UNIDAD 6 Dolor Neuropático en Cuidados Paliativos

DOLOR NEUROPÁTICO EN
CUIDADOS PALIATIVOS
• Es aquel producido por compresión nerviosa (dolor neuropático
funcional) o injuria nerviosa (dolor neuropático orgánico). Su
diferente condición clínica radica en su patogénesis:
hiperexcitabilidad neuronal y actividad espontánea en el sitio de
la injuria, con cambios fisiológicos y neuroquímicos en el SNC
(particularmente astas dorsal de médula espinal =
“sensibilización dorsal”)
Tratamiento invasivo del dolor oncológico intenso terminal
• Generalmente son técnicas reservadas para el tratamiento del dolor oncológico
refractario que no ha podido ser controlado con los tratamientos que se han
expuesto anteriormente, a las dosis óptimas y con el tratamiento coadyuvante
indicado en cada caso.
• El desarrollo farmacológico de los últimos 10 años ha condicionado una
disminución significativa en el uso de las técnicas invasivas en el tratamiento del
dolor oncológico
• Las principales indicaciones del empleo de estas
técnicas son: Dolor severo que no responde a
tratamiento convencional optimizado, efectos
secundarios intolerables en la escala progresiva de dosis
e imposibilidad de uso de cualquier otra vía de
administración (oral, transdérmica o subcutánea).
NEUROMODULACIÓN
• Entendemos como neuromodulación, la administración de fármacos a través de la
vía espinal, para modificar la percepción del estímulo doloroso. La administración
espinal de fármacos en el dolor oncológico tiene aproximadamente 30 años de
historia, como “gold estándar” se propone la morfina, además único fármaco
aprobado por la FDA para su administración espinal, no obstante con la aparición
de nuevos fármacos éstos han sido empleados con éxito, en casos de no poder
emplear la morfina, entre ellos: fentanilo, sufentanilo, metadona o meperidina.
• De modo resumido la elección de una técnica en función de la expectativa de vida
se propone en el siguiente esquema:
• Opioides
• Tienen acción directa sobre receptores del sistema nervioso central.
• El “gold estandar” es la morfina, opioide que al ser hidrofílico, aunque tiene un tiempo de latencia
más largo tiene mayor duración de efecto, con eliminación más tardía del líquido cefalorraquídeo.
• Ventaja fundamental de tener mayor capacidad analgésica con menos dosis respecto a otras vías y
aunque los efectos secundarios son los mismos que en otras formas de administración su incidencia es
menos frecuente. Tiene del mismo modo menos tendencia al desarrollo de tolerancia y dependencia.
• Las dosis son individuales en función de la administrada por otra vía. De modo orientativo: 300 mg
morfina oral=100 mg pa-renteral= 10 mg epidural= 1 mg intratecal.
• El test es obligatorio, siendo necesario un alivio de dolor de más de 50% del dolor previo a la
realización. Las dosis propuestas para pacientes que no toman previamente opioides son 2-4 mg
epidural, 0.1-0.3 mg intratecales.
Anestésicos locales
• Se suelen utilizar en pequeñas dosis, para minimizar los efectos secundarios de los opioides,
disminuir la tolerancia o cuando la respuesta a opioides no es completa. Su administración suele venir
limitada por el secundarismo: retención de orina, paresias, parestesias, interferencia en la
deambulación, hipotensión ortostática.
• De ellos el más usado es la Bupivacaína, amida, que potencia los opioides, especialmente indicado
para dolores neuropáticos. Uso epidural e intratecal. También se utiliza la Ropivacaína, amida con
menos potencial tóxico que Bupivacaína y menos bloqueo motor a dosis equivalentes.
Agonistas alfa 2 adrenérgicos
• Principalmente y casi exclusivo la Clonidina, que facilita analgesia por acción sobre receptores alfa 2
adrenérgicos de la médula espinal, además de tener un efecto similar a los anestésicos locales.
• Tiene su uso limitado a dolor oncológico refractario a opioides y/o anestésicos locales o bien en los
que ha aparecido tolerancia o con un predominio de dolor neuropático.
• Generalmente se administra con opioides o anestésicos locales. Sus efectos secundarios principales
son, sedación, hipotensión o bradicardia.
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA MEDULAR
• Técnica analgésica de elección como cuarto escalón en modelos de

dolor neuropático y en dolores vasculares, con suficiente experiencia
para su uso. En dolor oncológico suele quedar reservada
precisamente para dolores neuropáticos refractarios, que en dolor
oncológico suelen ser: dolores radiculares por infiltración de plexos,
neuritis post irradiación, neuralgias concomitantes en pacientes
oncológicos, dolor post toracotomía, dolor post resección radical de
tumores pélvicos.
BLOQUEOS NERVIOSOS
• En un intento de controlar el dolor refractario al cáncer, se han inyectado
anestésicos locales y agentes neurolíticos en diversos nervios y ganglios.
Aunque dados los avances del tratamiento analgésico (fármacos, sistemas
implantables de liberación de fármacos y técnicas neuroquirúrgicas), la
utilización de técnicas neurolíticas se ha reducido de manera importante (menos
de un 10-15 %).
• Aún así, los bloqueos neurolíticos pueden ser efectivos en el control del dolor
intratable del cáncer en pacientes seleccionados.
• Javier P., paciente de 75 años con diagnóstico de cáncer
de próstata, en tratamiento con hormonoterapia desde
hace tres años, consulta a su médico de familia por la
presencia de dolor severo en el fémur izquierdo, la
columna vertebral y el esternón, desde hace 10 días, el
síntoma es referido como ¨mordedura¨, contínuo, sin
irradiación, con EVA 8-10. Recibe, por consejo de su
esposa, diclofenac: 75 mg cada 12 hs, con mínimo alivio.
No puede realizar la mayor parte de sus actividades
cotidianas por el dolor.
Jorge de 25 años, con diagnóstico reciente de cáncer de recto, consulta
al equipo de Cuidados Paliativos por dolor en región sacra de
intensidad en la escala visual análoga 9/10, con irradiación a miembros
inferiores. El dolor se inició hace 1 mes atrás manifestándolo como una
“presión” en la zona y por momentos se irradiaba a ambos miembros
como un “calambre eléctrico”. Por sugerencia de un familiar se
colocaba la almohadilla de calor pero no mejoraba el sintoma. A raíz
del dolor se le dificulta realizar la maniobra de Valsalva ylleva 7 días
sin catarsis. Hasta la fecha no se le prescribió ningún analgésico

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