muerte.
Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2021. 41
 Abordaje de 4T Trauma
• ¿Cuáles son las consideraciones importantes al evaluar cualquier trauma genital?
• Revisar el historial de nacimiento en busca de factores de riesgo intraparto.
• Maximizar la visualización del tracto genital (litotomía, retractores, asistentes).
• Las laceraciones hemorrágicas y traumáticas deben controlarse quirúrgicamente, ya sea
por vía transvaginal o transabdominal.
• Se requiere anestesia eficaz (local o regional).

Trombina
• ¿Cuáles son los principios básicos del manejo de la coagulopatía?
• Evite la hipotermia y la acidosis.
• Corrija la hipocalcemia.
• Esté alerta sobre la CID temprana.
• La coagulopatía se trata médicamente con transfusión de sangre y productos
sanguíneos, reversión de la anticoagulación (si está presente) y corrección de las
deficiencias de factores de coagulación, si es necesario.
42
Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2021.
Abordaje de 4T Tejido
• ¿Cómo se debe gestionar?
• Utilice porta esponjas para sujetar las membranas y, sin tracción, enrolle
las pinzas para crear una cuerda de membranas
• Mueva las pinzas hacia arriba y hacia abajo y aplique tracción Después del tratamiento de
suavemente rutina de la tercera etapa,
• El pujo materno puede ayudar a la extracción no hay pruebas sólidas de
que la farmacoterapia
• Es necesario identificar y extraer el tejido placentario retenido. adicional sistémica reduzca
• El espectro de placenta accreta generalmente requiere histerectomía. la necesidad de la
extracción manual de la
placenta retenida.

<Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2021.

<van Beekhuizen HJ, de Groot AN, De Boo T, et al. Sulprostone reduces the need for the manual removal of the
placenta in patients with retained placenta: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;
194:446.
<van Beekhuizen HJ, Tarimo V, Pembe AB, et al. A randomized controlled trial on the value of misoprostol for the
treatment of retained placenta in a low-resource setting. Int J Gynaecol Obstet 2013; 122:234.
<Kumar N, Jahanfar S, Haas DM, Weeks AD. Umbilical vein injection for management of retained placenta.
Cochrane Database Syst Rev 2021; 3:CD001337.
 HPP refractaria a uterotónicos Opciones médicas y
quirúrgicas

• Compresión uterina bimanual.

• Equipo de anestesia.
• Sonda Foley.
• Explorar cavidad uterina.

Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2021. 45

Postpartum hemorrhage, Clinical Management for Obstetrician-Gynecologists. ACOG Practice Bulletin Nª183, Oct 2017
 Compresión aórtica manual. En las pacientes con riesgo inminente de exanguinación, existen
medidas (además de fluidos y transfusiones) que apoyan
• Si existe una amenaza inminente de sangrado hemodinámicamente durante la preparación tratamiento
quirúrgicos y pueden salvarle la vida.
(en unos pocos minutos), el cirujano debe
aplicar presión directa sobre la aorta para
comprimirla contra las vértebras unos
centímetros por encima del promontorio sacro
(la bifurcación hacia las arterias ilíacas comunes
es distal a este punto).
• La compresión se puede aplicar con el puño
cerrado o con la palma de la mano.
• Alternativamente, la aorta se puede comprimir justo debajo de las arterias
renales, lo que minimizará el flujo colateral al útero desde las arterias ovárica y
mesentérica inferior.
• La compresión en cualquiera de los sitios reducirá el volumen de sangrado y
brindará una mejor oportunidad para encontrar y controlar la fuente de la
hemorragia.
• La compresión justo por encima de la bifurcación puede ser más fácil de lograr,
pero es menos eficaz que por debajo de las arterias renales debido al extenso
suministro de sangre colateral al útero. 46
Postpartum hemorrhage: Management approaches requiring laparotomy. UpToDate. 2021.
 En las pacientes con riesgo inminente de exanguinación, existen
medidas (además de fluidos y transfusiones) que apoyan
Pinzamiento vaginal de arterias uterinas hemodinámicamente durante la preparación tratamiento
quirúrgicos y pueden salvarle la vida.
La Técnica Zea-Prado
Conocida así en honor a su creador el Dr. Francisco
Zea Prado, es un procedimiento médico que consiste
en el pinzamiento por vía vaginal de las arterias
uterinas cuando se ha producido una hemorragia
puerperal.

El objetivo de esta técnica sencilla y eficaz es

contener la hemorragia obstétrica postparto, y puede
ser realizada por cualquier médico en cualquier centro
hospitalario.

Esta técnica no resuelve la causa de la hemorragia,

es una forma de torniquete que interrumpe
eficazmente elF,flujo
49. Zea-Prado de sangre
et al. Pinzamiento y dauterinas
vaginal de arterias tiempo
en para
implementar acciones
hemorragia dirigidas
puerperal: Técnica a de
Zea para control lahemorragia
obstétrica. Perinatología y Reproducción Humana. 2011.
causa de la
hemorragia. 47
 TECNICA DE ZEA
El pinzamiento vaginal de las arterias uterinas es una técnica eficaz y sencilla
en el control de la hemorragia obstétrica, actúa a manera de torniquete
conteniendo la pérdida hemática y le da tiempo al clínico para asegurar el
efecto de las maniobras dirigidas hacia el control de la hemorragia o el traslado
de la paciente.

https://youtu.be/zHIV_vdsBLI
 Traje antichoque no neumático (TANN)

• En ambulancias e instalaciones donde el tratamiento definitivo de la

HPP no es posible o se retrasará debido a la falta de recursos, el uso de
TANN puede reducir el sangrado, estabilizar a los pacientes hasta que
sean referidos a un establecimiento con capacidad resolutiva y
disminuir la mortalidad por shock hipovolémico
• En un análisis de 5 estudios observacionales, el uso de TANN se asoció
con una reducción ≥50% en la pérdida de sangre media en 3 de 4
estudios y una reducción menor en un estudio.
• El análisis también encontró una reducción del 38% en la
mortalidad general
en los 5 estudios, aunque un estudio informó un aumento de la
mortalidad
https://youtu.be/G6kTtporKa8
-Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2021.
-Figo Safe Motherhood and Newborn Health Committee, International Federation of Gynecology and Obstetrics. Non-
pneumatic anti-shock garment to stabilize women with hypovolemic shock secondary to obstetric hemorrhage. Int J
Gynaecol Obstet 2015; 128:194.
-El Ayadi AM, Butrick E, Geissler J, Miller S. Combined analysis of the non-pneumatic anti-shock garment on mortality from 49
hypovolemic shock secondary to obstetric hemorrhage. BMC Pregnancy Childbirth 2013; 13:208.
 Traje antichoque no neumático (TANN)

• Consiste en 9 segmentos articulados que se envuelven apretada y

secuencialmente alrededor de las piernas, la pelvis y el abdomen y
luego se cierran con velcro.
• Se piensa que funciona aplicando contrapresión circunferencial
de 20-40 mmHg, lo que reduce el flujo sanguíneo al área
comprimida aumentando así la precarga entre
0.75 a 1 L y la resistencia periférica.
• La adición de una pequeña bola de espuma proporciona compresión
uterina.
• Con un entrenamiento mínimo, TANN se puede aplicar en 2 minutos
y puede restaurar la PA y el estado mental en los primeros 5
minutos. Además es reutilizable.
• . -Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2021.
-Figo Safe Motherhood and Newborn Health Committee, International Federation of Gynecology and Obstetrics. Non-
pneumatic anti-shock garment to stabilize women with hypovolemic shock secondary to obstetric hemorrhage. Int J
Gynaecol Obstet 2015; 128:194.
-El Ayadi AM, Butrick E, Geissler J, Miller S. Combined analysis of the non-pneumatic anti-shock garment on mortality from
hypovolemic shock secondary to obstetric hemorrhage. BMC Pregnancy Childbirth 2013; 13:208. 50
 Opciones
HPP refractaria a uterotónicos médicas

Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2021. Incluso si se requiere cirugía, el uso del balón reduce las pérdidas sanguíneas y da
Postpartum hemorrhage, Clinical Management for Obstetrician-Gynecologists. 51
ACOG Practice Bulletin Nª183, Oct 2017
oportunidad de corregir coagulopatías.
HPP refractaria a uterotónicos Opciones quirúrgicas

-Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2021.

-Postpartum hemorrhage, Clinical Management for Obstetrician-Gynecologists. 52
ACOG Practice Bulletin Nª183, Oct 2017
 Ligaduras arteriales
• Arteria uterina y útero-ovárica.
• Sutura del ligamento útero-ovárico con 80% de éxito.
• No controlará por completo el sangrado de la atonía uterina o del espectro de la
placenta accreta, pero puede disminuir la pérdida de sangre mientras se intentan
otras intervenciones.
• No daña el útero y no parece afectar la función reproductiva.
• La ligadura bilateral de los vasos uterinos (sutura de O'Leary) es el método
preferido para controlar la HPP por laceración de la arteria uterina o ramas de la
arteria útero-ovárica.
• Es preferible a la ligadura de la arteria ilíaca interna porque las arterias uterinas son
más accesibles, el procedimiento es técnicamente más fácil y hay menos riesgo
para los principales vasos adyacentes y los uréteres.
• Arteria hipogástrica.
• Éxito de solo 42% y si fracasa, histerectomía (mayor morbilidad).
• Debe reservarse a la mujer hemodinámicamente estable, de poca paridad que
desea conservar su capacidad reproductiva.
• Esta técnica es un desafío incluso para un cirujano pélvico experimentado,
especialmente cuando hay un útero grande, exposición limitada a través de una
incisión abdominal inferior transversal, hemorragia pélvica en curso o un paciente
con obesidad. - Postpartum hemorrhage: Management approaches requiring laparotomy. UpToDate. 2021.

-Sentilhes L, Trichot C, Resch B, et al. Fertility and pregnancy outcomes following uterine devascularization for severe 53
postpartum haemorrhage. Hum Reprod 2008; 23:1087.
 Suturas de compresión uterina •
•
B-Lynch
Hayman
• En primer lugar, debe aplicarse la compresión bimanual uterina para saber si la HPP podrá controlarse
• Pereira
mediante esta técnica. • Cho
• La sutura B-Lynch es la técnica más común para la compresión uterina. • Gilstrap
• Se han descrito varias variaciones de esta técnica y ninguna técnica ha demostrado ser
significativamente más eficaz que otra
• Generalmente, las suturas longitudinales son más fáciles de colocar y más seguras que las suturas
transversales, pero este no siempre es el caso.
• Rara vez se han informado complicaciones relacionadas con el procedimiento, como necrosis
uterina, erosión y piometra.
• El seguimiento sugiere que no hay efectos adversos sobre la fertilidad
• La sutura llamada así por Christopher Balogun-Lynch envuelve y comprime el útero, de forma similar al
resultado obtenido con la compresión uterina manual.
• Se ha reportado el mucho éxito de esta técnica en el control de la hemorragia uterina por atonía
cuando otros métodos han fallado.
• La técnica es relativamente sencilla de aprender, parece segura aunque aumenta el riesgo de
resultados adversos relacionados con la placentación en un embarazo posterior
• Solo debe usarse en casos de atonía uterina y no controlará la hemorragia del espectro de placenta
accreta.
• La técnica se ha utilizado sola y en combinación con el taponamiento con balón. Esta combinación se ha
denominado "sándwich uterino"
-Postpartum hemorrhage: Management approaches requiring laparotomy. UpToDate. 2021.
-Kayem G, Kurinczuk JJ, et al. Uterine compression sutures for the management of severe postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2011. 54
-Cowan AD, Miller ES, Grobman WA. Subsequent pregnancy outcome after B-lynch suture placement. Obstet Gynecol 2014; 124:558.
Recurrencia y prevención
 1. Administración de oxitocina.
Prevención de HPP 2. Tracción del cordón
• El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto puede
umbilical
reducir la incidencia de HPP por atonía. 3. Contratracción del utero.
• El uso profiláctico de rutina de fármacos uterotónicos, como la
oxitocina sola o en combinación con misoprostol, reduce el riesgo de
HPP en al menos un 30% en la población obstétrica en general
• Otras medidas preventivas fundamentales incluyen:
• Suplementos de hierro de rutina durante el embarazo.
• Anticiparse / estar preparado.
• Detectar mujeres en riesgo y dar a luz en un hospital de referencia.
• Suministros disponibles: líquidos intravenosos, cánulas, oxitócicos,
misoprostol, taponamiento interno, servicios de transfusión de
sangre.
• Prevenir el trabajo de parto prolongado (uso del partograma).
• Monitoreo de rutina posparto y pos cesárea de los signos vitales y
el sangrado.

56. Management of the third stage of labor: Prophylactic drug therapy to minimize hemorrhage. UpToDaTe. 2021.
57. Claire McLintock, Prevention and treatment of postpartum hemorrhage: focus on hematological aspects of management, Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2020.
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 Recomendaciones para la
prevención de HPP

1. El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto reduce el riesgo de HPP y debe
ofrecerse y recomendarse a todas las mujeres (I-A).

2. La oxitocina (10 UI), administrada por vía intramuscular, es la medicación y la vía preferidas para
la prevención de la HPP en los partos vaginales de bajo riesgo. Los proveedores de atención
deben administrar este medicamento después de la salida del hombro anterior (I-A).

3. Ergonovina, 0.2 mg IM y misoprostol, 600 a 800 mg administrados por vía oral, sublingual o
rectal, pueden ofrecerse como alternativas en partos vaginales cuando no se dispone de oxitocina
(II-1B).
58
Leduc D, Senikas V, Lalonde AB. No. 235-Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2018 Dec;40(12);.
MUCHAS GRACIAS

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